SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƢƠNG CHỨC NĂNG HỆ TIẾT NIỆU  Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh cầu thận  Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh suy thận cấp, mạn tính I- ĐẠI CƯƠNG 1- Tổ chức hệ thống tiết niệu  Thận  Bàng quang  Niệu quản  Niệu đạo 2- Chức thận  Lọc máu điều hòa thể tích dịch thể  Chất lọc đƣợc thực vi cầu thận (tiểu cầu thận-Nephron); >1 000 000 nephron/thận  Mỗi ngày có khoảng 180l dịch đƣợc lọc từ (gồm dịch+chất cần thiết cho thể+chất cặn bả+chất độc)  ống thận  dịch + chất cần thiết tái hấp thu vào thể cặn bả + dịch thừa theo hệ thống ống thận tạo thành nước tiểu  Tham gia tiết:  Erythropoietin: kích thích tủy xương tạo hồng cầu  Dạng hoạt động vit D: giữ cương khỏe trì nồng độ Ca bình thường thể  Rennin: điều hòa huyết |p thể II- NHỮNG THAY ĐỔI BẤT THƯỜNG TRONG NƯỚC TIỂU A NƢỚC TIỂU BÌNH THƢỜNG  Nước tiểu dịch tiết quan trọng thể giúp đào thải chất cặn bã, độc hại khỏi thể  Số lượng: 600ml-2500ml/ngày, tùy theo tuổi, giới  Màu: vàng nhạt  Mùi: có mùi khai (đặc thù)  Tỷ trọng: 1,003-1,030  pH: 4,7-8,0 (tế bào = 6,0)  Thành phần, 24 giờ: urê, creatinin, acid uric NH3 Một số thành phần khác chiếm tỉ lệ hay xem nhƣ nƣớc tiểu (nhƣ protein,acid amin, tế bào…) B NƢỚC TIỂU BẤT THƢỜNG 1- Bất thường số lượng a Đa niệu -i-ii- > 2lít/ngày, loại trừ uống nƣớc nhiều Nguyên nhân đa niệu Sinh lý Lợi niệu thẩm thấu Đái tháo đƣờng Viêm thận xơ (viêm kẽ thận, viêm bể thận mạn) Suy thận mạn giai đoạn đầu (cầu thận, kẽ thận, bất thường ống thận) Đái tháo nhạt thể ngoại biên Ngoài thận Đái tháo nhạt thể trung tâm Bệnh lý thận Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực -iiimột) Đa niệu bệnh lý Đa niệu bệnh Đái tháo nhạt Thể nhạy cảm với ADH (thể trung tâm)  hạ đồi tuyến yên bị tổn thƣơng làm ↓ tiết đáng kể ADH  thận ↓ tái hấp thu nƣớc ống thận xa hai)   Thể không nhạy cảm với ADH (thể ngoại biên)  tế bào ống thận ↓ đáp ứng với ADH  nên ↓ tái hấp thu ống thận xa  viêm bể thận-thận,  bệnh thận ↑ Calci huyết, ↓ Kali huyết Đa niệu suy thận mạn Trong gđ đầu STM tƣợng ↑ hoạt động để bù trừ nephron sống sót ba)   Lợi niệu thẩm thấu Do diện chất có ALTT cao dịch lọc (glucose, manitol, urea ) làm ↓ tái hấp thu nƣớc ống thận b Thiểu niệu   Vnƣớc tiểu < 400ml/24giờ Nguyên nhân: Trước thận Tại thận Sau thận thiếu máu đến thận ↓ lọc cầu thận bế tắc đƣờng tiểu c Vô niệu   2- Vnƣớc tiểu 200mg/24giờ: protein niệu bệnh lý Protein niệu >3,5g/24giờ: protein niệu ạt Nguyên nhân đạm niệu Do tổn thương màng lọc cầu thận  Để phân tử đạm (albumin, globulin thoát qua) Do tổn thương ống thận  Do tải hấp thu tế bào ống thận  Do tổn thƣơng hấp thu b Huyết niệu    >3 HC/quang trường đầu Cặn Addis: : 800-1000 HC/p/ml Nguyên nhân: Tiểu máu bệnh cảnh xuất huyết cục  Do tổn thương nephron: Viêm cầu thận, Viêm ống thận mô kẽ  Do tổn thương gây vỡ mạch máu vào đường tiết niệu: sỏi, nhiễm trùng niệu Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực Tiểu máu bệnh cảnh xuất huyết toàn thân  Do rối loạn đông máu: xuất huyết ↓ tiểu cầu… c Mủ niệu d Trụ niệu Trụ (trụ hyaline) Trụ mỡ thể mỡ hình bầu dục Trụ hồng cầu Trụ bạch cầu, trụ tế bào biểu mô, trụ hạt Trụ rộng  tế bào,  chứa bình thƣờng có 1những hạt mỡ 2trụ/1phút giàu  Nhiều lên: cholesterol, thể mỡ hình Albumine/niệu ↑, bầu dục nước hội chứng thận hư  HC thoái  tế bào BC, tế bào  ống thận hóa protein biểu mô thoái hóa bị giãn rộng, tạo thành → với protein kết tụ phì đại bù trừ xác định có → có viêm nephron lại chảy máu Nephron nhƣ viêm đơn vị thận bể thận, viêm thận, (trong suy thận mãn) lupus  Các tế bào tiếp tục bị thoái hóa thành phần mảnh → trụ sáp  Nhƣ bất thƣờng nƣớc tiểu gặp nguyên nhân bệnh lý thận thận  Tại thận: Ở cầu thận Ở ống thận Suy thận  Viêm cầu thận  Viêm mô kẽ thận  cấp  Hc