1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê, gây tê (vô cảm) mổ lấy thai phương pháp điều trị đặc biệt lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ thai nhi, mổ lấy thai xem điều trị cấp cứu Sự lựa chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai tổng hòa cân mong muốn bệnh nhân với rủi ro lợi ích kỹ thuật cho mẹ Như vậy, yêu cầu đặt cho nhà gây mê sản khoa là: (1) Đảm bảo tính mạng, sức khỏe hài lòng cho mẹ; (2) Đảm bảo tính mạng cho thai nhi phát triển lâu dài cho con; (3) Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ [1] Hiện có hai phương pháp vô cảm mổ lấy thai gây mê toàn thân gây tê vùng Gây mê toàn thân mổ lấy thai có yếu tố nguy cao tình trạng dày đầy, thay đổi hệ hô hấp tuần hoàn sản phụ; có tai biến gây mê cho mổ lấy thai như: đặt nội khí quản (NKQ) thất bại không thông khí nội khí quản khó, trào ngược, chấn thương răng, nôn buồn nôn sau đặt ống, ức chế sơ sinh thuốc mê Gây tê tủy sống (TTS) biện pháp gây tê vùng áp dụng phổ biến mổ lấy thai tránh tai biến gây mê sản phụ sơ sinh; phương pháp đơn giản, khởi phát nhanh, tỷ lệ thất bại thấp, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm giãn tốt phẫu thuật, trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo chứng kiến đời đứa trẻ, mẹ tiếp xúc với sớm đứa trẻ bú sớm [2] Bên cạnh ưu điểm trên, TTS mổ lấy thai có nhược điểm định Một biến chứng thường gặp tụt huyết áp (HA) Theo tác giả Kang Caritit tỷ lệ 90% bệnh nhân (BN) không điều trị Vì vậy, phương pháp quan trọng để giảm thay đổi huyết động hạn chế lan rộng tác dụng chẹn giao cảm TTS, cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3] Theo nhiều nghiên cứu giới xác định chiều cao mức phong bế thần kinh yếu tố nguy cho tụt HA mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm liều tối thiểu gây tê tủy sống để mổ lấy thai, Danelli cộng kết luận liều 0,06 mg/cm chiều cao liều nhỏ [4] Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiều cao, cân nặng số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh TTS để mổ lấy thai [5] Sau này, nghiên cứu Harten cộng tác dụng liều Bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao, cân nặng giới hạn lan tỏa thuốc tê, xây dựng biểu đồ Harten cho TTS để mổ lấy thai [6] Tuy nhiên, nghiên cứu liều thuốc liên quan tới chiều cao, cân nặng chủ yếu tiến hành phụ nữ phương Tây Hàn Quốc, Nepal Ấn Độ tiến hành nghiên cứu sử dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ châu á, người có chiều cao trung bình thấp phụ nữ da trắng [7], [8] Chưa có nghiên cứu mối liên quan thực phụ nữ Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu: So sánh hiệu gây tê tủy sống nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường mổ lấy thai chủ động bệnh viện Phụ sản Hà Nội So sánh tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống lên mẹ nhóm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống Gây tê tủy sống kỹ thuật có từ lâu đời Năm 1885, J Leonard Corning nhà thần kinh học người Mỹ phát tác dụng làm cảm giác vận động hai chi sau chó ông tiêm nhầm Cocain vào khoang nhện lần làm thực nghiệm Kỹ thuật Corining mô tả kỹ So với kỹ thuật khác xa, song ông người đưa thuật ngữ gây TTS gợi ý áp dụng phương pháp giảm đau phẫu thuật Đầu năm 1898, Bier nhà ngoại khoa người Đức người mô tả cách chi tiết tác dụng gây TTS cocaine thân ông tiến hành bệnh nhân phẫu thuật chi Trong năm tiếp theo, Tuffier người Pháp Taif, Caglieri, Matas người Mỹ báo cáo thành công kỹ thuật giảm đau phẫu thuật Cocaine tiêm vào khoang nhện Đồng thời với phát triển kỹ thuật có nhiều tai biến độc