BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG PHẠM THỊ PHƯƠNG LAN NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ XỬ TRÍ QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Ở CÁC BỆNH NHÂN IVF TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Viết Tiến ĐẶT VẤN ĐỀ • KTBT qui trình IVF • QKBT: Đáp ứng mức thể với thuốc KTBT • Tỷ lệ: nhẹ: 8- 23%, TB: -7%, nặng:1-10% • Đặc điểm chung: Đa hoàng thể hóa thoát dịch từ lòng mạch vào khoang gian bào • QKBT nặng: TDMF, màng tim, màng bụng, RLĐM, tắc mạch, tử vong mẹ (1/45000-500000) • Yếu tố nguy cơ: Tuổi trẻ, cân nặng thấp, BTĐN, nồng độ E2 số nang noãn ngày hCG lớn, AFC, AMH ĐẶT VẤN ĐỀ Đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố nguy xử trí kích buồng trứng bệnh nhân IVF Bệnh Viện Phụ sản Trung ương” Mục tiêu: Phân tích yếu tố nguy kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTƯ Mô tả cách xử trí điều trị kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTƯ TỔNG QUAN VÔ SINH KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Các thuốc KTBT IVF  GnRH agonist, GnRH antagonist, FSH, hCG, LH Phác đồ KTBT IVF  Gonadotropin đơn  GnRH agonist + Gonadotropin: Dài, ngắn  GnRH antagonist + Gonadotropin TỔNG QUAN HỘI CHỨNG QKBT Khái niệm: Đáp ứng mức BT với thuốc KTBT Tỷ lệ: nhẹ: 8- 23%, TB: -7%, nặng:1-10% Phân loại:  Theo Golan: Nhẹ, trung bình, nặng  Theo thời điểm xuất hiện: Sớm, muộn Sinh bệnh học: Đa hoàng thể hóa, thoát dịch vào khoang gian bào TỔNG QUAN Tuổi trẻ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ BMI BTĐN Tiền sử KTBT/QKBT Phác đồ KTBT liều FSH AFC AMH Estradiol Số nang noãn Có thai QKBT TỔNG QUAN TRIỆU CHỨNG Lâm sàng: Chướng bụng, BT to, tăng cân, buồn nôn / nôn, khó thở, ỉa chảy Nặng: Cổ chướng, TDMP, MT, suy hô hấp, đái ít, suy đa tạng, tử vong Cận lâm sàng: ↓ Na,↑ K, cô đặc máu, ↑đông máu, ↓Albumin,↑ men gan, ↑ creatine Biến chứng: Xoắn BT, chảy máu BT, tắc mạch TỔNG QUAN TDMP BT to nhiều nang Xoắn buồng trứng TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ 1.Nội khoa: Duy trì lượng nước tiểu Bổ sung Plasma Bổ sung Albumin Chống đông Dẫn lưu dịch cổ chướng Ngoại khoa ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chọn mẫu • Nhóm NC: IVF chuyển phôi tươi BVPSTƯ, bị QKBT nằm điều trị nội trú • Nhóm ĐC: IVF chuyển phôi tươi BVPSTƯ không bị QKBT • Tiêu chuẩn loại trừ: Hiến noãn, chuyển phôi đông lạnh, phẫu thuật BT, không đủ thông tin nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết hợp nồng độ E2 số nang ngày hCG Mối liên quan nồng độ E2 số nang ngày hCG với QKBT Có QKBT E2 ≥ 5465 E2 < 5465 Số lượng Số nang ≥11 Không QKBT Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 91 75,83 14 11,67 Số nang 6000 pg/ml + > 30 nang: QKBT nặng 80% OR P 19,50 6,61-57,52 7,83 2,86-21,46 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Số noãn chọc hút Mối liên