thận hƣ  Hoại tử ống thận cấp  mạn III- SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG CẦU THẬN A SINH LÝ THẬN BÌNH THƢỜNG  Vi cầu thận mạng lƣời mao mạch  lọc huyết tƣơng vào nang Bowman Yếu tố thần kinh yếu tố thể dịch Phản ứng mạch máu chỗ nitric oxide Các hóa chất hoạt mạch protasglandins endothelins điều hòa Thay đổi tín hiệu động mạch đến (lưu lượng máu áp lực lọc) Tính co rút tế bào messangial (diện tích lọc) Lưu lượng máu đến cầu thận ảnh hưởng Tỉ lệ lọc cầu thận Áp lực lọc Diện tích thành phần màng lọc  Lớp nội mô mạch máu chống lại huyết khối + bám dính bạch cầu tiểu cầu  ngăn chặn thuyên tắc mạch máu bất thƣờng+viêm nhiễm  Protein huyết tƣơng+tế bào máu: không lọc qua màng lọc  Lớp tế bào biểu mô vách  trì tính toàn vẹn nang Bowman  lọc cầu thận dễ dàng điều hòa Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực B ĐẶC ĐIỂM TRONG TỔN THƢƠNG CẦU THẬN  Tổn thương cầu thận biểu vấn đề:  ↓ lưu lượng nước tiểu  Protein niệu  Huyết niệu Rối loạn vi cầu thận Hội chứng thận hư  hồng cầu niệu (vi thể đại thể)  protein TLPT lớn (albumin, …) nƣớc tiểu;  protein niệu (3.5g/ngày,  thiểu niệu (↓độ lọc cầu thận),  ↓ protein máu,  ↑ urê creatin máu,  ↑ lipid máu  ứ muối nƣớc gây ↑ HA phù  phù toàn thân  Do rối loạn gây đáp ứng viêm tiến triển  Do rối loạn làm ↑ tính thấm màng lọc làm ↓ tính thấm màng lọc C CƠ CHẾ XUẤT HIỆN   Cấu trúc cầu thận  Cấu trúc màng lọc Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực D PHÂN LOẠI Không viêm Theo nguyên nhân Theo diễn tiến Theo tổn thương                  Do viêm nhiễm sang thƣơng tối thiểu,  hậu nhiễm trùng, tự phát,  nhiễm khuẩn nội tâm mạc, thuốc,  Lupus hệ thống lớp IV, ĐTĐ,  Henoch-Schonlein,… di truyền… Cấp tính, bán cấp mạn tính Thể VCT ↑ sinh lan tràn, thể VCT tiến triển nhanh, thể VCT ↑ sinh ổ, thể VCT ↑ sinh messangial, thể VCT ↑ sinh màng, thể VCT sang thƣơng tối thiểu, thể xơ hóa cầu thận ổ, thể xơ hóa cục hay toàn bộ, thể VCT màng, … Theo mô học HỘI CHỨNG THẬN HƯ Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu Bệnh cầu thận màng Xơ cầu thận ổ cục Bệnh cầu thận ↑ sinh gian mạch Các thể từ nhẹ đến nặng Viêm cầu thận màng - ↑ sinh Viêm cầu thận ↑ sinh Viêm cầu thận cấp ↑ sinh lan tỏa Viêm cầu thận ↑ sinh tiến triển nhanh VIÊM CẦU THẬN ↑SINH TIẾN TRIỂN NHANH Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực E CƠ CHẾ BỆNH SINH  Những bệnh lý viêm cầu thận đáp ứng qua trung gian miễn dịch chiếm tỉ lệ lớn bệnh lý thận mắc phải  Đa số trường hợp liên quan với lắng đọng kháng thể búi mao mạch cầu thận, biểu rối loạn điều hòa miễn dịch dịch thể 1- Do đáp ứng miễn dịch (có diện phức hợp kháng nguyên-kháng thể) a Tổn thương qua trung gian kháng thể dịch thể→ lắng đọng kháng thể mao mạch cầu thận -iPhản ứng KT lƣu hành với tự KN cầu thận (gồm nhu mô cầu thận bình thƣờng)   hội chứng Goodpasture -iithận, Hình thành PHMD KT lƣu hành với KN thận bị bắt giữ lại cầu VCT hậu nhiễm trùng -iii- Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch lƣu hành tuần hoàn  viêm cầu thận ↑ cryoglobulin máu  kháng thể lưu hành chống lại kháng nguyên bào tương neutrophil, tế bào nội mô  chế phụ ngƣời bị bệnh cầu thận qua trung gian kháng thể mà phức hợp miễn dịch rõ ràng nhu mô thận một) Cơ chế phát sinh tự kháng thể gây viêm thận  Những kháng nguyên lạ (do nhiễm trùng trước đó) gây hình thành tự kháng thể qua nhiều chế:  Kháng nguyên lạ có cấu trúc gần giống kháng nguyên cầu thận  kích thích sinh kháng thể phản ứng trực tiếp với kháng nguyên cầu thận nội  Kháng nguyên lạ gây kích hoạt biểu lộ sai lầm phân tử hòa hợp mô lớp II tế bào cầu thận  hình thành tự kh|ng nguyên vô hình lympho T  sinh đ|p ứng miễn dịch  Kháng nguyên lạ kích hoạt tế bào lympho B hoạt hóa đa dòng, số sinh kháng thể  viêm cầu thận  Sự phá vỡ khả dung thứ miễn dịch