BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN SƠN ĐÁNH GIÁ ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011 – 2015 Hướng dẫn khoa học: TS TRẦN THỊ CHI MAI HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS Trần Thị Chi Mai – Trưởng khoa xét nghiệm Sinh Hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương, người cô nhiệt tình giúp đỡ trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô, anh chị khoa xét nghiệm Sinh Hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương giúp đỡ nhiệt tình, tạo thuận lợi cho trình thực hoàn thành khóa luận Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành nuôi dạy tôi, với người thân gia đình, anh em bè bạn chia sẻ động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập Hà Nội, tháng năm 2015 Sinh viên Đỗ Văn Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Văn Sơn, học viên Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Cử Nhân Kỹ Thuật Y Học, xin cam đoan: Đây khoá luận thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Trần Thị Chi Mai Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn trung thực khách quan Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng năm 2015 Sinh viên Đỗ Văn Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase CRP C-Reactive Protein MU Measurement Uncertainty (Độ không đảm bảo đo) PXN Phòng xét nghiệm QC Quality Control (kiểm tra chất lượng xét nghiệm) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO 1.1.1 Khái niệm độ không đảm bảo đo (Measurement Uncertainty).3 1.1.2 Tại phải tính toán độ không đảm bảo? 1.2 NỘI DUNG CỦA VIỆC ĐÁNH GIÁ ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO .4 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY RA ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO TRONG PHÒNG XÉT NGHIỆM Y KHOA 1.4 ƯỚC TÍNH ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO 1.4.1 Tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo 1.4.2 Xác định đại lượng đo (measurand) 1.4.3 Làm tròn kết .10 1.4.4 Đánh giá lại độ không đảm bảo đo 10 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP TÍNH ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO .11 1.5.1 Phương pháp bottom-up: 12 1.5.2 Phương pháp top-down: .15 1.6 Ý NGHĨA ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO ĐƯỢC ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG 19 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM HÓA SINH CƠ BẢN 21 1.7.1 Phương pháp đo quang: 21 1.7.2 Phương phaṕ miêñ dich ̣ đo độ đuc̣ .21 1.7.3 Phương phaṕ điêṇ cực choṇ loc̣ ion ( Ion Selective Electrode) 22 1.8 GIƠÍ THIÊU ̣ MAY ́ PHÂN TICH ́ HOA ́ SINH TỰ ĐÔNG ̣ BECKMAN COULTER AU2700 24 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .26 2.1.1 Vật liệu nghiên cứu 26 2.1.2 Máy móc trang thiết bị 26 2.2 CAC ́ KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG CAC ́ THÔNG SỐNGHIÊN CƯU ́ TRÊN MAY ́ PHÂN TICH ́ HOA ́ SINH TỰ ĐÔNG ̣ 26 2.2.1 Nguyên lý định lượng glucose phương pháp hexokinase 26 2.2.2 Nguyên lí định lượng creatinin phương pháp Jaffé động học .27 2.2.3 Nguyên lý đo hoạt độ AST (GOT) 27 2.2.4 Nguyên lý đo hoạt độ ALT (GPT) 27 2.2.5 Nguyên lý định lượng điện giải (Na+, K+, Cl-) phương pháp điện cực chọn lọc ion 28 2.2.6 Nguyên lý định lượng CRP .28 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 CHƯƠNG 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ƯỚC TÍNH ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO CỦA CÁC XÉT NGHIỆM 33 3.2 PHÂN TÍCH THÔNG TIN CUNG CẤP TỪ ĐỘ KHÔNG ĐẢM ĐO CHO ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 39 CHƯƠNG 42 BÀN LUẬN 42 KÊT ́ LUÂN ̣ 49 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn độ biến thiên dài hạn xét nghiệm 33 Bảng 3.2 So sánh độ biến thiên xét nghiệm với tiêu chuẩn chấp nhận .33 Bảng 3.3 Độ không xác trung gian phép đo 36 Bảng 3.4 So sánh độ lệch phép đo với tiêu chuẩn chấp