quan số noãn chọc hút QKBT Có QKBT Số noãn chọc hút Không QKBT Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 14 99 82,5 19 15,83 < 14 21 17,5 101 84,17 Tổng 120 OR 95%CI 25,06 12,7049,45 120 TB: 21,09 ± 7,84 >< 9,23 ± 4,64 LTT Hương: > 20 noãn OR = 57; TT Anh: 23,3 ± 4,7 >< 4,2 ± 4,6 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Có thai Mối liên quan có thai/ chuyển phôi QKBT Tình trạng 111 Có QKBT Không QKBT thai Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Có thai 50 80,6 60 51,7 Không có thai 12 19,4 56 48,3 Tổng 62 100 116 100 OR 95%CI 3,89 1,96-7,29 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Mối liên quan có thai thời gian xuất QKBT Papanikolaous: 96,7% QKBT muộn có thai Mathus: QKBT muộn 100% có thai >< sớm 27,1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân tích đa biến số yếu tố nguy STT Yếu tố nguy Hệ số hồi quy p OR 95% CI AFC (≥ 12) 1,289 0,003 3,628 (1,534 – 8,582) AMH (≥ 4,55) 2,535 0,000 12,616 (5,319 – 29,922) Nồng độ E2 ngày hCG (≥ 5465) 1,642 0,000 5,168 (2,151 – 12,416) Số nang ngày hCG (≥ 11) 1,455 0,001 4,284 (1,748 – 10,495) Hệ số chặn -3,964 0,000 P(QKBT) = (1+exp{-[-3,964+1,289 (AFC) + 2,535 (AMH) + 1,642 (Nồngđộ E2 ngày hCG ) + 1,455 (Số nang ngày hCG)]} Nếu BN có AFC ≥ 12, AMH ≥ 4,55, nồng độ E2 ngày hCG ≥ 5465 số nang ngày hCG ≥ 11 nguy bị QKBT lên tới 95,06% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐIỀU TRỊ Kết điều trị LTT Hương: 95,7% khỏi Tỷ lệ tử vong 0% (LTT Hương, BV Ấm) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sử dụng loại dịch truyền Loại dịch (Chai/bn) Số bệnh nhân sử dụng Số chai dùng Số chai dùng nhiều nhất Số lượng chai trung bình Albumin 85 64 10,83 HES 104 31 3,01 Điện giải 117 28 7,72 Albumin: BV Ấm: 104/113BN (4-118 chai); LTT Hương: TB 12,8 chai HES: Abramov: 33% dùng HES cần chọc dịch >< 80% nhóm dùng Albumin KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết hợp loại dịch truyền Dịch truyền Nhóm 111 Số lượng 85 Loại QKBT Nặng: 49 TB: 36 Nặng: Nhóm 27 Nhóm TB: Nhóm Nhẹ: Tổng 120 TB: 20 Tỷ lệ % 70,83 22,50 6.67 100 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phương pháp điều trị LTT Hương: Không có BN điều trị ngoại khoa Dẫn lưu: 36 ca (0,4 – 20,4 l); LTT Hương: 13/116 BN Xoắn BT: Mashiach: 16% có thai >< 22,3% thai (10 năm) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thời gian nằm viện 79,16% < 15 ngày; TB có thai 16,38 ± 10,72 >< 6,56 ± 6,31 ngày Dưới 15 ngày: BV Ấm: 84%; LTT Hương: 84,5% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết có thai sảy thai QKBT: sảy thai 12%; Không QKBT 26,67% (p > 0,05); Mathur: QKBT nặng + TB # Không QKBT Papanikolaous: 31,8 >< 14,4%; Abramov: 29,8% QK nghiêm trọng (sẩy sớm 25% >< 4,8%) KẾT LUẬN 1.Các yếu tố nguy cơ:  Tuổi < 35: 2,19 lần  BTĐN: 6,92 lần  Điểm cut-off: AMH: 4,55; AFC: 12 nang;, E2 ngày hCG: 5465; nang