tế bào lympho trình biệt hóa tuyến ức  tự sinh kháng thể gây viêm thận tự miễn hai) Cơ chế lắng đọng kháng thể gây viêm thận cầu thận  Sự lắng đọng cấp tính khoảng tế bào nội mô (trong VCT hậu nhiễm liên cầu), gian mạch (trong Henoch-Schonlein) → đáp ứng kiểu vi cầu thận  Chất trung gian đ}y hoạt hóa tế bào nội mô tế bào tạo huyết  tập trung tế bào bạch cầu tiểu cầu nhanh chóng  Bạch cầu  sản phẩm trung gian tính oxy hóa+enzyme lysosome cytokins + bổ thể + nửa mảnh bổ có tính độc khác  ổ viêm đặc hiệu  tổn thương th{nh mạch máu cầu thận màng lọc  Sự lắng đọng kháng thể khoảng tế bào biểu mô (trong bệnh cầu thận màng) → đáp ứng kiểu thận hư  Protein niệu không thâm nhiễm tế bào viêm  Nguyên nhân: + Phức hợp m{ng che chắn tránh tế bào viêm tuần hoàn + Dòng dịch lớn chảy từ máu vào nang Bowmann  yếu tố trung gian gây viêm ↓ khuếch tán ngược trở lại tế bào nội mô lòng mạch  Các thành phần bổ thể nhƣ phức hợp công màng (C5b-9) yếu tố gây bệnh cầu thận Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực b Tổn thương cầu thận qua tế bào độc lập với kháng thể c Sự ↑ sinh tế bào tích tụ chất đệm gian mạch  Tiêu chuẩn vàng bệnh cầu thận ↑ sinh gia ↑ số lƣợng tế bào cầu thận  ↑ mật độ tế bào (BC vào mao mạch cầu thận)  ↑ sinh tế bào cầu thận (messangial, biểu mô): đ|p ứng với yếu tố ↑ trưởng (của tiểu cầu,biểu mô) môi trường viêm chổ 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑣𝑖ê𝑚 𝑐ầ𝑢 𝑡ℎậ𝑛 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙 →↓ lưu lượng 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑛ộ𝑖 𝑚ô 𝑣à 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑣𝑖ê𝑚 𝑐ầ𝑢 𝑡ℎậ𝑛 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡𝑟à𝑛 𝑙𝑎𝑛 máu tới thận  Thể recent gồm: + ↑ sinh tế bào khoang nang Bowman có thâm nhiễm monocyte + Những tế bào biểu mô thành ↑ sinh + Fibrin  Lắng đọng phức hợp miễn dịch kéo dài liên lục → gia ↑ đ|ng kể m{ng hay chất đệm gian mạch + Nhẹ vừa: màng lọc bị phá vỡ  protein niệu + Thể nặng: tích tụ chất đệm gian mạch suy thận mạn  Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 2- Do rối loạn chuyển hóa (tiểu đường, …) 3- Do rối loạn huyết động học (↑ huyết áp…), 4- Nhiễm độc thận (thuốc), di truyền … 5- Lắng đọng cầu thận (trong thoái hóa dạng bột, …) 6- Nhiễm trùng  HIV  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, …  Tác động thay đổi màng lọc cầu thận thành phần cấu trúc cầu thận  Cầu thận nơi lý tƣởng cho phức hợp miễn dịch lắng đọng có cấu trúc vi mạch IV- MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN THƯỜNG GẶP A VIÊM VI CẦU THẬN CẤP 1- Đặc điểm  Thƣờng gặp trẻ em  Triệu chứng xuất sau 2-3 tuần nhiễm trùng (họng, da)  Khoảng 54% VCTC có viêm họng, Amidal; 25% nhiễm nơi khác 2- Cơ chế  Cơ chế miễn dịch kiểu: phức hợp kháng nguyên-kháng thể tới lắng đọng mạch máu thận  Do rối loạn đáp ứng miễn dịch sau nhiễm khuẩn kéo dài họng, da…  Nguyên nhân: liên cầu trùng tan huyết  - nhóm A  Biểu rối loạn kiểu vi cầu thận:       Xung huyết cầu thận Hồng cầu ứ đọng, dịch chuyển chậm ngừng Máu cầu thận cô đặc dần Hồng cầu liên kết vón lại thành khối Cầu thần hoạt động hay không thực khả lọc Màng lọc bị tổn thương nặng  Thoát protein tế bào vào lòng ống thận 3- Diễn biến  Diễn biến cấp tính với đặc điểm hội chứng vi cầu thận  Thiểu niệu, vô niệu  Nước tiểu có: tỉ trọng cao, đục, đỏ, chứa protein (3.5 g/ngày) ↓ protein huyết với ↑   globulin ↑lipid cholesteron máu   Phù toàn thân, ↑ 30% thể trọng Nƣớc tiểu đục, mờ, lẫn máu, đạm niệu Cơ chế bệnh sinh  Căn nguyên:  MCD,  MPGN,  FSGS,  bệnh thận ĐTĐ, amyloidosis  viêm cầu thận màng,  Tổn thương sớm nhất: dãn rộng lỗ lọc cầu thận  protein thoát  huyết tƣơng protein mà chế độ ăn sản xuất gan không bù đắp  Biểu hội chứng kiểu thận hƣ  Sự dãn rộng lỗ lọc cầu thận khoảng cách chân bám tế bào