1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não tìm thấy khoảng 2% dân cư trưởng thành cho tổn thương mắc phải Theo thống kê Mỹ mổi năm có khoảng 25.000-30.000 ca xuất huyết nhện khơng chấn thương, khoảng 80% vỡ túi phình mạch máu não Theo hội đột quỵ Hoa Kỳ 1,5-5% dân số có túi phình mắc bệnh túi phình mạch máu não, phần lớn trường hợp không phát lúc túi phình chưa vỡ Nguy vỡ túi phình hàng năm theo thống kê từ 0,53% Ở nước ta vỡ túi phình mạch máu não gây xuất huyết nhện bệnh lý thường gặp, nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời triệt để túi phình cịn khó khăn lớn đa số bệnh viện Ngày bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất huyết nhện việc chẩn đốn xác định túi phình chụp mạch máu điều trị triệt để túi phình sớm tốt nguyên tắc chung thực hành Phình động mạch não nằm tuần hồn trước thường gặp chiếm khoảng 80-85%, phình mạch vùng hố sau gặp khoảng 8-15% Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não phẫu thuật kẹp túi phình can thiệp nội mạch bít tắc túi phình Phẫu thuật phương pháp thực từ lâu từ phát triển vòng xoắn kim loại (Coils) cắt rời đầu điện năm chín mươi kỷ trước, can thiệp nội mạch điều trị chứng phình động mạch vùng hố sau sau thay nhanh chóng phẫu thuật cho tổn thương hiệu cao, xâm lấn an tồn Phình động mạch nội sọ vùng hố sau nhóm riêng biệt biểu lâm sàng điều trị so với phình mạch não nội sọ tuần hoàn trước Phương pháp phẫu thuật phình động mạch hố sau có nhiều thách thức 2 so với nhóm phình động mạch tuần hồn trước phình động mạch hố sau nằm sâu, liên quan chặt chẽ đến thân não, dây thần kinh sọ bao quanh động mạch xiên quan trọng có nhiều nguy cho phẫu thuật Xuất huyết vỡ túi phình hố sau nghiêm trọng xuất huyết vỡ phình động mạch tuần hồn trước với tình trạng lâm sàng nặng nhập viện tỷ lệ tử vong cao Ngoài ra, tỷ lệ vỡ tái phát phình hố sau cao so với vỡ phình động mạch tuần hồn trước Có nhiều lựa chọn điều trị can thiệp nội mạch khác chứng phình động mạch tuần hồn sau như: tắc túi phình Coils có chọn lọc có khơng có thiết bị hỗ trợ, tắc mạch mang tắc động mạch đốt sống bên hai bên… Các lựa chọn điều trị phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm giải phẫu biểu lâm sàng phình động mạch vùng hố sau: đầu đáy động mạch thân nền, động mạch tiểu não sau trên, động mạch tiểu não trước chứng phình động mạch nội màng cứng động mạch đốt sống Ngày với phát triển kỹ thuật can thiệp nội mạch qua khoảng 20 năm hình thành phát triển giới phương pháp ứng dụng rộng rãi hầu hết quốc gia Do việc nghiên cứu, ứng dụng đánh giá phương pháp điều trị nước ta điều cần thiết để điều trị bệnh nhân tốt Với ý tưởng chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy chụp mạch số hóa xóa phình động mạch não tuần hồn sau Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau Chương 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.1.1 Trên giới - Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não qua ống thông áp dụng rộng rãi - Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN Fedor Serbinenko, phẫu thuật viên người Nga, mô tả vào năm 1970 Ơng dùng ống thơng mạch với bóng tách rời để điều trị cách