nhận 36 Bảng 3.5 Độ không đảm bảo đo xét nghiệm .38 Bảng 3.6 Kết hai lần xét nghiệm bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt xét nghiệm mặt sinh học với độ tin cậy 95% .39 ĐẶT VẤN ĐỀ Sai số phân tích sai số từ lâu phần thiếu thực hành phòng xét nghiệm y khoa Khi thông báo kết phép đo, bắt buộc phải đưa điểmvề chất lượng kết đo để người sử dụng đánh giá độ tin cậy phép đo [1] Độ không đảm bảo đo (measurement uncertainty) thông số đặc trưng cho phân tán giá trị đo lường chất phân tích [2] Mặc dù khái niệm độ không đảm bảo đo đưa từ năm 1960, việc đánh giá diễn giải độ không đảm bảo đo chấp nhận rộng rãi vào năm 1990 Lĩnh vực y tế chưa thực quen thuộc với khái niệm Khi phải đối mặt trước yêu cầu việc công nhận, nhân viên phòng xét nghiệm y khoa chưa biết nên làm để tính toán độ không đảm bảo phép đo Trong đó, nhiều nghiên cứu tranh cãi áp dụng thực tiễn độ không đảm bảo đo Do vậy, việc đưa hướng dẫn phương pháp giải thích ý nghĩa độ không đảm bảo đo cần thiết để đưa khái niệm vào thực hành thường quy [3] Đo lường trình thực nghiệm để thu giá trị lượng cách sử dụng quy trình đo lường bao gồm nhiều bước [2] Nếu hệ thống đo lường đủ nhạy, phép đo lặp lại mẫu nhìn chung cho giá trị khác điều kiện đo lường giữ định Như vậy, việc đo lặp lại không cho giá trị có độ không đảm bảo giá trị thực mẫu đo Các biến thiên phản ánh ảnh hưởng dao động hiệu hệ thống xét nghiệm, thuốc thử, chất chuẩn, môi trường phòng xét nghiệm…Sự phân tán giá trị thu từ phép đo lặp lại mẫu mô tả thống kê tính toán độ lệch chuẩn giá trị thu so với giá trị trung bình Do vậy, độ không đảm bảo đo đặc tính kết đo lường cung cấp ước tính định lượng độ tin cậy kết phép đo [4] Không có nhiều hiểu biết độ không đảm bảo đo, xác định liệu hai giá trị đo lường khác chất phân tích khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không; kết phép đo độ không đảm bảo so sánh với giá trị tham chiếu kết trước bệnh nhân Sự hiểu biết độ lớn độ không đảm bảo đo then chốt để đánh giá liệu kết phép đo có phù hợp với ứng dụng lâm sàng hay không Cũng việc ước tính độ không đảm bảo đo đảm bảo độ không đảm bảo đo phù hợp với mục đích lâm sàng trách nhiệm phòng xét nghiệm y khoa [4] ISO 15189 tiêu chuẩn quốc tế dựa ISO/IEC 17025 ISO 9001 cung cấp yêu cầu lực chất lượng dành cho phòng xét nghiệm y khoa Tiêu chuẩn ISO 15189:2007 tương đồng với tiêu chuẩn quốc gia Việt Nam TCVN 7782:2008 phòng thí nghiệm y khoa [5], [6] Trong thời gian tới phiên ISO 15189:2012 áp dụng để đánh giá lực phòng xét nghiệm y khoa Tính toán độ không đảm bảo đo đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống phòng xét nghiệm để công nhận ISO 15189, đặc biệt phòng xét nghiệm hoá sinh lâm sàng, nơi mà nhiều xét nghiệm định lượng triển khai Chuẩn hoá phòng xét nghiệm, nâng cao chất lượng xét nghiệm nhu cầu cấp thiết thách thức với hệ thống y tế Việt Nam Việc nghiên cứu đưa hướng dẫn, phương pháp tính toán độ không đảm bảo đo thực phòng xét nghiệm y khoa, ý nghĩa độ không đảm bảo đo việc sử dụng độ không đảm bảo đo việc phân tích diễn giải kết xét nghiệm việc làm cần thiết, góp phần đáp ứng nhu cầu thực tiễn nâng cao chất lượng dịch vụ xét nghiệm y học Do vậy, đề tài tiến hành nhằm mục tiêu: Ước tính độ không đảm bảo đo số xét nghiệm hóa sinh Phân tích thông tin cung cấp từ độ không đảm bảo đo cho ứng dụng lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO 1.1.1 Khái niệm độ không đảm bảo đo (Measurement Uncertainty) Độ không đảm bảo đo (MU): Thông số gắn với kết phép đo, đặc trưng cho phân tán giá trị quy cho đại lượng đo cách hợp lý [4], [7], [8] Ngoài cần quan tâm số khái niệm kèm:  Độ không đảm bảo chuẩn (Ustd): Một thành phần không đảm bảo diễn tả độ lệch chuẩn (SD) Độ đảm bảo đo chuẩn tương đối biểu diễn dạng CV (%)  Độ không đảm bảo chuẩn phối hợp (Uc): Đối với kết đo “y” độ không đảm bảo toàn phần Uc(y) ước tính tương đương với