chân với màng màng dày lên hay có đ|m lắng đọng bên hay bên màng  Mất tính tích điện, ↑ tính thấm protein  protein dễ dàng thoát  huyết tương protein không bù đắp  Lƣợng dịch lọc từ cầu sang ống bình thƣờng  không ứ đọng chất đào thải thể  Phù ↓ áp lực keo máu, ↑ áp lực thẩm thấu  Chức ống thận bình thường  Tiểu  ↑ chuyển hóa lipid, lipid máu cao  [lipid]/dịch lọc ↑ cao  mỡ tích đọng bào tƣơng ống thận – “nhiễm mỡ”  Phù, suy dinh dưỡng, thiếu máu, …  Không nhiễm acid, hội chứng ure huyết VBỆNH ỐNG THẬN-MÔ KẼ THẬN A CÁC ĐẶC ĐIỂM 1   2- Nguyên nhân:   nhiễm độc, nhiễm khuẫn, tự phát, di truyền, tự miễn… Phân loại   cấp tính mạn tính 3 Đặc điểm mô bệnh học: Đặc trƣng rối loạn chức mô bệnh học ống thận mô kẽ Thể cấp tính Thể mạn tính  phù mô kẽ,  xơ hóa mô kẽ,  thâm nhiễm BC đơn nhân đa nhân vùng vỏ tủy  tế bào viêm đơn nhân, thận,  thay đổi ống thận lan rộng nhƣ teo nhỏ, dãn rộng  tình trạng hoại tử tế bào ống thận rãi rác, gặp hoại lòng ống, dày màng ống thận tử ống thận cấp 4- Rối loạn chức  Rối loạn chức ống thận gần:  biểu ↓ t|i hấp thu chọn lọc → ↓ K+ m|u, ↑ aminoacid niệu, glucose niệu, phosphat niệu, acid uric niệu, HCO3niệu  Protein niệu TLPT thấp < 2g/ngày  Rối loạn khả acid hóa cô đặc nước tiểu: rắc rối rối loạn chức ống thận Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực B MỘT SỐ BỆNH ỐNG THẬN VÀ MÔ KẼ THẬN THƢỜNG GẶP 1- Hoại tử ống thận cấp  Cơ chế: thân nhiễm trùng, thứ phát  Hình ảnh:       + đ|m cầu thận hoại tử thành mủ hay hoại tử tế bào ống, teo tế bào biểu bì, giãn ống phù nề Tổn thương cấp diễn: ổ xơ, + ↑ sinh nội mạc, + có fibrinogen hay chất khác màng biểu bì Có giai đoạn: thiểu niệu → đa niệu  2- Viêm mô kẽ thận = viêm thận kẽ = viêm tổ chức liên kết thận = viêm thận ngược dòng = viêm bể thận  Cơ chế: nhiễm khuẩn trực tiếp từ đƣờng niệu ngoài, làm tổn thƣơng sinh mủ bể thận lan tràn lên tổ chức kẽ thận  Điều kiện thuận lợi: có ứ niệu (u đè ép, sỏi ), viêm bàng quang  Vi khuẩn ngƣợc dòng lên bể thận → viêm mủ, lan lên đài thận, kẽ thận tổ chức liên kết thận → Kéo dài gây xơ ↑ sinh, chèn ép nhu mô thận, cầu thận bị xơ hóa, ống thận bị bóp nghẹt, cuối xơ hóa toàn bộ, teo nhỏ lại → suy thận không hồi phục  Giai đoạn đầu biểu đái mủ  Sau xuất triệu chứng suy thận VIA       SUY THẬN ĐẶC ĐIỂM Là hậu nhiều bệnh khác Thận không thực đầy đủ chức năng: Đ{o thải: ứ đọng chất cặn bã (có chứa nitơ) Rối loạn cân nước-điện giải, acid-bazơ Suy thận mạn: thêm thiếu máu cao huyết áp Nguyên nhân Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 10 B SUY THẬN CẤP 1- Các giai đoạn bệnh a Trước thận: ảnh hưởng đến ll máu tưới thận, chiếm 55% -i- Biểu          Là dạng thƣờng gặp suy thận cấp ↓ thể tích tuần hoàn: xuất huyết ạt, bỏng, nƣớc, tiêu chảy nặng Cung lượng tim thấp: bệnh tim, van tim Thay đổi kháng lực mạch máu hệ thống thận (dãn mạch hệ thống, co mạch thận): sốc,… -ii- Cơ chế bệnh sinh Xuất đáp ứng sinh lý để điều hòa ↓ tưới máu đến thận Đảo ngƣợc nhanh chóng khôi phục đƣợc lƣợng máu đến thận áp lực lọc cầu thận Nhu mô thận không bị tổn hại Gồm nhóm nguyên nhân chế bù trừ thể hoạt động tối đa Cơ chế bù trừ thể  Khi ↓ thể tích máu → tụt huyết áp →kích hoạt áp cảm thụ quan →đ|p ứng thần kinh+thể dịch kích thích hệ thần kinh giao cảm hoạt hóa hệ thống renin − angiotensin − andosteron ↑ giữ muối nước thận → ↑ tiết ADH → ↑ cảm giác khát thèm muối co mạch mạng lưới máu: lách, catecholamines + angiotensin II → hạn chế muối đổ mồ hôi → khôi phục thể tích tuần hoàn tương đối đầy đủ ↑ áp lực tưới máu → trì máu nuôi não, tim, thận  Tại thận: thiếu máu, áp lực lọc v{ độ lọc bình thường vì: + Cơ chế điều hòa vi tuần hoạn thận → dãn tiểu động mạch đến thận + ↑ sản xuất prostaglandin+oxide nitric → 𝑑ã𝑛 𝑡𝑖ể𝑢 độ𝑛𝑔 𝑚ạ𝑐ℎ đế𝑛 + Angiotensin II → co động mạch -iii- Các nguyên nhân  Rối loạn điều hòa mạch thận bệnh hệ thống (tiểu đƣờng, xơ cứng mạch thận ↑ huyết áp) → thúc đẩy suy thận ngƣời tụt huyết áp hay ngƣời cao tuổi  Thuốc ức chế men chuyển, thuốc kháng viêm NSAIDs (ức chế sản xuất prostaglandin) → ức chế đáp ứng thích nghi vi tuần hoàn cầu thận →suy thận cấp bệnh nhân thiếu máu nuôi thận Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 11 b Tại thận: ảnh hưởng đến chức cầu thận, ống thận, chiếm 40% -i- Biểu  Tắc nghẽn mạch máu thận: mảng xơ vữa, huyết khối  Bệnh hệ vi tuần hoàn thận cầu thận: viêm cầu thận, viêm mạch máu thận,  Hoại tử ống thận cấp tính: thiếu máu, độc tố,  Viêm thận kẽ: dị ứng, nhiễm trùng,  Lắng đọng tắc nghẽn lòng ống thận: acid uric, oxalat, -ii- Cơ chế bệnh sinh  Đa số: thiếu máu; độc tố → hoại tử ống thận cấp tính  STC thận thiếu máu ≠ STC trước thận: ↓ tƣới máu thận → tổn thương tế bào ống thận  Thuốc kháng sinh, thuốc điều trị ung thƣ (kháng sinh học amino glycoside, amphotericin B, acyclovir, ciplatin → tác động trực tiếp lên tế bào thận →nghẽn ống thận → suy thận cấp  Cyclosporine, thuốc cản quang tm  co mạch thận phóng thích endothelin từ tế bào nội mô mạch máu (→ co mạch mạnh) → thiếu máu nuôi gây STC  Độc tố nội sinh (myoglobine, hemoglobine…) tđ trực tiếp tế bào ống thận  trụ, ức chế td NO → thiểu dưỡng thận nặng thêm gây STC -iii- Diễn tiến suy thận cấp thiếu máu nuôi một) Giai đoạn khởi phát:  Thiếu máu thận → loạt RL vận chuyển ion qua màng tế bào, cung cấp ATP bị ↓ → hoại tử tế bào, vùng vỏ (ở đoạn thẳng OLG đoạn dầy nhánh lên quai Henle ) vận chuyển chất đây: mạnh nhất, nằm vùng tương đối tưới máu  GFR (độ ọc cầu thận) ↓ do:  ↓ áp lực v{ Vm|u đến cầu thận;  Lòng ống bị tắc nghẽn (bởi tế bào hoại tử);  Sự rò rỉ dịch lọc từ ống thận vào máu  Đđ quan trọng nhất: khôi phục lại đƣợc tt huyết động → ngăn chặn tổn thương nhu mô thận hai)         Giai đoạn trì: Qt hoại tử diễn trầm trọng, GFR ↓ đáng kể kéo dài (5 – 10 ml/ph) Vnƣớc tiểu ↓ tới mức thấp Tế bào ống phồng to, chít hẹp, tắc ống thận (vô niệu); Tế bào hoại tử, bong ra, lấp ống thận nƣớc tiểu chảy vào máu đem nhiều chất đào thải Sự ứ trệ cấp diễn sản phẩm độc: H+, hợp chất nitơ (HC urê-huyết cấp diễn) Các chất có hoạt tính viêm giải phóng vào máu GFR ↓ thời gian dài khôi phục lại huyết động:  Co mạch thận  Do rối loạn sản xuất hóa chất trung gian tế bào nội mô mạch máu (↓ NO) tế bào nhu mô thận  Do tình trạng co tiểu ĐM đến qua chế phản hồi cầu - ống thận ( tổn thương tế bào ống thận gần → làm ↓ tái hấp thu NaCl (Cl) → lượng Cl ↑ cao đến OLX, kích thích tế bào mascular densa → co tiểu ĐM đến nằm kề bên → thiểu dưỡng nặng thêm tổn thương tế bào ống thận) → vòng xoắn bệnh lý ba) Giai đoạn khôi phục:  Khi đƣợc điều trị khôi phục huyết động, tế bào ống thận tái sinh trở lại cung cấp máu cho thận khôi phục làm cho GFR trở bình thường Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 12 c Sau thận: tắc nghẽn đường nước tiểu, chiếm 5%    -i- Biểu Tắc nghẽn niệu quản: bên (1 bên có thận chức năng): sỏi, Tắc nghẽn cổ bàng quang: u tiền liệt tuyến, Hẹp niệu đạo: hẹp bao quy đầu, -ii- Cơ chế bệnh sinh   Sự bế tắc đƣờng tiểu lâu dài làm ↑ áp lực ngược dòng dịch lòng ống thận → ↑ áp lực thủy tĩnh nang Bowman chống lại lọc, làm ↓ độ lọc cầu thận Đồng thời làm cản trở dòng máu tưới đến thận gây suy thận  Các nguyên nhân gây suy thận cấp TRƯỚC THẬN  Xuất huyết, bỏng, nước, …  Mất dịch qua đường tiêu hóa: nôn ói, dẫn lƣu dày phẫu thuật, tiêu chảy, … ↓ thể tích  Sự ứ dịch lòng mạch viêm tụy, viêm màng bụng, chấn thƣơng, bỏng, ↓ albumin máu niệu, … Cung lượng  Những bệnh lý tim, van tim màng tim, loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim, …  Hô hấp: ↑ áp phổi, thuyên tắc phổi, thong khí học áp lực dƣơng tim thấp  Dãn mạch hệ thống: nhiễm trùng, thuốc hạ áp, thuốc ↓ hậu