1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch lạc khớp cắn trẻ em vấn đề sức khỏe miệng phổ biến cộng đồng Alessandro L.C cs (2008) nghiên cứu 516 trẻ 6-12 tuổi bang Campina Grande, Braxin thấy 80,6% có lệch lạc khớp cắn[1] Theo Saleh FK (1999) nghiên cứu 851 trẻ em tuổi từ -15 LiBăng có 59,5% trẻ em có lệch lạc khớp cắn theo phân loại Angle[2] Đại học Y Lào Đại học nha khoa Nihon Nhật Bản (2008) nghiên cứu 59 học sinh tuổi từ -12 tỉnh Pakkading, Làocho kết 29,6% học sinh có vấn đề bất thường khớp cắn[3] Ngày việc nắn chỉnh cho trẻ em từ giai đoạn hàm hỗn hợp ý đa số trường hợp lệch lạc khớp cắn bắtđầu từ giai đoạn Một yếu tố quan trọng cho chẩn đoán giai đoạn hàm hỗn hợp xác định tương quan kích thước hàm hay nói cách khác xếp nanh hàm nhỏ Việc tiên lượng mức độ thiếu chỗ vĩnh viễn để có giải pháp can thiệp kịp thời có ý nghĩa quan trọng bác sỹ việc lập kế hoạch điều trị hợp lý giúp giảm bớt vấn đề cần can thiệp chỉnh nha sau Dự đốn kích thước nanh, hàm nhỏ vĩnh viễn chưa mọc phần tất yếu phân tích khoảng hệ hỗn hợp Có phương pháp thường áp dụng: Đo chưa mọc phim X quang 4], [5], [6] Sử dụng phương trình hồi quy ghi tương quan chiều gần xa mọc chiều gần xa chưa mọc [7], [8], [9]; [10] Kết hợp phương pháp đo kích thước mọc kích thước chưa mọc phim X quang [11]; [12]; [13]; [14], [15], [16] Trong phương pháp xác định tính xác suất Tanaka-Johnson để tiên đốn khoảng trống cần thiết cho nanh hàm nhỏ chưa mọc 2 phương pháp đơn giản, thuận tiện dễ áp dụng Tuy nhiên phương pháp dựa số liệu chủng tộc Bắc Âu, áp dụng cho chủng tộc khác tỏ khơng phù hợp Chính việc xây dựng phương trình dự đốn cho chủng tộc khác cần thiết Cho đến nay, Lào nghiên cứu tình trạng lệch lạc khớp cắn xây dựng phương trình dự đốn riêng cho người Lào chưa nhiều Với mong muốn góp thêm thơng tin vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng lệch lạc khớp cắn xác định số Tanaka Johnston học sinh 6-12 tuổi số trường tiểu học,tại thủ đô Viêng Chăn-Lào” Với mục tiêu: Mơ tả tình trạng lệch lạc khớp cắn nhóm học sinh 6-12 tuổi số trường tiểu học Viêng Chăn, Lào Xác định số Tanaka- Johnston học sinh 6-12 tuổi nhóm CHƯƠNG TỔNG QUAN 3 Sự phát triển khớp cắn hệ sữa sang hệ vĩnh viễn Sự phát triển khớp cắn từ hệ sữa sang hệ hỗn hợp phụ thuộc vào: - Hai yếu tố chính: • Cung sữa thuộc loại thưa hay khít (có khe hở hay khơng) • Bình diện giới hạn cung sữa - Một yếu tố phụ: • Khớp cắn hệ sữa Quá trình hình thành phát triển sữa giai đoạn đóng vai trị quan trọng hình thành phát triển toàn hệ thống nhai sau này, khoảng tuổi khớp cắn sữa thiết lập hồn chỉnh Khớp cắn trì phát triển lien tục khoảng tuổi Ở thời điểm vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ đến tuổi giai đoạn tương mọc phát triển vĩnh viễn thây [17], [18] 1.1 THỜI KỲ MỌC VÀ THỨ TỰ MỌC CỦA RĂNG VĨNH VIỄN 1.1.1 Tóm tắt thời điểm thứ tự mọc vĩnh viễn Bảng 1.1: Thời kỳ mọc vĩnh viễn: Răng số Hàm (tuổi) Hàm (tuổi) 7-8 8-9 6-7 7-8 11-12 10-11 11-12 6-7 12-13 9-11 6-7 11-13 10-11 11-12 17-21 Nam 18-25 Nữ 17-21 Bảng 1.2: Thứ tự mọc Số thứ tự 4 mọc Hàm Hàm A B a b 6 1 1 6 2 2 4 3 5 7 7 8 8 a: Thường xảy b: Đôi khi[19] 1.1.2 Tương quan cửa vĩnh viễn Tương quan cửa vĩnh viễn tùy thuộc vào phát triển cung răng cửa vĩnh viễn thay cửa sữa Kích thước cửa vĩnh viễn lớn kích thước cửa sữa, nên giai đoạn gây nhiều lo lắng phát triển cung răng, “Đủ hay không đủ chỗ cho cửa vĩnh viễn mọc lên” Vấn đề đặt cần phải phân tích so sánh khoảng trống sẵn có khoảng trống cần thiết cho cửa vĩnh viễn mọc lên Trung bình hàm trên, kích thước cửa vĩnh viễn lớn - cửa sữa 7,6mm - hàm 6mm Chênh lệch kích thước tính sau: * Cung trên: Kích thước gần xa Răng cửa vĩnh viễn (9,0mm) 18,0mm Răng cửa bên vĩnh viễn (6,4mm) 12,8mm Chiều rộng tổng cộng 30,8mm Răng cửa sữa Răng cửa bên sữa (6,5mm) (5,1mm) Chiều rộng tổng cộng 13,0mm 10,2mm 23,2mm -7,6mm * Cung dưới: Kích thước gần xa Răng cửa vĩnh viễn (5,4mm) Răng cửa bên vĩnh viễn (5,9mm) 10,8mm 11,8mm 5 Răng cửa sữa Răng cửa bên sữa Chiều rộng tổng cộng 22,6mm (4,2mm) (4,1mm) Chiều rộng tổng cộng 8,4mm 8,2mm 16,6mm -6,0mm Các cửa vĩnh viễn mọc xếp đủ chỗ cung hàm hay không cần hay phối hợp yếu tố sau đây: 1.1.2.1 Khe hở cửa sữa: có hay khơng có khe hở cửa sữa thời gian từ tất sữa diện cửa vĩnh viễn bắt đầu mọc lên thay đổi phần trước cung Khe hở cửa sữa vấn đề lâm sàng cần quan sát trước tiên trẻ nhỏ Nếu khơng có khe hở này, trẻ tương lai khó xếp ngắn cung hàm Khe hở nguyên thủy hàm thay đổi từ đến 10mm, trung bình 4mm Hàm từ đến 6mm, trung bình 3mm Để xếp ngắn, kích thước khe hở phải lớn kích thước chênh lệch trung bình tốt [20] 1.1.2.2 Sự tăng trưởng chiều rộng cung hai nanh: thời gian từ mọc đủ 20 sữa cửa vĩnh viễn bắt đầu mọc lên (khoảng tuổi), khơng có tăng trưởng cung theo chiều rộng Khi cửa vĩnh viễn nanh vĩnh viễn mọc lên, chiều rộng cung răng nanh hàm có tăng trưởng đángkể nhiên (điều thường không xảy với nanh hàm dưới) Ở hàm trẻ trai, từ đến 18 tuổi chiều rộng cung vùng nanh tăng gần 6mm, trẻ gái 4,5mm Ở hàm trẻ trai 4mm trẻ gái 3mm Sự tăng trưởng chiều rộng hai nanh nhiều 6 hai hàm sữa thứ hai Trong loại cung khơng có khe hở, tăng trưởng theo chiều rộng nhiều loại cung có khe hở [20] 1.1.2.3 Thay đổi tỷ lệ kích thước sữa vĩnh viễn: Nếu kích thước theo chiều gần xa cảu cửa vĩnh viễn nhỏ kích thước trung bình rõ ràng khoảng trống cần cho chúng mọc lên Mặc dù có tăng trưởng nêu trên, người ta thấy 50% trường hợp loại cung sữa khít bị khấp khểnh vùng cửa vĩnh viễn Thông thường, cửa vĩnh viễn hàm cần khoảng trống 7,6mm nhờ vào: - Khe hở trung bình: 3,8mm - Sự tăng