TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ( Gastroesophageal reflux ) Hà Nội – 2013 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ( Gastroesophageal reflux ) Nhóm thực hiện: Nguyễn Duy Bộ Nguyễn Thị Thu Huyền Đoàn Thị Ngọc Hoa Nguyễn Văn Long Kiều Ngọc Phú Dương Thị Thành Lê Trọng Tú Giáo viên hướng dẫn: Hà Nội - 2013 TS Nguyễn Thị Việt Hà ĐẶT VẤN ĐỀ Trào ngược dày thực quản vấn đề tiêu hóa thường gặp trẻ nhỏ với biểu thường gặp nôn trớ Triệu chứng lâm sàng không biểu hệ tiêu hóa mà hệ quan khác hô hấp, tai mũi họng Chẩn đoán trào ngược dày thực quản thường chẩn đoán lâm sàng Tuy nhiên, hỏi bệnh thăm khám bệnh trẻ tuổi tương đối khó Sự mô tả triệu chứng trẻ nhỏ thường khó khăn Các triệu chứng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ thường không đặc hiệu Hiện xét nghiệm coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Mỗi xét nghiệm có tiện ích riêng sở y tế làm tất xét nghiệm Việc chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản năm gần có nhiều thay đổi cập nhật Vì chúng em lựa chọn tìm hiểu báo cáo chuyên đề “Trào ngược dày thực quản” với mục tiêu: Cập nhật kiến thức chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản trẻ em Hi vọng chuyên đề giúp ích thực hành lâm sàng nhi khoa, đặc biệt thực hành lâm sàng tiêu hóa dinh dưỡng Đồng thời chúng em bước đầu tìm hiểu tổng hợp tài liệu, mong bảo giúp đỡ thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp ĐẠI CƯƠNG Trào ngược dày thực quản - Gastroeosophageal Reflux (GER) định nghĩa luồng trào ngược chất chứa dày qua thắt thực quản vào thực quản Trào ngược dày thực quản sinh lý bệnh lý Trào ngược dày thực quản sinh lý (GER) không ảnh hưởng đến sinh hoạt phát triển thể chất trẻ Các trào ngược sinh lý thường kéo dài không phút xảy sau ăn Trào ngược dày thực quản bệnh lý (GERD) xuất thường xuyên dai dẳng gây suy dinh dưỡng, viêm thực quản số biến chứng hô hấp khác Trào ngược dày thực quản vấn đề tiêu hóa thường gặp trẻ nhỏ đặc biệt tháng đầu đời Ước tính có 50% trẻ khỏe mạnh có tiền sử trào ngược DD - TQ tháng đầu đời Con số tăng lên 67% thời điểm tháng tuổi Tuy nhiên, tình trạng giảm dần trẻ lớn lên nhờ hoàn thiện cấu trúc đường tiêu hóa chế độ ăn đặc dần Ở thời điểm tháng tuổi có đến 85% trẻ bị trào ngược hết triệu chứng, khoảng 5% trẻ tiếp tục bị trào ngược sau thời điểm tuổi Nhóm trẻ dễ có nguy xuất biến chứng trào ngược, gây ảnh hưởng đến phát triển trẻ tình trạng trào ngược sinh lý trước trở thành bệnh lý Biểu đồ 1: Tỷ lệ GER trẻ em Trào ngược dày thực quản bệnh lý xuất với tần suất 1/300 – 1/1000 trẻ Trẻ nam mắc bệnh nhiều trẻ gái, tỷ lệ trẻ trai mắc bệnh nghiên cứu khoảng 60% 75% trường hợp trào ngược dày thực quản lành trước 18 tháng, 20% tồn tuổi, bệnh có tiện lượng tốt Triệu chứng trẻ lớn có xu hướng mãn tính với tổn thương vi thể niêm mạc thực quản Biểu viêm thực quản mô bệnh học xác nhận thấy trẻ mắc GERD cải thiện tự nhiên triệu chứng lâm sàng GERD có thiên hướng di truyền: tính chất gia đình triệu chứng GERD, viêm thực quản nội soi, thoát vị khe, Barrett thực quản, ung thư tuyến xác định Trào ngược dày thực quản xem rối loạn liên tục có thừa kế phức tạp liên quan đến nhiều gen yếu tố môi trường Tính chất di truyền GERD khẳng định nghiên cứu với cặp song sinh trứng Một gen chi phối biểu GERD có triệu chứng tai mũi họng hô hấp xác định nằm nhiễm sắc thể 13q14, locus gọi GERD1 SINH LÝ BỆNH 2.1 Cơ chế gây trào ngược Hình 1: Cơ chế gây trào ngược Bình thường dịch từ dày không trào ngược lên thực quản nhờ hàng rào chống trào ngược gồm: thắt thực quản dưới, chiều dài đoạn thực quản bụng, khe thực quản dây chằng hoành - thực quản, góc Hiss, van niêm mạc… Trong đó, thắt thực quản đóng vai trò quan trọng Dãn thắt thực quản thoáng qua đóng vai trò quan trọng chế gây luồng trào ngược trẻ em Trào ngược xẩy hàng rào hoạt động không hiệu trước yếu tố thuận lợi gây trào ngược mà đặc biệt tăng áp tực dày 2.1.1 Dãn thắt thực quản thoáng qua Cơ thắt thực quản đơn vị thắt có ý nghĩa sinh lý giải phẫu Đó phần tận thực quản có áp lực cao vùng khác Vùng có chiều dài từ 0,75 – cm trẻ tháng từ 0,75 – cm trẻ tuổi Ở người lớn, thắt thực quản dài từ – cm Áp lực thắt thực quản vào khoảng từ 15 – 25 mmHg luôn cao áp lực lòng dày nghỉ Áp lực tăng dần từ sinh 45 ngày, thời điểm mà thắt thực quản phát triển hoàn thiện Những yếu tố liên quan đến khả thắt thực quản vị trí ổ bụng, góc nối thực quản vào dày áp lực thắt Bình thường thắt đóng lại, mở có động tác nuốt cho phép thức ăn xuống dày Cơ thắt thực quản thường đóng lại ngủ, mở thức giấc