Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

93 1.5K 24
Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu là vấn đề sức khoẻ của các quốc gia trên thế giới, vì rối loạn lipid máu gây nên tình trạng xơ vữa mạch máu và bệnh mạch vành. Làm sao để dự phòng, phát hiện sớm và điều trị sớm được đặt ra trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Rối loạn lipid máu ít có biểu hiện triệu chứng rõ rệt nhưng rất nguy hiểm bởi nhiều hậu quả khó lường trước được [1], [10], [23], [27]. Đó là bệnh về tim mạch, một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước công nghiệp phát triển chiếm tỷ lệ khá cao (cụ thể do xơ vữa động mạch 32%, do tai biến mạch máu não 13% ...) Vấn đề được dự báo sẽ gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển, kể cả khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Ở Việt Nam với bệnh xơ vữa động mạch có các biểu hiện như suy vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Song song những bệnh lý‎ đó hiện tượng thừa cân ở tuổi trẻ, rối loạn lipd máu ở phụ nữ tuổi mãn kinh và bệnh Đái tháo đường.. trước đây ít gặp, hiện nay có xu hướng tăng và tăng nhanh. Đây là vấn đề đáng lo ngại cho sức khỏe [1], [6], [10], [13], [15], [26]. Rối loạn lipid máu là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh mạch vành nhưng chưa được truyền thông giáo dục sức khỏe rộng rãi [29]. Điều trị và dự phòng rôí loạn lipid máu để giãm nguy cơ bệnh mạch vành. Do đó điều trị và dự phòng rối loạn lipid máu bằng cách thay đổi thói quen ăn uống và luyện tập thể dục, bỏ thuốc lá, giảm cân là vấn đề vô cùng quan trọng ít tốn kém, không gây hại và hiệu quả cao. Để có những giải pháp dự phòng rối loạn lipid máu cụ thể cần nghiên cứu kiến thức và thói quen ăn uống, hoạt động thể lực của người dân. 5 Chính vì vậy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu kiến thức, thái độ và hành vi dự phòng và điều trị rối loạn lipid máu ở ngƣời trƣởng thành tại phƣờng Vĩnh Ninh và Trƣờng An, thành phố Huế" Nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu về kiến thức, thái độ và hành vi dự phòng và điều trị rối loạn lipid máu ở người từ 20 tuổi trở lên tại phường Trường An và Vĩnh Ninh thành phố Huế. 2. Xác định mối liên hệ giữa kiến thức rối loạn lipd máu với hành vi xét nghiệm dự phòng và điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do tổn thương thận mạn tính làm giảm sút từ từ số lượng nephron và sau đó suy giảm chức năng thận. Các nhà nghiên cứu trong một thời gian dài đã tìm nhiều phương cách cố gắng xác định cơ chế bệnh sinh của bệnh thận cũng như sự tiến triển và sau cùng dẫn đến suy thận mạn. Nhiều nghiên cứu đã tìm ra hàng loạt các yếu tố tham gia vào quá trình thúc đẩy tổn thương thận tiến triển bao gồm: Chế độ ăn thường xuyên giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống ReninAngiotensin trong thận, hiện tượng kết dính tiểu cầu trong thận, chuyển hóa Prostaglandin, tăng huyết áp kéo dài mà sự kiểm soát huyết áp không hiệu quả và rối loạn chuyển hóa lipoprotein [20], [73]…trong đó rối loạn thành phần lipoprotein gặp khá phổ biến ở những bệnh nhân suy thận mạn. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về thực nghiệm cũng như những nghiên cứu trên lĩnh vực lâm sàng đều cho thấy sự rối loạn lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ vô cùng quan trọng đối với quá trình tiến triển của bệnh thận. Theo số liệu của Hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ (USRDS) thông báo năm 1999: trong số bệnh nhân suy thận mạn có 42% được điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ và 36% được điều trị bằng lọc màng bụng [85] và tỉ lệ mắc suy thận mạn ngày càng gia tăng. Ở Việt Nam theo tác giả Phạm Mạnh Hùng, khi tiến hành nghiên cứu trên 18.064 người đã đưa ra kết luận rằng số bệnh nhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận khoảng 5,5 bệnh nhân/100.000 người [14]. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh thì 40,4% tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội là người bệnh suy thận mạn [39]. Hiện nay, theo thống kê trên một triệu dân có khoảng 1.000 người được lọc máu chu kỳ và khoảng 70 người được ghép thận cùng huyết thống [25]. 2 Thời gian gần đây, với sự phát triển nhanh chóng và ngày càng tiến bộ của các phương pháp điều trị thay thế thận suy, đã góp phần quan trọng làm cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn trước, làm cho chất lượng cuộc sống được tốt hơn, nhưng bên cạnh đó cũng lại làm xuất hiện nhiều loại biến chứng hơn và mức độ nguy hiểm của biến chứng ngày càng cao, trong đó nguy hiểm nhất và đáng ngại nhất vẫn là biến chứng trên hệ tim mạch [19]. Nhiều tác giả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu rối loạn thành phần lipide máu và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn nhằm góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong do biến chứng này gây nên [63], [75], [82]. Tuy nhiên, cho đến nay tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn vẫn còn rất cao. Những bất thường về lipide trong suy thận mạn đóng vai trò là nguyên nhân trong tiến triển nặng hơn của chính bệnh suy thận mạn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong suy thận mạn, rối loạn lipide sẽ dẫn đến tổn thương xơ hóa cầu thận, cả ống thận và tổ chức kẽ, từ đó làm nặng hơn bệnh lí suy thận vốn đã có sẵn [49]. Rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nghiên cứu bởi nhiều tác giả trên thế giới, ở nước ta nói chung, đồng bằng sông Cửu Long nói riêng vấn đề này gần đây cũng được các tác giả quan tâm hơn, nhưng số lượng công trình nghiên cứu còn khiêm tốn. Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, trong đó rối loạn thành phần lipoprotein là một yêu cầu mang tính cấp thiết và mang tính thời sự nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch cho nhóm bệnh nhân này ở nước ta. 3 Xuất phát từ nhu cầu đó chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với tên đề tài: “Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa thành phố Cấn Thơ” với các mục tiêu sau: 1- Đánh giá rối loạn một số thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ. 2- Nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn lipide máu với: Mức lọc cầu thận, hemoglobine máu, protide máu và protein niệu. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN Cơ thể của con người bình thường có 2 quả thận, hình dạng của thận tương tự như hạt đậu, thận nằm sau phúc mạc. Về kích thước và trọng lượng trung bình của 2 thận thường không bằng nhau, vị trí cũng không hoàn toàn cân đối. Thường thường thì chiều dài khoảng 100- 120mm, chiều ngang khoảng 30- 50mm, trọng lượng trung bình của mỗi thận vào khoảng 115- 170 gram [29]. Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua 2 quá trình: lọc ở cầu thận và thực hiện việc tái hấp thu đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận nhờ vậy mà thận duy trì được sự hằng định nội môi [25]. Ngoài chức năng trên thận còn đảm trách một số chức năng không kém phần quan trọng khác, đó là: sản xuất một số hormon tại chổ để điều hòa dòng máu thận, điều hòa huyết áp, sản xuất ra một chất kích thích tủy xương sinh hồng cầu đó là erythopoietin và một số chất khác có chức năng như điều hòa chuyển hóa canxi- phospho, Insulin, glucagon, parathyroid hormon, prostaglandin [26]. 1.1.1. Quá trình lọc ở cầu thận 1.1.1.1. Màng lọc cầu thận Dịch lọc từ trong mạch máu vào trong bao Bowman phải đi qua 3 lớp của màng lọc, cấu tạo các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần. Tính thấm của màng lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100- 500 lần. Màng lọc có tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho qua hay nó giử lại. Bình thường các chất có kích thước lớn hơn đường kính lỗ lọc hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua được lỗ lọc của màng lọc [21]. 5 Trong trường hợp bệnh lý như: Viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư… protein có trọng lượng phân tử rất lớn cũng có thể đi qua được màng lọc, nồng độ protein trong nước tiểu khi ấy tăng lên, làm cho cơ thể mất một lượng lớn protide máu [11]. 1.1.1.2. Lưu lượng lọc cầu thận Quá trình lọc ở cầu thận theo cơ chế thụ động: phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất giữa bên trong và bên ngoài lòng mạch. Áp suất lọc (P l) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, tính bằng công thức: P L= PH- (PK+ PB). Trong đó PH: Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (bình thường áp suất này là 60mmHg), PK: Áp suất keo trong mao mạch cầu thận (bình thường là 32 mmHg), PB: Áp suất trong bao Bowman (bình thường là 18 mmHg), Lưu lượng lọc cầu thận hay mức lọc cầu thận được tính bằng công thức: MLCT = Kf. PL = k.s. PL= Kf . (PH– PB – PK). Trong đó hệ số siêu lọc Kf. k. s (k: Khả năng lọc của màng lọc, s: diện tích màng lọc). Như vậy mức lọc cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: áp suất lọc, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận. Trong bệnh lý thận, khối lượng nephron sẽ làm giảm khả năng lọc của màng lọc (k) và giảm diện tích của màng lọc cầu thận (s), nên trong trường hợp này giảm mức lọc cầu thực thể [25]. Ở người bình thường, có khoảng 1.200ml máu chảy qua thận trong vòng 1 phút (trong đó lượng huyết tương vào khoảng 650ml) bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125 ml huyết tương được lọc qua màng lọc cầu thận vào bao Bowman (gọi là lưu lượng lọc cầu thận- mức lọc cầu thận); là thước đo để đánh giá chức năng thận [2]. Mức lọc cầu thận được xác định bằng nhiều phương pháp. Trong thực hành lâm sàng người ta thường đo bằng độ thanh thải creatinine nội sinh: creatinine huyết thanh được thanh lọc qua cầu thận và nó không được tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, hơn nữa nó cũng rất ít bị ảnh 6 hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ăn ít protide. Vì vậy, creatinine huyết thanh phản ánh khá trung thực và khá chính xác mức lọc cầu thận. Ở người bình thường mức lọc cầu thân trung bình là 120ml/ phút hoặc 2ml/ giây. Creatinine huyết thanh trung bình là 1mg/dl (0,8 – 1,2 / dl) tức là 88 micromol/l (70- 110 micromol/l). Một khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% tức dưới 60ml/phút, creatinine huyết thanh tăng 1,5g/dl hoặc 130 micromol/l trở lên tức là mức độ suy thận đã khá rõ ràng [58], [61], [75]. 1.1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lưu lượng lọc cầu thận Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận như: lưu lượng máu qua thận, sự co giãn của tiểu động mạch đến hay tiểu động mạch đi, kích thích thần kinh giao cảm, huyết áp của cơ thể…Ở một người bình thường, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của màng lọc cầu thận không thay đổi, cho nên mức lọc cầu thận chỉ còn phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (P L). Bất luận những gì ảnh hưởng 3 yếu tố: P H, PK, PB cũng sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến lưu lượng lọc cầu thận. Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc khi vào bao Bowman được chuyển ngay sang ống thận do vậy mà nó ít ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận. Trong khi đó áp suất keo tuy khá cao, nhưng sự dao động lại rất nhỏ nên ít ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận. Do vậy, mức lọc cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận [44], [58]. 1.1.1.4. Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận Lưu lượng lọc của cầu thận phải luôn luôn hằng định. Nếu vì lý do gì đó làm lưu lượng lọc cầu thận giảm quá mức cho phép, tốc độ dịch đi qua ống thận bị chậm lại thì các chất đều bị tái hấp thu và thận sẽ không đào thải được các sản phẩm chuyển hóa. Còn nếu như lưu lượng lọc quá cao, dịch lọc qua ống thận quá nhanh, thận không thể tái hấp thu đủ các chất cần thiết cho nhu cầu của cơ thể [36], [37], [70]. 7 Sau khi được lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu hơn 99% lượng nước trong dịch lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác đồng thời bài xuất một số chất cặn bã ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure. Khi chức năng thận bình thường lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ ure huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất ure cũng tăng theo và ngược lại [58], [61], [75]. 1.1.2. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure. Trong quá trình lọc 100% ure huyết thanh được đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ ure trong nước tiểu đầu tương đương với nồng độ ure trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% ure đã lọc được tái hấp thu theo phương thức thụ động. Do phân tử ure có kích thước rất nhỏ và ống thận cho ure thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ ống lượn gần sẽ có khoảng ½ số ure trong dịch lọc được tái hấp thu thụ động cùng với nước, ½ còn lại đi vào nước tiểu. Tại nhánh xuống của quai Henle nước và ure được tái thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp suất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế bào biểu mô mỏng, dẹt, có tính thấm cao với Na+ và ure được tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụ động. Phần cuối nhánh lên của quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn. Đoạn này không thấm nước và ure, do vậy nước và ure được giử lại trong lòng ống, nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ ure cao do tế bào biểu mô đoạn này còn bài tiết vào lòng ống thận khoảng 60% ure. Ống lượn xa không tái hấp thu ure. Tại ống góp, ure được tái hấp thu khoảng 70% theo phương thức khuếch tán đơn thuần. Lượng ure tái hấp thu phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ trong lòng ống thận- khoảng kẽ và tính thấm của biểu mô 8 ống thận. Cuối cùng có 40% lượng ure lọc được bài xuất ra ngoài theo nước tiểu. Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất ure là nồng dộ ure trong huyết tương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc cầu thận đóng vai trò quan trọng hơn. Khi chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ ure huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất ure tăng và ngược lại [46], [61], [90]. 1.2. SUY THẬN MẠN 1.2.1. Định nghĩa Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm, là hậu quả của sự xơ hoá các Nephron chức năng gây giảm sút dần dần mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới mức bình thường (< 60ml/phút) [18], [25]. Theo thuyết Nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thận hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron nguyên vẹn hoặc gần như nguyên vẹn mới đảm trách được chức năng sinh lý của thận. Từ đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ – phi protein như: ure, creatinine huyết thanh, acid uric [2]. Các đặc điểm của suy thận mạn: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm dần - Nitơ- phiprotein máu tăng dần - Kết thúc trong hội chúng ure máu cao 1.2.2. Chẩn đoán suy thận mạn Khi chẩn đoán suy thận mạn các thầy thuốc lâm sàng thường dựa vào việc kết hợp nhiều yếu tố với nhau: tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, các 9 xét nghiệm sinh hóa và huyết học, chẩn đoán hình ảnh, gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật Y học các kỹ thuật cao được đưa vào áp dụng trong chẩn đoán vì thế độ chính xác ngày một nâng lên rõ rệt như CT Scaner, MRI.. Brenner B.M [51] đã đưa ra một số tiêu chuẩn để chẩn đoán STM như sau: (1) Tăng ure máu trên 3 tháng; (2) Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng ure máu kéo dài; (3) Giảm kích thước thận cả 2 bên (trên siêu âm); (4) Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu; (5)- Thiểu niệu hoặc đa niệu, tiểu đêm; (6) Phù, tăng huyết áp, thiếu máu. Một số tác giả trong nước chẩn đoán suy thận mạn do viêm vi cầu thận mạn dựa vào tiêu chuẩn: (1) Ure, creatinine huyết thanh cao, (2) Mức lọc cầu thận giảm, (3) Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư), (4) Phù, (5) Tăng huyết áp, (6) Thiếu máu, (7) Protein niệu 2-3 gram/24 giờ [42]. Chẩn đoán STM do viêm thận bể thận mạn dụa vào: (1) Ure, creatinine huyết thanh cao, (2) Mức lọc cầu thận giảm, (3) Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, (4) Tăng huyết áp, (5) Thiếu máu, (6) Protein niệu ≤ 1gram/ 24 giờ, (7) Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có thể có hay không có [42], [44]. Ở giai đoạn đầu của STM các biểu hiện thường nghèo nàn như: Chỉ thiếu máu ở mức độ nhẹ, cảm giác chán ăn, mệt mỏi, cảm giác tưng tức ở hai bên hố thắt lưng. Các biểu hiện lâm sàng bắt đầu xuất hiện rõ dần vào giai đoạn III, khi ấy MLCT giảm dưới 20mm/ph, creatinine huyết thanh tăng trên 300micromol/l. Tiến triển suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rõ nét và càng rầm rộ. 1.2.3. Các giai đoạn suy thận mạn Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo dài từ 5- 10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo sự giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận [21]. Có nhiều cách phân loại STM khác nhau. Hiện nay, một số tác giả và hiệp hội thống nhất STM giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận < 15ml/ phút. 10 - Theo Ủy ban Quốc gia đánh giá về sức khỏe của Pháp (ANAES 2003), phân các giai đoạn của suy thận như sau: - Giai đoạn I: MLCT 89 - 60 ml/ phút, bệnh lý thận mạn với MLCT ≥ 60ml/ phút, có hoặc không tăng huyết áp. - Giai đoạn II: MLCT 60 - 30 ml/ phút, suy thận vừa, có tăng huyết áp, bắt đầu có rối loạn canxi và phốt pho. - Giai đoạn III: MLCT 30 - 15 ml/ phút, suy thận nặng, các triệu chứng trên nặng hơn, rối loạn toan kiềm, thiếu máu. - Giai đoạn IV: MLCT < 15 ml/phút, suy thận tiền cuối hoặc cuối, các triệu chứng trên nặng hơn, có chuột rút, ứ Natri và muối, nguy cơ tăng Kali, chán ăn và buồn nôn. - Theo Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) Bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn như sau [65]: Phân chia giai đoạn STM theo NKF và KDOQI (2002) HSTT creatinin Giai (Ccr) đoạn (ml/phút/1,73m2 ) Biểu hiện suy thận Điều trị theo giai đoạn ≥ 90 Thận bị tổn thương* với Theo dõi và điều chỉnh yếu tố chức năng thận bình thường nguy cơ 2 60-89 Theo dõi, điều chỉnh yếu tố Thận bị tổn thương* với nguy cơ, đánh giá và làm chức năng thận giảm nhẹ chậm tiến triển bệnh 3 30-59 Chức năng thận giảm vừa Đánh giá và điều trị biến chứng 4 15-29 Chức năng thận giảm nặng Chuẩn bị cho các liệu pháp điều trị thay thế thận suy 5 25), bệnh nhân có tăng huyết áp (HA > 140/90mmHg), bệnh đái tháo đường, bệnh nhân đang điều trị bằng corticoid, đang dùng thuốc tránh thai, thuốc hạ lipide máu. 2.1.3.2. Nhóm suy thận mạn - Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân suy thận mạn thứ phát do các bệnh: Tăng huyết áp nguyên phát, bệnh hệ thống, bệnh đái tháo đường, ung thư thận, thận đa nang. - Những bệnh nhân dùng thuốc làm tăng lipide máu như: Corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn beta. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.1.1. Khám lâm sàng - Khai thác thật kỹ tiền sử, bệnh sử để phát hiện bệnh, nguyên nhân gây bệnh rõ ràng. - Tiến hành khám lâm sàng dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh lý suy thận mạn. Các triệu chứng cơ năng và thực thể dưới hình thức (có hay không có): Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, lú lẩn, khó thở, đau hông lưng, huyết áp, phù, thiếu máu, số lượng nước tiểu, chạm thận +/-, khám tim, khám phổi. - Đo huyết áp theo quy định của tổ chức y tế thế giới, đánh giá tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 [69]. Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH 38 Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Độ 1 140 – 159 90 – 99 Độ 2 160 – 179 100 – 109 Độ 3 ≥ 180 ≥ 110 2.2.1.2. Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu. (Theo phụ lục) 2.2.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán STM và khảo sát các rối loạn lipide Các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng trong nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bao gồm các xét nghiệm cơ bản như: - Máu: công thức máu, ure máu, creatinine máu, glucose máu, protide máu, albumine máu, điện giải đồ máu. - Nước tiểu: ure niệu, creatinine niệu, protein niệu/24 giờ và tế bào niệu. - Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu, chụp X quang tim phổi, đo điện tâm đồ. Sau khi lựa chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn vào các nhóm nghiên cứu để chẩn đoán giai đoạn và nguyên nhân gây suy thận. Tất cả các bệnh nhân được định lượng lipide máu gồm: - Cholesterol toàn phần (TC) - Triglyceride (TG) - Lipoprotein tỷ trọng cao cholesterol (HDL – C) - Lipoprotein tỷ trọng thấp cholesterol (LDL – C) 39 Hình 2.1. Máy sinh hóa hiệu Hitachi Cobas C 501 2.2.2. Các phương tiện và xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu 2.2.2.1. Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) [14] BMI = Cân nặng (kg) -----------------------(Chiều cao)2 (m2) * Kết quả: Gầy: BMI < 17 Trung bình: BMI từ 18 – 25 Béo: BMI > 25 2.2.2.2. Chức năng thận Các xét nghiệm được tiến hành trên máy phân tích tự động HitachiCobas C 501 * Định lượng ure - Phương pháp của Neuman.U và Jiegenhom (dùng enzyme urease): Định lượng bằng phương pháp dùng enzyme với salicylat. Dưới tác dụng của 40 urease và nước, ure được thủy phân, giải phóng ra ammoniac và CO 2. Ion ammoniac sẽ phản ứng với hypochlorite và slicylate tạo thành phức hợp màu xanh, đậm độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ ure trong mẫu thử. - Giá trị bình thường ở người lớn: 1,7 – 8,3mmol/l * Định lượng creatinine máu - Phương pháp: Jaffé. - Nguyên tắc: creatinine huyết thanh tạo thành một phức hợp màu với dung dịch picrate trong dung dịch kiềm tạo ra một phức hợp màu đỏ da cam. - Trị số bình thường ở người lớn: 70 - 106µmol/l. * Tính mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận có nhiều cách để tính, trong nghiên cứu này chúng tôi tính theo công thức Cockroft – Gault. Ccr(ml/phút)= (140- tuổi) x P(kg)/Creatinine máu(µmol/l) x 0.814. Đối với bệnh nhân nữ thì nhân với hệ số 0,85. Kết quả: - MLCT > 60mml/phút: Chức năng thận bình thường. - MLCT ≤ 60mml/phút: Chức năng thận suy giảm. 2.2.2.3. Protide máu toàn phần và protein niệu Tiến hành xét nghiệm trên máy phân tích tự động Hitachi- Cobas C 501 * Protide máu toàn phần + Phương pháp: Biuret. + Nguyên tắc: protide máu tạo thành một phức hợp màu với ion đồng trong môi trường kiềm. + Kết quả bình thường: - Đối với nam: - Đối với nữ: 73,10 74,33 * Định lượng protein niệu + Định lượng protein niệu bằng phương pháp so sánh độ đục bằng quang phổ kế, sau khi kết tủa với acid tricloacetic. 