bình phương thay đổi toàn phần thu phối hợp tất thành phần không đảm bảo đo  Độ không đảm bảo mở rộng (Ue): cung cấp khoảng giá trị mà nồng độ đo nằm mức tin cậy cao  Đại lượng đo (measurand): Chất phân tích  Hệ số biến thiên phân tích (CVa- analytical coefficient variance), tính toán từ liệu QC (nội kiểm) thu được, độ lệch chuẩn tương đối (RSD)  Liên kết chuẩn (Traceability) : Tính chất kết đo giá trị chuẩn mà nhờ liên hệ đến chuẩn định, 38 U C = u 2prec + ubias Bảng 3.5 Độ không đảm bảo đo xét nghiệm Uprec 3,71 2,71 3,18 3,39 0,89 1,23 0,88 9,53 Ubias 3,68 5,29 6,31 3,86 1,21 0,90 1,28 1,58 Uc 5,23 5,94 7,06 5,14 1,50 1,52 1,55 9,66 Ue(k=2) 10,46 11,88 14,12 10,28 3,00 3,04 3,10 19,32 Uprec: Độ không xác trung gian Ubias: Độ lệch phép đo Uc: Độ không đảm bảo đo kết hợp Ue: Độ không đảm bảo đo mở rộng Nhận xét: Kết độ không đảm bảo đo xét nghiệm creatinin, AST, ALT, Kali, CRP trình bày bảng sử dụng báo cáo kết xét nghiệm Độ không đảm bảo đo glucose, Natri Clo tính toán trình bày tiêu chí độ biến thiên và/ độ lệch không đạt tiêu chuẩn cho phép 39 3.2 PHÂN TÍCH THÔNG TIN CUNG CẤP TỪ ĐỘ KHÔNG ĐẢM ĐO CHO ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Theo thống kê, kết hai lần xét nghiệm chất phân tích xem khác có ý nghĩa mặt thống kê chúng khác 2,77 U C2 (độ tin cậy 95%) Kết hai lần xét nghiệm chất phân tích bệnh nhân xem khác có ý nghĩa mặt thống kê sinh học chúng khác 2,77 U C2 + CVintra (độ tin cậy 95%) Bảng 3.6 Kết hai lần xét nghiệm bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt xét nghiệm mặt sinh học với độ tin cậy 95% Chất phân Uc CVintra 2,77 U C2 tích (%) 5,23 5,94 7,06 5,14 1,50 1,52 1,55 9,66 (%) 5,6 5,95 12,3 19,4 0,6 4,6 1,2 42,2 (%) 14,49 16,45 19,56 14,24 4,16 4,21 4,29 26,76 Glucose Creatinin AST ALT Na K Cl CRP 2,77=1,96x Uc: Độ không đảm bảo đo kết hợp CVintra: Biến thiên sinh học cá thể Nhận xét: 2,77 U C2 + CVintra (%) 21,23 23,29 39,29 55,59 4,48 13,42 5,43 119,92 40  Kết hai lần xét nghiệm định lượng Glucose bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 21,23% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 14,49%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng Creatinin bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 23,29% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 16,45%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng AST bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 39,29% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 19,56%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng ALT bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 55,59% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 14,24%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng Na bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 4,48% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 4,16%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng K bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 13,42% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 4,21%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng Cl bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 41 5,43% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 4,29%  Kết hai lần xét nghiệm định lượng CRP bệnh nhân coi khác khác biệt kết hai lần làm xét nghiệm phải lớn 119,92% Trong hai kết bệnh nhân khác có ý nghĩa mặt thống kê 26,76% Áp dụng để phân tích kết xét nghiệm dựa thông tin cung cấp từ độ không đảm bảo đo: Ví dụ 1: Một bệnh nhân nữ 40 tuổi bị đái tháo đường kiểm tra sức khỏe định kỳ có kết định lượng Creatinin huyết 70 µmol/L; tháng trước kết xét nghiệm creatinin sở y tế 55 µmol/L Vậy liệu bệnh nhân có dấu hiệu tăng creatinine máu hay không? Độ không đảm đo phòng xét nghiệm cung cấp xét nghiệm định lượng Creatinin huyết Uc=6%, CVintra=5,95% Với 95% độ tin cậy, hai kết xét nghiệm coi khác có ý nghĩ mặt