Đang tải... (xem toàn văn)
I. HÀNH CHÁNH Họ và tên: ĐỖ KIM LÊ tuổi: 65 nữ Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động. Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ Vào viện: 8h50 ngày 2392013 II. Chuyên môn 1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P) 2. BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị, không kèm buồn nôn, sau 3h đau lan xuống hố chậu phải, kèm đau bệnh nhân cảm giác ớn lạnh và chán ăn. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đau hc (P) ngày càng tăng, không tư thế giảm đau, kèm theo sốt (38,5oC) và buồn nôn, chán ăn. Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống (không rõ loại), sau hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, còn đau hc (P) âm ĩ. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau hc P dữ dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không rõ loại) nhưng không giảm nhập viện đa khoa trung ương cần thơ. 3. Tiền sử Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản khoa???). Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 lp. Huyết áp: 13580 mmHg. Nhiệt độ: 390C. Nhịp thở 25 lp Bụng thon, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, vùng hc (P) có 1 khối 6 5 cm, mềm, di động, ấn đau. Tim đều, phổi trong. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa 5. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có: a. Công thức máu: HC: 4,43 x 1012L ┴ Hb: 13 gl ┴ Hct: 40 % ┴ PLT: 315 109L ┴ BC: 20.2 x 109L ↑ ↑ Neutro: 17 x 109L (83.9 %) ↑ ↑ Nhiễm trùng cấp tính. b. Hóa sinh máu: Ure: 3 mmoll ┴ Glucose: 6.6 mmoll ┴ Creatinine 76 µmoll ┴ GOT: 13 UL ┴ GPT: 16 UL ┴ Na+: 135 mmolL ┴ K+: 3.2 mmolL ┴ Cl: 102 mmolL ┴ c. Bilan đông máu: TP: 82% ┴ aPTT: 29.9 s ┴ Fibrinogen: 3.95 gl ┴ d. Echo bụng: Gan, mật, lách bình thường. Hố chậu phải có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 61 x 45 mm, không di động theo nhịp thở, không tìm thấy ruột thừa. Bụng có ít dịch hc P và douglas Kết luận: abcess ruột thừa. 6. Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 2392013 sau nhập viện 3 giờ. Tường tình phẫu thuật: Nằm ngữa, mê NKQ. Vào bụng 3 trocar. Hố chậu (P) có 1 khối gồm hồi tràng và mạc nối lớn dính thành bụng. Bóc tách khối trên có mủ đục xì ra và có 1 viên sỏi phân. Ruột thừa hoại tử. Xử trí: Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh. Rửa lau bụng đến khi nước trong. Kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu Douglas, đóng các lỗ trocar. 7. Chẩn đoán sau phẫu: Abcess ruột thừa
I./ HÀNH CHÁNH -Họ và tên: ĐỖ KIM LÊ tuổi: 65 nữ -Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động. -Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ -Vào viện: 8h50 ngày 23/9/2013 II./ Chuyên môn 1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P) 2. BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị, không kèm buồn nôn, sau # 3h đau lan xuống hố chậu phải, kèm đau bệnh nhân cảm giác ớn lạnh và chán ăn. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đau hc (P) ngày càng tăng, không tư thế giảm đau, kèm theo sốt (38,5oC) và buồn nôn, chán ăn. Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống (không rõ loại), sau hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, còn đau hc (P) âm ĩ. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau hc P dữ dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không rõ loại) nhưng không giảm nhập viện đa khoa trung ương cần thơ. 3. Tiền sử Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản khoa???). Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan @@@ Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. • Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ. • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 l/p. Huyết áp: 135/80 mmHg. Nhiệt độ: 390C. Nhịp thở 25 l/p • Bụng thon, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở. • Bụng mềm, vùng hc (P) có 1 khối # 6 * 5 cm, mềm, di động, ấn đau. • Tim đều, phổi trong. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa 5. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có: a./ Công thức máu: • HC: 4,43 x 1012/L ┴ • Hb: 13 g/l ┴ • Hct: 40 % ┴ • PLT: 315 * 109/L ┴ • BC: 20.2 x 109/L ↑↑ Neutro: 17 x 109/L (83.9 %) ↑ ↑ Nhiễm trùng cấp tính. b./ Hóa sinh máu: • Ure: 3 mmol/l ┴ • Glucose: 6.6 mmol/l ┴ • Creatinine 76 µmol/l ┴ • GOT: 13 U/L ┴ • GPT: 16 U/L ┴ • Na+: 135 mmol/L ┴ • K+: 3.2 mmol/L ┴ • Cl-: 102 mmol/L ┴ c./ Bilan đông máu: • TP: 82% ┴ • aPTT: 29.9 s ┴ • Fibrinogen: 3.95 g/l ┴ d./ Echo bụng: • Gan, mật, lách bình thường. • Hố chậu phải có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước # 61 x 45 mm, không di động theo nhịp thở, không tìm thấy ruột thừa. • Bụng có ít dịch hc P và douglas Kết luận: abcess ruột thừa. 6. Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 23/9/2013 sau nhập viện # 3 giờ. Tường tình phẫu thuật: • Nằm ngữa, mê NKQ. Vào bụng 3 trocar. • Hố chậu (P) có 1 khối gồm hồi tràng và mạc nối lớn dính thành bụng. • Bóc tách khối trên có mủ đục xì ra và có 1 viên sỏi phân. • Ruột thừa hoại tử. • Xử trí: Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh. Rửa lau bụng đến khi nước trong. Kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu Douglas, đóng các lỗ trocar. 7./ Chẩn đoán sau phẫu: Abcess ruột thừa 8. Diễn tiến sau mổ: Hậu phẫu ngày 1 • Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Niêm hồng. • Sinh hiệu ổn, Than đau vết mổ • Chưa trung tiện được. • ODL ra # 200ml dịch lợn cợn đục. • Tim đều, Phổi trong. • Bụng mềm, ấn đau hc P và các lỗ troca. 9./ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 7h ngày 25/9/2013, HP ngày 2. a./ Khám tổng quát: • Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Thể trạng trung bình, Da niêm hồng. • Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA:130/80 mmHg, T0: 370C, NT: 20 l/p • Tuyến giáp không to, Hạch ngoại vi sờ không chạm. • Than đau nhẹ vết mổ, chưa trung tiện được b./ Khám bụng: • Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở . • Vết mổ khô, chân ống dẫn lưu khô, không đỏ. • ODL ra # 150 ml dịch đục. • Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn đau nhẹ hc P và các lỗ trocar. c./ Khám tim. • Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T) • Harzer (-), rung miu (-). • Tim đều T1, T2 rõ, không âm thổi. d./ Khám hô hấp • Lồng ngưc cân đối, di động đều theo nhịp thở. • Rung thanh đều 2 bên • Gõ trong • Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. e./ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý. 10. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào vì đau hố chậu (P) được chẩn đoán abcess ruột thừa, được mổ cấp cứu lúc 12 giờ ngày 23/9/2013 với phương pháp cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu. Hôm nay HP ngày 2, ghi nhận: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. • Da niêm hồng, sinh hiệu ổn • Chưa trung tiện. • Vết mổ khô. • ODL ra khoảng 150 ml dịch đục. • Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn đau nhẹ hc P và các lỗ trocar. • Tim đều, phổi trong. Kết luận: HP ngày 2 cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu, diễn tiến ổn. 11./ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO: • Theo dõi sinh hiệu mỗi ngày • Tiếp tục sử dụng kháng sinh đến khi đủ liều. • Giảm đau. • Chế độ dinh dưỡng: ăn cháo long, chia nhỏ bữa. • Chăm sóc, thay băng vết mỗ; giữ vệ sinh cá nhân • TD tình trạng ODL. 12./ TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG Tiên lượng: • Gần: khá • Xa: trung bình. Dự phòng: • Bệnh nhân nên ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng • Chăm sóc vết mỗ mỗi ngày • Giữ vệ sinh cá nhân, tránh nhiễm trùng bệnh viện. • Abces tồn lưu. 13./ NHẬN XÉT Bệnh nhân chưa có ý thức tốt về sức khỏe khi bệnh không đi khám ở cơ sở y tế mà tự ý mua thuốc uống, nhập viện trễ. Bệnh vào viện được chẩn đoán đúng và chỉ định mổ cấp cứu là phù hợp. Phương pháp phẫu thuật nội soi + dẫn lưu là phù hợp. ... khác: chưa ghi nhận bệnh lý 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào đau hố chậu (P) chẩn đoán abcess ruột thừa, mổ cấp cứu lúc 12 ngày 23/9/2 013 với phương pháp cắt ruột thừa nội soi + dẫn... Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa Cận lâm sàng đề nghị kết có: a./ Công thức máu: • HC: 4,43 x 10 12/L ┴ • Hb: 13 g/l ┴ • Hct: 40 % ┴ • PLT: 315 * 10 9/L ┴ • BC: 20.2 x 10 9/L ↑↑ Neutro: 17 x 10 9/L... phân • Ruột thừa hoại tử • Xử trí: Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh Rửa lau bụng đến nước Kiểm tra cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu Douglas, đóng lỗ trocar 7./ Chẩn đoán sau