Ở trẻ em có giai đoạn dãn thắt thực quản ngủ không sâu Trương lực thắt thực quản chịu tác dụng nhiều yếu tố trẻ đẻ non, thuốc, hormon (ức chế Ca, Anticholinergic, Theophylline, Dopamin…) số thức ăn (mỡ, chocolate, rượu, kẹo bạc hà, Nicotin, cafe, nước chanh…) 2.1.2 Tăng áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng khác với áp lực dày Áp lực dày tổng hợp áp lực ổ bụng áp lực gây nên trương lực thành dày Áp lực ổ bụng từ – cm nước, cần thiết để trì chế chống trào ngược Áp lực ổ bụng tác động lên thực quản bụng làm cho đoạn thực quản bị xẹp xuống đóng lại Áp lực ổ bụng thấp trường hợp thoát vị qua vùng rốn khe hở thành bụng gây trào ngược Áp lực ổ bụng tăng cao trường hợp ho, táo bón nặng, ép chặt bụng từ phía làm cho áp lực dày tăng làm cho trào ngược dễ xuất 2.1.3 Rối loạn dung hợp chậm làm trống dày Sự chậm tống đẩy dày hay thời gian làm rỗng dày bị kéo dài làm thức ăn tồn đọng dày lâu, dày phải co bóp nhiều gây tăng áp lực dày dẫn đến chênh lệch áp lực dày thực quản Mặt khác xung động thần kinh đến từ thụ thể cơ- hoá học dày làm thư giãn thắt dẫn đến trào ngược, giai đoạn sau ăn người thường ăn no Dung tích dày tăng sau bữa ăn yếu tố làm cho trào ngược dễ xuất Dung tích dày phụ thuộc vào khối lượng thành phần thức ăn, vào mức độ tháo thoát qua môn vị, khối lượng dịch vị tiết, tần suất khối lượng dịch trào ngược từ tá tràng Ngoài hai yếu tố trên, mức độ co bóp dày, điều hòa sóng nhu động thực quản, dày môn vị yếu tố thuận lợi gây trào ngược 2.1.4 Các chế khác Hình 2: Đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan GER trẻ em Trẻ em có dày nhỏ so với người lớn Sức chứa dày nhỏ dẫn đến dễ bị tăng áp lực dày ăn no Do dễ gây trào ngược Hơn trẻ thường xuyên tư nằm Tư làm tăng áp lực thức ăn lên thắt thực quản làm tăng nguy trào ngược Trẻ nhỏ có chiều dài thực quản ngắn so với người lớn Do trẻ dễ trớ Chất chứa dày dễ dàng nhanh chóng trào miệng đường hô hấp so với trẻ lớn người trưởng thành 2.2 Cơ chế gây triệu chứng biến chứng thực quản Các chất chế tiết chứa đựng dày có pH thấp thực quản Khi có trào ngược, lượng dịch dày trào lên thực quản phải nhanh chóng tống đẩy khỏi thực quản lượng acid thực quản phải trung hoà Nếu dịch dày đọng lâu thực quản công phá huỷ niêm mạc gây viêm Sự làm chất lòng thực quản phụ thuộc vào tư thể (thuận lợi tư đứng, hạn chế tư nằm) nhu động thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, nhiên, chất đọng lại lòng thực quản nhiều, nuốt nước bọt chứa chất kiềm trung hoà nốt lượng acid Ở bệnh nhân GERD viêm thực quản thường có rối loạn co bóp thực quản dẫn đến việc chậm làm thực quản, thúc đẩy phá huỷ niêm mạc thực quản Ở trẻ đẻ non, nhu động thực quản yếu so với trẻ đủ tháng Do trẻ đẻ non dễ bị GERD dễ bị tổn thương thực quản so với trẻ đủ tháng 2.3 Cơ chế gây triệu chứng biến chứng đường hô hấp Chất chứa dày trào ngược lên thực quản vào đường hô hấp, tai mũi họng miệng Acid pepsin dịch dày dẫn đến viêm tổn thương quan Cơ chế bảo vệ đường thở khỏi tổn thương bao gồm thông qua phản xạ vagal chế khác (hình 3) Hình 3: Cơ chế bảo vệ đường thở GER Nhiễm trùng đường hô hấp luồng trào ngược dày - thực quản có liên quan mật thiết với Hít phải chất trào ngược coi chế biểu đường hô hấp nhiều năm trước Ngày người ta cho biểu đường hô hấp phản xạ co thắt quản phế quản dịch vị kích thích vào thụ cảm thần kinh thực quản, quản kích thích trực tiếp vào dây X TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng GERD bao gồm triệu chứng tiêu hóa, hô hấp, tai mũi họng biểu biến chứng Triệu chứng cảnh báo Nôn nhiều, dội Nôn mật, máu Nôn khởi phát sau tháng tuổi Tiêu chảy táo bón Đau chướng bụng Gan lách to Sốt, ly bì co giật Dị dạng đầu Biểu bệnh lý gen, chuyển hóa Bảng 1: Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân khác GERD trẻ nôn Hỏi bệnh kỹ lượng khám bệnh cẩn thận đóng vai trò quan trọng tiếp cận bệnh nhân trào ngược dày thực quản mà quan trọng để loại trừ bệnh khác đáng lo ngại mà biểu nôn trớ đồng thời để xác định biến chứng GERD (bảng 1) Triệu chứng GERD thay đổi theo tuổi tình trạng sức khỏe trẻ (bảng 2) Các nghiên cứu rằng, nôn, đau bụng kèm theo ho không ợ nóng triệu chứng thường gặp trẻ lớn thiếu niên bị GERD Ho chán ăn từ chối ăn phổ biến trẻ em 1-5 tuổi so với trẻ lớn Chú thích: + + + hay gặp + gặp ++ (+) thường gặp gặp ? - không gặp Bảng 2: Triệu chứng GERD theo lứa tuổi Triệu chứng dấu hiệu liên quan đến trào ngược không đặc hiệu Ví dụ, tất trẻ em với GER bị ợ nóng khó chịu Ngược lại, chứng ợ nóng khó chịu gây điều kiện khác GER Nôn trớ quấy thường gặp trẻ nhỏ có GER sinh lý GERD phân biệt với dị ứng thức ăn rối loạn khác Không có tương xứng mức độ nặng trào ngược lâm sàng với xét nghiệm GERD thường chẩn đoán lâm sàng người lớn dựa vào triệu chứng ợ nóng có nôn Dựa ý kiến chuyên gia, việc chẩn đoán GERD trẻ vị thành niên đặt với triệu chứng ợ nóng điển người lớn Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng ợ để chẩn đoán GERD trẻ sơ sinh trẻ nhỏ mô tả chất lượng số lượng triệu chứng trẻ nhỏ không đáng tin cậy Hình 10: Hình ảnh mô bệnh học 4.1 CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Chẩn đoán GERD thường chẩn đoán lâm sàng đặt trẻ có triệu chứng, biểu GER Tuy nhiên, hỏi bệnh thăm khám bệnh trẻ tuổi tương đối khó Sự mô tả triệu chứng trẻ nhỏ thường khó khăn Các triệu chứng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ thường không đặc hiệu Chẩn đoán GERD khẳng định dựa vào khai thác tiền sử bệnh sử kỹ lưỡng, biểu lâm sàng điển hình đồng thời loại trừ nguyên nhân khác xét nghiệm xuất thường xuyên, kéo dài trào ngược, tình trạng viêm thực quản Không có xét nghiệm xem chuẩn vàng để chẩn đoán trào ngược bệnh dày thực quản Phần lớn xét nghiệm giúp hỗ trợ chẩn đoán, xác định biến chứng theo dõi đáp ứng điều trị Mỗi xét nghiệm có giá trị định chẩn đoán xét nghiệm cung cấp tất thông tin cần thiết Do cần phải cân nhắc đánh giá trẻ hoàn cảnh cụ thể, hiểu giá trị, ưu nhược điểm phương pháp thăm dò để có định hợp lý 4.2 Chẩn đoán phân biệt GERD cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây nôn trớ khác (bảng 3) Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh cần thiết để loại trừ nguyên nhân gây nôn khác Ở trẻ nôn trớ tái diễn, hỏi bệnh sử khám lâm sàng ý đến triệu chứng cảnh báo (bảng 1) đủ để chẩn đoán GER không biến chứng Nôn trớ trào ngược thường gặp trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ phần lớn giải trước 12 tháng Trẻ nôn trớ kéo dài sau 18 tháng tuổi khuyến cáo chuyển bệnh nhân đến bác sĩ nhi khoa tiêu hóa Nôn trớ trào ngược kèm theo quấy khóc, kích thích Nếu trẻ tăng cân tốt dấu hiệu cảnh báo xét nghiệm không cần thiết Ở trẻ ăn sữa công thức gặp nôn trớ dị ứng sữa bò Ở nhóm trẻ nôn giảm đáng kể loại bỏ protein sữa bò khỏi chế độ ăn (thường vòng tuần) cho ăn lại protein sữa bò triệu chứng lại tái phát Protein sữa bò trứng qua sữa mẹ với số lượng gây nôn trớ trẻ có địa dị ứng Đây cở sở để thử nghiệm loại bỏ sữa bò trứng chế độ ăn mẹ Các nguyên nhân gây nôn trẻ em Tắc nghẽn đường tiêu hóa Hẹp môn vị Bệnh Hirschsprung Hẹp hang vị / tá tràng Dị vật Thoát vị Rối loạn tiêu hóa khác Achalasia Viêm loét dày tá tràng Viêm thực quản bạch cầu toan Viêm dày ruột Dị ứng thức ăn Bệnh viêm ruột Viêm tụy Viêm ruột thừa Thần kinh Não úng thủy Tụ máu màng cứng Xuất huyết nội sọ khối u nội sọ Chứng đau nửa đầu trẻ sơ sinh Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn huyết Viêm màng não Nhiễm trùng tiết niệu Viêm phổi Viêm tai Viêm gan Nội tiết, chuyển hóa Galactosemia Không dung nạp fructose Khuyết tật chu kỳ urê Rối loạn chuyển hóa acid amin Tăng sản thượng thận bẩm sinh Thận Bệnh thận tắc nghẽn Suy thận Ngộ độc Chì Sắt Vitamin A Vitamin D Thuốc: digoxin, theophylline… Tim mạch Suy tim sung huyết Nguyên nhân khác Rối loạn giả mạo trẻ em (hội chứng Munchausen by proxy) Trẻ bị thiếu quan tâm lạm dụng Hội chứng nôn theo chu kỳ Rối loạn chức thần kinh tự động Bảng 3: Các nguyên nhân gây nôn trẻ em 4.3 Chẩn đoán biến chứng 4.3.1 Biến chứng thực quản Viêm thực quản trẻ nhỏ, triệu chứng thường không đặc hiệu Trẻ biểu khó chịu, gồng cong từ chối ăn Ở trẻ lớn, bệnh biểu đau thượng vị ngực Các biểu nôn máu , thiếu máu thường gặp Trẻ có hội chứng Sandifer lứa tuổi Hội chứng kết hợp bất thường hình dáng trẻ với GERD Đầu trẻ nghẹo bên giống xơ hóa ức đòn chũm, mặt không đối xứng có đường nét bất thường sọ Hội chứng hậu tư quen dùng để làm giảm bớt đau viêm thực quản gây Viêm thực quản ăn mòn tìm thấy khoảng 12 % trẻ em bị triệu chứng GERD phổ biến trẻ em trai, trẻ lớn hơn, trẻ em có bất thường thần kinh, trẻ bị bệnh hô hấp mãn tính nghiêm trọng thoát vị hoành Viêm thực quản kéo dài nghiêm trọng dẫn đến biến đổi vảy biểu mô vảy lát tầng thực quản thành biểu mô trụ, gọi Barrett thực quản , tiền thân ung thư tuyến thực quản Cả hai Barrett thực quản ung thư tuyến xảy nam giới da trắng người có thời gian trào ngược kéo dài, tần suất trào ngược nhiều mức độ nghiêm trọng triệu chứng trào ngược Barrett thực quản ung thư tuyến gặp trẻ em 4.3.2 Suy dinh dưỡng GERD gây thiếu hụt Calo dẫn đến chậm tăng cân suy dinh dưỡng Đối với trẻ có nôn nhiều, suy