SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM IĐẠI CƯƠNG A KHÁI NIỆM 1- Các khái niệm  Viêm trình sinh hóa tế bào xảy mô  Viêm phản ứng toàn thân thể trước tổn thương cục phản ứng có tính chất bảo vệ thể trước tác nhân gây tổn thương  Phần lớn thành phần trình viêm tuần hoàn  Chất rỉ viêm chất tạo thuận lợi viêm tác động đến thành mạch  tăng lưu chuyển huyết tương tế bào máu từ lòng mạch vào vùng mô bao quanh nơi tổn thương  Bảo vệ thể vật chủ, chống nhiễm trùng  Tạo thuận lợi cho trình phụ hồi mô làm lành vết thương  2- Lịch sử  Hơn 2000 năm trước  Celcius 4 tính chất viêm: sưng, nóng, đỏ, đau  Đầu kỷ VI  Galen  them tính chức viêm, phát biến đổi mức tế bào  Thế kỷ XIX  Julius Cohnheim  đặc trưng vi tuần hoàn cạnh vùng tổn thương:  Dãn mạch máu  tăng vùng máu đến vùng  Tăng tình thấm thành mạch  thoát huyết tương khỏi thành mạch  dịch rỉ viêm  Bạch cầu xuyên mạch  đến nơi tổn thương  Bạch cầu + hóa chất trung gian vùng tổn thương tiêu diệt loại tác nhân gây tổn thương khỏi ổ viêm khu trú giam giữ tác nhân → hạn chế tác hại cho vật chủ → kích thích + tăng cường đáp ứng miễn dịch thúc đẩy trình làm lành nơi tổn thương Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực B NGUYÊN NHÂN TRONG VIÊM 1- Nguyên nhân từ bên trong:  nghẽn mạch,  xuất huyết,  viêm tắc động mạch,  rối loạn thần kinh dinh dưỡng,  miễn dịch (bệnh tự miễn) 2- Nguyên nhân từ bên ngoài:  vi khuẩn tác nhân gây viêm thường thấy nhất, ký sinh trùng, nấm  yếu tố không nhiễm khuẩn: vật lý, hóa học, học, sinh học: nhiệt độ (nước 70o gây viêm da), tia UV, tia X; acid, kiềm mạnh, … C PHÂN LOẠI VIÊM 1- Theo nguyên nhân: 3- Theo dịch rỉ viêm  Do nhiễm khuẩn  Viêm dịch (lao màng phổi, lao  Không nhiễm khuẩn màng dịch)  Viêm tơ huyết (UT gan) 2- Theo vị trí  Viêm nông  Viêm mủ  Viêm sâu 4- Theo tính chất  Viêm đặc hiệu  Viêm không đặc hiệu 5- Theo diễn tiến  Viêm cấp  Viêm mạn IIVIÊM CẤP  Viêm cấp đáp ứng bảo vệ nhanh không đặc hiệu đối ới tổn thương tế bào nguyên nhân A RỐI LOẠN TUẦN HOÀN  Xảy sớm  Julius Cohnheim mô tả tượng tuần hoàn 1- Rối loạn vận mạch a Co mạch  Xuất sớm  Diễn ngắn  Tiểu động mạch (toàn mao ĐM mao TM) co lại hưng phấn thần kinh co mạch  Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực b Xung huyết động mạch  Cơ chế thể dịch: phóng hoạt chất trung gian từ tế bào Mast  co tế bào nội mô thành mạch  dãn mạch  đỏ biểu có viêm cấp  Dãn tiểu động mạch sau co mạch  xung huyết động mạch  Cơ chế thần kinh phản xạ gây dãn mạch  chế thể dịch gây dãn tiểu động mạch  Phóng thích:  men từ lysosome tế bào bạch cầu chết, men tiêu protein, H+, K+, …  Hoạt chất trung gian từ tế bào Mast: + Histamine, + Serotonin, + Protasglandins, + Leukotrienes, …  Các cytokines: + Yếu tố hoại tử u  tăng tính viêm, + Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, + Interleukins, + NO  tế bào nội mô thành mạch  Tiểu động mạch dãn rộng   lưu lượng+áp lực máumao mạch nghỉ hoạt động lại+ chứa đầy 𝑏ạ𝑐ℎ 𝑐ầ𝑢 𝑏á𝑚 𝑡ℎà𝑛ℎ 𝑚ạ𝑐ℎ máutính thấm thành mạchthoát huyết tương  cô đặc máu xung 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑛ộ𝑖 𝑚ạ𝑐 𝑚𝑎𝑜 𝑚ạ𝑐ℎ 𝑝ℎồ𝑛𝑔 𝑡𝑜 huyết tĩnh mạch c Xung huyết tĩnh mạch  bạch cầu bám thành mạch cô đặc máu xung huyết tĩnh mạch tế bào nội mạc mao mạch phồng to  Mao mạch