đặt bóng trực tiếp vào lòng túi PĐMN cách làm tắc động mạch mang - Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý mô tả kỹ thuật nút phình động mạch não cách dùng vịng xoắn kim loại (coils) gắn với dây đẩy đưa qua ống thơng siêu nhỏ (microcatheter) vào lịng túi phình Sau túi phìn ĐMN lấp đầy vịng xoắn kim loại cắt rời dịng điện chiều, làm đơng máu lịng túi phình loại bỏ phình mạch khỏi hệ động mạch não mà bảo tồn động mạch nuôi gọi phương pháp GDC (Guglielmi Detachble Coils) Phương pháp đến năm 1995 quan thực phẩm dược phẩm Mỹ (FDA) phê chuẩn điều trị phình mạch nội sọ, ước tính đến có 150,000 người điều trị thiết bị - Năm 1994, J Moret mơ tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với PĐMN có cổ rộng - Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt lòng mạch mang ngang qua cổ túi PĐMN áp dụng với trường hợp cổ túi 4 PĐMN rộng, PĐMN hình thoi, qua lấp tắc PĐMN VXKL - Năm 2007, với đời vật liệu giá đỡ nội mạch (Silk Stent Pipeline Stent) đặt lòng mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL túi PĐMN - Năm 1937 Walter DanDy công bố trường hợp phẫu thuật thành công điều trị PĐMN kẹp cổ túi phình Tuy nhiên kết phẫu thuật nghèo nàn năm thập kỷ 60 Sau đến năm 1990 kỷ trước việc điều trị phình mạch não thường phẫu thuật mở sọ tìm kẹp cổ túi phình động mạch não clip - Bằng chứng có uy tín phương pháp can thiệp nội mạch khẳng định qua kết công bố nghiên cứu ISAT tạp chí Lancet năm 2013, tổng kết so sánh an toàn hiệu điều trị hai phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch 1896 trường hợp PĐMN với thời gian theo dõi năm cho thấy: nguy tử vong tàn tật phương pháp can thiệp nội mạch 23% thấp so với phương pháp phẫu thuật (30%) Ưu tiên phương pháp can thiệp nội mạch chứng phình động mạch tuần hồn sau, đặc biệt phình đỉnh thân - Với 20 năm đời với tiến vượt bậc thiết bị, dụng cụ máy móc phương pháp can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch não khẳng định tính ưu việt cơng nhận tiến y học 1.1.2 Tại Việt Nam Nguyễn Thường Xuân cs (1962), Hồng Đức Kiệt (1994), Nguyễn Đình Tuấn cs (1996), Lê Văn Thính (1996) nêu lên nhận xét lâm sàng, chẩn đoán điều trị PĐMN Nguyễn Thanh Bình cs (1999) qua nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch não, tác giả nhận thấy vị trí PĐMN hệ cảnh 75% , hệ sống 5 chiếm 25% Thể vỡ có tỉ lệ cao gặp ĐM não trước não Kích thước PĐMN từ 3-35mm, có 97,77% PĐMN có kích thước 25mm, có túi PĐMN khổng lồ chiếm 8,33% Theo Nguyễn Thế Hào (2006) điều trị phẫu thuật 73 túi PĐMN vỡ có CMDN, hầu hết kẹp cổ túi PĐMN chiếm 94,5%, lại 5,5% điều trị bọc túi PĐMN Kết theo dõi từ đến 83 tháng cho thấy kết tốt mặt lâm sàng đạt 87,4%, di chứng trung bình chiếm 5,6%, tỉ lệ tử vong đời sống thực vật chiếm 9,7% Tỉ lệ tồn dư túi qua chụp mạch chiếm 5,4% tỉ lệ tắc mạch não chiếm 8,1% Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN Việt Nam thực năm 2001 tác giả Phạm Minh Thông cs Kết bước đầu điều trị nút PĐMN cho 28 bệnh nhân công bố năm 2003 2004 cho thấy: Hầu hết PĐMN nút trực tiếp VXKL đạt 92,85% kết tốt, với bệnh nhân định nút mạch mang có PĐMN khổng lồ giả phình xoang hang có kết tốt Vũ Đăng Lưu (2012) can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỷ lệ thành cơng đạt 98,6% Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày hồi phục tốt theo mRs độ 0, 1, chiếm 89,6% Tỷ lệ chảy máu tái phát sau can thiệp chiếm 2,1% Theo tác giả Lê Thúy Lan năm 2009, có đồng cao đánh giá tồn dư dòng chảy túi PĐMN sau can thiệp chụp mạch CHT xung TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa với hệ số Kappa = 0,95 6 1.2 GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO Hai bán cầu đại não vùng hố sau cấp máu chủ yếu từ hệ động mạch (ĐM) cảnh phía trước hệ ĐM đốt sống thân phía sau Hai hệ nối với nhánh vùng sọ tạo nên đa giác Willis 1.2.1 Hệ động mạch cảnh ĐM cảnh tách từ ĐM cảnh gốc ngang mức đốt sống cổ C4 Từ nguyên ủy, ĐM cảnh vào sọ qua vòng màng cứng trần xoang hang mỏm yên trước, tận hết cách chia nhánh tận ĐM não trước ĐM não Nó gồm đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang đoạn sọ + ĐM não trước: chạy trước vào tới khe liên bán cầu (đoạn A1), phía dây thị giác, chạy cong lên (đoạn A2) sau quanh thể chai Hai ĐM não trước nối với qua nhánh thông trước tạo nên thành trước đa giác Willis, vị trí hay gặp PĐMN ĐM não trước cấp máu cho thùy trán phía mặt sát cạnh liềm đại não + ĐM não giữa: đáy rãnh ngang chạy sau bề mặt vỏ não thùy thái dương Nó cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân xám, phần phía ngồi thùy trán thùy đỉnh Túi phình ĐMN thường vị trí ngã ba ĐM này, vỡ máu tập trung khe Sylvius bên - Các nhánh bên nhánh tận + ĐM mắt ĐM yên: tách ĐM cảnh chui qua vòng màng cứng Các PĐMN đoạn gây chèn ép dây thần kinh thị giác vỡ gây chảy máu màng cứng CMDN + ĐM thông sau: nối ĐM cảnh với ĐM não sau, tạo nên thành bên phía sau đa giác Willis Do ĐM thông sau chạy song song với 7 dây thần kinh số III, nên PĐMN vùng chèn ép dây thần kinh số III dẫn tới biểu sụp mi giãn đồng tử lâm sàng + ĐM mạch mạc trước: tách từ động mạch cảnh phía động mạch thơng sau, tận hết đám rối mạch mạc Ở sâu nhánh tưới máu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần thể nhạt, phần bụng bên đồi thị, phần bên thể gối đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Ở nông nhánh tưới máu cho vỏ não Khi bị tắc ĐM mạch mạc trước gây liệt nửa người, cảm giác nửa người đối bên bán manh Hình 1.1: Hình giải phẫu đa giác Willis 1.2.2 Hệ động mạch đốt sống thân ĐM đốt sống thường xuất phát từ ĐM đòn hai bên, từ vùng cổ ĐM đốt sống lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốt sống trục vịng quanh khối bên đốt C1 vào sọ qua lỗ chẩm 8 hợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân ĐM thân chạy dọc phía trước thân não rãnh hành cầu tận hết hai nhánh ĐM não sau ĐM đốt sống thân cấp máu cho toàn nhu mô não vùng hố sau, thùy chẩm phần sau thùy thái dương - Các nhánh tận nhánh bên ĐM đốt sống thân + ĐM tiểu não sau dưới: tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, là nhánh bên lớn nhất và phức tạp nhất, xuất phát chỗ nối sống nền khoảng 16-17mm, khoảng 8,6 mm lỡ chẩm Gốc xuất phát thường hay gặp PĐMN, chiếm khoảng 5% PĐMN + ĐM tiểu não trước dưới (AICA) Xuất phát từ ĐM thân nền Nó sau, xuống dưới và sang bên bắt chéo