dinh dưỡng nặng phải cân nhắc cho ăn qua sonde dày cho ăn đường tĩnh mạch để khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng 4.3.3 Ngoài đường tiêu hóa Hiện tượng ngừng thở đột tử bệnh nhi có luồng trào ngược giải thích tắc nghẽn đường thở, đóng lại quản phản xạ bảo vệ tức thời ngăn chất lạ vào đường thở Tiếng thở rít GERD thường xảy trẻ có sẵn bất thường cấu trúc giải phẫu phù nề quản Trẻ lớn gặp trẻ có co thắt quản, tắc nghẽn đoạn đường hô hấp Viêm quản biểu tai mũi họng khác cho hậu GERD Khàn tiếng, giọng, ho mạn tính, viêm hầu họng, viêm tai cho có liên quan đến bệnh Có tới 50% bệnh nhân bị hen có kèm theo GERD Tuy nhiên liên quan không cách rõ ràng bệnh nguyên nhân trực tiếp gây bệnh hay không không đánh giá hiệu mang lại với bệnh nhân hen phế quản sau thực điều trị bệnh GERD Những trẻ bị hen phế quản có bệnh GERD yếu tố kích thích bệnh hen thường kéo dài dai dẳng phụ thuộc corticoid thường biểu nặng đêm ĐIỀU TRỊ Điều trị trào ngược dày thực quản sinh lý bệnh trào ngược dày thực quản bao gồm: thay đổi lối sống, điều trị thuốc điều trị phẫu thuật 5.1 Thay đổi lối sống 7.1.1 Chế độ ăn trẻ nhỏ Khoảng 50% trẻ lành mạnh từ đến tháng có nôn trớ lần ngày lên đến 20% người chăm sóc trẻ Mỹ đến sở y tế khám điều Trẻ ăn sữa mẹ trẻ ăn sữa công thức có tần số trào ngược dày thực quản sinh lý tương tự Tuy nhiên thời gian lần trào ngược đo pH- kế ngắn trẻ ăn sữa mẹ so với sữa công thức Ở trẻ ăn sữa công thức gặp nôn trớ dị ứng sữa bò Ở nhóm trẻ nôn giảm đáng kể loại bỏ protein sữa bò khỏi chế độ ăn (thường vòng tuần) cho ăn lại protein sữa bò triệu chứng lại tái phát Protein sữa bò trứng qua sữa mẹ với số lượng gây nôn trớ trẻ có địa dị ứng Đây cở sở để thử nghiệm loại bỏ sữa bò trứng chế độ ăn mẹ Tăng số lần cho ăn giảm lượng thức ăn bữa giúp giảm số lần trào ngược Việc nôn trớ nhiều, dẫn đến không cung cấp đủ lượng hậu ảnh hưởng đến cân nặng trẻ Ở trẻ có cân nặng thấp, nên cân nhắc việc dùng sữa cao lượng để đảm bảo nhu cầu lượng trẻ Dùng loại sữa công thức thêm chất làm đặc từ ngũ cốc có tác dụng làm giảm chiều cao trào ngược nôn trớ nhiên không làm giảm thời gian trào ngược làm tăng ho, sặc sữa lúc ăn Dùng loại sữa cần cắt núm vú rộng chút giúp sữa xuống dễ dàng Các loại sữa công thức antiregurgitant (AR) thêm tinh chất từ gạo, ngô, khoai tây, châu chấu, đậu kẹo cao su phổ biến Mỹ, Châu Âu Châu Á Sữa AR có mật độ lượng, độ thẩm thấu, protein, canxi lượng axit béo phù hợp với nhu cầu trẻ Trong sữa công thức thêm chất làm đặc từ ngũ cốc có mật độ lượng cao Tuy nhiên nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thoải mái trẻ việc nuôi dưỡng sữa công thức AR, sữa thêm chất làm đặc từ ngũ cốc hay sữa công thức thông thường Nói chung trẻ có trào ngược dày thực quản không biến chứng hướng dẫn bố mẹ chăm sóc trẻ phát dấu hiệu bệnh đủ Các xét nghiệm can thiệp khác cần thiết Nếu triệu chứng xấu tồn sau 12 đến 18 tháng tuổi chuyển bệnh nhân hội chẩn với bác sĩ nhi khoa tiêu hóa khuyến cáo Cho ăn qua sonde dày hữu ích trẻ trào ngược dày thực quản không tăng cân viêm phổi trào ngược 7.1.2 Tư trẻ nhỏ Một số nghiên cứu trẻ nhỏ chứng minh có giảm đáng kể trào ngược trẻ tư nằm sấp so với tư nằm ngửa Có khác nghiên cứu hiệu tư nằm sấp thẳng với nằm sấp nghiêng đầu với việc giảm trào ngược Số lượng trào ngược trẻ nằm ngửa đầu cao trẻ nằm ngửa đầu Tư nửa nằm nửa ngồi (ghế xe hơi) làm trào ngược nặng lên Tư thẳng đứng làm giảm trào ngược Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy hiệu tư thẳng đứng thấp so với việc sử dụng sữa công thức có làm đặc với ngũ cốc Từ năm 1980, tư nằm sấp ngủ khuyến cáo trẻ có bệnh trào ngược dày thực quản Tư ngủ nằm sấp trẻ ngủ ngon khóc tư nằm ngửa Tuy nhiên có mối liên quan tư ngủ nằm sấp với hội chứng đột tử trẻ bú mẹ (SIDS) Do cần cân nhắc lợi hại tư Tư nằm sấp chấp nhận trẻ thức có người quan sát, tư hiệu trẻ ăn no Ở trẻ có rối loạn đường hô hấp, cân nhắc với tư ngủ nằm sấp nhóm trẻ nguy tử vong từ trào ngược cao SIDS Ở trẻ tuổi, trẻ trào ngược dày thực quản có nguy SIDS không đáng kể Các nghiên cứu tư nằm sấp tư nằm nghiên trái có tình trạng trào ngược tương tự tốt tư nằm nghiên phải nằm ngửa Kết cho thấy tư nằm nghiêng phải giúp cải thiện tình trạng trào ngược sau ăn so với nằm nghiêng trái 7.1.3 Thay đổi lối sống trẻ lớn trẻ vị thành niên Thay đổi lối sống trẻ lớn trẻ vị thành niên điều trị GERD bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, giảm cân, tư ngủ, tránh rượu thuốc Hầu hết nghiên cứu tập trung người lớn, nên áp dụng lên trẻ lớn không chắn Xem xét thay đổi lối