PHIẾU BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I.Phần hành chính: Họ tên: ………………………………………… Tuổi: ……………… Giới: * Nam Nữ * nam ghi 1; nữ ghi Địa chỉ: …………………………………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………………………………………… Lao động: * Chân tay Trí óc * Ngày chụp: ………………… Bác sĩ đọc: ………………… II Phần chẩn đoán hình ảnh: Vị trí tổn thương: ghi 1, 2, theo thứ tự - Gối phải * - Gối trái * - Cả hai gối * CHÂN PHẢI: Tổn thương phim X quang khớp gối phải: Từng dấu hiệu, có ghi 1, 2, theo thứ tự 2.1 Gai xương: Tổn thương Vị trí Gai xương Khe đùi-chày Khe đùi-chày Bánh chè Không có gai xương Gai xương nhỏ Gai xương rõ 2.2 Hẹp khe khớp: Tổn Vị trí thương Khe đùi-chày Hẹp khe Khe đùi-chày khớp Khe đùi-chè 2.3 Đặc xương dưới sụn: Tổn Vị trí thương Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Đặc xương Mâm chày sụn Mâm chày Mặt bánh chè 2.4 Khuyết xương dưới sụn: Tổn Vị trí thương Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Khuyết xương Mâm chày sụn Mâm chày Mặt bánh chè 2.5 Dịch khớp gối: - Có dịch khớp gối: *; Không hẹp Hẹp vừa Đặc xương nhẹ Không có Có Hẹp nhiều Đặc xương rõ Không có - Không có dịch khớp gối: * 2.6 Giai đoạn Kellgren-Laurence tổn thương: - Giai đoạn * - Giai đoạn * - Giai đoạn * - Giai đoạn * Tổn thương phim chụp cộng hưởng từ khớp gối phải: 3.1 Đánh giá tổn thương sụn khớp vùng giải phẫu: Vùng tổn thương sụn Mức (không có tổn thương tín hiệu) Mức Mức (giảm < 50% (giảm > 50% độ dày sụn) độ dày sụn) Mức (gần hoàn toàn hoàn toàn chiều dày sụn) Mặt bánh chè Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Mâm chày Mâm chày 3.2 Đánh giá gai xương (chồi xương) Vùng có gai xương Mức (không có) Mức (< 3mm) Mức (từ 3-5 mm) Mức (>5mm) Xương bánh chè Xương đùi-chày Xương đùi-chày 3.3 Tổn thương xương vùng giải phẫu (ổ đặc xương, khuyết xương) Mức Mức Mức Mức Vùng xương (không có tổn (nhỏ < mm) (TB 2-5 mm) (nặng > thương) mm) Xương bánh chè Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Mâm chày Mâm chày 3.4 Đánh giá hẹp khe khớp Tổn Vị trí thương Khe đùi-chày Hẹp khe Khe đùi-chày khớp Khe đùi-chè Không hẹp Hẹp vừa Hẹp nhiều 3.5 Đánh giá tổn thương phù tủy xương Mức Mức Vùng tổn thương (không có) (< 5mm) Xương bánh chè Xương đùi Xương chày 3.6 Đánh giá tổn thương sụn chêm Vùng tổn thương Rách Sừng trước Sụn chêm Sừng sau Thân Sừng trước Sụn chêm Sừng sau Thân Mức (từ 5-20 mm) Lồi Mức (>20 mm) Thoái hóa Mất sụn 3.7 Đánh giá tràn dịch khoang Tổn thương Trên bánh chè Sau khớp đùi-chày Quanh dây chằng chéo trước Quanh dây chằng chéo sau Quanh sụn chêm Nang Baker Có dịch Không có dịch CHÂN TRÁI: Tổn thương phim X quang khớp gối trái: Từng dấu hiệu, có ghi 1, 2, theo thứ tự 2.1 Gai xương: Tổn thương Vị trí Gai xương Khe đùi chày Khe đùi chày Bánh chè Không có gai xương Gai xương nhỏ Gai xương rõ 2.2 Hẹp khe khớp: Tổn Vị trí thương Khe đùi-chày Hẹp khe Khe đùi-chày khớp Khe đùi-chè 2.3 Đặc xương dưới sụn: Tổn Vị trí thương Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Đặc xương Mâm chày sụn Mâm chày Mặt bánh chè 2.4 Khuyết xương dưới sụn: Tổn Vị trí thương Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Khuyết xương Mâm chày sụn Mâm chày Mặt bánh chè Không hẹp Hẹp vừa Hẹp nhiều Không có Đặc xương nhẹ Đặc xương rõ Có Không có 2.5 Dịch khớp gối: - Có dịch khớp gối: *; - Không có dịch khớp gối: * 2.6 Giai đoạn Kellgren-Laurence tổn thương: - Giai đoạn * - Giai đoạn * - Giai đoạn * - Giai đoạn * Tổn thương phim chụp cộng hưởng từ khớp gối trái: 3.1 Đánh giá tổn thương sụn khớp vùng giải phẫu: Vùng tổn thương sụn Mức (không có tổn thương tín hiệu) Mức Mức (giảm < 50% (giảm < 50% độ dày sụn) độ dày sụn) Mức (gần hoàn toàn hoàn toàn chiều dày sụn) Mặt bánh chè Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Mâm chày Mâm chày 3.2 Đánh giá gai xương (chồi xương) Mức Mức Vùng có gai xương (không có) (< 3mm) Xương bánh chè Xương đùi-chày Xương đùi-chày Mức (từ 3-5 mm) Mức (>5mm) 3.3 Tổn thương xương vùng giải phẫu (ổ đặc xương, khuyết xương) Mức Mức Mức Mức Vùng xương (không có tổn (nhỏ < mm) (TB 2-5 mm) (nặng > thương) mm) Xương bánh chè Mặt lồi cầu Mặt lồi cầu Mâm chày Mâm chày 3.4 Đánh giá hẹp khe khớp Tổn Vị trí thương Khe đùi-chày Hẹp khe Khe đùi-chày khớp Khe đùi-chè Không hẹp Hẹp vừa Hẹp nhiều 3.5 Đánh giá tổn thương phù tủy xương Mức Mức Vùng tổn thương (không có) (< 5mm) Xương bánh chè Xương đùi Xương chày 3.6 Đánh giá tổn thương sụn chêm Vùng tổn thương Rách Sừng trước Sụn chêm Sừng sau Thân Sừng trước Sụn chêm Sừng sau Thân 3.7 Đánh giá tràn dịch khoang Tổn thương Có dịch Trên bánh chè Sau khớp đùi-chày Quanh dây chằng chéo trước Quanh dây chằng chéo sau Quanh sụn chêm Nang Baker Mức (từ 5-20 mm) Lồi Mức (>20 mm) Thoái hóa Mất sụn Không có dịch