tĩnh mạch dãn rộng + dòng máu chảy chậm  dòng máu chảy ngượchiện tượng đong đưa  điều kiện thuận lợi cho ứ máu d Ứ máu  Nguyên nhân:  Tê liệt dây thần kinh vận mạch  Chất gây dãn mạch  Ma sát lớn tăng độ nhớt  Tế bào nội mô hoạt hóa+phì đại  Phân tử bám dính + bạch cầu bám thành mạch cản trở lưu thông máu + Huyết khối  tắc mạch  Vai trò: khu trú ổ viêm  hạn chế yếu tố gây bệnh lan rộng + tăng phục hối + làm lành tổn thương Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 2- Dịch rỉ viêm  Là dịch hình thành ổ viêm có xung huyết động mạch gồm: nước, thành phần hòa tan hữu hình máu a Cơ chế hình thành dịch rỉ viêm – chế sưng, phù  Tăng áp lực thủy tĩnh có xung huyết động mạch  Tăng tình thấm thành mạch:  giai đoạn xung huyết tĩnh mạch Các chất gây co mạch ứ lại  co thắt tế bào nội mô thành mạch  → tê liệt thần kinh vận mạch dãn mạch dãn khe tế bào nội mô thành mạch (25Ao→80−100Ao)→xuất tiết sàn phẩm từ lòng mạch gian bào ổ viêm  Tăng áp suất thẩm thấu có sp xuất tiết gian bào ổ viêm  b Thành phần tính chất dịch rỉ viêm -i-            -ii- Các thành phần hòa tan: nước, muối, protein huyết tương (albumin, globulin, fibrinogen) Hóa chất trung gian có hoạt tính: histamin, serotonin, acetylcholin… Các kinin : brandikinin, callikrein Các cytokin: interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF), interferon (IFN), leucotrien (LTC4) Các chất hình thành Sản phẩm hoạt hóa bổ thể:C3a, C5a Dẫn xuất acid béo arachidonic: Prostaglandin (được tổng hợp màng tế bào) Acid nhân Các enzym: collagenase, hyaluronidase -iii- Thành phần hữu hình hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, … c Ý nghĩa dịch rỉ viêm  Cư trú ổ viêm chỗ có sợi fibrin  Tiêu diệt yếu tố gây viêm: bổ thể, kháng thể, bạch cầu  Dịch rỉ viêm có tính chất bảo vệ lượng nhiều gây chèn ép mô xung quanh, hạn chế hoạt động quan, … Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 3- Bạch cầu xuyên mạch        Lúc ứ trệ tuần hoàn Hiện tượng Bạch cầu bám mạch xuyên qua thành mạch nhờ men collagenase Tiến tới ổ viêm Cơ chế: Do chất hoá hướng động: + peptid có tận N-formyl-methionine, + sp bổ thể C5a, + sp acid arachidonic: leukotriene B4 cytokine IL-8  Bề mặt bạch cầu có thụ thể với chất hoá hướng động  Di chuyển chân giả tạo NSC tới ổ viêm  thực nhiệm vụ thực bào  sau qua thành mạch, bạch cầu để lại lổ hỏng  tiểu cầu tới vá lại  Thứ tự: BC hạt TT, monocite, lymphocyte  Sơ đồ trang 63 4- Hiện tượng thực bào a Khái niệm  Hiện tương bạch cầu bắt giữ, nuốt tiêu hóa đối tượng thực bào  Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu chúng sẵn có máu b Điều kiện thực bào -i-     Tế bào thực bào Tế bào thực bào đơn nhân – đại thực bào Bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu toan Không có bạch cầu ưa kiềm -ii-iii- Đối tượng thực bào  tác nhân gây bệnh Môi trường thực bào      nhiệt độ từ 37 - 390C, pH trung tính, Ca2+, Na+, … Khàng thể, bổ thể, opsonin hóa c Giai đoạn thực bào -i-     -ii- Hướng Quá trình bạch cầu xuyên mạch tiến tới đối tượng thực bào Nhờ hoạt chất trung gian tế bào Mast tiết Tiếp cận Nhờ tượng opsonin hóa Gắn hợp phần opsonin (kháng thể+bổ thể)  xảy thực bào -iii- Nuốt (thực bào)  Nuốt tiêu hóa đối tượng  Bạch cầu opsonin hóa  bạch cầu tới bao quanh đối tượng