sống GERD người lớn cho thấy giảm cân, chế độ ăn chất béo, chocolate, glucid, tránh rượu, thuốc có tác dụng cải thiện độ pH thực quản cải thiện triệu chứng, đặc biệt bệnh nhân có béo phì Một nghiên cứu khác bữa tối muộn có ảnh hưởng đến pH thực quản đêm, khác biệt rõ ràng người béo phì Các chuyên gia khuyên trẻ lớn trẻ vị thành niên nên tránh cà phê, chocolate, rượu gia vị thực phẩm Hút thuốc nên tránh người mắc GERD liên quan đến ung thư thực quản Nhai kẹo cao su không đường sau ăn giúp giảm trào ngược Ở người béo phì, giảm cân có tác dụng giảm trào ngược Hiệu tư ngủ điều trị GER GERD trẻ lớn tuổi chưa nghiên cứu Các nghiên cứu người lớn triệu chứng trào ngược, ợ nóng giảm tư nằm đầu cao tăng tư nằm nghiêng phải 7.2 Điều trị thuốc 7.2.1 Kháng thụ thể H2 (H2RAs) H2RAs làm giảm tiết acid cách ức chế thụ thể histamin-2 tế bào thành dày Trong nghiên cứu trẻ nhỏ, ranitadine (2mg/kg/liều uống) có tác dụng giảm thời gian pH dày < xuống 44% uống lần/ngày xuống 90% uống lần/ngày Một liều ranitadine 5mg/kg có tác dụng tăng pH dày 9-10 trẻ nhỏ Nghiên cứu trẻ từ đến 11 tuổi, ranitadine đạt nồng độ đỉnh huyết tương sau 2,5 có thời gian bán thải pH dày bắt đầu tăng sau 30 phút, tác dụng kéo dài Tác dụng H2RAs giảm dùng kéo dài Một nghiên cứu hiệu raniradine sau tuần Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng cimetidine, ranitidine famotidine có tác dụng cải thiện triệu chứng tình trạng viêm thực quản so với giả dược Tuy nhiên, H2RAs có tác dụng tốt nhiều viêm thực quản nhẹ so với viêm thực quản nặng Tóm lại H2RAs có tác dụng cải thiện triệu chứng GERD biến chứng viêm thực quản, hiệu thấp so với PPIs H2RAs gây khó chịu, đau đầu, buồn ngủ tác dụng phụ khác liên quan đến ức chế tiết acid dày trình bầy kĩ phần PPIs 7.2.2 Ức chế bơm Proton (PPIs) PPIs có tác dụng giảm tiết acid dày cách ức chế bơm proton, làm giảm tiết HCl từ tế bào vào dày Hiệu PPIs vượt trội H2RAs điều trị viêm thực quản Hiệu vượt trội PPIs thể khả trì pH dày thời gian dài hơn, bữa ăn, tác dụng PPIs không giảm theo thời gian PPIs có tác dụng làm trống dày, làm giảm trào ngược PPIs dạng tiền chất không bền môi trường acid Do không nên bẻ nhỏ nghiền thuốc trước uống để bảo vệ dược chất Nên uống PPIs trước ăn 30 phút Thời gian bán thải thuốc 1-2 giờ, nhiên nhờ gắn với bơm proton liên kết thuận nghịch, nên PPIs có tác dụng ức chế tiết acid mạnh kéo dài Hiện Bắc Mỹ PPIs chấp thuận cho dùng trẻ em omeprazole, lansoprazole esomeprazole Và Châu Âu có omeprazole esomeprazole cho phép sử dụng trẻ em Không có PPIs khuyến cáo sử dụng cho trẻ tuổi Lượng PPI kê đơn gần trẻ em tăng gấp bội đa số chứng rối loạn liên quan đến acid dày Trẻ em phản ứng giống với nhiều kích thích, có GERD Do triệu chứng không đặc hiệu Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược làm mù đôi trẻ em có triệu chứng GERD cho thấy hiệu PPI khác biệt so với giả dược, tác dụng ức chế tiết acid xẩy nhóm dùng PPI Do không điều trị PPI trẻ có triệu chứng, mà không chứng minh GERD Tác tác dụng phụ gặp 14% trẻ dùng PPIs, hay gặp nhức đầu, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn (2-7%) Các tác dụng phụ giải giảm liều đổi sang PPI khác Tăng sản tế bào thành thay đổi lành tính PPI gây liên quan đến ức chế tiết acid tăng gastrin máu Có chứng cho thấy việc giảm acid dày làm tăng tỷ lệ viêm phổi cộng đồng người lớn trẻ em, viêm dày ruột trẻ em, nhiễm candida viêm ruột hoại tử trẻ đẻ non Trẻ điều trị PPI có tỷ lệ cao đáng kể tác dụng phụ so với nhóm dùng giả dược PPI chứng minh làm thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột người lớn, điều chưa nghiên cứu trẻ em Các tác dụng phụ khác báo cáo người lớn điều trị PPI kéo dài thiếu hụt vitamin B12, tăng nguy gẫy xương, viêm thận kẽ Nghiên cứu động vật, cho thấy việc ức chế tiết acid có liên quan đến tăng dị ứng thức ăn, nhiên điều chưa nghiên cứu người Một thử nghiệm PPI tuần kết hợp với thay đổi lối sống khuyến cáo để điều trị ợ nóng mạn tính trẻ lớn trẻ vị thành niên Nếu đáp ứng với điều trị, tiếp tục PPI tháng Nếu ợ nóng kéo dài tái phát sau điều trị, hội chẩn gửi bệnh nhân đến chuyên gia nhi khoa tiêu hóa khuyến cáo Điều trị viêm thực quản trào ngược trẻ em bao gồm thay đổi lối sống PPI Trong hầu hết trường hợp, hiệu điều trị theo dõi tiến triển triệu chứng lâm sàng Thuốc ức chế acid không khuyến cáo trẻ em có từ chối ăn, nuốt khó, nuốt đau mà không đánh giá chẩn đoán trước Ở trẻ hen có ợ nóng cần điều trị cho ợ nóng thay đổi lối sống PPI Mặc dù tỷ lệ cao bệnh nhân hen có trào ngược dày thực quản nhiên có nhóm bệnh nhân có triệu