thẳng đến góc cầu tiểu não Nó tận cùng bằng cách qua và cho nhánh bên đến mặt trước bên của bán cầu tiểu não + ĐM tiểu não (SCA): SCA là ĐM hằng định nhất các ĐM tiểu não và xuất phát từ ĐM thân nền trước chỗ chia đôi SCA sau sang bên quanh thân não - Động mạch não sau: Sơ đồ phân chia ĐM não sau bao gờm hoặc đoạn: Hình 1.2 Phân chia động mạch não sau 9 - Đoạn P1: đoạn đầu động mạch não sau, từ gốc động mạch não sau đến chỗ nối với động mạch thông sau, nằm bể dịch não-tủy quanh cuống não Động mạch não sau đoạn cho cánh bên: + Động mạch đồi thị sau vòng qua đầu lưng cấp máu cho đồi thị + Động mạch màng mạch sau bắt nguồn từ đoạn P1 hay đầu gần đoạn P2 chạy dọc theo phía trước – mái não thất III cấp máu cho não giữa, phần sau đồi thị, tuyến tùng đám rối màng mạch não thất III - Đoạn P2: đoạn bao quanh não giữa, kéo dài từ chỗ nối động mạch thơng sau chạy vịng qua trung não lên lều tiểu não Nhánh bên động mạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị đám rối màng mạch bên Động mạch màng mạch sau động mạch màng mạch sau bên có nối thông với - Đoạn P3 P4: đoạn củ não sinh tư Đoạn chạy sau trung não xung quanh não thất IV Các nhánh bên: + Động mạch thái dương dưới: cấp máu cho phần nông mặt thùy thái dương nối với nhánh thái dương động mạch não + Động mạch đỉnh – chẩm: cấp máu cho 1/3 phía sau bề mặt liên bán cầu có nối thơng với nhánh động mạch não trước + Động mạch quanh chai sau cấp máu cho phần lồi thể chai nối với động mạch quanh chai động mạch động mạch não trước - Các liên quan ứng dụng chẩn đốn điều trị bệnh lý PĐMN tuần hồn sau: Tại vị trí đỉnh ĐM thân nền, nơi hay gặp PĐMN vùng hố sau, chiếm khoảng 5% PĐMN, vị trí hay gặp PĐMN tuần hồn sau đáy thân nền, ĐM đốt sống, nhánh PICA, P1 – P2 ĐM não sau 10 10 1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PĐMN có ba loại gồm PĐMN dạng hình túi, dạng hình thoi dạng phình tách, ngồi có PĐMN sau chấn thương, sau xạ trị u, viêm (nhiễm trùng không nhiễm trùng) 1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi - Đây dạng hay gặp (chiếm 98%) phình mạch nội sọ (Yasargil 1984), động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ đáy túi Túi PĐMN thường nhô từ điểm chia đơi động mạch, nơi mà có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thối hóa mạch - Vị trí PĐMN: 90% PĐMN nằm đa giác Willis, 85% PĐMN vịng tuần hồn phía trước Thơng thường ĐM thơng trước gặp 30-35%, ĐM thông sau gặp 30-35% ĐM não đoạn chia M1-2 gặp 20% Túi PĐMN vòng tuần hồn phía sau (hệ ĐM đốt sống thân nền) gặp khoảng 15% PĐMN, hay gặp PĐMN vị trí đỉnh thân nền, chỗ chia nhánh ĐM tiểu não sau ĐM đốt sống đoạn sọ (Hình 1.2 a) a b Hình 1.3: Vị trí mơ bệnh học thành túi PĐMN a- vị trí túi phình động mạch não b- cấu trúc thành túi: 1- lớp nội mạch 2- lớp áo 3- lớp áo 47 47 trước giai đoạn thả VXKL + Phát phim chụp mạch thấy thoát thuốc khỏi lòng mạch Dấu hiệu gợi ý tăng huyết áp đột ngột + Xử trí: cần phải phát kịp thời theo dõi huyết áp Tiến hành ngừng truyền Heparin tiêm tĩnh mạch Protamin để trung hịa, ép ĐM cảnh phía có mạch mang PĐMN bơm bóng chẹn cổ 4-5 phút có sẵn bóng mạch mang Tiếp tục nút PĐMN nhanh tốt sau nút tắc hồn