tải, gây mê, số phản vệ, … Thay đổi kháng lực  Co mạch thận thận: ↑ calci máu, chất norepinephrin, epinephrine, cyclosporine, tactolimus, mạch máu amphotericin B hệ  Xơ gan cổ chướng (hội chứng gan thận) thống mạch ↓ tưới máu thận với ↓ đáp ứng tự điều hòa thận Hội chứng ↑ độ nhớt máu  Dùng cho chất ức chế:  cyclooxygenase,  NSAIDs,  ức chế enzyme chuyển Angiotensin (ACE)  Đa u tủy,  ↑ macroglobulin,  đa hồng cầu Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 13 TẠI THẬN Sự tắc nghẽn mạch máu Bệnh lý hệ vi tuần hoàn thận cầu thận  Tắc nghẽn động mạch thận: mảng xơ vữa động mạch thận, huyết khối, phình động mạch bóc tách, viêm mạch máu  Tắc nghẽn tĩnh mạch thận: huyết khối, chèn ép  Viêm thận-cầu thận viêm mạch máu thận  Hội chứng ure máu tán huyết ↓ tiếu cầu, đông máu nội mạch rải rác, nhiễm độc thai nghén, ↑ huyết áp ác tính, viêm thận phóng xạ, ban đỏ lupus hệ thống, xơ cứng bì  Thiếu máu: giống suy thận cấp trƣớc thận, biến chứng sản khoa (bong nhau, xuất huyết sau sinh)  Độc tố: Hoại tử ống thận cấp  Ngoại sinh: chất cản quang, cyclosporine, kháng sinh aminoglycoside, chất hóa trị cisplatin, dung môi hữu ethylenglycol, acetaminophen, …  Nội sinh: tán huyết, ↑ gobin niệu kịch phát, ↑ acid uric, …  Dị ứng: kháng sinh (nhóm  lactam, sulfonamide, trimethorim, rifampicim, …), NSAIDs, lợi tiểu, captopril, …  Nhiễm trùng: vi khuẩn (viêm bể thận cấp, nhiễm Leptospira), virus (cytomegalovirus), Viêm thận kẽ nấm (candida, …)  Thâm nhiễm: bạch cầu cấp, u lympho, sarcodois,  Tự phát Lắng đọng  Những protein u tủy, acid uric, acyclovir, metrotrexat, sulfonamide, … tắc nghẽn lòng ống thận Loại thải ghép thận SAU THẬN niệu quản cổ bàng quang niệu đạo 2     sỏi calci, cục máu đông, u nhú mô hoại tử, ung thƣ, chén ép bên (xơ hóa thành sau phúc mạc)  phì đại tiền liệt tuyến, sỏi calci, máu cục, …  hẹp, van bểm sinh, hẹp bao qui đầu Biểu bệnh ↓ độ lọc cầu thận ↓ lƣu lƣợng nƣớc tiểu Ure/creatinin máu ↑ Natri niệu ↓ ( 7,25 (nếu thấp có tiểu đƣờng)  Ca++: ↓ vitamine D2 ↓ nên ruột hấp thu Ca++, cƣờng phó giáp trạng, acidose gây Ca++  PO4 : ↑ (↓ thải trừ)  ht canxi hóa xƣơng, lắng đọng khớp, mô da làm ngứa  Cl-: ↑ cao (↓ thải trừ) 4- Rối loạn chất thận tham gia tạo ra:  1,25(OH)2-Cholecalciferol: đƣợc tạo  Erythropoietin: đƣợc tạo góp phần → thiếu máu 5- Rối loạn chất nội tiết (hormon):  PTH: ↑ cao ↓ Calcium ion hóa  Insulin: ↓ tác dụng (do Uremic ngăn trở tác dụng; nồng độ Kali ↓ nên proinsulin đƣợc tiết nhiều insulin; insulin ↓ gắn kết với receptor)  Gastrin: ↑, ↓ thoái biến, dễ loét dày – tá tràng  GH: tác dụng, Uremic ức chế tác dụng Somatosmedine  chậm trưởng thành sinh dục Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 15 VII- MỘT SỐ NHỮNG BẤT THƯỜNG MÁU TRONG BỆNH THẬN 1- Azotémie  ↑ chất chứa N2 nhƣ Urea, Creatinin, acid uride: gọi Azotémie, đánh giá dựa vào ↑ urea creatinin máu  Chất chứa N2: sp cuối chuyển hóa protein đƣợc thận thải Khi suy thận: tích tụ ↑ cao máu 2- Toan hóa máu  Do ↓ khả thải trừ H+ sản sinh ngày  Do ↓ sản xuất NH3 toàn thận → H+ không đƣợc thải nhiều gây nhiễm toan  Do tế bào ống thận bị tổn thƣơng làm ↓ khả tiết H+ 3- Thiếu máu  Do ↓ tạo HC thận ↓ tiết Erythropoietine Còn ứ đọng chất độc gây ức chế sinh HC tủy xƣơng thiếu vật liệu để tạo HC  Do máu suy thận thƣờng rối loạn qt cầm máu hay chất chống đông máu dùng chạy thận nhân tạo  Do tán huyết: đời sống HC ↓ môi trƣờng Uremie  Trong STM gặp 4- Hội chứng Ure huyết cao  Trong gđ cuối STM  Khi GFR ↓ < 50% có ↑ nitơ huyết  Khi GFR < 25% có biểu STM hay uremie 5- Rối loạn chất thận thải trừ  Creatinine/máu: ↑  Guadino succinic acid: có nhân phenol, amine acid uric  uremic toxins (nhức đầu, mệt mỏi, run cơ, buồn nôn, ngứa dị cảm)  Các uremic toxins khác/máu: ↑ cao  ức chế sản sinh HC, sử dụng oxy, chuyển dạng