tính Cocaine Đến năm 1904, tổng hợp độc tố Stovacaine độc Cocaine phương pháp áp dụng rộng rãi Năm 1907, Basker đưa kết luận ảnh hưởng tỷ trọng thuốc tê liên quan đến tác dụng gây TTS Năm 1927, Pitkin dùng dung dịch Procaine tăng tỷ trọng gây TTS đạt kết khả quan Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật gây tê Tetracain sử dụng dung dịch tủy sống cách thông dụng Năm 1938, Babcock nhà phẫu thuật Mỹ báo cáo thực thành công 40.000 lần gây TTS người gây TTS nhiều Trong thời gian này, sách giáo khoa kinh điển gây TTS Masxon biên soạn xuất với hiểu biết thêm chế tác dụng phát triển dược lý khoa học kỹ thuật, kỹ thuật ngày nâng cao phát triển Năm 1940, Lemon áp dụng phương pháp gây TTS liên tục Năm 1942, Lidocain tổng hợp đưa vào sử dụng Năm 1956 Mepicacin sản xuất Năm 1957, Bupivacain tổng hợp áp dụng vào lâm sàng Năm 1963, kết nghiên cứu tác giả cho thấy Bupivacain có tác dụng giảm đau tốt, gây biến chứng [9] 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai Lịch sử phẫu thuật lấy thai đời từ trước công nguyên (năm 715) Nhiều đứa trẻ đời nhờ phương pháp phương pháp thực người mẹ chết Nhà sản khoa Hermes thầy thuốc đưa vào lịch sử phẫu thuật lấy thai Sách ghi chép phẫu thuật lấy thai năm 1363 Guy de Cauliac xuất Năm 999 sau công nguyên, Firdausi hoàn thiện ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấy thai người mẹ sống Đến kỷ 16, phẫu thuật lấy thai người mẹ sống thực vào năm 1500 Jacob Thụy Sỹ coi trường hợp phẫu thuật lấy thai Tuy nhiên tỉ lệ tử vong mổ lấy thai vào thời gian cao hạn chế gây mê nguy nhiễm trùng cao [10] 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung mà ngày gọi phương pháp cổ điển 1912, Kronig đề nghị phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau Beck (1919) De Lee (1922) cải tiến áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ Cuối cùng, vào năm 1926, Kerr miêu tả đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biến tận ngày Năm 1956, Scipione Mercurio xuất sách hướng dẫn cho nhà sản khoa ”la comare o riciglifice” coi sách kinh điển Tuy nhiên, thời kỳ tỷ lệ tử vong mổ lấy thai cao hạn chế gây mê nguy nhiễm trùng cao Cùng với phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai có tiến vượt bậc Đến đầu kỷ 19 giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [11] Đầu kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển có nhiều tiến vượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống dần qua năm tử vong thời kỳ nhiễm khuẩn hay chảy máu trước mà Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong gây mê 28% năm 1937 – 1950 (trước tỷ lệ 1%)[12] Sự đảm bảo an toàn phẫu thuật lấy thai dẫn đến thay đổi quan niệm thầy thuốc bệnh nhân Nhận thức phẫu thuật lấy thai phương pháp an toàn, thực yên tâm tính mạng trở thành điều mong ước thực tế người mẹ Vì vậy, định phẫu thuật lấy thai ngày mở rộng Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai công việc quan trọng người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho phẫu thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ đứa trẻ sơ sinh chào đời bàn mổ Phát triển gây TTS xu ngày tăng nước giới lĩnh vực sản khoa Vì đơn giản, hiệu quả, kinh tế, tai biến, tốt cho mẹ sơ sinh Việt Nam, có đến 80 – 90% gây TTS mổ lấy thai bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ chống định) Nếu giới có 15% sản phụ định mổ lấy thai Việt Nam tỷ lệ 40% (ở đồng sông Cửu Long lên đến 60%, thành phố Hồ Chí Minh 35%[13] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC Thai nghén làm thể mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai 1.2.1 Cột sống, khoang tủy sống Cột sống cấu tạo 32 – 33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S (hình 1) Khi nằm ngang, đốt sống thấp T – T5, đốt sống cao L2 – L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn trước L tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê, thuốc tê tỷ trọng cao [14], [15], [16], [17] Các dây chằng: dây chằng sống dây chằng phủ gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương bọc phía khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Các khoang: khoang màng cứng (Epidural space) khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng, khoang chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Khoang màng cứng có áp suất âm, màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang nguyên nhân gây đau đầu Khoang nhện (Subarachnoid space) có áp suất dương dung kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống Dịch não tủy (DNT): sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện qua lỗ magendie lỗ luschka), phần nhỏ tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [15], [16] Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê giảm người bình thường mà đạt ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh người không mang thai gây tê không giảm liều [16] Tuần hoàn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi … Tuần hoàn DNT chậm ta thấy biến chứng muộn sau gây TTS Morphin Các chất có khả thấm qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng, chất có độ hòa tan mỡ cao, Fentanyl có tác dụng ngắn Morphin có tác dụng kéo dài Morphin hòa tan mỡ lại gắn vào protein so với Fentanyl Hình 1.1: Xương cột sống [15] Tủy sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 Vì thế, gây TTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T 10 Nhưng thực tế phát triển tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, vậy, muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ phải tê cao ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp Tủy sống phần hệ thần kinh trung ương, có chức dẫn truyền cảm giác vận động, chất truyền đạt thần kinh chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động, có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [14] Hệ thần kinh thực vật + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên bị ức chế, biến loạn hô hấp, huyết động xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống từ đến tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối [18] 10 Hình 1.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác [16] 1.2.2 Thay đổi hô hấp Thay đổi thông khí: thai phát triển, thở bụng giảm thở bụng tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn dự trữ thở giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống dung tích toàn phổi thay đổi, số thông khí/ tưới máu thay đổi [14] 82 tim thấp so với nhóm lại (18%-38%) thời điểm rạch da lấy thai Vậy thuốc tê tỷ trọng cao ức chế giao cảm mạnh đồng tỷ trọng + So với nghiên cứu Đỗ Văn Lợi thời điểm lấy thai biến đổi tần số tim sản phụ là: 81,87±5,73 Như nghiên cứu tác giả phù hợp với việc ức chế cảm giác đau tốt lấy thai, chứng giao động số mạch không nhiều + + 4.3.2 So sánh tần số tim bệnh nhân theo thời gian Trong kết nghiên cứu bảng 3.10: vị trí ban đầu trung bình nhóm (T0): Nhóm I: 89,3 ± 5,9 lần/ phút; Nhóm II: 89,0± 7,7 lần/ phút; Nhóm III: 88,9 ± 6,9 lần/ phút + Theo nghiên cứu Choi DH cộng sự: bupivacain kết hợp với fentanyl gây tê tủy sống mổ lấy thai Tần số tim sau gây tê tủy sống biến đổi theo mức độ thời gian sau + Ở vị trí thời điểm rạch