chứng hen đêm, phụ thuộc corticoid, hen khó kiểm soát đáp ứng với điều trị trào ngược 7.2.3 Thuốc tác dụng học (Prokinetic Therapy) Mectoclopramide chế phẩm làm tăng rõ rệt áp lực vòng thực quản dưới, tăng tống xuất dày tác dụng trung tâm ngoại biên vòng ruột cách ức chế trương lực Dopaminergique, giải phóng Acetylcholine Tác dụng phụ Methemoglobine trẻ sơ sinh hội chứng ngoại tháp Liều luợng 0,5mg/kg/ngày dùng 15-20 phút trước bữa ăn Mectoclopramide thường gây tác dụng phụ trẻ em khó chịu, ảnh hưởng tuyến vú, phản ứng ngoại tháp Trimebutine, cạnh tranh với Acetylcholine đám rối thần kinh nội tại, làm tăng trương lực vòng thực quản dưới, tăng tống xuất dày, điều hòa phức hợp vận động, dùng 3-4 lần trước bữa ăn với liều 5mg/kg/ngày Domperidone, tác động trên, tác dụng phụ không vượt qua hàng rào máu não, liều dùng 1-2mg/kg/ngày 3-4 lần trước bữa ăn Domperidone gây phản ứng ngoại tháp Cisapride kích thích hoạt động đường tiêu hóa hiệu cholinergique gián tiếp, mà tác dụng đám rối thần kinh ruột Hiện nay, không dùng tác dụng phụ làm tăng nguy đột tử gây xoắn đỉnh bệnh nhân có QT kéo dài Erythromycine, tăng co thắt thực quản hang vị, làm tăng tống xuất dày, hoạt tính prokinetic thấy nồng độ 1-3mg/kg/ngày, có nghĩa 25% liều cần thiết cho việc điều trị chống nhiễm khuẩn Tuy nhiên vai trò điều trị GER GERD chưa nghiên cứu Baclofen ag-amino-butyric-acid, có tác dụng giảm trào ngược acid không acid người lớn Ở trẻ em, baclofen có báo cáo giúp giảm tần số nôn Các tác dụng phụ biết gồm khó tiêu, buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi giảm ngưỡng đáp ứng thần kinh Nhóm thuốc này không khuyến cáo thuốc thường qui trị GERD tác dụng phụ trội so với hiệu điều trị mà chúng mang lại 7.2.4 Các thuốc điều trị khác Thuốc trung hòa acid có tác dụng giảm triệu chứng ợ nóng điều trị viêm thực quản Sử dụng thuốc trung hòa acid giúp giảm nhanh số triệu chứng trẻ em Thuốc trung hòa acid liều cao (ví dụ magnesium hydroxide aluminum hydroxide 700 mmol/ 1,73 m2/ ngày) có hiệu cimetidine điều trị viêm thực quản dày trẻ đến 24 tháng Thuốc trung hòa acid nên cho 30 phút sau ăn trước ngủ Điều trị aluminum hydroxide liều cao kèo dài trẻ em dẫn đến tăng nhôm máu hậu còi xương, thiếu máu, nhiễm độc thần kinh Các thuốc trung hòa acid định thận trọng trẻ em không định kéo dài trẻ GERD Các thuốc bảo vệ bề mặt chứa alginate sucralfate Alginate muối không hòa tan acid alginic - thành phần tế bào tảo Hiệu điều trị Alginate khác tùy nghiên cứu, có tác dụng làm giảm triệu chứng nôn trớ giảm chiều cao trào ngược Sucralfat hợp chất nhôm sucroso sulfate Trong môi trường acid, sucralfat hình thành loại gel gắn lên bề mặt nêm mạc dày tá tràng có tác dụng giảm triệu chứng Chưa có đủ sở để khẳng định an toàn sucralfat trẻ em Sucralfat không khuyến cáo để điều trị triệu chứng trẻ viêm thực quản Dùng sucralfat kéo dài có nguy ngộ độc nhôm Các thuốc alginate, sucralfate không khuyến cáo điều trị GERD nguy tác dụng phụ hiệu điều trị so với H2RAs PPI 7.3 Phẫu thuật 7.3.1 Chỉ định Chỉ định phẫu thuật đặt điều trị nội khoa thất bại Cân nhắc phẫu thuật sớm có triệu chứng hô hấp nặng (cơn ngừng thở, bệnh phổi mãn tính) 7.3.2 Mục đích - Tái lập chiều dài thực quản bụng cần thiết - Làm hẹp khe thực quản hoành - Tạo van chống trào ngược 7.3.3 Kỹ thuât mổ Kỹ thuật Nissen tiến hành sau: Mở bụng đường rốn, giải phóng thùy gan trái , dùng van mềm kéo thùy trái sang phải để bộc lộ vùng tâm vị thực quản bụng Bóc tách thực quản bụng, luồn dây quanh thực quản bụng kéo thực quản trước cắt mạch máu vị tỳ Khâu hẹp bớt khe thực quản phía sau thực quản 2-3 mũi khâu với không tiêu Cố định thực quản vào khe thực quản bụng Người gây mê đặt ống thông dày có kích thước lớn qua thực quản Kéo phình vị lớn dày sang phải trước thực quản bụng, khâu bờ phình vị lớn kéo với bờ trái thực quản với phần phình vị lớn bên trái mũi rời với không tiêu Chiều dài van từ 2-2,5 cm khâu bờ van với mặt hoành Chỉ tiến hành tạo hình môn vị phim chụp dày trước mổ thấy thuốc lưu thông qua môn vị khó khăn Hình : Phẫu thuật điều trị trào ngược dày thực quản 7.3.4 Biến chứng đánh giá sau mổ Nhìn chung, kết phẫu thuật chống trào ngược trẻ em chưa đánh giá tốt người lớn Những biến chứng gặp như: thoát vị khe thực quản tái phát, trào ngược DD-TQ kéo dài, khó ợ khó tiêu Hội chứng Dumping thoáng qua ghi nhận khoảng 10% trường hợp Nghiên cứu đánh giá 20 tháng sau phẫu thuật chống trào ngược người lớn cho thấy 61% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật, 32 % cần dùng thuốc để điều trị ợ nóng, 11% bệnh