thống kê mặt sinh học bệnh nhân chúng khác lớn 2,77 U C2 + CVintra Ta có: 2,77 x 62 + 5,952 = 23,41% Độ lệch hai lần làm xét nghiệm bệnh nhân (70 − 55) x 100% = 27,3% 55 Nhận thấy 27,3% > 23,41% khác biệt hai lần xét nghiệm có ý nghĩa mặt thống kê sinh học Như khẳng định bệnh nhân có gia tăng creatinine máu với độ tin cậy 95% chức thận bệnh nhân có vấn đề giá trị creatinin huyết 42 70µmol/L nằm khoảng tham chiếu bình thường nữ (Giá trị tham chiếu creatinin PXN cho nữ 44- 97 µmol/L) Ví dụ 2: Bệnh nhân nam 50 tuổi bị viêm gan virus, xét nghiệm ALT huyết tương có kết 1200 U/L nhập viện Sau ngày điều trị hoạt độ ALT giảm xuống 500 U/L Phòng xét nghiệm cung cấp độ không đảm đo chuẩn Uc =5,14%, CVintra =19,4% Liệu kết hoạt độ ALT giảm có ý nghĩa sau ngày điều trị không? Ta có : 2,77x 5,1442 + 19,42 = 55,59% Hoạt độ ALT bệnh nhân giảm (1200 − 500) x 100% = 58,3% 1200 Nhận thấy độ lệch hai lần xét nghiệm 58,3% lớn so với giá trị điều kiện 55,59% kết đo hoạt độ ALT bệnh nhân xem giảm có ý nghĩa Kết hợp với diễn biến bệnh lâm sàng giúp bác sĩ đánh giá hiệu điều trị viêm gan virus cho bệnh nhân Ví dụ 3: Bệnh nhân nam 10 tuổi điều trị suy thận cấp viêm cầu thận Kết trước chạy thận nhân tạo K + máu mmol/L Sau chạy thận, K+ xuống 5,8 mmol/L Với độ không đảm bảo đo xét nghiệm K + máu PXN 1,52%, biến thiên sinh học cá thể 4,6% hai kết xét nghiệm phải khác 2,77 x 1,522 + 4,62 = 13,42% có ý nghĩa Kali máu bệnh nhân sau chạy thận giảm : (7 − 5,8) x 100% = 17,1% 17,1% > 13,42% nên nồng độ kali máu bệnh nhân giảm có ý nghĩa sau chạy thận CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 Sự phát triển độ không đảm bảo đo chặng đường dài Năm 1963, học viện quốc gia tiêu chuẩn công nghệ (NIST) cho độ không đảm bảo nên thể phương pháp định lượng, không cung cấp chi tiết việc sử dụng diễn giải độ không đảm bảo đo Năm 2008, nhóm làm việc JCGM (JCGM/WG1) công bố phiên hướng dẫn biểu độ không đảm bảo phép đo (GUM), trở thành tiêu chuẩn quy ước để thể độ không đảm bảo đo [2] Tuy nhiên, khái niệm độ không đảm bảo đo tương đối lĩnh vực định lượng, đặc biệt phòng xét nghiệm y khoa Vì vậy, nghiên cứu này, đưa cách tiếp cận thuận lợi cho phòng xét nghiệm y khoa việc tính toán độ không đảm bảo cho xét nghiệm định lượng, đồng thời hướng dẫn cách sử dụng độ không đảm bảo đo việc phân tích, diễn giải kết xét nghiệm lâm sàng Với phát triển tiêu chuẩn hoá y học lâm sàng, bác sĩ bệnh nhân mong muốn kết xét nghiệm có chất lượng cao Đây thách thức phòng xét nghiệm y khoa Độ không đảm bảo đo giúp đối mặt với thách thức này; nhiên, trình đo lường ảnh hưởng nhiều yếu tố phương pháp tham chiếu, giá trị gán cho chất chuẩn, phương pháp hiệu chuẩn, chuẩn bị bệnh nhân, tất kiểm soát chặt chẽ phòng xét nghiệm y khoa Những yếu tố gây tranh luận việc sử dụng độ không đảm bảo phòng xét nghiệm y khoa Một số chuyên gia phòng thí nghiệm y khoa chí bày tỏ nghi ngờ liên quan đến ứng dụng ích lợi độ không đảm bảo xét nghiệm thường quy thực phòng thí nghiệm y khoa [17], [18] Nghiên cứu tiến hành nhằm tính toán độ không đảm đo số xét nghiệm định lượng phân tích thông tin cung cấp từ độ không đảm bảo đo cho ứng dụng lâm sàng phòng xét nghiệm hóa sinh với máy xét nghiệm 44 hóa sinh tự động Beckman Coulter AU2700 Nghiên cứu lựa chọn xét nghiệm đại diện cho phương pháp phân tích máy xét nghiệm hoá sinh tự động Xét nghiệm định lượng glucose, creatinin, đo hoạt độ AST, ALT đại điện cho phương pháp đo quang Xét nghiệm điện giải đồ (Na +, K+, Cl-) cho phương pháp điện cực chọn lọc ion Xét nghiệm CRP cho phương pháp miễn dịch đo độ đục Trong nghiên cứu này, áp dụng phương pháp topdow để tính độ không đảm bảo đo xét nghiệm Phương pháp có ưu điểm sử dụng thông tin sẵn có phòng xét nghiệm hiệu phương pháp xét nghiệm như: liệu thẩm định phương pháp, liệu so sánh liên phòng liệu ngoại kiểm, liệu nội kiểm Nhờ mà việc tính toán trở nên bớt phức tạp