da tương đương với khoảng thời điểm T4 T6, tần số tim giao động trung bình từ 60 - 110 lần/phút + Theo nghiên cứu Belzarena SD kết biến đổi tần số tim ở thời điểm rạch da thời điểm lấy thai: tần số tim giao động từ 105 - 120 lần/phút + Theo nghiên cứu Chung CC cộng sự: cho kết thay đổi tần số tim thời điểm rạch da lấy thai, với tần số dao động từ 60 - 100 lần/phút + Nakamura K, Ykoyama K, nghiên cứu mối liên hệ ức chế thần kinh giao cảm thay đổi tần số tim gây tê tủy sống cao ức chế giao cảm đạt mức D6 làm giảm tần số tim 30% Sự gián đoạn hệ giao cảm tim mạch gần hoàn toàn mức 83 + Theo nghiên cứu Nguyễn Hoàng Ngọc, kết thay đổi tần số tim thời điểm rạch da lấy thai, tần số là: 83 - 100 lần/phút + Theo nghiên cứu Đỗ Văn Lợi có kết thay đổi tần số tim thời điểm rạch da lấy thai, tần số tim từ: 86 - 92 lần/phút + Theo Nguyễn Trọng Kính mức giảm tần số tim trung bình trước sau gây tê 7,8 ± 4,11 lần/phút Kết phù hợp với nghiên cứu + - Bùi Quốc Công nghiên cứu báo cáo trường hợp nhịp tim giảm từ 99 xuống 56 lần/ phút + Ở thời điểm ban đầu trung bình nhóm thời điểm (T2): Nhóm I: 86,2 ± 12,1 lần/ phút; Nhóm II: 86,4± 10,3 lần/ phút; Nhóm III: 84,4 ± 12,4 lần/ phút Tác dụng gây tê tủy sống chưa ảnh hưởng nhiều đến tần số tim sản phụ, khác biệt ý nghĩa thống kê p > 0,05 Mặt khác đề phòng giãn mạch Chúng truyền dịch để làm đầy khối lượng tuần hoàn cho bệnh nhân trước thực gây tê tủy sống trước 300ml dung dịch ringerlactat cho bệnh nhân + Ở thời điểm (T4): liều thuốc gây tê cao nhóm II nhóm III ảnh hưởng đến tần số tim sản phụ nhóm nên có khác biệt tần số tim nhóm II, III so với nhóm I có ý nghĩa thống kê Như tác dụng ức chế giao cảm nhóm II nhóm III rõ rệt so với nhóm I Tuy nhiên nhóm III nhận thấy xuất trường hợp nhịp tim sản phụ chậm (< 60 chu kỳ/ phút) + Ở thời điểm (T6): nhóm I nhịp tim tăng lên so với nhóm II nhóm III, phản ánh tình trạng bệnh nhân cảm giác đau sản phụ bị ấn mạnh vào vùng mũi ức để đẩy lấy thai Nên phải sử dụng thêm thuốc gây mê an thần ketamin, thuốc có tác dụng giảm đau kích 84 thích tim đập nhanh huyết áp động mạch tăng làm cho tần số tim trung bình nhóm I tăng lên Trong nhóm II nhóm III nhịp tim có xu hướng ổn định Tuy nhiên so sánh khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm II nhóm III so với nhóm I có ý nghĩa thống lê Như thời điểm lấy thai tần số tim nhóm II nhóm III giao động so với nhóm I + Vị trí ban đầu trung bình nhóm thời điểm (T8) tăng lên: Nhóm I: 117,6 ± 9,1 lần/ phút; Nhóm II: 115,9 ± 9,8 lần/ phút; Nhóm III: 116,2 ± 9,2 lần/ phút Sự tăng lên nhóm thời điểm sau lấy thai tiêm tĩnh mạch oxytocin làm nhịp tim tăng lên vòng từ - phút sau hết tác dụng + Từ thời điểm T10 - T20 giao động nhịp tim nhóm không nhiều khác biệt với p > 0,05 + Sự khác biệt thời điểm từ (T2 - T6) tần số tim có khác biệt hoàn toàn (p Trong đó, mức độ ức chế cảm giác đau nhóm II hẳn có 5ca chiếm tỷ lệ 4,1% có dấu hiệu gấp ngón tay, đặc biệt III có ca (0,8%) Sự khác biệt chứng tỏ dấu hiệu gấp ngón tay lâm sàng có giá trị tương đương điểm VAS + Trong mổ lấy thai ngày tăng lên, khó để đánh giá điểm VAS nhanh xác, để xử trí kịp thời dấu hiệu đau mổ Trong trường hợp ta nên áp dụng dấu hiệu gấp ngón tay để lượng giá mức độ đau sản phụ Cần thêm thuốc giảm đau cho sản phụ, giúp phẫu thuật viên thuận lợi phẫu thuật an toàn mà sản phụ không c̣n cảm giác đau sợ hãi Bác sĩ gây mê tìm dấu hiệu khách quan này, để xác định bệnh nhân cảm giác đau Có dựa vào điểm VAS chưa phản ánh đầy đủ tình trạng đau bệnh nhân, có số bệnh nhân mổ lấy thai lo sợ nên có câu trả lời không xác câu hỏi bác