nhờ chân giả+ bọc lấy chúng  túi phagosome  lysosome hòa với phagosome  tạo phagolysosome  giải phóng men lysosometiêu hủy đối tượng Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực  Sự tiêu hóa đối tượng thực bào có khả năng: một)        Bạch cầu tiêu hủy đối tượng thực bào Cơ chế diệt không phụ thuộc oxy: pH acid (3,5-4) acid lactic Protein mang điện dương dính làm tổn thương màng tế bào đích Men lysosome elastase công mucopeptid thành tế bào đích Lactoferirn + sắt  ức chế phát triển vi khuần Cơ chế diệt phụ thuộc oxy: Men NADPH oxydase khử phân tử oxy thành nguyên tử oxy độc  lysosme, myeloperoxydase + H2 O2 NO −synthetase Cl −,I−,Br − HOCl− hay HOBr −, HOI − → diệt vi khuẩn  𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 + 𝑜𝑥𝑦 𝑁𝑂ℎủ𝑦 ℎ𝑜ạ𝑖 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑛, 𝑎𝑐𝑖𝑑 𝑛ℎâ𝑛, …  Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella typhi, Brucella abortus, Listeria monocytogenes, sống sót phát triển bên đại thực bào hai) Bạch cầu đối tượng thực bào song song tồn   Bụi than – bụi phổi Xơ gan nhiễm sắt ba) bố n) Bạch cầu nhả đối tượng thực bào bạch cầu không chết Bạch cầu bị tiêu hủy đối tượng thực bào  Vi khuẩn lao  cytolysin  tiêu hủy tế bào thực bào B RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA 1- Rối loạn chuyển hóa glucid  Chuyển hóa kỵ khí  tăng acid lactic làm giảm pH  nhiễm toan 2- Rối loạn chuyển hóa lipid  Lượng lipid, acid béo, ceton tăng cao ổ viêm 3- Rối loạn chuyển hóa protid  Chuyển hóa protid tăng không hoàn toàn;  Tại ổ viêm ứ đọng nhiều sản phẩm dở dang protid acid amine, polypeotid C TỔN THƯƠNG MÔ 1- Tổn thương tiên phát  Do nguyên nhân gây viêm tạo – có tổn thương chỗ có viêm  Tùy theo cường độ nguyên nhân gây viêm 2- Tổn thương thứ phát  Do rối loạn ổ viêm  Rất quan trọng  Tùy thuộc cường độ nguyên nhân phản ứng thể Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực D QUÁ TRÌNH TĂNG SINH TẾ BÀO VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH TỔN THƯƠNG  Bắt đầu: tổn thương tế bào  Kết thúc: phục hồi làm lành vết thương  Tế bào nhu mô quan hay mô viêm  tái sinh đầy đủ  phục hồi cấu trúc chức  Tạo khung protein nâng đỡ mới+dọn cũ hư hại  tạo mô xơ, tạo hình thể gần chưa bị viêm  Tân tạo mạch máu  Mô xơ+mạch máu  mô sẹo thay cho nhu mô tổn thương + làm lành vết thương  Sự toàn vẹn tùy thuộc vào:  Cơ quan hay mô bị viêm  Mức độ hoại tử  Thời gian viêm  Hoạt lực nguyên nhân gây viêm E BIỂU HIỆN TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN TRONG VIÊM CẤP 1- Biểu chỗ 2- Biểu toàn thân  Do rối loạn vận mạch  Do xuất tiết Sưng  Có tích tụ nhiều dịch xuất tiết  Có chế giống với chế tạo dịch rỉ viêm hay phù viêm Đau  chế đau:  Do áp lực từ tích tụ dịch chèn ép đầu mút dây thần kinh  Prostaglandins bradykinin kích thích đầu mút dây thần kinh  Nhiễm toan: Do ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 - 5,5 Nóng đỏ  Do dãn mạch  gia tăng lượng máu tới ổ viêm  nóng đỏ  Tăng chuyển hóa ổ viêm  nóng Sinh lý bệnh – miễn dịch Sốt  Sốt tổng hợp chất gây sốt nội sinh giống IL-1 (EP/IL-1) từ BCTT ĐTB  tác động lên trung tâm điều nhiệt vùng đồi gây sốt Tăng protein huyết tương  sản xuất từ gan  Chất phản ứng giai đoạn cấp:  fibrinogen,  C-reactive protein,  haptoglobin,  