so với phương pháp bottomup Trong phương pháp top-dow, độ không đảm bảo đo chuẩn ước tính trực tiếp từ việc đo lặp lại nhiều lần mẫu lựa chọn Đây phương pháp ưa dùng phòng xét nghiệm y khoa thường quy, phần vật liệu kiểm tra chất lượng (QC) có sẵn xem có đặc tính tương tự mẫu bệnh phẩm Dữ liệu QC cần thu thập thời gian tối thiểu tháng phụ thuộc vào tần suất thực xét nghiệm Điều cho phép đảm bảo biến thiên thay đổi nhân viên vận hành máy, thay đổi lô thuốc thử hay lô chất chuẩn, chuẩn lại xét nghiệm việc bảo dưỡng thường quy máy móc thể kết QC Với phương pháp mới, tối thiểu 30 liệu chạy lặp lại mẫu QC hay vật liệu tham chiếu cần thiết để tính toán độ lệch chuẩn tạm thời Trong nghiên cứu này, kết nội kiểm xét nghiệm vòng tháng thu thập Bước tính toán độ không dảm bảo đo xác định chất phân tích Trong nghiên cứu lựa chọn xét nghiệm đại diện cho nguyên lý xét nghiệm máy hoá sinh tự động để tính độ không đảm bảo đo Bước tính độ không xác phép đo Đây ước 45 tính cho độ không đảm bảo trình đo lường ảnh hưởng sai số ngẫu nhiên Bảng 3.1 trình bày tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn độ biến thiên dài hạn xét nghiệm dựa liệu QC thu tháng Tất xét nghiệm có CV mức QC nhỏ 5%, riêng CRP nhỏ 10% Số lần chạy xét nghiệm không nhau, phòng xét nghiệm có thời gian xét nghiệm glucose giá trị QC nằm dải cho phép Phòng tìm nguyên nhân chất lượng QC không đảm bảo cho xét nghiệm glucose tiến hành sử dụng mẫu QC hãng sản suất khác đạt tiêu chuẩn chấp nhận Do vậy, với xét nghiệm glucose số lần chạy không nhiều xét nghiệm khác Với kết thu được, tiến hành so sánh độ biến thiên với tiêu chẩn chấp nhận Có ba mức độ chấp nhận tiêu chuẩn chất lượng cho độ không xác phương pháp xét nghiệm dựa vào biến thiên sinh học cá thể [19] Mức tối ưu CV nhỏ 0,25 biến thiên sinh học cá thể Mức mong muốn CV nhỏ 0,5 biến thiên sinh học cá thể Mức tối thiểu CV nhỏ 0,75 biến thiên sinh học cá thể Kết bảng 3.2 cho thấy độ biến thiên xét nghiệm ALT, CRP tất mức QC đạt mức tối ưu Độ biến thiên AST K mức QC đạt mức tối ưu, nhiên độ biên thiên mức QC1 xét nghiệm đạt mức mong muốn Độ biến thiên xét nghiệm glucose hai mức QC đạt mức tối thiểu Độ biến thiên xét nghiệm Natri hai mức QC không đạt mức tối thiểu hay nói cách khác lớn 0,75 biến thiên sinh học Natri cá thể Nguyên nhân lý giải cho vấn đề biến thiên sinh học Natri cá thể nhỏ, 0,6% Trong độ biến thiên mức QC xét nghiệm Natri 0,86% 0,92% lớn Độ biến thiên CV nhà sản xuất với xét nghiệm Natri 0,64% 0,78% tiến hành phân tích hai mẫu thời gian10 46 ngày với 60 lần chạy [20] Kết cho thấy CV phòng xét nghiệm cao chút so với nhà sản xuất khác biệt Nghiên cứu thẩm định phương pháp xét nghiệm máy AU2700 Plus Juricek J cộng nhận thấy độ xác dài hạn natri không đạt tiêu chuẩn cho phép [21] Koen Hens cộng đánh giá chất lượng xét nghiệm hoá sinh cho thấy hiệu xét nghiệm natri không chấp nhận dựa tiêu chuẩn biến thiên sinh học [22] Các tác giả cho tiêu chuẩn chấp nhận dựa độ biến thiên sinh học ngặt nghèo số xét nghiệm chưa có phương pháp phân tích đạt đến mức tối ưu Theo Koen Hens cộng tiêu chuẩn khắt khe không thực tế với số xét nghiệm thực hành lâm sàng xét nghiệm hoàn toàn chấp nhận Do vậy, tiếp tục bước tính toán độ không đảm bảo đo cho xét nghiệm Natri CV không thoả mãn tiêu chuẩn chấp nhận Độ không xác trung gian tính kết hợp từ độ biến thiên mức QC khác cho chất phân tích.Việc tính toán độ không xác trung gian cho phép phòng xét nghiệm ước tính tác động sai số ngẫu nhiên với chất phân tích, không cần quan tâm tới mức nồng độ cụ thể Đây ưu điểm phương pháp không cần tính toán độ không đảm bảo với nhiều mức nồng độ khác Kết bảng 3.3 cho thấy độ không xác trung gian tất xét nghiệm nhỏ 5%, riêng CRP nhỏ 10% Bước (bước 3) xác định độ lệch phép đo Độ lệch phép đo tính toán nhờ phân tích mẫu vật liệu tham chiếu Khi mẫu vật liệu tham chiếu sẵn, ta sử dụng liệu từ chương