tồn PĐMN tiếp tục cho Heparin Nếu khơng hiệu xét định nút mạch mang - Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt di chuyển Xử trí: dùng dụng cụ đặt biệt (thòng lọng) để lấy cách đặt ống thông dẫn đường khác vào mạch mang qua dùng dụng cụ thịng lọng (snare) để lấy vịng xoắn Nếu khơng thành cơng mà cịn dị vật VXKL lịng mạch bệnh nhân điều trị tích cực chống đơng dùng suốt đời - Co thắt mạch + Phát phim chụp mạch thấy hình ảnh mạch thn nhỏ, bờ đều, giảm lưu lượng dịng chảy tưới máu muộn phía sau + Xử trí dùng thuốc chẹn canxi (Nimotop) 5-10ml (2mg) hịa 1530 ml nước muối sinh lý bơm chậm qua đường ĐM Kiểm tra theo dõi sau 20 phút Hoặc dùng Papaverin 30mg Lenitran 10mg hòa vào 50ml nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông đặt ĐM can thiệp Chờ 15 phút khơng hiệu xét định nong mạch bóng 2.3 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ  Các biến số nghiên cứu 48 48 - Các biến số lâm sàng hình ảnh trước can thiệp + Các thơng tin lâm sàng : * Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (nghỉ ngơi, gắng sức), thời gian đến viện * Các triệu chứng : đau đầu, nơn, buồn nơn, tình trạng ý thức ban đầu (hôn mê, rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, ngủ gà), co giật, thời gian bị bệnh, tiền sử tăng huyết áp, số lần vỡ, phương pháp điều trị áp dụng ghi nhận (theo mẫu bệnh án nghiên cứu) + Về dấu hiệu khám lâm sàng : gáy cứng, ý thức, dấu hiệu liệt khu trú, liệt dây thần kinh sọ, RLTK thực vật : nhiệt độ, huyết áp, điểm Glasgow để phân loại theo WFNS + Phân loại tình trạng lâm sàng bệnh nhân có CMDN theo Hunt-Hess theo Liên Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS) + Các xét nghiệm : dịch não tủy, natri máu + Các dấu hiệu hình ảnh CLVT chụp mạch DSA MDCTA 64 dãy Lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để tính giá trị MDCTA 64 dãy * Mức độ chảy máu : không thấy máu, CMDN (dày ≤ 1mm ; > 1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô, màng cứng: Phân loại chảy máu theo Fisher * Vị trí chảy máu * Tình trạng não thất: tràn dịch não * Số lượng phình động mạch não 49 49 * Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ * Tình trạng co thắt mạch * Thiểu sản mạch - Các biến số sau can thiệp + Thời điểm can thiệp + Thành công kỹ thuật: đặt vi ống thông thả VXKL + Thất bại không can thiệp bệnh nhân tử vong can thiệp + Kỹ thuật tiến hành * Nút trực tiếp VXKL * Có hỗ trợ bóng chẹn cổ * Có đặt GĐNM * Nút tắc mạch mang + Loại vật liệu sử dụng + Mức độ tắc PĐMN: Đánh giá tình trạng PĐMN sau can thiệp chụp mạch dựa phân loại Raymond Roys[81] (Hình 2.2) A- Tắc hồn tồn: khơng thấy dịng chảy bên B- Tắc gần hồn tồn (>90%): Cịn dịng chảy cổ túi C- Tắc bán phần: Cịn dịng chảy túi 50 50 Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond Roy [81] A- Túi phình tắc hồn tồn B- Túi phình tắc gần hồn tồn, cịn đọng thuốc cổ túi C- Túi phình tắc bán phần cịn đọng thuốc túi + Các tai biến * Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thị VXKL xử trí * Sau can thiệp: Chảy máu, tụ máu bẹn + So sánh tình trạng lâm sàng trước sau can thiệp - Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp (ít tháng) + Đánh