trưởng nanh, trung bình: mm - Vị trí nghiêng phía trước cửa, trung bình: 2,2 mm cửa vĩnh viễn hàm cần khoảng trống 6,0 mm nhờ vào: - Khe hở trung bình: 2,7mm - Sự tăng trưởng nanh, trung bình: mm - Vị trí nghiêng phía trước cửa, trung bình: 2,2 mm [20] 1.2 KHÁI NIỆM VỀ KHỚP CẮN Trong thực hành nha khoa, khớp cắn định nghĩa đơn giản là: Sự chạm răng, không đáp ứng lĩnh vực chuyên khoa khác để giải vấn đề như: tái phát chỉnh nha, không ổn định hàm giả, sang chấn nha chu, xếp lại răng, chạm sai, lệch vị trí hàm… Khớp cắn trạng thái mà tiếp xúc với dưới, quan hệ tương đối phức tạp liên quan đến đặc điểm hình thể 7 xếp theo chiều đứng răng, nhai, cấu trúc xương hàm, khớp thái dương hàm, tương quan tâm khớp cắn trung tâm Ngoài cịn liên quan đến hệ thống thần kinh - Theo thời gian, khớp cắn có thay đổi, đặc biệt giai đoạn hàm hỗn hợp Sau đó, vĩnh viễn mọc hồn tồn, khớp cắn tương đối ổn định thay đổi Khớp cắn bình thường hay khớp cắn lý tưởng có lệch lạc nhất, khơng ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ chấp nhận Lệch lạc khớp cắn tình trạng có phát triển bất thường răng, xương ổ xương hàm mọc lên di chuyển răng, ảnh hưởng bệnh lý chấn thương hàm mặt…[21], [22] 1.2.1 Khớp cắn lý tưởng Khớp cắn lý tưởng khớp cắn có tương quan lý tưởng tư tĩnh tư động, hài hịa giải phẫu sinh lý, không gây tổn thương cho thành phần hệ thống nhai Đây khớp cắn không gặp lâm sàng Khớp cắn lý tưởng khái niệm lý thuyết mục tiêu để điều trị Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múi tối đa, tức lồi cầu vị trí cao nhất, trung tâm hõm khớp thái dương hàm hàm cân xứng qua đường Khi hai cung khớp cắn lồng múi tối đa có quan hệ theo ba chiều không gian: 8 Trước – sau: - Đỉnh múi gần hàm lớn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn thứ hàm (còn gọi quan hệ trung tính) - Đỉnh nanh hàm nằm đường nanh hàm nhỏ thứ hàm (hay sườn gần nanh tiếp xúc với sườn xa nanh dưới) - Rìa cắn cửa chùm ngồi cửa 1-2mm Chiều ngang: - Cung chùm cung dưới, cho núm chùm núm - Đỉnh múi gần hàm lớn thứ hàm tiếp xúc với rãnh hai núm hàm nhỏ thứ hai hàm lớn thứ hàm - Hai phanh môi tạo nên đường thẳng trùng với đường mặt Chiều đứng: - Răng hàm tiếp xúc vừa khít với hàm vùng hàm nhỏ hàm lớn - Rìa cắn cửa chùm ngồi rìa cắn cửa trung bình 1-2mm Trong điều kiện cung tiếp xúc với mặt nhai hai cung đối diện, trừ cửa hàm hàm Đây yếu tố ổn định hai hàm Sự xếp cách lý tưởng định nghĩa cách rõ ràng Khái niệm đường cắn Angle đời để phục vụ mục đích Đường cắn đường cong liên tục có tâm mào gà mảnh thẳng xương sàng: 9  Ở hàm đường cắn qua hố trung tâm răng hàm, gót nanh, cửa  Ở hàm đường cắn qua đỉnh múi hàm, đỉnh nanh, rìa cắn cửa Trên thực tế khớp cắn lý tưởng đạt địi hỏi thứ phải hồn hảo phát triển răng, môi trường phát triển trương lực cơ, dây