nhân cần nong thực quản % cần phẫu thuật lần KẾT LUẬN Hỏi bệnh kỹ lượng khám bệnh cẩn thận đóng vai trò quan trọng tiếp cận bệnh nhân trào ngược dày thực quản đặc biệt để loại trừ bệnh khác đáng lo ngại mà biểu nôn trớ đồng thời để xác định biến chứng bệnh Ở trẻ nôn trớ tái diễn, hỏi bệnh sử khám lâm sàng ý đến triệu chứng cảnh báo đủ để chẩn đoán trào ngược dày thực quản không biến chứng Ở trẻ bú mẹ trẻ tập đi, triệu chứng hay nhóm triệu chứng đáng tin cậy để chẩn đoán GERD hay để dự đoán hiệu điều trị Ở trẻ lớn trẻ vị thành niên, hỏi bệnh sử khám lâm sàng giúp chẩn đoán bước đầu điều trị GERD Không có xét nghiệm xem chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dày thực quản Đo pH thực quản cho phép đánh giá trào ngược acid mà không đánh giá trào ngược không acid Đo điện trở kháng thực quản cho phép phát trào ngược nhỏ không acid Tuy nhiên số bình thường điện trở kháng thực quản trẻ em chưa xác định Siêu âm chụp lưu thông tiêu hóa cản quang giá trị nhiều chẩn đoán GERD Không có chứng ủng hộ điều trị thử trẻ em có biểu trào ngược Thay đổi lối sống biện pháp điều trị quan trọng Thử nghiệm - tuần ăn sữa thủy phân để loại trừ dị ứng sữa khuyến cáo trẻ nôn trớ Chia nhỏ bữa, làm đặc sữa làm giảm trào ngược trẻ nhỏ Tư nằm ngửa đầu thẳng khuyến cáo trẻ nhỏ Ở trẻ lớn, chưa có chứng khoa học khẳng định chế độ ăn làm giảm triệu chứng GERD H2RAs có tác dụng làm giảm triệu chứng giúp phụ hồi niêm mạc thực quản PPI hiệu H2RAs điều trị viêm thực quản Tác dụng phụ thuốc có tác dụng học đáng e ngại so với lợi ích mà chúng đem lại Do metoclopramide, erythromycin, bethanechol, domperidone không khuyến cáo sử dụng cách thường qui điều trị GERD Các thuốc trung hòa acid alginate sucralfate không khuyến cáo điều trị GERD nguy tác dụng phụ hiệu điều trị so với H2RAs PPIs Để điều trị chứng ợ nóng mạn tính trẻ lớn thiếu niên, thay đổi lối sống với thử nghiệm PPI tuần khuyến cáo Nếu đáp ứng với điều trị, tiếp tục PPI tháng Nếu ợ nóng kéo dài tái phát sau điều trị, hội chẩn gửi bệnh nhân đến chuyên gia nhi khoa tiêu hóa khuyến cáo Điều trị viêm thực quản trào ngược trẻ em bao gồm thay đổi lối sống PPI Trong hầu hết trường hợp, hiệu điều trị theo dõi tiến triển triệu chứng lâm sàng Thuốc ức chế acid không khuyến cáo trẻ em có từ chối ăn, nuốt khó, nuốt đau mà không đánh giá chẩn đoán trước Ở trẻ hen có ợ nóng cần điều trị cho ợ nóng thay đổi lối sống PPI Mặc dù tỷ lệ cao bệnh nhân hen có trào ngược dày thực quản nhiên có nhóm bệnh nhân có triệu chứng hen đêm, phụ thuộc corticoid, hen khó kiểm soát đáp ứng với điều trị trào ngược Chỉ định phẫu thuật đặt điều trị nội khoa thất bại, phụ thuộc dài hạn khó khăn điều trị thuốc Cân nhắc phẫu thuật sớm có triệu chứng hô hấp nặng đe dọa tính mạng (cơn ngừng thở, bệnh phổi mãn tính) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm “Luồng trào ngược dày thực quản” Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, Nhà xuất Y Học 2012 p 227-236 Hoàng Lê Phúc “Trào ngược dày thực quản” Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất Y Học 2013, p 816-818 Hamid Dehdashti, Masoud Dehdashtian, Fakher Rahim, Mehrdad Payvasteh “Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease in infants” 2011 p 53-57 Cinquetti M, Micelli S, Voltolina C, et al The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic children Jasthma 2002;39:135 – 42 NASPGHAN, ESPGHAN “Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 49 p 498–547 Sant’Anna AM, Rolland S, Fournet JC, et al Eosinophilic eso-phagitis in children: symptoms, histology and pH probe results J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:373–7 Seema Khan, Susan R Orenstein “Gastroesophageal Reflux Disease” Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition, chapter 315 Steiner SJ, Gupta SK, Croffie JM, et al Correlation between number of eosinophils and reflux index on same day esophageal biopsy and 24 hour esophageal pH monitoring Am J Gastro-enterol 2004;99:801–5 Wenner J, Johansson J, Johnsson F, et al “Optimal thresholds and discriminatory power of 48-h wireless esophageal pH monitoring in the diagnosisof GERD” Am J Gastroenterol 2007;102:1862–9 10 A Bourrillon et al “Reflux gastro-oesophagien” Pédiatrie pour le praticien, Masson 2011 p 342-347 11.Jérôme Rambaud et al “Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson et l’enfant” Pédiatrie , Maloine2010 p 301-306 [...]... 