41 + Lấy 0,5ml nước tiểu của BN vào buổi sáng sớm khi vừa ngủ dậy, cho thêm 2ml acid tricloacetic, sau đó lắc đều. Đo độ đục bằng quang phổ kế. + Kết quả bình thường protein niệu không có trong nước tiểu hoặc lượng vô cùng nhỏ (gọi là vết) 2.2.3. Các phương pháp định lượng lipide máu * Kỹ thuật: lấy máu buổi sáng sau khi bệnh nhân vừa ngủ dậy, trước đó bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 12giờ, tiến hành lấy 2ml máu tĩnh mạch, quay ly tâm, tách huyết tương và tiến hành định lượng ngay trên máy phân tích tự động Hitachi- Cobas C 501 * Hoá chất: sử dụng kít của hãng Boehriger Mannhei * Phương pháp định lượng: phương pháp so màu enzyme 2.2.3.1. Định lượng cholesterol * Nguyên lý: cholesterol este được thủy phân bằng enzyme cholesterolesterase, cholesterol tự do giải phóng ra được định lượng bằng phương pháp đo quang (enzymatic colorometric), theo kỹ thuật CHOD – PAP. Các phản ứng xảy ra như sau: Cholesterol esterase Cholesterol ester ---------------à Cholesterol Cholesterol + R- COOH Cholesterol oxydase ------------------à Chlesterol-4-en 3-one + H2O2 Peroxydase 2H2O2 + phenol + 4-amino antipyrine -------------à quinoneinin + 4H2O * Kết quả Cholesterol máu - Bình thường : < 5,2 mmol/l - Giới hạn trên : 5,2 – 6,2 mmol/l - Cao : 6,2 mmol/l 42 2.2.3.2. Định lượng triglyceride * Nguyên lý: triglyceride huyết thanh được định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzyme (eymatic colorometric). Các phương trình phản ứng xảy ra như sau: Lipase Triglycerid -----------------à Glycerol + acid béo Glycerokinase Glycerol + ATP ---------------à Glycerol -3 - photphat + ADP Glycerol -3 - photphatoxydase Glycerol -3 - photphat -----------------à Dihdroxyacetonphosphat + H2O2 Peroxydase H2O2 + Parachlorophenol + 4 - aminoantipyrine ------àQuinoneimine + H2O2 * Kết quả triglyceride - Bình thường : < 1,7mmol/l - Giới hạn trên : 1,7 – 2,3 mmol/l - Cao : 2,4 – 5,7 mmol/l - Rất cao : > 5,7mmol/l 2.2.3.3. Định lượng HDL – C * Nguyên lý: HDL - C định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzyme (enzymatic colorometric). Các thành phần như chylomicron, VLDL và LDL trong huyết thanh bệnh nhân sẽ bị kết tủa khi gặp acid phosphosulfuric với sự có mặt của ion magnesium. Sau khi ly tâm hổn hợp trên ta sẽ thu được dung dịch nổi chứa HDL - C. Nồng độ HDL - C trong dung dịch nổi được định lượng theo kỹ thuật CHOD - PAD như đối với cholesterol. * Kết quả: HDL - C - Bình thường : 1,0 – 1,6 mmol - Thấp : < 1,0 mmol - Cao : > 1,6 mmol 2.2.3.4. Định lượng LDL - C 43 * Nguyên lý : định lượng LDL - C bằng phương pháp enzyme. Kết tủa LDL bằng dung dịch thích hợp gồm các polyanion surfactant và dung dịch đệm ở PH bằng 6,1. LDL - C tủa được hòa tan bằng trinatricitrat và natriclor. LDL - C có trong dung dịch hòa tan được định lượng theo kỹ thuật CHOD - PAP như đối với cholesterol. Hoặc LDL - C được tính theo công thức Frieđwaldl và cộng sự LDL - C (mol/l) = TC – (HDL - C) – (TG/2,2) LDL - C (mg/l) = TC – (HDL - C + TG/5) Công thức trên được áp dụng khi nồng độ triglyceride dưới 4,6 mmol. * Kết quả LDL - C - Tối ưu: < 2,6 mmol/l - Gần tối ưu: 2,6 – 3,3 mmol/l - Giới hạn trên: 3,4 – 4,1 mmol/l - Cao: 4,2 – 4,9 mmol/l - Rất cao: > 4,9 mmol/l 2.2.4. Đánh giá kết quả các thông số lipide Dựa theo kết quả của hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương về VXĐM, bệnh lý mạch máu và hội chứng tim mạch học VN 1998 [9]. Bảng 2.3. Kết quả lipide máu theo hội xơ vữa động mạch Châu Á – Thái Bình Dương Xét nghiệm - TC Trị số bình thường ≤ 5,2 (mmol/l) - TG ≤ 2,3 (mmol/l) - HDL-C ≥ 0,9 (mmol/l) - LDL-C ≤ 3,12 (mmol/l) 2.2.5. Đánh giá nguy cơ vữa xơ động mạch * Có các nguy cơ vữa xơ động mạch khi [9] 44 - Nồng độ TC > 5,2 mmol/l - Nồng độ TG > 2,3 mmol/l - Nồng độ HDL - C < 0,9 mmol/l - Nồng độ LDL - C > 3,2 mmol/l - Tỷ lệ TC/HDL - C> 5 - Tỷ lệ LDL - C>HDL - C > 5 2.2.6. Phân loại rối loạn lipide máu Theo Fredrickson chia rối loạn lipide ra 5 type. Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipide máu và lipoprotein máu theo Fredrickson [9], [7]. Typ Cholesterol Triglycerid Lipoprotein I ↑ ↑↑↑ ↑ Chylomicron IIa ↑↑ BT ↑LDL Iib ↑↑ ↑↑ ↑ LDL VLDL III ↑ ↑↑ ↑IDL IV BT/↑ ↑↑ ↑ V ↑ ↑↑↑ ↑VLDL VLDL +chylomic 2.3. Phương pháp xử lý số liệu Tất cả các số liệu thu được qua nghiên cứu được đưa vào máy vi tính, dùng máy vi tính để xử lý các thông số thu được theo phương pháp toán thống kê y học, sử dụng chương trình SPSS 12.0 và Excel 2003. + Trung bình cộng: để tính trung bình cộng các dữ kiện chúng tôi tính theo công thức: X 1 + X 2 + .... + X n 1 n X= = ∑ xi n n i =1 + Độ lệch chuẩn tính theo công thức: S = S2 45 S= 1 n ( xi − x) 2 ∑ n − 1 i =1 + So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ % của 2 nhóm nghiên cứu: Dựa vào công thức kiểm định Z: Z= PA −PB pq pq + nA nB PA tỷ lệ % (mắc bệnh) của nhóm nghiên cứu nA PB tỷ lệ % (mắc bệnh) của nhóm nghiên cứu nB Trong đó p và q là 2 tỷ lệ của nhóm nghiên cứu được ước lượng dựa trên 2 mẫu như sau: p= X A +XB n A + nB q=1–p + So sánh sự khác biệt giữa 2 trung bình của 2 nhóm nghiên cứu: * Khi nA > 30 và nB > 30 X A −X B Công thức kiểm định t : t = S A2 S2 + B nA nB nA số cỡ mẫu của nhóm A. nB số cỡ mẫu của nhóm B. S A2 phương sai nhóm A. S B2 phương sai nhóm B. * Khi nA < 30 và nB < 30 X A −X B Công thức kiểm định t : t = S2 S2 + nA nB 2 2 n S + n S A A B B Trong đó : S2 = n A +nB −2 46 + Tìm hệ số tương quan r : Công thức tính r = Kiểm định bằng test t : t = ∑( X − X ) ( Y −Y ) ∑( X − X ) ∑( Y −Y ) 2 r 1− r 2 n− 2 2 47 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 118 trường hợp có 83 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ và nhóm chứng là 35 người. Chúng tôi có một số kết quả như sau: 3.1. KẾT QUẢ VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố theo độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi < 40 40- 59 ≥60 Trung bình Tổng cộng Nhóm nghiên cứu N = 83 % 30 36,14 34 40,96 19 22,89 48,14 ± 14,70 83 100 Nhóm chứng N = 35 % 12 34,29 14 40,00 9 25,71 47,86 ± 15,56 35 100 P =0,110 Nhận xét: + Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 48,14 ± 14,7, tuổi thấp nhất là 22 tuổi và tuổi cao nhất là 79 tuổi. Độ tuổi trung bình trong nhóm chứng là 47,86 ± 15,56, tuổi thấp nhất là 22 tuổi và tuổi cao nhất là 73 tuổi. + Trong từng nhóm nghiên cứu : đối tượng nghiên cứu phân bố đều theo các lớp tuổi. Giữa các nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về phân bố tuổi (p > 0,05). Thời gian lọc thận trung bình ở bệnh nhân suy thận mạn là 3 ± 2,02 năm (thời gian ngắn nhất là 3 tháng và cao nhất là 9 năm). 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 48 BMI Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng N 83 35 P= 0,006 Mean ± SD 20,28 ± 1,40 21,04 ± 1,19 Nhận xét : Về phương diện BMI : Có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (p < 0,05). 3.1.3. Phân bố theo giới tính của các đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % theo giới tính của các đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ gần tương đương nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,514. 3.1.4. Biểu hiện lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 3.1.4.1. Về tăng huyết áp Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở các đối tượng nghiên cứu 49 Nhóm Phân độ THA Huyết áp bình thường THA độ I THA độ II THA độ III Tổng Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng N = 83 % N = 35 % 11 42 10 20 13,25 50,60 12,05 24,10 35 0 0 0 100 0 0 0 83 P 0,001 35 Nhận xét: + Mức độ tăng huyết áp (theo phân loại của WHO/ISH 2004) của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là giai đoạn I (50,60%) và giai đoạn III (24,10%); riêng giai đoạn II chiếm 12,05%. Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ % độ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn là 86,75%, chiếm cao nhất là độ II 3.1.4.2. Về các biểu hiện lâm sàng khác Bảng 3.4. Tỷ lệ % triệu chứng phù, thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 50 Phù Triệu chứng lâm sàng Nhóm nghiên cứu Có n % 14 16,87 Không n % 69 83,13 Thiếu máu Có Không N % N % 83 100 0 0 Nhận xét: + Về triệu chứng phù: Ở bệnh nhân suy thận mạn phù chiếm tỷ lệ không cao, chỉ có 16,90% trường hợp biểu hiện phù, phần lớn các bệnh nhân không có triệu chứng này. + Triệu chứng thiếu máu: tất cả các bệnh nhân suy thận mạn đều có thiếu máu (chiếm 100%) trường hợp. 3.1.5. Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm có liên quan đến nghiên cứu Các chỉ số xét nghiệm TB Ure máu (mmol/l) TB creatinine máu (µmol/l) Protide máu (g/l) Albumin máu (g/l) MLCT (ml/phút) Hồng cầu (mm3) Hemoglobine (g/l) Nhóm nghiên cứu 24,73 ± 8,47 1178,29 ± 199,37 69,30 ± 4,49 33,08 ± 2,33 4,36 ± 0,45 3.011.325 ± 731.384 83,52 ± 10,31 Nhóm chứng 4,93 ± 1,52 78,15 ± 16,41 80,63 ± 7,09 42,48 ± 5,00 71,37 ± 11,01 4.402.000 ± 561.551 127,70 ± 19,51 P 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 Nhận xét: Các kết quả xét nghiệm của nhóm nghiên cứu điển hình với bệnh cảnh của suy thận mạn. + Các kết quả xét nghiệm về ure máu, creatinine, hemoglobine, hematocrite, protein, số lượng hồng cầu, mức lọc cầu thận và protein niệu có khác biệt đáng kể (p < 0,001) giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 3.2. KẾT QUẢ VỀ LIPIDE MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 51 3.2.1. Nồng độ trung bình của các thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn 3.2.1.1. Nồng độ trung bình lipide máu ở nhóm nghiên cứu, nhóm chứng Bảng 3.6. Nồng độ trung bình lipide máu ở nhóm nghiên cứu- nhóm chứng Nhóm Cholesterol Triglyceride LDL-C HDL-C TC/HDL-C LDL/HDL-C Nhóm nghiên cứu (n = 83) 4,63 ± 0,41 2,15 ± 0,27 2,89 ± 0,15 0,97 ± 0,13 4,84 ± 0,58 3,03 ± 0,42 Nhóm chứng (n = 35) 3,78 ± 0,78 1,63 ± 0,52 2,38 ± 0,85 1,16 ± 0,32 3,44 ± 0,97 2,88 ± 0,85 P 0,001 0,011 0,048 0,012 0,001 0,050 Nhận xét: Ở những bệnh nhân suy thận mạn thuộc nhóm nghiên cứu có sự gia tăng đáng kể các thành phần TC, TG, LDL - C, TC/HDL - C, LDL - C/HDL C so với nhóm chứng và HDL - C có giá trị giảm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 3.2.1.2. Nồng độ trung bình của các thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn Bảng 3.7. Nồng độ trung bình Lipide máu BN STM theo thời gian lọc máu Nhóm ĐT Nhóm TNT < 1 năm (n = 33) Cholesterol 4,54 ± 0,36 Triglyceride 1,98 ± 0,25 LDL – C 2,87 ± 0,15 HDL – C 0,96 ± 0,14 TC/HDL – C 4,98 ± 0,62 LDL/HDL - C 3,05 ± 0,39 Nhóm TNT > 1 năm (n = 50) 4,76 ± 0,43 2,04 ± 0,29 2,89 ± 0,16 0,97 ± 0,13 4,74 ± 0,55 3,02 ± 0,44 P 0,012 0,631 0,250 0,950 0,061 0,730 Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân STM điều trị thận nhân tạo > 1 năm thành phần lipide có tăng, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các thành phần 52 còn lại : TG, LDL - C HDL - C, TC/HDL - C, LDL - C/HDL - C có thay đổi nhưng không đáng kể giữa 2 nhóm lọc máu trên 1 năm và dưới 1 năm, p > 0,05. 