Lymphoblast, qt thực bào BC, dẫn truyền TK…  Đọc thêm trang 132-133, 141-144 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 16 I- ĐẠI CƢƠNG 1- Tổ chức hệ thống tiết niệu 2- Chức thận II- NHỮNG THAY ĐỔI BẤT THƢỜNG TRONG NƢỚC TIỂU A NƢỚC TIỂU BÌNH THƢỜNG B NƢỚC TIỂU BẤT THƢỜNG 1- Bất thƣờng số lƣợng a Đa niệu -i- > 2lít/ngày, loại trừ uống nƣớc nhiều -ii- Nguyên nhân đa niệu -iii- Đa niệu bệnh lý mô ̣t) Đa niệu bệnh Đái tháo nhạt hai) Đa niệu suy thận mạn ba) Lợi niệu thẩm thấu b Thiểu niệu c Vô niệu 2- Bất thƣờng thành phần a Protein niệu b Huyết niệu c Mủ niệu d Trụ niệu III- SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG CẦU THẬN A SINH LÝ THẬN BÌNH THƢỜNG B ĐẶC ĐIỂM TRONG TỔN THƢƠNG CẦU THẬN C CƠ CHẾ XUẤT HIỆN D PHÂN LOẠI Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 17 E CƠ CHẾ BỆNH SINH 1- Do đáp ứng miễn dịch (có diện phức hợp kháng nguyên-kháng thể) a Tổn thƣơng qua trung gian kháng thể dịch thể→ lắng đọng kháng thể mao mạch cầu thận -i- Phản ứng KT lƣu hành với tự KN cầu thận (gồm nhu mô cầu thận bình thƣờng) -ii- Hình thành PHMD KT lƣu hành với KN thận bị bắt giữ lại cầu thận, -iii- Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch lƣu hành tuần hoàn mô ̣t) Cơ chế phát sinh tự kháng thể gây viêm thận hai) Cơ chế lắng đọng kháng thể gây viêm thận cầu thận b Tổn thƣơng cầu thận qua tế bào độc lập với kháng thể Sự ↑ sinh tế bào tích tụ chất đệm gian mạch 2- Do rối loạn chuyển hóa (tiểu đƣờng, …) c 3- Do rối loạn huyết động học (↑ huyết áp…), 4- Nhiễm độc thận (thuốc), di truyền … 5- Lắng đọng cầu thận (trong thoái hóa dạng bột, …) 6- Nhiễm trùng IV- MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN THƢỜNG GẶP A VIÊM VI CẦU THẬN CẤP 1- Đặc điểm 2- Cơ chế 3- Diễn biến B VIÊM CẦU THẬN MẠN (tham khảo trang 132) C HỘI CHỨNG THẬN HƢ 1- Các biểu 2- Cơ chế bệnh sinh Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 18 V- BỆNH ỐNG THẬN-MÔ KẼ THẬN A CÁC ĐẶC ĐIỂM 1- Nguyên nhân: 2- Phân loại 3- Đặc điểm mô bệnh học: 4- Rối loạn chức B MỘT SỐ BỆNH ỐNG THẬN VÀ MÔ KẼ THẬN THƢỜNG GẶP 10 1- Hoại tử ống thận cấp 10 2- Viêm mô kẽ thận = viêm thận kẽ = viêm tổ chức liên kết thận = viêm thận ngƣợc dòng = viêm bể thận 10 VI- SUY THẬN 10 A ĐẶC ĐIỂM 10 B SUY THẬN CẤP 11 1- Các giai đoạn bệnh 11 a Trƣớc thận: ảnh hƣởng đến ll máu tƣới thận, chiếm 55% 11 -i- Biểu 11 -ii- Cơ chế bệnh sinh 11 -iii- Các nguyên nhân 11 b Tại thận: ảnh hƣởng đến chức cầu thận, ống thận, chiếm 40% 12 -i- Biểu 12 -ii- Cơ chế bệnh sinh 12 -iii- Diễn tiến suy thận cấp thiếu máu nuôi 12 mô ̣t) Giai đoạn khởi phát: 12 hai) Giai đoạn trì: 12 ba) Giai đoạn khôi phục: 12 c Sau thận: tắc nghẽn đƣờng nƣớc tiểu, chiếm 5% 13 -i- Biểu 13 -ii- Cơ chế bệnh sinh 13 Các nguyên nhân gây suy thận cấp 13 2- Biểu bệnh 14 3- Biến chứng 14 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 19 C SUY THẬN MẠN 15 Suy ↓ dần chức thận không hồi phục 15 1- Nguyên nhân 15 2- Diễn tiến 15 3- Biểu bất thƣờng máu 15 a Hội chứng Ure huyết cao 15 b Rối loạn chất thận thải trừ 15 c Rối loạn ion 15 4- Rối loạn chất thận tham gia tạo ra: 15 5- Rối loạn chất nội tiết (hormon): 15 VII- MỘT SỐ NHỮNG BẤT THƢỜNG MÁU TRONG BỆNH THẬN 16 1- Azotémie 16 2- Toan hóa máu 16 3- Thiếu máu 16 Trong STM gặp 16 4- Hội chứng Ure huyết cao 16 5- Rối loạn chất thận thải trừ 16 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 20 [...]... 