chằng, khớp, bồi xương, tiêu xương,… khả bù trừ chống mòn học Vậy lâm sàng khớp cắn lý tượng xếp đặn cung hàm có đường cắn 1.2.2 Khớp cắn sinh lý Chỉ có số người có khớp cắn lý tưởng, đại đa số có khớp cắn xấu phương diện có chức tốt, khả thích ứng cao để lệch lạc so với hàm lý tưởng bình thường, ổn định, hài hịa Khớp cắn người lệch lạc so với tiêu chuẩn lại có chức tốt • Khớp cắn trung tính: Là khớp cắn sinh lý nhất, thực chức ăn nhai • • tốt nhất, nhìn ngồi hợp lý Bao gồm đặc điểm: Hàm hình elip Hàm hình parabol Hàm phủ ngồi hàm Mỗi có hai điểm chạm với đối diện Khớp cắn đầu chạm đầu: - Khi cắn vị trí cắn trung tâm cửa hàm chạm đầu cửa hàm Khớp cắn vẩu bù trừ: Khi cắn vị trí khớp cắn trung tâm cửa hàm phủ cửa hàm 1-2mm, đưa phía trước, nhìn ta khó phát vẩu • Khớp cắn móm bù trừ: loại ngược với vẩu bù trừ, hai hàm đưa phía sau 1.2.3 Sự lệch lạc khớp cắn 10 10 Lệch lạc khớp cắn tình trạng có phát triển bất thường răng, xương ổ xương hàm mọc lệch di chuyển răng, ảnh hưởng bệnh lý chấn thương hàm mặt Sai khớp cắn trình trạng thuộc phát triển, đa số trường hợp, nguyên nhân khớp cắn lệch lạc mặt yếu tố bệnh lý đó, mà phát triển bình thường Đơi gặp số trường hợp sai khớp cắn có ngun nhân rõ ràng, ví dụ hàm phát triển thứ phát gãy xương hàm lúc nhỏ sai khớp cắn kèm với hội chứng thuộc di truyền Thông thường, sai khớp cắn tương tác phức tạp nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tăng trường phát triển, xác định yếu tố bệnh đặc thù Mặc dù khó xác định nguyên nhân xác hầu hết khớp cắn Tuy nhiên với khả xảy chúng cần nhận xét đến điều trị chỉnh hình hàm mặt [23] 1.2.3.1 Nguyên nhân dẫn đến lệch lạc sai hình xương hàm - Yếu tố di truyền từ lâu xem nguyên nhân gây lệch lạc hàm Một số thói quen khơng tốt miệng trẻ nhỏ lại nguyên nhân khiến trẻ lớn lên có hàm ngồi ý muốn tật mút ngón tay, mút mơi cắn mơi, đẩy lưỡi, thói quen thở miệng, thói quen xấu gây hài hòa hàm - Mất sữa sớm, vĩnh viễn khơng có hướng dẫn đưa đến mọc lệch Việc ý giữ gìn sữa có ý nghĩa quan trọng việc giúp vĩnh viễn mọc cung hàm Ngồi tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến phát triển xương hàm bị chấn thương trẻ bị ngã, tai nạn 1.2.3.2 Ảnh hưởng lệch lạc khớp cắn 66 66 Khớp cắn bình thường chiếm tỷ lệ 23,8%, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn 76,2% lệch lạc khớp cắn loại I phổ biến với tỷ lệ 49,4% tiếp dến lệch lạc khớp cắn loại II 22,6% cuối lệch lạc khớp cắn loại III với tỷ lệ 4,3% Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn nam nữ khác biệt Tỷ lệ khớp cắn sâu cao 24.4%; Tỷ lệ cắn ngược vùng cửa 9.8%;Tỷ lệ cắn hở vùng cửa 3.7% Về Phương trình dự đốn khoảng Khơng có khác biệt kích thước cửa , hàm nhỏ hàm hàm nam nữ loại trừ nanh hàm nam lớn nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p