trình ngoại kiểm kết so sánh liên phòng Trong nghiên cứu này, sau tính toán độ không xác trung gian, thu thập độ 47 lệch xét nghiệm từ liệu phân tích kết ngoại kiểm hoá sinh Riquas PXN năm 2014 Tiến hành so sánh độ lệch thu với tiêu chuẩn chấp nhận Có mức tiêu chuẩn cho độ lệch dựa biến thiên sinh học cá thể cá thể [19] 2 Mức tối ưu độ lệch nhỏ 0,125 CVintra + CVinter 2 + CVinter Mức mong muốn độ lệch nhỏ 0.25 CVintra 2 Mức tối thiểu độ lệch nhỏ 0.375 CVintra + CVinter Bảng 3.4 cho thấy độ lệch ALT K + đạt mức tối ưu Độ lệch AST đạt mức mong muốn Độ lệch creatinin đạt mức tối thiểu cho phép Độ lệch glucose, natri clo không đạt tiêu chuẩn cho phép Như trình bày trên, tiêu chuẩn chấp nhận dựa biến thiên sinh học khắt khe xét nghiệm Natri Clo Do vậy, độ lệch xét nghiệm không đạt tiêu chuẩn tiếp tục tính toán độ không đảm bảo cho xét nghiệm Theo nguyên tắc, độ lệch nhỏ 10% độ không xác trung gian không cần đưa vào công thức tính độ không đảm bảo đo Tuy nhiên, tất độ lệch xét nghiệm nghiên cứu lớn 10% độ không xác trung gian phép đo, đưa vào tính độ không đảm bảo đo phối hợp theo công thức : U C = u 2prec + ubias Bước tính độ không đảm bảo đo phối hợp bước tính độ không đảm bảo đo mở rộng Kết bảng 3.5 thu độ không đảm bảo đo chuẩn phối hợp, độ không đảm bảo đo mở rộng nhân với hệ số k=2, tức với mức tin cậy 95% Độ không đảm bảo đo mở rộng sử dụng để báo cáo kết xét nghiệm có yêu cầu 48 Lợi ích lâm sàng việc sử dụng độ không đảm bảo đo quan trọng liệu tích luỹ lại hệ thống thông tin PXN cho phép so sánh kết xét nghiệm với kết xét nghiệm trước Về mặt thống kê, hai kết cần phải khác 2,77 CV imp (tức 1,96x√2 xCVimp) khác có ý nghĩa với độ tin cậy 95% Khi cần đánh giá liệu hai kết xét nghiệm bệnh nhân có khác biệt có ý nghĩa hay không, quan điểm sinh học, cần phải xem xét độ không đảm bảo phép đo lường với biến thiên sinh học chất phân tích Kết hai lần xét nghiệm chất phân tích bệnh nhân xem khác có ý nghĩa mặt thống kê sinh học chúng khác 2,77 U C2 + CVintra (độ tin cậy 95%), tức cần phải xem xét ảnh hưởng kết hợp độ không đảm bảo đo biến thiên sinh học cá thể [23] Cần lưu ý việc tính toán giả định với chất phân tích đó, biến thiên sinh học người khoẻ mạnh người ốm Bảng 3.6 trình bày tỷ lệ phần trăm khác biệt tối thiểu kết hai lần xét nghiệm bệnh nhân có ý nghĩa lâm sàng với độ tin cậy 95% cho xét nghiệm xem xét 49 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu có kết luận sau: Độ không đảm bảo đo số xét nghiệm máy hoá sinh tự động Beckman Coulter AU2700 khoa Sinh hóa-Bệnh Viện Nhi Trung Ương ước tính sau: Độ không đảm bảo đo mở rộng (Ue) xét nghiệm định lượng Glucose 10,46%, xét nghiệm định lượng Creatinin 11,88%, xét nghiệm định lượng AST 14,12%, xét nghiệm định lượng ALT 10,28%, xét nghiệm định lượng Na+ 3,00%, xét nghiệm định lượng K + 3,04%, xét nghiệm định lượng Cl- 3,10%, xét nghiệm định lượng CRP 19,32% Thông tin ứng dụng mặt lâm sàng dựa độ không đảm bảo đo để đánh giá kết xét nghiệm bệnh nhân: hai kết xét nghiệm cần phải khác lớn 2,77 U C2 + CVintra coi có ý nghĩa thống kê sinh học Đối với xét nghiệm Glucose 21,23%; Creatinin 23,29%; AST 39,29%; ALT 55,59%; Na+ 4,48% ; K+ 13,42%; Cl- 5,43%; CRP 119,92% TÀI LIỆU THAM KHẢO ISO/IEC Guide 98-3: 2008, Uncertainty of measurement-Part 3: Guide to the expression of uncertainty in measurement (GUM:1995, International organization for standardization (Geneva, Switzerland) Working group of the Joint Committee for Guides in Metrology JCGM 200: 2008 International vocabulary of metrology: basic and general concepts and associated terms (VIM) 3rd edition JCGM, 2008 European Diagnostic Manufacturers Association Estimation of uncertainty of measurement in medical laboratories http://www.edmaivd.be/fileadmin/upl_documents/Position_Papers/Estimation_of_uncert ainty.pdf(updated on Sep 2006) Technical Guide 4: A Guide on Measurement