giá hồi phục lâm sàng theo phân độ Rankin cải biên (mRS) * Dựa triệu chứng qua hỏi bệnh để xếp độ mRS theo Bảng 1.3 Bệnh nhân tử vong xếp bổ xung vào độ * Phân tích kết hồi phục xếp loại thành nhóm: Hồi phục tốt mRS độ 0,1 Hồi phục mRS độ 3,4,5 51 51 * Phân tích yếu tố ảnh hưởng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN vỡ - Các yếu tố lâm sàng: co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess, WFNS, thời điểm can thiệp… - Các yếu tố hình ảnh: mức độ chảy máu, tình trạng giãn não thất, co thắt mạch, có máu tụ nhu mơ, vị trí PĐMN, mức độ tắc… - Các tai biến can thiệp: huyết khối, rách, thò VXKL… + Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN ảnh CHT xung TOF 3D máy 1.5 Tesla DSA So sánh kết theo dõi với kết sau can thiệp để đánh tình trạng giải phẫu PĐMN Một PĐMN gọi tái thông có dịng chảy xuất bên cổ túi Phân loại tình trạng giải phẫu PĐMN theo nhóm * Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết tắc sau can thiệp * Nhóm có tái thơng: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ B C, từ mức độ tắc B ban đầu sang mức độ C (A -> B, B -> C A -> C) * Nhóm tái thơng nhẹ: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ B (A -> B) * Nhóm tái thơng cần can thiệp: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu B ban đầu sang mức độ C (B -> C A -> C)  Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết hợp sở liệu ghi chép hồ sơ phòng chụp mạch khoa Chẩn đốn hình ảnh 52 52 bệnh án  Xử lý phân tích số liệu Làm phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 Tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ % Kiểm định khác biệt thống kê với biến định tính nhóm thuật tốn χ2, χ2 > 3,84 có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Với biến định lượng, kiểm định test t mẫu để so sánh khác MDCTA DSA đánh giá kích thước PĐMN Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Sử dụng thuật toán hồi qui logistic loại trừ dần để xác định tương quan tìm yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN can thiệp Lập bảng, vẽ biểu đồ thể kết quản nghiên cứu  Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân người nhà giải thích lợi ích rủi ro tiến hành can thiệp, ký vào đồng ý tham gia can thiệp Bệnh nhân người nhà có quyền từ chối không điều trị Các số liệu phục vụ cho nghiên cứu không bị chi phối ảnh hưởng hãng dụng cụ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi : Giới: 53 53 Khoa phòng: Mã bệnh án: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: II Chuyên môn: Lý vào viện: Ngày vào viện: Vào ngày thứ bệnh (BV Bạch Mai): Tiền sử: - Gia đình có người bị phình động mạch não Có Khơng - Tăng huyết áp: Có Không - Tai biến chảy máu nhện: Có Khơng Triệu chứng lâm sàng: * Khởi phát : - Diễn biến bệnh: đột ngột Sau gắng sức - Biểu hiện: RLYT Có Khơng Có Khơng Có Khơng Đau đầu Có Khơng Buồn nơn Có Khơng Nơn Có Khơng RLTK thực vật Có Khơng Co giật Có Khơng Sụp mi Có Khơng * Tình trạng lúc vào viện: Glasgow: điểm Sốt Có Khơng Huyết áp: mm Hg 54 54 Hunt-Hess Độ Độ Độ Độ WFNS Độ Độ Độ Liệt khu trú Có Khơng Gáy cứng Có Khơng Hạ Natri máu Có Khơng Có máu dịch não tủy: Có Khơng XN đơng máu