3.2.1 Đo pH thực quản Đo pH thực quản của thực quản xa, không còn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD Đo pH thực quản cung cấp thông tin về các cơn trào ngược axit, loại quan trọng nhất của trào ngược cho trào ngược bệnh lý Loại máy đo pH thực quản thông dụng nhất trên thị trường hiện nay có một ống thông từ mũi xuống thực quản chứa một hoặc nhiều điện cực dọc suốt chiều dài thực quản Tuy... viêm thực quản hay không Hình 8: Hình ảnh trào ngược trên chụp TOGD 3.2.7 Nội soi, sinh thiết Nội soi thực quản dạ dày giúp quan sát hình thể ngoài thực quản đồng thời đánh giá tổn thương mô học thực quản qua sinh thiết Hình 9: Hình ảnh viêm thực quản trên nội soi Ưu điểm của phương pháp này là giúp nhìn thấy biến chứng viêm thực quản và một số biến chứng khác, phân biệt được viêm thực quản do trào ngược. .. như cho phép nhìn thấy được dòng trào ngược Đầu dò được đặt ở vị trí giống như khảo sát hình thể, giữ vị trí cố định, quan sát và đếm số lần trào ngược và đánh giá mức quan trọng của trào ngược dựa trên thể tích dịch dạ dày trào lên thực quản và sự kéo dài của dòng trào ngược Chỉ những dòng trào ngược rõ ràng và mạnh vượt quá thực quản bụng mới được tính Số lần trào ngược quan sát trong 10 phút, thay... quản ra trước và cắt các mạch máu vị tỳ Khâu hẹp bớt khe thực quản phía sau thực quản bằng 2-3 mũi khâu với chỉ không tiêu Cố định thực quản vào khe thực quản bụng Người gây mê đặt 1 ống thông dạ dày có kích thước lớn qua thực quản Kéo phình vị lớn dạ dày sang phải và ra trước thực quản bụng, khâu bờ của phình vị lớn đã kéo với bờ trái thực quản và với phần phình vị lớn bên trái bằng các mũi rời với... nặng nề để tìm rối loạn nhu động thực quản 3.2.4 Xạ hình hạt nhân Trong xạ hình dạ dày, thức ăn đánh dấu technetium-99 được đưa vào dạ dày và các vị trí xạ hình quan tâm gồm: dạ dày, thực quản và phổi Xạ hình hạt nhân chỉ đánh giá trào ngược sau ăn bao gồm cả cơn trào ngược acid và không acid Phương pháp này cũng có thể cung cấp thông tin về tình trạng làm trống dạ dày Xạ hình 1 giờ có độ nhạy 15%... được hiệu quả mang lại với một bệnh nhân hen phế quản sau khi thực hiện điều trị bệnh GERD Những trẻ bị hen phế quản một khi có bệnh GERD như là một yếu tố kích thích thì bệnh hen thường kéo dài dai dẳng hoặc phụ thuộc corticoid và thường biểu hiện nặng hơn về đêm 5 ĐIỀU TRỊ Điều trị trào ngược dạ dày thực quản sinh lý và bệnh trào ngược dạ dày thực quản bao gồm: thay đổi lối sống, điều trị thuốc và... phổi mãn tính) 7.3.2 Mục đích - Tái lập chiều dài thực quản bụng cần thiết - Làm hẹp khe thực quản của cơ hoành - Tạo van chống trào ngược 7.3.3 Kỹ thuât mổ Kỹ thuật Nissen tiến hành như sau: Mở bụng đường giữa trên rốn, giải phóng thùy gan trái , dùng van mềm kéo thùy trái sang phải để bộc lộ vùng tâm vị và thực quản bụng Bóc tách thực quản bụng, luồn 1 dây quanh thực quản bụng kéo thực quản ra trước... dọc chiều dài thực quản gây ra bởi sự chuyển động của các chất trong lòng thực quản Bình thường sự thay đổi điện trở kháng bắt đầu ở thực quản phía trên tiến dần xuống cơ thắt thực quản dưới Khi sự thay đổi điện trở kháng đi theo chiều ngược lại đó là biểu hiện của luồng trào ngược Khi phân tích điện trở kháng cho phép ta đánh giá tốc độ, độ cao của cơn trào ngược Đo điện trở kháng thực quản cho phép... “Luồng trào ngược dạ dày thực quản Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, Nhà xuất bản Y Học 2012 p 227-236 2 Hoàng Lê Phúc Trào ngược dạ dày thực quản Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất bản Y Học 2013, p 816-818 3 Hamid Dehdashti, Masoud Dehdashtian, Fakher Rahim, Mehrdad Payvasteh “Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux. .. dạ dày ở phía dưới Trên mặt cắt ngang, thực quản bụng có hình bia, cũng như tất cả những phần khác của ống tiêu hóa, với phần trung tâm Echo dày (lớp niêm mạc), vùng trung gian Echo kém (lớp c ), bao quanh bởi lớp Echo dày (lớp thanh mạc) Hình 6: Hình ảnh luồng trào ngược trên siêu âm Đo chiều dài thực quản bụng (từ cơ hoành đến tâm v ) Bình thường chiều dài thực quản bụng lơn hơn 16mm ở trẻ từ 0 đến ... Trào ngược dày thực quản - Gastroeosophageal Reflux (GER) định nghĩa luồng trào ngược chất chứa dày qua thắt thực quản vào thực quản Trào ngược dày thực quản sinh lý bệnh lý Trào ngược dày thực. .. gây trào ngược Hình 1: Cơ chế gây trào ngược Bình thường dịch từ dày không trào ngược lên thực quản nhờ hàng rào chống trào ngược gồm: thắt thực quản dưới, chiều dài đoạn thực quản bụng, khe thực. .. biến chứng thực quản Các chất chế tiết chứa đựng dày có pH thấp thực quản Khi có trào ngược, lượng dịch dày trào lên thực quản phải nhanh chóng tống đẩy khỏi thực quản lượng acid thực quản phải