sỹ Do nghiên cứu kết hợp hai yếu tố với cách chặt chẽ để loại trừ dấu hiệu chủ quan gặp mổ lấy thai 90 + 4.5.2 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên + Gây tê tủy sống mổ lấy thai, nhằm mục đích đảm bảo cho mẹ thai nhi bị ảnh hưởng tác động thuốc tê + Tạo mối quan hệ mật thiết mẹ sau đứa đời, người mẹ tỉnh hoàn toàn lúc mổ, biết đầy đủ thông tin đứa sau lấy thai khỏi buồng tử cung Đây ý nghĩa nhân văn mà kỹ thuật đạt Tuy nhiên, để đảm bảo thực an toàn kỹ thuật mổ lấy thai tránh máu rách tử cung Vậy người PTV việc thành thạo kỹ thuật mổ lấy thai, PTV đòi hỏi bác sĩ gây mê phải đạt trình độ kỹ thuật gây tê tủy sống cách thành thạo: ức chế hoàn toàn cảm giác đau bệnh nhân rạch da lúc lấy thai Đảm bảo mềm tốt lấy thai Chính mà chọn mức độ hài lòng PTV ba nhóm nghiên cứu để làm tiêu chuẩn thuận lợi cho PTV Trong nghiên cứu chúng tôi, kết đạt sau: + Ở mức độ hài lòng - Nhóm I 89 chiếm 73%; nhóm II là: 112 ca (91,8%); Nhóm III là: 69 ca (57,0%) Mức độ hài lòng tập trung nhóm II PTV lấy thai thuận lợi, phần lớn bệnh nhân bị không đau tỷ lệ tụt HA thấp + Ở mức độ hài lòng - Nhóm I không có; nhóm II là: ca (4%); Nhóm III là: 51 ca (42,2%) Khi PTV lấy thai < phút, có vài triệu chứng tụt huyết áp nhiều bệnh nhân có cảm giác buồn nôn… + Ở mức độ bình thường - Nhóm I là: 30 bệnh nhân (24,6%); nhóm II ca (4,1%); Nhóm III là: bệnh nhân (0,8%) Riêng mức độ không hài lòng có nhóm I ca chiếm (2,4%) thời gian lấy thai > phút có 91 kèm theo bệnh nhân cảm giác đau nhiều, khó chịu, phải dùng thêm thuốc giảm đau lúc lấy thai + Do để giúp cho bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật giúp PTV lấy thai nhi khỏi buồng tử cung phải sử dụng tới loại thuốc giảm đau thuốc giảm đau thuốc mê tĩnh mạch Như thời điểm T4 T6 chưa ức chế hoàn toàn cảm giác đau chưa làm mềm phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân nhóm I + Sự khác biệt mức độ hài lòng PTV nhóm nghiên cứu khác hoàn toàn có ý nghĩa thống kê, với (p 0,05) + Theo nghiên cứu Phạm Đông An Nguyễn Văn Chừng tỉ lệ nôn buồn nôn (10%) kết hợp 12mg bupivacain với 20μg fentanyl Như vậy, qua kết tỉ lệ buồn nôn nhóm tương đối đồng thời điểm hậu phẫu không phụ thuộc vào huyết áp động mạch, nôn tác dụng fentanyl Vì fentanyl có tác dụng gây buồn nôn, nôn kích thích vào trung tâm nôn phần sau não thất bốn + Trong nghiên cứu Trần Đình Tú GTTS cho mổ lấy thai phối hợp bupivacain với 0.2mg morphin gặp 20% nôn-buồn nôn Cho dù tất sản phụ dự phòng nôn ondansetron 92 + Có nhiều nguyên nhân gây nôn - buồn nôn sau mổ, việc sử dụng opioids để gây mê, gây tê giảm đau sau mổ yếu tố nguy + Shende D, Cooper GM, Bowden MI (1998) nghiên cứu tỷ lệ buồn nôn nôn sau GTTS morphin 17,1% nhóm tiêm morphin tĩnh mạch có tỷ lệ 28,2% + * Tỷ lệ ngứa: Nhóm I có 20 bệnh nhân (16,4%); Nhóm II có 17 bệnh nhân (13,9%); Nhóm III có 15 bệnh nhân (12,4%) Tỉ lệ khác nhóm ý nghĩa thống kê, với (p>0,05) + Theo Ngiam SKK Chong JL tỷ lệ ngứa gây tê tủy sống phối hợp marcain sufentanil 35%, marcain fentanyl 27,8%, nhóm sử dụng marcain đơn không gặp trường hợp + Johanna Sarrvela P cộng đưa tỷ lệ ngứa cao gây tê tủy sống với fentanyl 60%, sufentanil 85% Thậm chí có bệnh nhân phải điều trị thuốc kháng histamin hết ngứa + Còn theo Shende D cộng gây tê tủy sống fentanyl đơn tỷ lệ ngứa 100%, fentanyl kết hợp với bupivacain tỷ lệ giảm xuống 75% Các tác giả kết luận thủ phạm gây ngứa fentanyl bupivacain góp phần làm giảm tỷ lệ ngứa + Từ kết tác giả nước, ta nhận thấy sử dụng morphin kết hợp với bupivacain gây tê tủy sống so với fentanyl kết hợp với bupivacain tỉ lệ ngứa