2 a Protein niệu 2 b Huyết niệu 2 c Mủ niệu 3 d Trụ niệu 3 III- SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG CẦU THẬN 3 A SINH LÝ THẬN BÌNH THƢỜNG 3 B ĐẶC ĐIỂM TRONG TỔN THƢƠNG CẦU THẬN 4 C CƠ CHẾ XUẤT HIỆN 4 D PHÂN LOẠI 5 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 17 E CƠ CHẾ BỆNH SINH ... thƣờng về số lƣợng 1 a Đa niệu 1 -i- > 2lít/ngày, loại trừ uống nƣớc quá nhiều 1 -ii- Nguyên nhân đa niệu 1 -iii- Đa niệu trong các bệnh lý 2 mô ̣t) Đa niệu trong bệnh Đái tháo nhạt 2 hai) Đa niệu trong suy thận mạn 2 ba) Lợi niệu thẩm thấu 2 b Thiểu niệu 2 c Vô niệu 2 2- Bất thƣờng... cơ, buồn nôn, ngứa và dị cảm)  Các uremic toxins khác/máu: ↑ cao  ức chế sản sinh HC, sử dụng oxy, chuyển dạng Lymphoblast, qt thực bào của BC, dẫn truyền TK…  Đọc thêm trang 132-133, 141-144 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 16 I- ĐẠI CƢƠNG 1 1- Tổ chức hệ thống tiết niệu 1 2- Chức năng thận 1 II- NHỮNG THAY ĐỔI BẤT THƢỜNG TRONG NƢỚC TIỂU ... thận) → vòng xoắn bệnh lý ba) Giai đoạn khôi phục:  Khi đƣợc điều trị khôi phục huyết động, các tế bào ống thận tái sinh trở lại và cung cấp máu cho thận được khôi phục làm cho GFR dần dần trở về bình thường Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 12 c Sau thận: tắc nghẽn đường ra của nước tiểu, chiếm 5%    -i- Biểu hiện Tắc nghẽn niệu quản: 2 bên (1 bên khi chỉ có 1 thận chức năng) : sỏi, Tắc... đƣờng ra của nƣớc tiểu, chiếm 5% 13 -i- Biểu hiện 13 -ii- Cơ chế bệnh sinh 13 Các nguyên nhân gây suy thận cấp 13 2- Biểu hiện của bệnh 14 3- Biến chứng 14 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 19 C SUY THẬN MẠN 15 Suy ↓ dần chức năng thận và không hồi phục 15 1- Nguyên nhân 15 2- Diễn tiến... 8 IV- MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN THƢỜNG GẶP 8 A VIÊM VI CẦU THẬN CẤP 8 1- Đặc điểm 8 2- Cơ chế 8 3- Diễn biến 8 B VIÊM CẦU THẬN MẠN (tham khảo trang 132) 9 C HỘI CHỨNG THẬN HƢ 9 1- Các biểu hiện 9 2- Cơ chế bệnh sinh 9 Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 18 V- BỆNH ỐNG THẬN-MÔ... thận bởi bệnh hệ thống (tiểu đƣờng, xơ cứng mạch thận do ↑ huyết áp) → thúc đẩy suy thận ở ngƣời tụt huyết áp hay ngƣời cao tuổi  Thuốc ức chế men chuyển, thuốc kháng viêm NSAIDs (ức chế sản xuất prostaglandin) → ức chế các đáp ứng thích nghi trên vi tuần hoàn tại cầu thận →suy thận cấp trên bệnh nhân thiếu máu nuôi thận Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 11 b Tại thận: ảnh hưởng đến chức năng cầu... đoạn của bệnh a Trước thận: ảnh hưởng đến ll máu tưới thận, chiếm 55% -i- Biểu hiện          Là dạng thƣờng gặp nhất của suy thận cấp ↓ thể tích tuần hoàn: xuất huyết ồ ạt, bỏng, mất nƣớc, tiêu chảy nặng Cung lượng tim thấp: bệnh cơ tim, van tim Thay đổi kháng lực mạch máu hệ thống của thận (dãn mạch hệ thống, co mạch thận): sốc,… -ii- Cơ chế bệnh sinh Xuất hiện 1 đáp ứng sinh lý để điều... thận cấp trƣớc thận, các biến chứng sản khoa (bong nhau, xuất huyết sau sinh)  Độc tố: Hoại tử ống thận cấp  Ngoại sinh: chất cản quang, cyclosporine, kháng sinh aminoglycoside, chất hóa trị cisplatin, dung môi hữu cơ ethylenglycol, acetaminophen, …  Nội sinh: tán huyết, ↑ gobin cơ niệu kịch phát, ↑ acid uric, …  Dị ứng: kháng sinh (nhóm  lactam, sulfonamide, trimethorim, rifampicim, …), NSAIDs,... thận Loại thải trong ghép thận SAU THẬN ở niệu quản ở cổ bàng quang ở niệu đạo 2     sỏi calci, cục máu đông, u nhú mô hoại tử, ung thƣ, chén ép bên ngoài (xơ hóa thành sau phúc mạc)  phì đại tiền liệt tuyến, sỏi calci, máu cục, …  hẹp, van bểm sinh, hẹp bao qui đầu Biểu hiện của bệnh ↓ độ lọc cầu thận ↓ lƣu lƣợng nƣớc tiểu Ure/creatinin máu ↑ Natri niệu ↓ ( ... cầu thận cấp ↑ sinh lan tỏa Viêm cầu thận ↑ sinh tiến triển nhanh VIÊM CẦU THẬN SINH TIẾN TRIỂN NHANH Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực E CƠ CHẾ BỆNH SINH  Những bệnh lý viêm cầu thận... Protein niệu b Huyết niệu c Mủ niệu d Trụ niệu III- SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG CẦU THẬN A SINH LÝ THẬN BÌNH THƢỜNG ... vào đường tiết niệu: sỏi, nhiễm trùng niệu Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực Tiểu máu bệnh cảnh xuất huyết toàn thân  Do rối loạn đông máu: xuất huyết ↓ tiểu cầu… c Mủ niệu d Trụ niệu Trụ