Uncertainty in Medical Testing, the Singapore Accreditation Council, 2013 International Organisation for Standardization ISO 15189: 2007 Medical laboratories: Particular requirements for quality and competence ISO, Geneva, Switzerland ISO/IEC Guide 98-3: 2008, Uncertainty of measurement-Part 3: Guide to the expression of uncertainty in measurement (GUM:1995, International organization for standardization (Geneva, Switzerland) EURACHEM/CITAC Guide CH 4, Quantifying Uncertainty in Analytical Measurement, 2nd Edition, 2000 NPAAC, Standard and Guidelines, Requirements for the estimation of measurement uncertainty ( 2007 Edition ) Bộ môn hoá sinh, Đại học Y Hà Nội Thực tập hóa sinh Nhà xuất y học 2013, 54- 61 10 Minchinela J, Perich C, Simon M Desirable specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intra – and inter – individual biologic 11 D M Vasudevan, DM Vasudevan, S Sreekumari, Vaidyanathan Kannan (2010) Textbook of Biochemistry for Medical Students (6 th ed.) Jaypee Medical Publishers 12 Tạ Thành Văn Hoá sinh lâm sàng Nhà xuất y học 2013, 129-144 13 Catalogue Beckman Coulter AU2700 Clinical Chemistry System 14 Beckman Coulter Clinicalchemistry Reagent guide.Version 11.Resivion date 06-2010 15 Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M (1999): “Desirable specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intra – and inter – individual biologic variation”, Scand J Clin Lab Invest, 59, pp 491- 500 16 Westgard QC Desirable specifications for total error, imprecision, and bias, derived from intra- and inter-individual biologic variation http://www.westgard.com/biodatabase1.htm (Updated on Sep 2010) 17 Krouwer JS Uncertainty intervals based on deleting data are not useful Clin Chem 2006;52:1204 18 Krouwer JS Critique of the guide to the expression of uncertainty in measurement method of estimating and reporting uncertainty in diagnostic assays Clin Chem 2003;49:1818-21 19 Gowans EMS, Pertersen PH, Blaabjerg O, Horder M Analytical goals for the acceptance of common reference intervals for laboratories throughout a geographical area Scand J Clin Lab Invest 1988; 48: 757- 64 20 Beckman Coulter, Inc., 250 S Kraemer Blvd.,Brea, CA 92821, USA, p 561 21 Jasna Juricek, Lovorka Derek, Adriana Unic, Tihana Serdar, Domagoj Marijancevic, Marcela Zivkovic, Zeljko Romic (2010) : “ Analytical evaluation of the clinical chemistry analyzer Olympus AU2700 plus, Biochemia Medica, 20(3): 334-40 22 Koen Hens, Mario Berth, Dave Armbruster and Sten Westgard (2014) : “Sigma metrics used to assess analytical quality of clinical chemistry assays: importance of the allowable total error (Tea) target”, Clin Chem Lab Med, 52(7): 973-976 23 Fraser CG, Petersen PH, Libeer JC, Ricos C Psoposal for setting generally applicable quality goals solely based on biology Ann Clin Biochem 1997; 34: 8-12 [...]... nhân độ không đảm bảo đo phối hợp Uc với hệ số bao phủ k Nghiên cứu lựa chọn hệ số bao phủ là 2 cho độ tin cậy là 95% Ue = Uc x 2 Bước 6: Thông báo độ không đảm bảo đo: Báo cáo độ không đảm bảo đo mở rộng cho các xét nghiệm theo cấu trúc: Kết quả xét nghiệm (ghi tên chất phân tích) có độ không đảm bảo đo là ± (Ue) % Độ không đảm bảo đo công bố là độ không đảm bảo đo mở rộng với hệ số bao phủ 2, độ tin... đảm bảo đo:  Loại A: Các thành phần của độ không đảm bảo đo có thể ước tính từ phân tích thống kê các giá trị đo lường thu được dưới các điều kiện đo lường xác định  Loại B: Các thành phần của độ không đảm bảo đo thu được nhờ cách đánh giá khác loại A, ví dụ từ chứng chỉ của chất chuẩn d Chuyển đổi sang các độ không đảm bảo đo chuẩn e Tính độ không đảm bảo đo phối hợp f Tính độ không đảm bảo đo mở... phép đo trong các điều kiện tương tự • Độ thu hồi của phương pháp và hiệu chuẩn máy về 0 Tuy nhiên, các ảnh hưởng của trước và sau phân tích không làm ảnh hưởng đến độ không đảm bảo sẵn có của