ngày hCG: 11; noãn chọc hút: 14 nang  AMH, noãn chọc hút có giá trị dự báo cao (AUC: 0,91)  E ngày 7: 1614 (ĐN 82%, ĐH 84%)  Hồi quy Logistic cho thấy: AFC ≥ 12, AMH ≥ 4,55, E2 ngày hCG ≥ 5465 số nang ngày hCG ≥ 11 nguy bị QKBT 95,06% KẾT LUẬN Kết điều trị - BN khỏi bệnh hoàn toàn 83,33%, bệnh thuyên giảm 16,67% Không có BN tử vong - Tỷ lệ chọc dịch màng bụng (30%), người 0,4 lít; nhiều 20,4 lít Có BN chọc dịch màng phổi - Điều trị ngoại khoa có BN - Có 75 trường hợp cần điều trị nội khoa đơn bù dịch, chống huyết khối - Có thai/ chuyển phôi 80,64%; thai phát triển 88% KIẾN NGHỊ  Có thể dùng số nồng độ AMH ≥ 4,55 ng/ ml làm yếu tố dự báo QKBT KKTBT thụ tinh ống nghiệm  Có thể dùng nồng độ E2 ngày FSH ≥ 1614 pg/ml để dự báo sớm nguy QKBT [...]... bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cách chọn mẫu: •Nhóm QKBT: Lấy các BN IVF bị QKBT vào điều trị nội trú đủ tiêu chuẩn từ 01/01/2013 đến khi đủ 120 BN •Nhóm không có KQBT: Lấy các BN IVF cùng thời điểm nghiên cứu không bị QKBT Chẩn đoán: Lâm sàng, cận lâm sàng Phân loại QKBT: Theo Golan: Nhẹ, nặng, trung bình Theo thời gian xuất hiện bệnh: Sớm, muộn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xử. .. lý và phân tích số liệu: • Epi-info 6.04; SPSS, ROC- AUC, Test χ2, tỷ xuất chênh OR, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 • Phương trình Logistic: P=1/ 1+ exp - (α + β1X1+ β2X2+ β3X3+ + βiXi) Trong đó: P: Khả năng bị QKBT α: Hệ số chặn β: Hệ số hồi qui tương ứng với từng yếu tố nguy cơ gây xuất hiện QKBT ở bệnh nhân IVF Đạo đức trong nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: • Nghiên cứu mô tả có so sánh • Cỡ mẫu σ 2 (Z1− α/2 + Z1−β ) 2 Công thức tính cỡ mẫu: n = 2 (μ 0 − μ a ) σ2: Độ lệch chuẩn Lấy σ2 = 15 theo T T Anh Z1−α/2 : Hệ số tin cậy Z1−β : Lực mẫu 1- β = 90 µ0: Nồng độ AMH trung bình nhóm không QKBT µ0 = 2,5 µa: Nồng độ AMH trung bình nhóm quá QKBT µa = 7 (theo TTAnh) Thay vào ta có n = 117 Lấy mỗi nhóm 120 bệnh. .. ± 3,5; LTT Hương 5 ± 2,9 30 70 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân loại QKBT Theo Golan Theo thời gian xuất hiện bệnh KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ QKBT Tuổi Có QKBT Không QKBT Tuổi < 35 Số lượng Tỷ lệ % 101 84,17 ≥ 35 19 Tổng 120 Navot; NXHợi 15,83 OR 95%CI 2,19 1,174,01 Số lượng Tỷ lệ % 85 35 120 70,83 29,17 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chỉ số khối cơ thể Có QKBT BMI Không QKBT Số lượng... QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phác đồ KTBT Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và QKBT Có QKBT Không QKBT Phác đồ KTBT Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Ngắn -Antagonist 49 81,7 11 18,3 Dài 66 48,5 70 51,5 Ngắn- Agonist 5 11,4 39 88,6 Tổng 120 120 Tăng ở phác đồ dài: (Ludwig) Antagonist giống Agonist (NC đa TT Albano, Olivennes); Al-Imany (Cochran) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đường cong ROC của một số yếu tố nguy. .. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Mối liên quan giữa sự có thai và thời gian xuất hiện QKBT Papanikolaous: 96,7% QKBT muộn có thai Mathus: QKBT muộn 100% có thai >< sớm 27,1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ STT Yếu tố nguy cơ Hệ số hồi quy p OR 95% CI 1 AFC (≥ 12) 1,289 0,003 3,628 (1,534 – 8,582) 2 AMH (≥ 4,55) 2,535 0,000 12,616 (5,319 – 29,922) 3 Nồng độ E2 ngày hCG (≥ 5465) 1,642 0,000... cơ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số yếu tố tiên lượng Yếu tố tiên lượng Độ nhậy Độ đặc hiệu (%) (%) Giá trị AUC AFC 12 0,813 83 67 AMH 4,55 0,91 87 82 Nồng độ E2 ngày 7 FSH 1614 0,85 82 71 11 0,78 70 70 5465 0,84 81 77 Số nang ≥ 14mm ngày hCG 11 0,89 81 81 Số noãn chọc hút 14 0,91 82 84 Số nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH Nồng độ E2 ngày hCG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Số nang thứ cấp Mối liên quan giữa số nang thứ cấp và. .. 95%CI 1,66 0,99-2,77 120 Tương tự kết quả của LTT Hương Luk, Serna, Jain: Nhắc lại KTBT không giảm đáp ứng buồng trứng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng liều FSH dùng KTBT và QKBT Liên quan tổng liều FSH dùng KTBT và QKBT Có QKBT Tổng liều Không QKBT FSH Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 2000 UI 76 63,33 46 38,33 < 2000 UI 44 36,67 74 61,67 Tổng 120 120 NM Hồng > 2000 UI: OR =2; LTT Hương: không thấy liên quan... (p=0,01); LTT Hương: BMI > 24: OR = 5,5; Nichols: BMI > 24 (p < 0,05) Delvigne: Không thấy mối liên hệ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Buồng trứng đa nang Mối liên quan giữa hội chứng BTĐN và QKBT Có QKBT Không QKBT Hội chứng BTĐN Số lượng Tỷ lệ % Có 36 30 7 5,83 Không 84 70 113 93,17 Tổng 120 Số lượng Tỷ lệ % OR 95%CI 6,92 2,94-16,31 120 Liều: 159,3 ± 48,5 >< 209,1 ± 64,6 UI; 1510 >< 2013 UI LTT Hương: OR = 2,64;... (AMH) + 1,642 (Nồngđộ E2 ngày hCG ) + 1,455 (Số nang ngày hCG)]} Nếu một BN có AFC ≥ 12, AMH ≥ 4,55, nồng độ E2 ngày hCG ≥ 5465 và số nang ngày hCG ≥ 11 thì nguy cơ bị QKBT lên tới 95,06% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐIỀU TRỊ Kết quả điều trị LTT Hương: 95,7% khỏi Tỷ lệ tử vong 0% (LTT Hương, BV Ấm) ... • Yếu tố nguy cơ: Tuổi trẻ, cân nặng thấp, BTĐN, nồng độ E2 số nang noãn ngày hCG lớn, AFC, AMH ĐẶT VẤN ĐỀ Đề tài: Nghiên cứu số yếu tố nguy xử trí kích buồng trứng bệnh nhân IVF Bệnh Viện Phụ. .. nhân IVF Bệnh Viện Phụ sản Trung ương Mục tiêu: Phân tích yếu tố nguy kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTƯ Mô tả cách xử trí điều trị kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm... chuyển phôi đông lạnh, phẫu thuật BT, không đủ thông tin nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: • Nghiên cứu mô tả có so sánh • Cỡ mẫu σ (Z1− α/2 + Z1−β ) Công thức