Bình thường □ Độ Độ Xét nghiệm: khơng bình thường □ Thăm khám hình ảnh * Chụp CLVT Chụp ngày thứ bệnh: Chảy máu nhện Có Khơng Chảy máu nhu mơ não: Có Khơng Chảy máu não thất : Có Khơng Phân độ theo Fisher Độ Độ Độ Nhồi máu não Có Khơng * Chụp MSCTA Có Khơng □ Có túi phình Có Khơng □ Số lượng Vị trí túi phình 1 ĐMĐS Độ >3 ĐM thân (BA) ĐM não sau(PCA) ĐM tiểu não trước (AICA) ĐM tiểu não sau (PICA) Co thắt mạch Có Khơng Giãn não thất Có Khơng 55 55 Loại túi phình Túi Hình thoi Loại khác 15-25mm >25mm < 4mm ≥ 4mm 1,2-1,5 ≥ 1,5 Kích thước túi phình ≤5mm 5-15mm Kích thước cổ túi phình Tỷ lệ đáy/cổ 3 ĐM thân (BA) ĐM não sau(PCA) ĐM tiểu não trước (AICA) ĐM tiểu não sau (PICA) Co thắt mạch Có Khơng Mức độ co thắt mạch Nhẹ Trung bình Nặng Loại túi phình Túi Hình thoi Loại khác 15-25mm >25mm < 4mm ≥ 4mm 1,2-1,5 ≥ 1,5 Kích thước túi phình ≤5mm 5-15mm Kích thước cổ túi phình Tỷ lệ đáy/cổ 6 tháng Không + Hồi phục theo thang điểm Rankin cải biên độ □ độ □ độ □ độ □ độ □ + Kiểm tra CHT xung TOF 3D Có Tái thơng Có độ □ độ □ Khơng Khơng Kích thước tái thông: mm mức độ tái thông: nhẹ □ cần can thiệp □ Di chứng giãn não thất: Có Di chứng nhồi máu: Chụp DSA Khơng Có Có Khơng Khơng Tái thơng Có Khơng mức độ tái thơng: nhẹ □ cần can thiệp □ Di chứng giãn não thất: Có Khơng Di chứng nhồi máu: Có Khơng Tình trạng túi phình: ổn định □ tái thơng A-> B □ Kết nút mạch tốt Bệnh nhân chuyển phẫu thuật: Theo dõi sau nút mạch không tốt Có Có hồi phục CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT B-> C □ A-.>C □ : Cộng hưởng từ Không không hồi phục 58 58 CHTMN : Cộng hưởng từ mạch não CLVT : Cắt lớp vi tính CMDN : Chảy máu nhện DNT : Dịch não tuỷ DSA : Chụp mạch não số hóa xóa ĐM : Động mạch GDC : (Guglielmi detachable coils): Coil tách điện GĐNM : Giá đỡ nội mạch (Stent) GOS : Thang phân loại hồi phục (Glasgow Outcome Scale) ISAT : (International Subarachnoid Aneurysm Trial): Thử nghiệm quốc tế so sánh hiệu hai phương pháp can thiệp nội mạch phẫu thuật với phình mạch não vỡ có chảy máu nhện MDCTA : Chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy MIP : Tái tạo cường độ tối đa MPR : Tái tạo đa mặt phẳng PĐMN : Phình động mạch não RLYT : Rối loạn ý thức RSN : Tỉ lệ kích thước túi/cổ (Rate of sac and neck) TCD : Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler) TOF : Hiệu ứng thời gian bay (Time of flight) VRT : Tái tạo 3D (Volume rendering technics) VXKL : Vòng xoắn kim loại (Coils) 59 WFNS Neuro-Surgery) 59 : Hội phẫu thuật thần kinh giới (Word Federation of BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HUY HỒNG 60 60 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CAO HỌC KHOÁ 2013 - 2015 HÀ NỘI - 2014 ... kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau Chương 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.1.1 Trên giới - Vào... trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy chụp mạch số hóa xóa phình động mạch não tuần hồn sau Đánh... túi phình chiếm 5,5%, tỉ lệ tồn dư túi chiếm 5,4% tắc mạch não chiếm 8,1% 31 31 1.5.1.3 Điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não Các vật liệu can thiệp nội mạch Các vật liệu dùng can thiệp