cao + + * Đau đầu Nhóm I có bệnh nhân (3,3%); Nhóm II có bệnh nhân (4,1%); Nhóm III có bệnh nhân (5,8%), khác biệt ý nghĩa thống kê, với (p > 0,05) 93 + Morewood GH nghiên cứu tỷ lệ đau đầu (Post Dural Puncture Headache - PDPH) 366 bệnh nhân gây tê tủy sống loại kim khác thu kết quả: 9% kim 25G, 8% kim 26G, Quincke 1,5% kim 24G Sprotte Một nửa số bệnh nhân đau đầu điều trị kỹ thuật Blood Patch khoang màng cứng Ông kết luận tỷ lệ đau đầu thấp loại kim Sprotte (đầu không nhọn - Non Cutting Tip) so với kim Quincke đầu nhọn (Cutting Tip) có kích thước nhỏ Rút tỷ lệ PDPH 9,6% sử dụng kim Sprotte 24G, tỷ lệ 20% sử dụng kim Quincke 26G + Hopkinon JM cộng nghiên cứu đa trung tâm (Multi Centre) 681 bệnh nhân gây tê tủy sống loại kim đầu bút chì (Pencil Point Spinal Neelde) khác cho tỷ lệ đau đầu thấp 1,2% với kim Polymedic 25G, 1,2% với kim Spotte 24G với kim Whitacre tỷ lệ 0,6% + Chong JL lỗ chọc màng cứng nhỏ nguy đau đầu giảm Ông đưa so sánh loại kim: với kim BD 25G Whitacre đầu bút chì tỷ lệ đau đầu 0,2% tỷ lệ 17% sử dụng kim 22G Quincke đầu nhọn + Như tất tác giả có chung kết luận loại kim đầu bút chì cho tỷ lệ PDPH thấp kim đầu nhọn + Có nhiều giả thuyết lý giải nguyên nhân đau đầu sau gây tê tủy sống tác giả thống nguyên nhân: thoát dịch não tủy vào khoang màng cứng, thuốc dị vật (còn Iod, bột talt) kích thích vào màng não, chảy máu khoang nhện, tụt huyết áp kéo dài + Theo nghiên cứu Phạm Đông An Nguyễn Văn Chừng, chiếm tỉ lệ (1,2%) 94 + Qua kết nghiên cứu trên, nhận thấy tỉ lệ đau đầu ba nhóm thấp, khác ý nghĩa thống kê (p>0,05) Điều giải thích sử dụng kim gây tê số nhỏ (G27), liều lượng thuốc gây tê hợp lý, kỹ thuật gây tê tốt (không phải chọc hai lần cho khe đốt sống), tỉ lệ đau đầu ba nhóm tương đương thấp Có số trường hợp bệnh nhân có biểu đau đầu, việc cho nằm đầu thấp uống thuốc giảm đau sau bệnh nhân tự khỏi không để lại biến chứng thần kinh, trường hợp phải sử dụng biện pháp Blood Patch + * Suy hô hấp + Trong giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân suy hô hấp Như vậy, liều lượng fentanyl hoàn toàn không cao tất bệnh nhân ba nhóm + + 4.8 Bàn luận số Apgar Theo nghiên cứu Phạm Đông An Nguyễn Văn Chừng, số apgar trung bình đạt 9,2 ± 0,4 điểm phút thứ phút thứ 10 điểm + Kết nghiên cứu thu kết số Apgar hai thời điểm: + Ngay sau phút thứ nhất: Nhóm I: - điểm (91%); nhóm II: 8,6 - điểm (95%); nhóm III: - 8,8 điểm (89%) + Ở phút thứ năm: Nhóm I, II III: 10 điểm + Tuy nhiên, chưa có điều kiện khảo sát độ pH máu tĩnh mạch rốn trẻ sơ sinh Theo số tác giả nước Nguyễn Hoàng Ngọc, Đỗ Văn Lợi, Trần Đình Tú số tác giả nước ngoài, Jung Hyang Lee, Kum Hee Chung Jong Yun Lee, Duk Hee Chun CS “So sánh 95 fentanyl sufentanil kết hợp với bupivacain tỉ trọng cao mổ lấy thai” không ảnh hưởng đến số Apgar trẻ sơ sinh + + MỤC LỤC + + + + DANH MỤC BẢNG + + + + + DANH MỤC HÌNH + + + + + + + [...]... dùng tới liều 11 mg * Nhóm I: Bupivacain 0,5% liều cố định phân bố the cụm + Fentanyl 30µg + Chiều cao < 150 cm: 7 mg + Chiều cao 150 – 160 cm: 8 mg + Chiều cao > 160 cm: 9 mg * Nhóm II: Bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều của Harten + Fentanyl 30µg Bảng 2.1 Liều Bupivacaine theo chiều cao cân nặng cho gây TTS ở sản phụ mổ lấy thai (giá trị theo ml) [6] Chiều cao bệnh... T0 : trước mổ + T11 : sau gây tê 12 phút + T1 : sau gây tê 1 phút + T12 : sau gây tê 14 phút + T2 : sau gây tê 2 phút + T13 : sau gây tê 16 phút + T3 : sau gây tê 3 phút + T14 : sau gây tê 18 phút + T4 : sau gây tê 4 phút + T15 : sau gây tê 20 phút + T5 : sau gây tê 5 phút + T16 : sau gây tê 25 phút + T6 : sau gây tê 6 phút + T17 : sau gây tê 30 phút + T7 : sau gây tê 7 phút + T18 : sau gây tê 35 phút... đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009 ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với nước cất Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20] 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI 1.4.1 Trên thế giới và tại châu... thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: * Tư thế bệnh nhân gây tê: + Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao + Gây tê tủy sống ở tư thế nằm nghiêng: sau khi chọc, cho bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân Ở tư thế đầu thấp mức tê sẽ lên cao hơn, trong khi mức tê không bị ảnh... đúng liều lượng quy định Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặng trong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây tê vùng khác Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [17], [19] 1.3.5 Sử dụng Bupivacaine trong lâm sàng Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng), gây tê đám... chỉ theo chiều cao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ 22 tụt huyết áp so với sử dụng liều cố định Theo nghiên cứu này, các tác giả đã xây dựng biểu đồ Harten với chiều cao càng tăng thì liều càng tăng, trọng lượng càng tăng thì liều càng giảm, bởi liên quan đến chiều dài cột sống và trọng lượng khô cơ thể [6] Ngay sau khi biểu đồ Harten được công bố, rất nhiều nghiên. .. TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu Từ năm 1992, hơn 80% ca mổ lấy thai là được gây tê Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23] 21 Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ các phương pháp vô cảm sử dụng tại Hoa Kỳ [23] Đa số các nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng các liều cố định trong giới hạn để tìm ra liều phù hợp nhất nhưng cho các kết quả rất khác nhau Các nghiên. .. phân bố này, trong đó có 3 yếu tố quan trọng nhất là: + Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy + Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện: dùng thuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn so với liều thấp,... Dung dịch đồng tỷ trọng là dung dịch bupivacain không pha glucose + Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacain có pha thêm glucose 5% hoặc 8% + Liều lượng sử dụng bupivacain cho TTS người lớn không quá 15mg [20] 1.3.6 Cơ chế và vị trí tác động của Bupivacaine trong gây TTS Bupivacain chủ yếu tác động lên các rễ dây thần kinh tủy sống, một phần tác động trực tiếp lên bề mặt tủy sống Bupivacain gắn... và liều thuốc gây tê [5] Sau này, năm 2001, Danelli và cộng sự tại Milan, Italy đã dùng phương pháp bậc thang (starcase method) để tìm ra liều nhỏ nhất để TTS trong mổ lấy thai Theo phương pháp này, liều nhỏ nhất có thể sử dụng theo chiều cao cơ thể được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4] Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anh năm 2005 đã khuyến cáo rằng sử dụng liều bupivacain ... + 26,92 ± + 27,88 ± 3,75 + (22 - 38) + 157,00 4,85 + (19 - 42) + 154,35 ± ± 5,40 3,87 + (145 - + (146 - 167) 163) + 63,77 ± 7,32 + 61,35 ± 6,76 + (52 - 80) + (45 - 78) + 25,9 ± + 25,7 ± 2,4 +... vòng piperidin [19] 1.3.2 Tính chất lý hóa Công thức cấu tạo: Tên hóa học: 1-butyl-2, 6- pipecoloxydide hydroclorde Trọng lượng phân tử 288 Kda Pka 8,1 25oC, dụng dung dịch có độ pH = 7,4 ; 83%... gian rạch da - lấy thai (phút) 1,2 + (2 - + Thời gian rạch tử cung - lấy thai (phút) 7) + 1,8 4± + > + (20 65) + 4,81 ± + 2,08 > + (2 9) + 2,03 ± + > 45 0,2 + (1, 5- 0,45 + (1,5 - 3) 2,5 ) +