α-1 antitrypsin,  ceruloplasmin Tăng bạch cầu  Gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính  tác động bổ thể C3a chất kích thích sinh BC tủy xương sản xuất tế bào thực bào Trần Trung Trực III- VIÊM MẠN  Kéo dài từ tuần trở lên  Theo sau đáp ứng viêm không thành công  Ví dụ: bội nhiễm vi khuẩn, vật thể lạ dai dẳng vết thương chấn thương  Đặc điểm:  Mưng mủ  Tạo mủ  Lành vết thương không hoàn toàn  Viêm mạn khởi phát từ đầu  Vài loại VK mycobacteria có vỏ lipid sáp dày lao, phong, giang mai  tế bào thực bào khó tiêu hủy chúng  tồn  tiếp tục kích thích phản ứng viêm  Một vài vi sinh vật chết  sản xuất độc tố  kích thích phản ứng gây tổn thương mô  Có kích thích kéo dài hóa chất tác nhân vật lý hít bụi, khâu  Đặc trưng: tẩm nhuận (tăng) lymphocytes đại thực bào  Bạch cầu đa nhân trung tính + đại thực bào tiêu diệt vi sinh vật viêm cấp  thể ngăn cô lập ổ nhiễm trùng tường  u hạt vài nhiễm trùng với:  Vi khuẩn: listeriosis, brucellosis  Nấm: histoplasmosis, coccidioidomycosis  Ký sinh trùng: leishmaniasis, schistosomiasis, toxoplasmosis  Phức hợp kháng nguyên+ kháng thể lớn: viêm cấp dạng thấp IV- QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VỚI CƠ THỂ A ẢNH HƯỞNG CỦA CƠ THỂ ĐỐI VỚI PHẢN ỨNG VIÊM 1- Thần kinh  ảnh hưởng tới:  trình phát sinh phát triển viêm,  trình tiế dịch viêm thực bào  Trạng thái thần kinh ức chế yếu trạng thái thần kinh hưng phấn  Viêm người già yếu người trẻ 2- Nội tiết a Aldosterone  Nội tiết vỏ thượng thận  Tăng tính thấm thành mạch  Tăng phản ứng viêm b Cortisol, hydrocortisol  ức chế dịch rỉ viêm  ức chế bạch cầu xuyên mạch  ức chế thực bào  ổn định màng lysosome  Kìm hãm phóng thích protease men phân hủy  Chậm trình thành sẹo Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực B ẢNH HƯỞNG CỦA PHẢN ỨNG VIÊM ĐẾN TOÀN THÂN  Đau đớn, chán ăn, ngủ  Giảm chức quan  Thiếu oxy viêm phổi  Giảm khả chống độc viêm tế bào gan  ứ đọng chất đào thải viêm thận  tăng bạch cầu, sốt  tăng đáp ứng miễn dịch, nhiễm toan C NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Ổ VIÊM  Cần xác định rõ lúc phải bảo vệ ổ viêm (vd: viêm sau chích ngừa lao), lúc phải xử trí viêm; cách giải hợp lý  Ưu tiên điều trị nguyên nhân điều trị triệu chứng  Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn  Thuốc corticoid không dùng viêm không gây rối loạn chức quan  Có ổ viêm không điều trị thuốc đơn mà phải phẫu thuật như: abscess, viêm ruột thừa, …  Nâng cao thể trạng sinh tố dinh dưỡng  nhanh đưa viêm kết thúc, mau lành phục hồi vết thương Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực ... dịch rỉ viêm  Do nhiễm khuẩn  Viêm dịch (lao màng phổi, lao  Không nhiễm khuẩn màng dịch)  Viêm tơ huyết (UT gan) 2- Theo vị trí  Viêm nông  Viêm mủ  Viêm sâu 4- Theo tính chất  Viêm đặc... Vai trò: khu trú ổ viêm  hạn chế yếu tố gây bệnh lan rộng + tăng phục hối + làm lành tổn thương Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 2- Dịch rỉ viêm  Là dịch hình thành ổ viêm có xung huyết... lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực D QUÁ TRÌNH TĂNG SINH TẾ BÀO VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH TỔN THƯƠNG  Bắt đầu: tổn thương tế bào  Kết thúc: phục hồi làm lành vết thương  Tế bào nhu mô quan hay mô viêm