quy trình xét nghiệm vì thế những yếu tố này được loại trừ khi tính toán độ không đảm bảo đo 1.4 ƯỚC TÍNH ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO 1.4.1 Tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo “Tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo được coi là một. .. qua một chuỗi các so sánh không gián đo n với những độ không đảm bảo đã định  Hệ số bao phủ : hệ số được sử dụng như bội số cho độ không đảm bảo đo chuẩn phối hợp để thu được độ không đảm bảo đo mở rộng 1.1.2 Tại sao phải tính toán độ không đảm bảo? Công việc định lượng là một quá trình thực nghiệm để thu được một giá trị về lượng bằng cách sử dụng quy trình đo lường bao gồm nhiều bước Nếu hệ thống đo. .. được bao gồm độ không đảm bảo kết hợp Bước 4: Tính độ không đảm bảo đo phối hợp: Trường hợp 1: Nếu Ubias< 10% Uprec, độ lệch sẽ được loại bỏ và độ không đảm bảo đo ước tính chỉ dựa trên Uprec, nghĩa là: Uc= Uprec Trường hợp 2: Nếu Ubias ≥ 10% Uprec, độ không đảm bảo đo phối hợp sẽ được tính theo công thức sau: 2 U C = u 2prec + ubias Bước 5: Tính độ không đảm bảo đo mở rộng: Độ không đảm bảo đo mở rộng... có thể được xác định, độ không đảm bảo đóng góp vào của mỗi yếu tố được định lượng, một hàm số mở rộng có thểđược xác định Bước 4 Tính độ không đảm bảo đo chuẩn Theo ước tính của từng thành phần hoặc của nhóm các thành phần độ không đảm bảo và biểu diễn chúng như là độ không đảm bảo chuẩn, giai đo n tiếp theo là tính toán độ không đảm bảo phối hợp bằng cách sử dụng “luật đơn giản của các quy tắc” Mối... tính độ lệch của phép đo: Nếu độ lệch là đáng kể, và thường được ước tính bởi một tài liệu tham khảo, sửa chữa một giá trị đo cho xu hướng này sẽ làm tăng độ không đảm bảo kết hợp Độ không đảm bảo của độ lệch bao gồm : (a) Độ không đảm bảo trong giá trị tham khảo được gán cho các tài liệu tham khảo được sử dụng để đánh giá độ lệch U(Cref ) có sẵn kèm với chứng chỉ (b) Tiêu chuẩn lỗi có ý nghĩa của phân... đổi này là có ý nghĩa, việc đánh giá lại độ không đảm bảo đo là cần thiết Độ không đảm bảo đo của thuốc thử cung cấp bởi nhà sản xuất chỉ được tiếp tục sử dụng cho lô mới nếu nhà sản xuất đã thẩm định đặc tính kỹ thuật và độ ổn định của lô mới phù hợp với đặc tính của lô cũ Nếu độ không đảm bảo của lô chuẩn mới thay đổi trong giấy chứng nhận của nhà sản xuất, độ không đảm bảo đo cần được tính lại [4]... giữa Uc độ không đảm bảo kết hợp của một giá trị và độ không đảm bảo của các tham số độc lập x 1, x2, xn mà nó phụ thuộc là: Phương trình : uc2(y) = ∑ N i =1 ( ∂f 2 2 ) u ( xi ) ∂xi Trong đó: • Uc(y) = độ không đảm bảo chuẩn kết hợp • f = hàm số mô tả các ước tính của đại lượng đo y theo xi • u(xi) = độ không đảm bảo chuẩn cho mỗi thành phần gây ra 15 • ∂f Đạo hàm riêng ∂x được gọi là các hệ số độ nhạy,... biến thiên sinh học trong một cá thể của một chất phân tích cụ thể • CVinter : Hệ số biến thiên sinh học giữa các cá thể 1.4.2 Xác định đại lượng đo (measurand) Đại lượng đo là số lượng cần được đo hoặc đặc tính có thể định lượng được của chất phân tích sử dụng trong hệ thống đo lường (ví dụ: hoạt độ enzym, nồng độ khối lượng,…) Độ không đảm bảo đo và độ lớn các thành phần của độ không đảm bảo đo phụ thuộc ... toán độ không đảm bảo đo 1.4 ƯỚC TÍNH ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO 1.4.1 Tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo “Tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo coi thước đo sử dụng để đánh giá chất lượng xét nghiệm phòng xét nghiệm. .. độ không đảm bảo đo: Báo cáo độ không đảm bảo đo mở rộng cho xét nghiệm theo cấu trúc: Kết xét nghiệm (ghi tên chất phân tích) có độ không đảm bảo đo ± (Ue) % Độ không đảm bảo đo công bố độ không. .. đo mở rộng cho xét nghiệm theo cấu trúc: Kết xét nghiệm (ghi tên chất phân tích) có độ không đảm bảo đo ± (Ue) % Độ không đảm bảo đo công bố độ không đảm bảo đo mở rộng với hệ số bao phủ 2, độ