3.2.1.3. Nồng độ trung bình của các lipide máu theo các nguyên nhân Bảng 3.8. Liên quan giữa thành phần lipide máu và nguyên nhân của STM Nhóm ĐT Cholesterol Triglyceride LDL - C HDL - C TC/HDL - C LDL/HDL - C Viêm cầu thận mạn (n = 51) 4,72 ± 0,45 1,91 ± 0,25 2,91 ± 0,15 1,00 ± 0,13 4,77 ± 0,52 2,96 ± 0,41 Viêm thận- bể thận mạn (n = 32) 4,47 ± 0,30 1,89 ± 0,31 2,86 ± 0,15 0,92 ± 0,11 4,94 ± 0,65 3,16 ± 0,41 P 0,003 0,760 0,181 0,105 0,212 0,031 Nhận xét: Nồng độ trung bình của lipide máu theo các nguyên nhân khác nhau có ý nghĩa ở các thành phần như TC, chỉ số LDL/HDL - C, với p < 0,05. Các thành phần lipide khác (TG, LDL - C, HDL - C, chỉ số TC/HDL C) có nồng độ trung bình khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. 3.2.1.4. Nồng độ trung bình các thành phần lipide máu phân theo huyết áp của bệnh nhân suy thận mạn Bảng 3.9. Nồng độ trung bình của lipide máu theo phân độ THA Huyết áp Nhóm không THA Lipide Cholesterol (mmol/l) Triglyceride (mmol/l) LDL - C (mmol/l) HDL - C (mmol/l) TC/HDL – C LDL/HDL - C (n = 14) 4,71 ± 0,32 1,87 ± 0,32 2,87 ± 0,18 1,02 ± 0,09 4,63 ± 0,39 2,82 ± 0,27 Nhóm THA (n = 69) 4,61 ± 0,42 1,92 ± 0,27 2,9 ± 0,15 0,96 ± 0,13 4,86 ± 0,59 3,06 ± 0,43 P 0,531 0,630 0,611 0,200 0,262 0,100 53 Nhận xét: Nồng độ trung bình của các thành phần: TC, TG, HDL - C, LDL - C, chỉ số TC/LDL - C, LDL/HDL - C sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa nhóm tăng huyết áp và không tăng huyết áp. 54 3.2.1.5. Phân độ rối loại thành phần lipide máu theo Fredrickson Bảng 3.10. Phân độ rối loạn thành phần lipide máu theo Fredrickson Phân độ theo Fredrickson Tần suất Tỷ lệ (%) Type I 2 2,41 Type IIa 12 14,46 Type IIb 20 24,10 Type III 17 20,48 Type IV 32 38,55 Type V 0 0,00 Tổng 83 100,00 Nhận xét: Những bệnh nhân suy thận mạn có rối loạn thành phần lipide máu theo phân độ của Fredrickson tập trung nhiều từ type IIb trở lên, trong đó cao nhất là type IV chiếm 38,55%. 3.2.2. Khảo sát tỷ lệ rối loạn thành phần lipide máu ở bệnh nhân lọc máu 3.2.2.1. Số thành phần rối lọan lipide máu ở bệnh nhân STM Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % phân bố số thành phần rối loạn lipide máu BN STM Nhận xét: 55 Về số thành phần rối loạn lipide máu có 21,7% trường hợp rối loạn 2 thành phần, rối lọan 3 thành phần là 33,7%; có 12% bệnh nhân không có biểu hiện rối lọan lipide máu. 3.2.2.2. Tỷ lệ rối loạn thành phần lipide máu của bệnh nhân suy thận mạn theo thời gian lọc máu Bảng 3.11. Rối loạn thành phần lipide máu của bệnh nhân suy thân mạn theo thời gian lọc máu Nhóm TNT < 1 năm Thành phần Không rối loạn Rối loạn hơn 1 thành phần Nhận xét: TNT > 1 năm (n = 33) % (n =50) % 9 27,72 1 2,00 0,001 24 72,73 49 98,00 + Sự rối loạn thành phần lipide máu tăng theo thời gian lọc máu ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. 3.2.2.3. Phân nhóm trường hợp nguy cơ Bảng 3.12. Phân nhóm trường hợp nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn Chỉ số nguy cơ Cholesterol Triglyceride LDL - C HDL - C TC/LDL - C LDL/HDL-C Nguy cơ N Tỷ lệ % 5 6,02 3 3,61 12 14,46 45 54,22 34 40,96 5 6,02 Bình thường N Tỷ lệ % 78 93,98 80 96,39 71 85,54 38 45,78 49 59,04 78 93,98 Nhận xét: Tỷ lệ các trường hợp có yếu tố nguy cơ theo TC là 6,06%; TG là 3,61%; 14,46% là LDL - C; 54,22% là HDL - C; chỉ số TC/LDL là 40,96%; 6,02% là chỉ số LDL/HDL - C. 56 3.2.2.3. Tỷ lệ rối loạn lipide máu của bệnh nhân suy thận mạn theo thời gian lọc máu Bảng 3.13. Tỷ lệ rối loạn của lipide máu ở BN STM theo thời gian lọc máu Nhóm Chỉ số Cholesterol < 5,2 ≥ 5,2 < 2,3 Triglyceride ≥ 2,3 < 3,2 LDL-C ≥ 3,2 < 0,9 HDL-C ≥ 0,9 TC/HDL-C < 5 ≥5 1 năm (n = 50 ) % 48 96,00 2 4,00 50 100,00 0 0,00 43 86,00 7 14,00 25 50,00 25 50,00 32 64,00 18 36,00 50 98,00 1 2,00 0,341 0,030 0,880 0,900 0,250 0,350 Nhận xét: Các thành phần lipide máu như TC, TG, LDL - C, HDL - C, chỉ số TC/HDL - C và LDL/HDL - C có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân suy thận mạn lọc thận dưới môt năm và nhóm suy thận mạn lọc thận trên một năm, với p > 0,05; nhưng LDL - C khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm có lọc thận, p < 0,05. 57 3.3. KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN LIPIDE MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN STM 3.3.1. Tương quan giữa cholesterol với các xét nghiệm khác của STM 3.3.1.1. Tương quan giữa cholesterol với mức lọc cầu thận Đồ thị 3.1. Tương quan giữa cholesterol với mức lọc cầu thận Y = 0,231X + 3,620; r = 0,306, p= 0,005 (p < 0,05) 3.3.1.2. Tương quan giữa cholesterol với hemoglobine máu Đồ thị 3.2. Tương quan giữa cholesterol với hemoglobine máu Y (TC) = 0,290X + 2,211, r = 0,719, p = 0,001, (p < 0,05) 58 3.3.1.3. Tương quan giữa cholesterol với protide máu Đồ thị 3.3. Tương quan giữa cholesterol với protide máu Y = - 0,051X + 8,080; r = - 0,539, p = 0,001(p < 0,05) 3.3.1.4. Tương quan giữa cholesterol với protein niệu Đồ thị 3.4. Tương quan giữa cholesterol máu với protein niệu Y = 0,109X + 4,830; r = 0,2638 p = 0,021 (p < 0,05) 59 3.3.2. Tương quan giữa triglyceride với các xét nghiệm khác của STM 3.3.2.1. Tương quan giữa triglyceride với mức lọc cầu thận Đồ thị 3.5. Tương quan giữa triglyceride với mức lọc cầu thận Y = - 0,081X + 2,260; r= - 0,1603, p = 0,141 (p > 0,05) 3.3.2.2. Tương quan giữa triglyceride với hemoglobine máu Đồ thị 3.6. Tương quan giữa triglyceride với hemoglobine máu Y = - 0,070X + 2,481; r = - 0,2557, p = 0,019 (p < 0,05) 60 3.3.2.3. Tương quan giữa triglyceride với protide máu Đồ thị 3.7. Tương quan giữa triglyceride với protide Y = - 0,016X + 0,786; r = - 0,261; p = 0,010 (p < 0,05) 3.3.2.4. Tương quan giữa triglyceride với protein niệu Đồ thị 3.8. Tương quan giữa triglyceride với protein niệu Y = 0,041X+ 1,820; r = 0,138; p = 0,212, (p > 0,05) 61 3.3.3. Tương quan giữa HDL - C với các xét nghiệm khác của STM 3.3.3.1. Tương quan giữa HDL - C với mức lọc cầu thận Đồ thị 3.9. Tương quan giữa HDL - C với mức lọc cầu thận Y = 0,11X+ 0,49; r = 0,457; p = 0,001, (p < 0,05) 3.3.3.2. Tương quan giữa HDL - C với hemoglobine máu Đồ thị 3.10. Tương quan giữa HDL - C với hemoglobine máu Y = 0,085X + 0,258; r = 0,661; p = 0,001, (p < 0,05) 62 3.3.3.3. Tương quan giữa HDL - C với protide máu Đồ thị 3.11. Tương quan giữa HDL - C với protide máu Y = - 0,014X + 1,960; r = - 0,486; p = 0,001, (p < 0,05) 3.3.3.4. Tương quan giữa HDL - C với protein niệu Đồ thị 3.12. Tương quan giữa HDL - C với protein niệu Y = - 0,048X + 1,064; r = - 0,369; p = 0,001, (p < 0,05) 63 3.3.4. Tương quan giữa LDL - C với các xét nghiệm khác của STM 3.3.4.1. Tương quan giữa LDL - C với mức lọc cầu thận Đồ thị 3.13. Tương quan giữa LDL – C với mức lọc cầu thận Y = 0,041X + 2,710; r = 0,145; p = 0,189, (p > 0,05) 3.3.4.2. Tương quan giữa LDL - C với hemoglobine Đồ thị 3.14. Tương quan giữa LDL – C với hemoglobine Y = 0,012X + 2,790; r = 0,081; p = 0,469 (p > 0,05) 64 3.3.4.3. Tương quan giữa LDL - C với protide máu Đồ thị 3.15. Tương quan giữa LDL – C với protide máu Y = - 0,002X + 3,061; r = - 0,071; p = 0,525 (p > 0,05) 3.3.4.4. Tương quan giữa LDL - C với protein niệu Đồ thị 3.16. Tương quan giữa LDL – C với protein niệu Y = 0,035X + 2,960; r = 0,229; p = 0,037 (p < 0,05) 65 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính, chức năng thận giảm dần theo thời gian mắc bệnh và theo nguyên nhân gây ra suy thận mạn [16], [25]. Độ tuổi mắc suy thận mạn, nhất là suy thạn mạn giai đoạn cuối hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có khuynh hướng tăng dần vì các lý do được giải thích như: Tuổi thọ trung bình của người dân tăng dần và quan trọng hơn là các biện pháp điều trị thay thế thận suy được áp dụng cho bệnh nhân STM (lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận) ngày càng tiến bộ và có hiệu quả nên bệnh nhân suy thận mạn càng ngày càng lớn tuổi dần. Đề tài nghiên cứu được thực hiện trong vòng 1 năm từ tháng 7/2009 đến tháng 7/2010 bao gồm 83 bệnh nhân suy thận mạn được lọc thận chu kỳ. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 48,14 ± 14,7, tuổi thấp nhất là 22 và tuổi cao nhất là 79, độ tuổi trung bình của nhóm chứng là 47,86 ± 15,56 ở bảng 3.1, cho thấy giữa các lớp tuổi của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05), điều này cho phép khi so sánh kết quả về rối loạn lipide máu theo giới tính sau này giữa các nhóm nghiên cứu là hợp lý. So sánh với những nghiên cứu khác về suy thận mạn trong nước trước đây không thấy có khác biệt. Theo Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự, độ tuổi trung bình của suy thận mạn là 45,45 ± 13,8 [24]. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu năm 2007 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế của Nguyễn Thị Phòng, độ tuổi trung bình của bệnh nhân suy thận mạn lọc thận chu kỳ là 41 ± 14,54 [25]. 66 Ở các nước phát triển bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có độ tuổi lớn tuổi dần. - Vinay Sakhuja và Kamal Sud ghi nhận độ tuổi trung bình của STM giai đoạn cuối ở Ấn Độ, Pakistan là 42 ± 15,6 tuổi và 2/3 số bệnh nhân suy thận mạn được phát hiện lần đầu tiên ở giai đoạn cuối. - Ở Hoa Kỳ từ năm 1990 hơn 50% bệnh nhân là trên 60 tuổi. - Hiroko Hirano, Yoichi Yamada và cộng sự, khảo sát bệnh lý suy thận mạn giai đoạn cuối ở Nhật Bản thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân bắt đầu lọc máu là 60,6 ± 1,2 tuổi [62]. Khi khảo sát về giới tính giữa các đối tượng nghiên cứu (biểu đồ 3.1), nam chiếm 44,58%, nữ chiếm 55,42%, so với nhóm chứng nam 42,86% và nữ 57,14%, không có sự khác biệt đáng kể (p > 0.05), điều này cho phép khi so sánh kết quả về rối loạn lipide theo từng giới sau này giữa các nhóm nghiên cứu là hợp lý không sai lệch. Theo Y văn thời gian lọc máu càng dài thì nguy cơ có mức lọc cầu thận càng giảm và rối loạn lipide máu càng tăng [37] nhưng nghiên cứu này ghi thời gian lọc máu trung bình là 3,00± 2,02 năm (thời gian ngắn nhất là 3 tháng và cao nhất là 9 năm nên sự ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu không thay đổi nhiều giữa các đối tượng nghiên cứu theo thời gian lọc máu. 4.1.2. Về các biểu hiện lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.1.2.1. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là một trong những triệu chứng, được xem là biến chứng thường gặp trong suy thận mạn [19], [21] bản thân tăng huyết áp có thể tác động trở lại làm nặng thêm mức độ suy thận mạn nếu tăng huyết áp không được khống chế tốt, vì thế ở bệnh nhân suy thận mạn cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời tăng huyết áp [46], [81]. Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn là do giảm lượng bài xuất nước tiểu hàng ngày làm hoạt hóa hệ co mạch đặc 67 biệt là hệ Renin- Angiotensine, làm giảm thải natri ở thận gây ứ muối, nước làm tăng thể tích dịch ngoại bào, hoặc có những bất thường về hệ thần kinh tự động do hội chứng tăng ure máu. Theo thống kê ở nước ngoài thì 60% bệnh nhân suy thận mạn và 80%- 90% bệnh nhân ở giai đoạn lọc máu ngoài thận là có biến chứng tăng huyết áp. Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn là 86,75%, trên tổng số 83 đối tượng nghiên cứu. Mức độ tăng huyết áp (theo phân loại của WHO/ISH 2004) của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là giai đoạn I: 50,6%, giai đoạn II: 12,05%, giai đoạn III là 24,10% và không tăng huyết áp là 13,25%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các nhóm bệnh nhân suy thận mạn có lọc thận và nhóm chứng. Những ghi nhận này phù hợp với những nghiên cứu khác trước đây. Theo Đinh Thị Kim Dung tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn là 72.9%, trong khi tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn điều trị TNT là 86.7% [5]. Theo Nguyễn Thị Phòng tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ là 100%, nhóm điều trị bảo tồn 74,2% có tăng huyết áp [25]. Trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát rối loạn lipide máu thứ phát sau suy thận mạn cho nên những trường hợp tăng huyết áp nguyên phát (có gắn liền với rối loạn lipide máu nguyên phát) và suy thận mạn là biến chứng của tăng huyết áp không được chọn. 4.1.2.2. Về các biểu hiện lâm sàng khác + Phù: Phù là một trong những triệu chứng thường gặp trong suy thận mạn, là triệu chứng định hướng chẩn đoán suy thận mạn nếu phù tái đi, tái lại nhiều lần [25]. Triệu chứng phù trong suy thận mạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có sự góp phần quan trọng của vai trò điều trị, nhất là thận nhân tạo 68 chu kỳ. Mỗi buổi lọc máu sẽ giúp đào thải một lượng nước ra khỏi cơ thể nhằm giải quyết tạm thời triệu chứng phù. Tại bảng 3.4. bệnh nhân suy thận mạn có phù chiếm tỉ lệ là 16,9%, trong đó chủ yếu là phù ở mức độ nhẹ như phù mi mắt hoặc phù chi dưới. + Về triệu chứng thiếu máu: Thiếu máu là một trong những biến chứng của suy thận mạn, giúp chẩn đoán phân biệt giữa suy thận mạn và suy thận cấp. Thiếu máu có liên quan chặt chẽ với mức độ suy thận mạn, ngoại trừ trong trường hợp bệnh thận đa nang [5], [25]. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4. cho thấy tỷ lệ thiếu máu rất cao: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thiếu máu 100% biểu hiện cả về lâm sàng và theo xét nghiệm máu cho thấy hồng cầu (3.011.325 ± 731.384/mm3) và Hemoglobine (83,52 ± 10,31g/l) giảm hơn so với nhóm chứng (HC là 4.402.000 ± 561.551/mm3; Hb là 127,70 ± 19,51 g/l) (tại bảng 3.5). Kết quả chứng tỏ sự thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là chắc chắn, diễn tiến nặng thêm theo thời gian của bệnh lý suy thận mạn và quá trình lọc máu. Nghiên cứu của Hùynh Trinh Trí về tình hình thiếu máu trên BN STM đạng lọc thận nhân tạo định kỳ ghi nhận [37] 67,6% Hb < 10g/dl, HB trung bình là 8,99 ± 1,85g/dl; tỷ lệ thiếu máu đẳng sắc đẳng bào chiếm 94,4% [37]. Như vậy, triệu chứng thiếu máu có mức độ nặng tăng dần theo thời gian mắc bệnh suy thận mạn và điều này phù hợp với y văn và các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây [29], [35]. + Về chỉ số khối lượng cơ thể (BMI): Ở những bệnh nhân suy thận mạn có tăng ure máu mạn làm chán ăn và thường có chế độ ăn hạn chế protide vì tăng ure máu đó là những lý do gây ra thiếu protide, suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn nếu không được theo dõi tốt [17], [28]. Ở tất cả đối tượng nghiên cứu chỉ số khối cơ thể (BMI) ở giới hạn thấp của bình thường: Chỉ số BMI đa số ở mức trung bình, là 20,28 ± 1,4, BMI 69 trung bình chiếm tỉ lệ là 98,31%; chỉ số BMI dưới mức trung bình chiếm tỉ lệ 1,69 %, BMI thấp nhất là 16,91 và BMI cao nhất là 24,69. Nguyễn Thị Phòng khi nghiên cứu BMI cũng có kết quả tương tự: nhóm bảo tồn: 18,83 ± 1,62 và nhóm TNT là 19,09 ± 1,05 [25]. Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Loan khảo sát mối tương quan giữa rối lọan lipid máu và chỉ sô BMI trên BN tăng huyết áp người lớn cho thấy BMI trung bình 23,759 ± 3,065; BMI độ I là 40,3% [17]. Với chỉ số BMI ở 2 đối tượng nghiên cứu này cho phép chúng tôi loại trừ những kết quả về rối loạn lipide trong nghiên cứu không phải là nguyên phát liên quan đến bệnh béo phì. 4.1.3. Về các xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của sự suy giảm chức năng do tổn thương cầu thận, dẫn đến các rối loạn về chức năng thận, mức lọc cầu thận, protide máu, protein niệu và lipide [30], [37], [38]. Đối với bệnh nhân suy thận mạn có ure, creatinine, protein niệu tăng hơn so với bình thường và mức lọc cầu thận, protide máu, albumin máu giảm hơn bình thường [25], [30], [37]. Qua ghi nhận 83 trường hợp suy thận mạn, chúng tôi có bảng 3.5. + Xét nghiệm về chức năng thận: Xét nghiệm ure, créatinine máu, mức lọc cầu thận tương ứng với đối tượng nghiên cứu là suy thận mạn giai đoạn cuối là các chỉ số ure, creatinine đều tăng và mức lọc cầu thận giảm [38]. Kết quả ure máu trung bình ở nhóm nghiên cứu là 24,73 ± 8,47mmol/l; creatinine trung bình là 1187,29 ± 199,37µmol/l; trị số trung bình của múc lọc cầu thận là 4,36 ± 0,45ml/phút. Kết quả này phù hợp với nhận định trên và khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. + Xét nghiệm về protide máu, albumine máu: Theo bảng 3.5 cho thấy ở đối tượng nghiên cứu có kết quả protide, albumine máu thấp hơn giá trị bình thường. Điều này phù hợp với y văn và 70 khi tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng [25], Đinh Thị Kim Dung [5] có cùng chung nhận định với chúng tôi. + Về protein niệu: Protein niệu tồn tại dai dẳng là một trong những triệu chứng gợi ý chẩn đoán suy thận mạn và protein niệu cũng là mục tiêu cần phải loại trừ đối với những bệnh thân chưa có suy thận để dự phòng suy thận mạn sau này [29], [56]. Điều này chứng tỏ rằng protein niệu trong suy thận mạn tồn tại độc lập, không phụ thuộc vào protide máu và protein niệu được xem là một yếu tố nói lên tình trạng nặng của suy thận giúp cho việc đánh giá khách quan mối tương quan giữa các thành phần lipide máu và protein niệu sau này. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ khảo sát protein niệu bằng phương pháp bán định luợng nên không có chỉ số định lượng protein niệu chính xác, do đó, chúng tôi chưa thể kết luận cụ thể về vấn đề này. Đây là hạn chế tại cơ sỡ về trang thiết bị hỗ trợ- nơi chúng tôi lấy số liệu của đề tài. 4.2. BÀN LUẬN VỀ LIPIDE MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 4.2.1. Bàn luận về nồng độ các thành phần lipide máu ở bệnh nhân STM Rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn thể hiện bằng sự biến đổi về nồng độ các lipide và ngay cả cấu tạo của lipide máu đó [58]. Các rối loạn này theo Attman P.O xuất hiện rõ khi mức lọc cầu thận giảm dưới 30-40 ml/phút và nặng nề khi suy thận mạn giai đoạn cuối [70]. Đó là lý do mà chúng tôi chọn nghiên cứu rối loạn lipide máu ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong đề tài này không đề cập đến suy thận mạn giai đoạn còn sớm vì 2 lý do: tỷ lệ nhập viện để điều trị và theo dõi suy thận mạn giai đoạn I, II thường thấp vì ít triệu chứng lâm sàng và rối loạn lipide ít liên quan đến giai đoạn sớm của suy thận mạn, còn lọc thận chu kỳ thì ít khi chỉ định ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III trừ trường hợp suy thận cấp trên nền suy thận mạn. 71 Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhiều nghiên cứu về lipide máu đã cho thấy lọc máu không cải thiện những rối loạn lipide hơn so với giai đoạn trước lọc máu mà còn có thể tiếp tục xuất hiện, nặng thêm, đây là yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch, là nguyên nhân gây tử vong cao trong bệnh lý tim mạch, cho nên vấn đề này phải được quan tâm đặc biệt, chiếm 40 - 50% lọc máu chu kỳ [7]. Cơ chế của sự rối loạn lipide ở bệnh nhân thận nhân tạo không khác gì so với suy thận mạn chưa lọc máu. Chỉ có vấn đề điều trị bằng heparin và sử dụng dịch thẩm phân có thành phần acetate thêm vào trong thận nhân tạo có thể làm suy giảm khả năng thủy phân mỡ của cơ thể ở bệnh nhân thận nhân tạo. Việc sử dụng màng lọc trong thận nhân tạo cũng làm đào thải dễ dàng hơn các enzym ức chế, dẫn đến tăng TG. Ở đối tượng này nồng độ TC và LDL - C bình thường hoặc tăng nhẹ. Khoảng 20- 40% có tăng TG và giảm HDL - C, tăng LDL - C oxy hóa và lipoprotein a LP (a) [80]. 4.2.1.1. Cholesterol máu Nồng độ cholesterol máu ở bệnh nhân suy thận mạn có khác nhau theo từng nghiên cứu. Về mặt lý thuyết, bệnh nhân suy thận mạn nồng độ cholesterol toàn phần (TC) thường là bình thường hoặc tăng nhẹ hoặc tăng vừa [37], [38]. Nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng TC tăng cao, rõ nét trong suy thận mạn giai đoạn cuối. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6) nồng độ trung bình của TC là 4,63 ± 0,41mmol/l, tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm chứng khi TC trung bình là 3,78 ± 0,78. Theo Đinh Thị Kim Dung [5] nghiên cứu 107 bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ TC trung bình là 4,26 ± 0,8741mmol/l; nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng [25] là 4,26 ± 0,9541mmol/l. Có sự khác biệt này có thể do thời gian lọc máu chu kỳ, độ tuổi ở các nghiên cứu có khác nhau nên có sự khác biệt này nhưng các nghiên cứu trên đều cho thấy có sự thay đổi nồng độ cholesterol theo chiều hướng 72 tăng cho dù ít hay nhiều cũng như thời gian lọc máu ngắn hay dài. Nhận xét này cũng phù hợp với các nghiên cứu ngoài nước như nhóm nghiên cứu Gisen (1997) trên 88 bệnh nhân suy thận mạn, độ tuổi trung bình là 49,7 ± 13,6, MLCT từ 20 - 70 ml/phút, nồng độ TC là 6,63 ± 1,6 mmol/l [5]. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ chính việc sử dụng heparine kéo dài trong thận nhân tạo chu kỳ, nhất là những bệnh nhân có thời gian lọc thận trên 4 năm sẽ làm tăng nồng độ TC trong máu Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nồng độ TC có chiều hướng tăng dần theo thời gian lọc thận [33], [87]. 4.2.1.2. Triglyceride máu Ở bệnh nhân suy thận mạn, tăng triglyceride (TG) là một trong những rối loạn lipide thường gặp nhất, thông thường tăng triglyceride ở mức độ vừa [29], [37], [38]. Tỷ lệ triglyceride máu tăng tương ứng với giảm chức năng cầu thận và được giải thích do sự tích tụ VLDL, IDL cũng như những phân tử cặn lắng có nguồn gốc từ ruột và các phân tử này rất giàu triglyceride. Rối loạn về triglyceride chiếm khoảng 80% người tăng ure máu mạn. Tỷ lệ rối loạn này giữa các nước là không giống nhau, nó có liên quan thật sự với thói quen ăn uống [45]. Theo bảng 3.6. nồng độ triglyceride máu tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng (2,15 ± 0,27mmol/l so với 1,63 ± 0,52 mmol/l, p < 0,001). Tăng triglyceride máu ở bệnh nhân suy thận mạn được giải thích chủ yếu là do giảm thoái hóa triglyceride gây ra. Hoạt tính của các men triglyceride lipase, lipoprotein lipase giảm trong máu và trong tổ chức đồng thời tổng hợp enzym lipoprotein ở gan bị giảm do tình trạng đề kháng insulin có liên quan đến suy thận mạn [67]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của 73 Bernard Lacour và cộng sự ở INSERM U 90, Bệnh viện Necker, cho thấy TG máu tăng xung quanh 2 mmol/l ở bệnh nhân suy thận mạn. Nghiên cứu tại Hà Nội của Đinh Thị Kim Dung [5], TG máu là 2,46 ± 1,02 mmol/l ở nhóm suy thận mạn điều trị bảo tồn. Theo Nguyễn Thị Phòng [25] 1,90 ± 0,5 mmol/l. Kết quả này có khác với kết quả của chúng tôi nhưng nhiều nghiên cứu khác ghi nhận nồng độ triglyceride tăng có ý nghĩa ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn [4], [24], [44], [55]. Tăng triglyceride máu và giảm HDL-C là đặc thù của bệnh nhân suy thận mạn đã được ghi nhận trong y văn và nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố như của Attman P.O và cộng sự [70] nghiên cứu trên 101 bệnh nhân. Millionis nghiên cứu trên 79 bệnh nhân, Attman P. nghiên cứu trên 61 bệnh nhân đã thừa nhận rằng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tăng triglyceride vẫn còn tăng cao [70]. Jamoussi K và cộng sự nghiên cứu 36 bệnh nhân suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ so sánh với nhóm chứng, đã kết luận rằng triglyceride tăng cao có ý nghĩa ở nhóm bệnh, HDL - C, ApoAI giảm có ý nghĩa, và không thấy tăng LDL - C, ApoB. Tỷ lệ LDL - C/HDL - C không giúp ích đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch. 4.2.1.3. HDL - C Trong suy thận mạn, HDL - C bình thường hoặc giảm nhẹ, nhưng xuất hiện những bất thường về thành phần của HDL - C có liên quan đến suy thận mạn đó là những HDL2, HDL3. Sự giảm HDL2 quan trọng hơn HDL3. Bởi vậy cholesterol được phân bố trở lại từ HDL đến VLDL và LDL ngay cả khi cholesterol bình thường [5], [23]. Tại bảng 3.6, kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy rằng nồng độ của HDL - C giảm không đáng kể so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (0,97 ± 0,13 mmol/l so với 1,16 ± 0,32 mmol/l; p < 0,05). Một số tác giả khác cũng 74 có kết quả tương tự và cho rằng nồng độ HDL - C thay đổi không nhiều, nhưng rối loạn lipoprotein có thể biểu hiện ở thành phần cấu tạo lipoprotein như rối loạn ApoAI [35], [36]. Kết quả nồng độ HDL - C ở nhóm nghiên cứu không thay đổi nhiều trong quá trình lọc thận, có nghĩa vai trò của thời gian cũng như số lần lọc thận nhân tạo không ảnh hưởng gì đáng kể đến HDL - C. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Kim Dung [5] và Nguyễn Thị Phòng [25]. 4.2.1.4. LDL - C Trong môi trường tăng ure máu của suy thận mạn sẽ làm giảm hoạt tính của các men thủy phân mỡ ở gan, trong đó đáng kể là men lipoprotein lipase (LPL), men thủy phân triglyceride: hepatic triglyceride lipase (HTGL), từ đó làm giảm quá trình thoái biến LDL - C và chất tàn dư và hậu quả làm gia tăng LDL - C trong máu. Cơ chế khác có liên quan đến tăng LDL - C chưa được chứng minh chắc chắn là tăng tổng hợp VLDL ở gan và từ đó tăng tạo thành LDL - C [58], [93]. Nồng độ trung bình LDL - C ở nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (2,89 ± 0,15mmol/l so với 2,18 ± 0,85 mmol/l, p < 0,05), bảng 3.6. Ghi nhận này tương tự như tác giả Kanabin. SA và cộng sự nghiên cứu năm 2003 ở 20 bệnh nhân suy thận mạn có creatinine > 1,6mg%, protein niệu > 2g/24h, chưa lọc thận nhân tạo, cho thấy rằng có nhiều thành phần sinh xơ vữa hơn so với nhóm chứng, khối lượng IDL, LDL toàn phần có tăng lên ở nhóm bệnh so với nhóm chứng [58]. Mặt khác, có một số tác giả lại ghi nhận ngược lại, như Bhagwat và cộng sự, năm 1997, nghiên cứu trên 114 bệnh nhân suy thận mạn, đã cho thấy ngoài tăng triglyceride so với nhóm chứng (p < 0,05), nồng độ HDL - C thấp so với nhóm chứng ó ý nghĩa (p < 0,05) nhưng LDL - C tăng nhưng không có ý nghĩa so với nhóm chứng [40]. Shah B và cộng sự, năm 1994, kết luận rằng 75 LDL - C khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm suy thận mạn điều trị bảo tồn so với nhóm chứng [87]. Theo chúng tôi kết quả giữa các nghiên cứu này không thống nhất với nhau là do khác nhau về chế độ dinh dưỡng, chủng tộc và có thể thời gian mắc bệnh suy thận mạn khác nhau giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung trên 30 bệnh nhân lọc máu chu kỳ [5] và theo Nguyễn Thị Phòng cũng nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lọc máu chu kỳ về nồng độ LDL - C cao có ý nghĩa so với nhóm chứng, nhưng thấp hơn so với nhóm điều trị bảo tồn [25]. Ở bảng 3.9 của chúng tôi ghi nhận nồng độ LDL - C lại giảm nhẹ so với nhóm chứng (p < 0,05), về mặt này một số tác giả cho rằng thường trong năm đầu của thận nhân tạo các chỉ số lipide có thể thấy cải thiện tốt hơn. 4.2.1.5. Các chỉ số nguy cơ xơ vữa động mạch Theo Y văn cho thấy TC, TG, LDL - C, tăng, HDL - C giảm là một trong những yếu tố gây vữa xơ động mạch, nhất là khi 2 yếu tố này cùng xảy ra. Ngay cả khi từng yếu tố tăng không nhiều nhưng chỉ số TC/HDL - C, LDL - C/HDL - C tăng cũng là yếu tố tác động rất lớn gây vữa xơ động mạch [20], [37], [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình của chỉ số vữa xơ động mạch cao có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm chứng: Chỉ số TC/HDL - C ở nhóm chứng 3,44 ± 0,97; so với nhóm bệnh cao ở mức bệnh lý là 4,84 ± 0,58. Chỉ số LDL - C/HDL - C là 3 ± 0,42; p < 0,05 ở nhóm bệnh so với chứng là 2,88 ± 0,85 (bảng 3.6). Kết quả này chứng minh rằng ở những bệnh nhân suy thận mạn điều trị thận nhân tạo vẫn tiềm ẩn nguy cơ vữa xơ động mạch, phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. 76 4.2.1.6. Bàn luận về nồng độ trung bình của lipide máu trong nhóm suy thận mạn theo thời gian lọc máu Nghiên cứu này ghi nhận nồng độ trung bình của các thành phần lipide máu như TC tăng đáng kể theo thời gian lọc máu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, ngược lại các thành phần khác như , TG, LDL - C, HDL - C, chỉ số TC/LDL - C và LDL - C/HDL - C có tăng theo thời gian lọc máu giữa nhóm lọc máu dưới 1 năm và trên 1 năm nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05, tại bảng 3.7. Kết quả này cho thấy nồng độ trung bình các thành phần lipde có tăng theo thời gian lọc máu và kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Định Thị Kim Dung [5], Nguyễn Thị Phòng [25]. Điều này có lẻ do sự phối hợp đồng thời giảm LPL ở mô mỡ, thành phần apoprotein bất thường của HDL - C và sự giảm hoạt tính của LCAT dẫn đến giảm nồng độ HDL- C ở bệnh nhân suy thận mạn trước lọc thận thời gian dài hay ngắn. Shah B và cộng sự, năm 1994, nghiên cứu HDL - C, LDL - C trên 3 nhóm suy thận mạn: điều trị bảo tồn, thận nhân tạo, nhóm ghép thận và so sánh với nhóm chứng đã kết luận rằng HDL - C, LDL - C không khác biệt giữa các nhóm so với nhóm chứng [87]. 4.2.1.7. Bàn luận về nồng độ trung bình của lipide máu theo nguyên nhân gây suy thận mạn Năm 2002, Samuelsoson. O, Attman P.O và cộng sự nghiên cứu trên 73 bệnh nhân suy thận mạn không phải do nguyên nhân đái tháo đường, có 43 trường hợp suy thận mạn do nguyên nhân là viêm cầu thận mạn; nhóm này có liên quan giữa rối lọan các thành phần lipide máu và sự tiến triển nhanh của suy thận mạn cũng thấy rõ ràng và TG, Apo E liên quan có ý nghĩa với sự tiến nhanh hơn của suy thận. Chung cho các nguyên nhân thấy rằng TC, LDL - C, Apo - B liên quan có ý nghĩa với sự giảm nhanh chức năng thận. Tuy nhiên, TG, HDL - C và Apo-A thì không có liên quan. Huyết áp và protein niệu liên 77 quan có ý nghĩa giữa nhóm viêm cầu thận mạn và nhóm chứng. Rối loạn lipoprotein có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến tiến triển bệnh thận [70]. Theo Adam M. Cohen và cộng sự nghiên cứu 114 bệnh nhân suy thận mạn, cho thấy có tăng TG so với nhóm chứng p < 0,001. Nồng độ HDL C thấp có ý nghĩa p < 0,001. LDL - C tăng không có ý nghĩa so với nhóm chứng; đặc biệt theo tác giả này rối loạn lipide không phụ thuộc vào nguyên nhân của suy thận. Rối loạn này cũng độc lập với creatinine huyết thanh [44]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng ghi nhận kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các thành phần lipide giữa 2 nhóm viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn [25]. Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.8. cho thấy nồng độ trung bình của lipide máu theo các nguyên nhân khác nhau có ý nghĩa ở các thành phần như TC, LDL - C/HDL - C, với p < 0,05. và các thành phần lipide khác (TG, LDL - C, HDL - C, chỉ số TC/HDL C) có nồng độ trung bình khác nhau không có ý nghĩa p > 0,05. Có sự khác biệt này có thể do các tác giả nghiên cứu trên những đối tượng khác nhau như ng hầu hết các nhận định cho thấy sự thay đổi của các thành phần lipide giữa các nguyên nhân viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn khác nhau không nhiều. 4.2.1.8. Liên quan giữa nồng độ trung bình của các thành phần lipide máu với huyết áp của suy thận mạn Tăng huyết áp là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở các bệnh lý của thận. Đồng thời, tăng huyết áp tác động xấu trở lại trên thận thông qua tác động gây xơ hóa mạch máu thận, góp phần thúc đẩy nhanh hơn tiến triển tổn thương thận. Đặc biệt, khi chức năng thận đã bị thương tổn [58]. Đây là một vòng xoắn bệnh lý khó tháo gỡ. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp là một trong những nguy cơ của bệnh lý mạch vành, bệnh nhân có tăng một số thành phần lipoprotein kèm theo tăng huyết 78 áp sẽ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành rất cao. Điều trị đưa huyết áp tâm thu về dưới 125mmHg; huyết áp tâm trương về dưới 75mmHg và điều chỉnhkiểm soát tốt rối loạn các thành phần lipoprotein là những mục tiêu cần thiết đối với bệnh nhân suy thận mạn [27]. Theo Shah B và cộng sự nghiên cứu 18 bệnh nhân không chạy thận nhân tạo và 18 bệnh nhân chạy thận nhân tạo ghi nhận rằng triglyceride, cholesterol, LDL - C, VLDL và Apo CII, Apo CIII gia tăng có ý nghĩa. HDL -C, Apo AI, tỷ Apo AI/ Apo B giảm có ý nghĩa ở cả hai nhóm. Sự bất thường lipide máu trầm trọng ở nhóm bệnh nhân không chạy thận có biến chứng tăng huyết áp hơn nhóm không có biến chứng tăng huyết áp, tăng lipide ở bệnh nhân suy thận mạn thuộc nhóm IV [87]. Đinh Thị Kim Dung nghiên cứu rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân suy thận mạn đã ghi nhận rằng ở nhóm suy thận mạn điều trị bảo tồn có biến chứng tăng huyết áp có nồng độ TC, LDL - C và Apo B đều ở mức bệnh lý, trong đó chỉ có nồng độ TC cao hơn có ý nghĩa so với nhóm suy thận mạn điều trị bảo tồn không có biến chứng tăng huyết áp [5]. Nguyễn Thị Phòng ghi nhận rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn nhóm lọc máu chu kỳ có tăng huyết áp có nồng độ TC, LDL - C cũng tăng hơn so với nhóm chứng, nhưng chỉ có TC cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [25]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định này. Bảng 3.9 cho thấy nồng độ trung bình các thành phần như TC, TG, LDL - C, TC/LDL - C, LDL - C/HDL - C có tăng và nồng độ trung bình của HDL - C giảm ở nhóm suy thận mạn có tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.2.1.9. Bàn luận về phân độ rối loạn thành phần lipide theo Fredrickson: Bệnh nhân suy thận mạn về mặt rối loạn lipide với tính chất đặc trưng là tăng chủ yếu là triglyceride. Yếu tố cholesterol thường là bình thường hoặc 79 gia tăng với mức độ vừa phải; VLDL tăng nên theo phân loại Fredrickson đa số bệnh nhân suy thận mạn rối loạn lipide theo type IV, có một số trường suy thận mạn có gia tăng IDL kèm với TG, TC nên được xếp vào type III. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có Type IIb là 24,10%; Type III 20,48% và Type IV là 38,55%. Như vậy, nghiên cứu này rất nhiều trường hợp có rối loạn thành phần lipide máu. 4.2.2 Bàn luận về số thành phần rối loạn lipide máu trên một bệnh nhân suy thận mạn Thông thường rối loạn lipide ít khi chỉ dừng lại ở 1 thành phần của lipide mà thường rối loạn nhiều thành phần cùng một lúc. Nguy cơ dẫn đến vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, hoặc các biến chứng khác phụ thuộc nhiều vào số lượng thành phần lipide rối loạn trên cùng một cơ thể người bệnh [23]. Tại bảng 3.12 có tỷ lệ các trường hợp có yếu tố nguy cơ theo TC là 6,02%; TG là 3,61%; 14,46% là LDL - C; 54,22% là HDL - C; chỉ số TC/LDL - C là 40,96%; 6,02% là chỉ số LDL/HDL - C. Như vậy, khi có bệnh nhân suy thận mạn thường sẽ gặp các yếu tố nguy cơ nhất định nhằm gây ảnh hưởng đến chức năng thận, gan, vữa xơ động mạch... Tham khảo nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung, năm 2003, nghiên cứu rối loạn lipoprotein huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn, dưới 45 tuổi, cho thấy các thành phần lipoprotein huyết thanh rối loạn rõ cả về nồng độ và tỉ lệ ở bệnh nhân suy thận mạn [5]. Theo Nguyễn Thị Phòng, năm 2007, nghiên cứu rối loạn liipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III, IV, cho thấy các thành phần lipoprotein huyết thanh rối loạn cả về nồng dộ và tỉ lệ ở bệnh nhân suy thận mạn. Rối loạn TG, HDL - C, TC/HDL - C > 5 thường gặp ở cả 2 nhóm suy thận mạn [25]. Kết quả nghiên cứu này cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi được giải thích bởi tác giả nghiên cứu thêm thành phần ApoA1, Apo B là hai thành phần rối loạn sớm hơn các thành phần lipide và 80 lipoprotein ở bệnh nhân suy thận mạn. Điều này chứng tỏ rằng ở nhóm thận nhân tạo chu kỳ > 1 năm có rối loạn lipide nặng hơn so với nhóm thận nhân tạo chu kỳ < 1 năm. Phù hợp với nhận định của một số tác giả chạy thận nhân tạo rối loạn lipide và lipoprotein dường như không giảm mà còn tiếp tục xuất hiện. Lý giải điều này có thể do nhiều yếu tố: bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu bằng thận nhân tạo, nồng độ ure huyết giảm rõ rệt kéo theo giảm một số nitơ-phiprotein khác từ đó có cải thiện một phần rối loạn chuyển hóa lipoprotein và có thể một dinh dưỡng kém, một nguyên nhân khác nhau, thêm vào nữa đời sống của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo của các nước này kéo dài hơn nhiều nên nguy cơ rối loạn lipide và lipoprotein tăng hơn [7]. Theo Y văn và nhận định của nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị suy thận mạn lọc máu chu kỳ theo thời gian sẽ có nguy cơ bị rối loạn một hay nhiều thành phần của lipide máu, thường bị rối lọan ít nhất là 1 thành phần [44]. Theo bảng 3.11. kết quả cho thấy có 72,73% trường hợp bị rối loạn ≥ 1 thành phần ở nhóm lọc máu chu kỳ dưới 1 năm và nhóm lọc máu trên 1 năm chiếm 98% bệnh nhân. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê, do đó, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ rối loạn các thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn sẽ tăng theo thời gian lọc máu. Tại biểu đồ 3.3. cho thấy số thành phần rối loạn lipide máu có 21,7% trường hợp rối loạn 2 thành phần, rối lọan 3 thành phần là 33,7%; 14,5% bệnh nhân bị rối lọan 4 thành phần và có 12% bệnh nhân không có biểu hiện rối lọan lipide máu. Như vậy, khi bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ theo thời gian sẽ bị rối lọan các thành phần lipide máu. Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng [25], Định Thị Kim Dung [5]. 81 4.2.3. Bàn luận về tỷ lệ rối loạn các thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn Rối loạn các thành phần lipide, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp là một mối quan hệ chặt chẻ trong bệnh lý rối loạn chuyển hóa lipide và lipoprotein nguyên phát [87]. Mặt khác, các rối loạn chuyển hóa lipide và lipoprotein này có thể thứ phát sau một số bệnh lý đã được chứng minh: bệnh đái tháo đường cả typ 1 lẫn typ 2, suy tuyến yên và bệnh to đầu chi, bệnh suy giáp, cường cortisol, sử dụng estrogogen, rượu, hội chứng thận hư, tắc mật, rối loạn phức hợp miễn dịch, suy thận mạn… Trong suy thận mạn những rối loạn chuyển hóa lipoprotein xuất hiện ngay trong giai đoạn suy thận vừa phải và không điều chỉnh được ngay cả có lọc máu. Tần suất và mức độ của các rối loạn này tăng lên cùng với tiến triển của suy thận. Trong suy thận mạn, cơ chế bệnh sinh của rối loạn lipoprotein này cho thấy rằng: Khi có tăng ure trong máu mạn tính thì sự tổng hợp và bài tiết lipoprotein không tăng mà là do quá trình dị hóa giảm và sự thanh lọc lipoprotein chứa Apo B giảm. Giảm hoạt tính LP trong máu và trong tổ chức mỡ nhiều tác giả đã cho rằng chính do ure máu cao. Mặt khác, suy giảm insulin chức năng và kháng insulin trong suy thận cũng dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase [60]. Ngoài ra, trong suy thận hoạt tính enzym lipase giảm và thay đổi thành phần lipoprotein có thể đóng vai trò quan trọng đối với sự giảm thoái hóa lipoprotein chứa Apo B. 4.2.3.1. Bàn luận về tỷ lệ rối loạn cholesterol máu Thời gian lọc máu dài hay ngắn rõ ràng đã tác động đến quá trình rối loạn lipide máu, trong đó thành phần TC chịu tác động khá rõ nét, hơn nữa với việc sử dụng heparin kéo dài, và những nghiên cứu ghi nhận rằng bệnh nhân lọc máu chu kỳ chính heparin ức chế hoạt động của men LCAT 82 (Lecithine – Cholesterol - Acyltransferase) và giảm TC ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ rõ nét khi thời gian lọc máu trên 4 năm, heparine trọng lượng phân tử thấp làm giảm TC nhiều hơn so với heparine thường. Tại bảng 3.13 chúng tôi ghi nhận kết quả phù hợp với nhận định trên. 4.2.3.2. Bàn luận về tỷ lệ rối loạn triglyceride máu Tác giả Pannu HS, vào năm 2003 nghiên cứu dọc về một rối loạn Lipide trước và sau ghép thận ở 30 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, cho thấy trước ghép TG tăng 20%, trong khi TC tăng chỉ 7%. Giá trị trung bình của các thành phần lipide khác không được so sánh ngoại trừ HDL-C có giảm (p < 0,01) [77]. Krorenberg F và cộng sự năm 2003 nghiên cứu trên 564 bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho biết tăng TC 34%, tăng TG 28% và khoảng 2/3 bệnh nhân có LDL > 100mg%, HDL-C < 40mg% . Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.13 ghi nhận thời gian lọc máu làm giảm nguy cơ tăng TG, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và phù hợp với những nhận định trên. 4.2.3.3. Bàn luận về tỷ lệ rối loạn của HDL - C HDL - C được xem là thành phần lipoprotein có vai trò chống vữa xơ động mạch, vì thế nồng độ HDL - C giảm đi sẽ ảnh hưởng trực tiếp và quan trọng đến tình trạng vữa xơ mạch máu và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân như nhận định của một số tác giả. Tuy nồng độ trung bình chung của 83 bệnh nhân điều trị thận nhân tạo không giảm rõ so với nhóm chứng, nhưng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ với HDL - C giảm ≤ 0,9 mmol/l (bảng 3.12) thì có đến 54,22% bệnh nhân có giảm nồng độ HDL - C, đây cũng là một vấn đề quan trọng cần phải được theo dõi trong quá trình lọc thận. Tỷ lệ này chiếm 43,9% theo nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, như vậy tỷ lệ của chúng tôi cao hơn. 83 Nồng độ HDL - C không thay đổi nhiều ở bệnh nhân trong quá trình lọc máu theo thời gian nên nghiên cứu của chúng tôi so sánh nhóm lọc máu có thời gian > 1 năm và nhóm lọc thận có thời gian < 1 năm, cho thấy nên tỷ lệ HDL - C (bảng 3.13) không khác biệt giữa 2 nhóm này. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng [25] khi ghi nhận lọc máu theo thời gian so với nhóm chứng. 4.2.3.4. Bàn luận về tỷ lệ rối loạn của LDL - C Đinh Thị Kim Dung, (2003). Nghiên cứu rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ ở 30 bệnh nhân trong 6 tháng, cho thấy rối loạn chung lipid chiếm 88,8% số bệnh nhân nghiên cứu, trong đó LDL - C 13,3% [5]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phòng tỷ lệ này là 36,1% [25]. Tại bảng 3.13 của nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ LDL - C ở lọc máu dưới 1 năm là 15,15% và trên 1 năm là 14,00%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Lý giải cho sự khác biệt này, chúng tôi nhận thấy thời gian lọc máu trong từng nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau nhiều nên đã ảnh hưởng đến kết quả của từng nghiên cứu. Trên thế giới ít tác giả nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipide, tác giả Shah và cộng sự ghi nhận bệnh nhân chạy thận nhân tạo tăng LDL - C ( > 130mg%) là 30% [87]. 4.2.3.5. Bàn luận về tỷ lệ các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch Các chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch là biểu hiện gián tiếp của các thành phần lipoprotein. Nhiều tác giả cho rằng chỉ số TC/HDL - C > 5 và LDL - C/HDL - C > 5 là chỉ điểm nguy cơ cao của vữa xơ động mạch. Trong khi có tác giả đưa ra chỉ số TC/HDL - C > 4,5 và LDL - C/HDL - C > 3,5 là nguy cơ cao của bệnh mạch vành và bệnh tim mạch nói chung [33]. Các chỉ số nguy cơ phụ thuộc chính vào nồng độ cấu thành trong chỉ số đó, vì vậy như chúng tôi phân tích ở trên, ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 84 chu kỳ > 1 năm, nồng độ TC và HDL có tăng nhưng không nhiều, nhưng hai thành phần này ít liên quan đến thận nhân tạo, vì thế các chỉ số nguy cơ vữa xơ động mạch có tăng nhưng không nhiều so với nhóm thận nhân tạo < 1 năm. Chỉ số TC/HDL - C > 5mmol/l chiếm tỷ lệ 36,00% ở nhóm lọc máu trên 1 năm so với 48,48% ở nhóm lọc máu dưới 1 năm; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Điều này cho thấy thời gian lọc kéo dài làm thay đổi nồng độ lipide, sự rối loạn các thành phần lipide máu nên làm tăng nguy cơ vữa xơ động mạch. Nhận định này cũng phù hợp các nghiên cứu trước đó [43]. Nghiên cứu này ghi nhận, chỉ số LDL - C/HDL - C > 5mmol/l chỉếm 2,00%. Điều này cho thấy sự thay đổi một trong hai phần LDL - C và HDL C đều có ảnh hưởng đến sự rối loạn các thành phần lipide. 4.3. BÀN LUẬN VỀ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẦN LIPIDE MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG KHÁC CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Nghiên cứu về mối tương quan giữa các rối loạn lipide máu và chức năng thận, tăng huyết áp, protide máu, protein niệu đã được nghiên cứu bởi nhiều tác giả trong và ngoài nước nhằm khảo sát mối quan hệ giữa những rối loạn của lipide với các yếu tố chẩn đoán và biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn. Tác giả Massy ZA và cộng sự, năm 1999, nghiên cứu trên 138 bệnh nhân suy thận mạn chia thành 2 nhóm: nhóm I chạy thận nhân tạo, nhóm II chưa chạy thận nhân tạo làm nhóm chứng. Cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm: Ở nhóm thận nhân tạo nồng độ TG, fibrinogen, protein niệu cao và HDL - C giảm so với nhóm chưa chạy thận. Ngược lại không có sự khác biệt nào về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, TC hoặc ApoB giữa 2 nhóm. Protein niệu có tương quan thuận với huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, TG, fibrinogen nhưng không tương quan với HDL - C và hệ số 85 thanh thải creatinine (Ccr). Có sự tương quan nghịch giữa Ccr và fibrinogen, nhưng không tương quan với TG và HDL - C. Theo Shah B, Nair S, Sirsat: sự thay đổi lipide và apolipoprotein từ CRF sớm để chạy TNT, lipide huyết tương với apoproteins AI, B, E, CII, CIII, tỷ lệ CII/CIII, tỷ lệ E/CIII, hormone tuyến cận giáp và mức insulin được kiểm tra ở 72 bệnh nhân với mức độ khác nhau của CRF và 31 BN chạy TNT và so sánh các giá trị của 28 mẫu đối chứng. Có sự giảm sút đáng kể trong tỷ lệ Apo CII /CIII lipoprotein là bất thường đầu tiên xảy ra trong CRF. Tăng triglyceride máu với giảm mức lipoprotein cholesterol mật độ cao, tăng Apo CIII và giảm tỉ lệ Apo E/Apo CIII chỉ xảy ra nhiều hơn trong suy thận (thanh thải creatinin 0,05), nhưng đối với Hb máu và protide máu, TG có sự tương quan nghịch (p < 0,05); và có tương quan nghịch giữa TG với Hb máu (r = - 0,256; p = 0,019); đồng thời tương quan nghịch với protide máu (r = - 0,261, p = 0,010). Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu. Theo tác giả Bergesio F. khi nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn nhận thấy rằng creatinine huyết thanh tương quan thuận mức độ vừa với nồng độ TG (r = 0,410; p < 0,001) [25]. Mulner và cộng sự đã khẳng định vai trò quan trọng của rối loạn lipoprotein đối với bệnh lý thận và tác động lên tiến triển của bệnh thận. Và cho thấy nồng độ TG cao, HDL - C và HDL2 - C thấp liên quan với tăng nguy cơ của tăng creatinine máu có ý nghĩa thống kê. Nồng độ TG tiên đoán một sự mất chức năng thận [32]. Và một nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự tương quan có ý nghĩa giữa tăng TG, VLDL và ApoB với tốc độ tiến triển của suy thận trên 34 bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm [38]. Điều này một lần nữa chứng minh rằng ở bệnh nhân suy thận mạn, rối loạn thành phần TG là rối loạn đặc trưng nhất của lipide, phù hợp với kết luận type thường gặp theo phân loại của Fredrickson trong suy thận mạn là typ IV. Song song với sự suy giảm chức năng thận, quá trình dị hóa TG giảm đáng kể và từ đó làm tăng TG là cơ chế mà nhiều tác giả đã chứng minh [30], [37], [38], [44]. 88 4.3.3. Tương quan giữa HDL - C và các xét nghiệm khác Ở các đồ thị 3.9, 3.10, 3.11, 3.12 chúng tôi nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn HDL - C với MLCT, Hb máu, protide máu và protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng HDL - C tương quan với MLCT, Hb máu, protide máu, protein niệu (p < 0,05) và cho thấy HDL - C có tương quan thuận với MLCT ( r = 0,457; p = 0,001) và tương quan thuận giữa HDL - C với Hb (r = 0,661; p = 0,001). Song song đó, chúng tôi nhận thấy HDL - C tương quan nghịch với protide máu (r = - 0,486; p = 0,001) và protein niệu ( r = - 0,369; p = 0,001). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Shah B và Cộng sự, theo tác giả này rối loạn chuyển hóa pipide có liên quan với mức độ suy thận. Tương quan nghịch giữa TG và HDL - C [87]. Tác giả Bergesio F cũng thấy ở bệnh nhân suy thận mạn với MLCT < 30ml/phút nồng độ HDL - C giảm đồng thời tương quan nghịch mức độ vừa với nồng độ creatinin huyết thanh (r = - 0,35; p < 0,001). Nghiên cứu ARIC gần đây ở 12728 đối tượng tham gia cho thấy rằng sự bất thường HDL, HDL2 và TG là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa cho sự gia tăng creatinin. Michaela Kongier, Thomas Quaschning và cộng sự cũng cho thấy nồng độ TG cao, HDL - C và HDL2 - C thấp liên quan với tăng nguy cơ của tăng creatinine máu có ý nghĩa thống kê [74]. Điều này cho thấy từ suy giảm chức năng thận, liên hệ đến tăng TG và giảm HDL - C. Đó là mối quan hệ nhân quả giữa sự tiến triển bệnh thận và bất thường lipide. 4.3.4. Tương quan giữa LDL - C và các xét nghiệm khác Ở các đồ thị 3.13, 3.14, 3.15, 3.16 chúng tôi nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn LDL - C với MLCT, Hb máu, protide máu và protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng LDL - C không tương quan với MLCT, Hb máu, protide máu (p > 0,05) nhưng có tương quan thuận với protein niệu (r = 0,229, p = 0,037). Theo tác giả Đinh Thị Kim Dung và Nguyễn Thị Phòng có tương quan thuận với protein niệu [25]. Ở những bệnh 89 nhân suy thận mạn, môi trường tăng urê máu sẽ gắn liền với hoạt tính của HTGL, LPL giảm và từ đó làm tăng LDL - C là cơ chế mà nhiều tác giả đã chứng minh [25]. Dĩ nhiên, số lượng protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn nói lên mức độ thương tổn ở cầu thận và một phần gắn liền với suy giảm chức năng của thận. Tóm lại, trong các mối tương quan của lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn, các thành phần TC tương quan thuận với MLCT, Hb máu và protein niệu nhưng tương quan nghịch với protide máu. Đối với TG tương quan thuận với protide máu, và tương quan nghịch với Hb máu nhưng TG không quan với MLCT, protein niệu. Thành phần HDL - C tương quan thuận MLCT và Hb, nhưng HDL - C tương quan nghịch với protide máu và protein niệu. Đối với LDL - C tương quan thuận với protein niệu và không tương quan với MLCT, Hb và protide máu. 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu rối loạn lipide máu ở 83 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu kỳ, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Về rối loạn thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ 1.1. Nồng độ các thành phần lipide máu - Nồng độ trung bình của TC lọc thận chu kỳ cao hơn nhóm chứng: 4,63 ± 0,41 mmol/l so với 3,78 ± 0,78mmol/l, p < 0,001. - Nồng độ trung bình của TG lọc thận chu kỳ cao hơn nhóm chứng: 2,15 ± 0,27 mmol/l so với 1,63 ± 0,52mmol/l, p < 0,001 - Nồng độ trung bình của LDL - C lọc thận chu kỳ cao hơn nhóm chứng: 2,89 ± 0,15mmol/l so với 2,38 ± 0,85 mmol/l, p < 0,05. - Nồng độ trung bình của HDL - C lọc thận chu kỳ thấp hơn nhóm chứng: 0,97 ± 0,13mmol/l so với 1,16 ± 0,32 mmol/l, p < 0,05 - Nồng độ trung bình của TC, TG, LDL - C, tăng đáng kể theo thời gian lọc máu, p < 0,05: + TC: nhóm < 1 năm là 4,54 ± 0,36; nhóm > 1 năm là 4,76 ± 0,43. + TG: nhóm < 1 năm là 1,98 ± 0,25; nhóm > 1 năm là 2,04 ± 0,29. + LDL - C: nhóm < 1 năm là 2,87± 0,15; nhóm > 1 năm là 2,89 ± 0,16. - Nồng độ trung bình của các thành phần lipide máu như TG, HDL - C, LDL - C, chỉ số TC/HDL - C theo nguyên nhân viêm cầu thận mạn và viêm thận- bể thận mạn khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05; và khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở các thành phần là TC, LDL- C/HDL -C. - Nồng độ trung bình của TC, TG, LDL- C, chỉ số TC/HDL- C, chỉ số LDL- C/HDL- C có tăng không đáng kể giữa nhóm có tăng huyết áp và nhóm 91 không tăng huyết áp, p > 0,05; riêng nồng HDL- C có giảm nhưng không đáng kể, p > 0,05. 1.2. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipide - Tỷ lệ của TC có rối loạn là 6,02%; TG là 3,61%; 14,46% là LDL- C; 54,22% là HDL- C; chỉ số TC/LDL- C là 40,96%; 6,02% chỉ số LDL/HDL-C. - Theo thời gian tỷ lệ rối loạn các thành phần lipide tăng, p < 0,05 - Tỷ lệ thành phần không có rối lọan lipide máu là 12,05% và có rối loạn ít nhất 1 thành phần lipide máu là 87,95% - Phân độ rối loạn thành phần lipide máu theo Fredrickson ở các type IIb (24,10%), type III (20,48%) và type IV (38,55%). 2. Tương quan giữa các thành phần của lipide máu với các xét nghiệm cận lâm sàng khác của suy thận mạn 2.1. Tương quan của cholesterol: thành phần TC tương quan thuận với mức lọc cầu thận, Hemglobine máu và protein niệu (p < 0,05) nhưng tương quan nghịch với protide máu (p < 0,05). 2.2. Tương quan của TG: TG không tương quan với mức lọc cầu thận và protein niệu (p > 0,05). TG có tương quan thuận với protide máu và tương quan nghịch với Hemglobine máu máu (p < 0,05) 2.3. Tương quan của HDL- C: HDL- C tương quan thuận mức lọc cầu thận và Hemglobine máu, nhưng HDL- C tương quan nghịch với protide máu và protein niệu (p < 0.05). 2.4. Tương quan của LDL- C: LDL- C không tương quan với mức lọc cầu thận và Hemglobine máu, protide máu (p > 0.05) và tương quan thuận với protein niệu. 92 NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI 1. Đây có thể là nghiên cứu đầu tiên ở Đồng bằng sông Cửu long về vai trò của một số thành phần rối loạn lipide máu ở đối tượng bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ. 2. Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân lọc thận chu kỳ, là đối tượng mà các tác giả trong nước còn ít đề cặp đến sẽ góp phần làm phong phú thêm dữ liệu về vai trò của các thành phần lipide máu trong suy thận mạn. 3. Từ mối liên quan có ý nghĩa giữa suy giảm chức năng thận với sự thay đổi nồng độ các thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn, nghiên cứu này cũng đã cho thấy vai trò quan trọng của thận đối với việc rối loạn các thành phần lipide huyết thanh. 4. Xác định được rối loạn một số thành phần lipide máu là một trong những yếu tố thúc đẩy quan trọng đến sự tiến triển suy thận mạn và biến chứng tăng huyết áp. 93 KIẾN NGHỊ Việt Nam ngày nay số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ngày càng tăng. Điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn là nhu cầu hết sức cần thiết và chính đáng, đồng thời cũng góp phần tạo điều kiện tốt, tạo tiền đề cho việc ghép thận sau đó có hiệu quả hơn. Từ kết quả nghiên cứu trên đây chúng tôi xin có một vài ý kiến đề xuất như sau: 1. Nồng độ và tỷ lệ rối loạn các thành phần lipide gặp ở bệnh nhân suy thận mạn khá cao nên cần phải đưa xét nghiệm khảo sát bilan lipide một cách có hệ thống ở các đối tượng này. 2. Cần có kế hoạch điều trị ngay ở giai đoạn sớm các rối loạn về lipide ở bệnh nhân suy thận mạn để hạn chế những nguy cơ về tim mạch, diễn tiến nặng thêm về suy thận… 3. Trên cùng một bệnh nhân suy thận mạn có rối loạn nhiều thành phần lipide cùng một lúc, vì thế cần khảo sát đầy đủ các rối loạn này tránh bỏ sót. 4. Nghiên cứu về điều trị rối loạn các thành phần lipide ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ để dự phòng các biến chứng tim mạch, nhất là ở những đối tượng có nguy cơ cao. [...]... Nhóm suy thận mạn Chúng tôi nghiên cứu 83 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút, được lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ từ ba tháng cho đến chín năm và được lọc máu từ 2-3 lần trong một tuần 2.1.1.2 Nhóm đối chứng Chúng tôi chọn 35 bệnh nhân không mắc bệnh thận, không tăng huyết áp, không suy thận cấp, có lứa tuổi và phân bố tương ứng với nhóm nghiên cứu, ... TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 118 người, có độ tuổi từ 18 trở lên, được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, thời gian từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2010 - Nhóm đối chứng: Gồm những bệnh nhân không mắc bệnh về thận - Nhóm suy thận mạn: Gồm những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối theo tiêu chu n của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ 2.1.1 Tiêu chu n chọn đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1... bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ thì tỉ lệ tử vong tăng lên càng rõ rệt [46]  Bệnh lý mạch vành Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy tỉ lệ bệnh nhân suy thận mạn có bệnh mạch vành là khá cao, đặc biệt đối với bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ Theo Mann J.F nguyên nhân tử vong do suy mạch vành ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối chiếm 24% Rối loạn chuyển hóa lipoprotein... Chu n bị cho các liệu pháp điều trị thay thế thận suy 5 5 thường gặp ở cả 2 nhóm suy thận mạn [5] - Trần Văn Huy nghiên cứu về sự khác biệt giữa các thành phần lipide máu. .. số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và 60- 80% số những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái bao gồm: Tăng huyết áp, thiếu máu, ứ muối và ứ dịch, thông động- tĩnh mạch, cường cận giáp thứ phát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động và các yếu tố khác [20], [89] 1.2.5.2 Biến chứng rối loạn lipide máu Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần... Phòng (2007) Nghiên cứu rối loạn các thành phần lipide máu ở 110 bệnh nhân STM giai đoạn III và IV, trong đó 80 bệnh nhân điều trị bảo tồn, 30 bệnh nhân lọc thận nhân tạo cho thấy có sự rối loạn nồng độ và tỉ lệ các thành phần lipide máu Nhóm điều trị bảo tồn nồng độ TC, TG, LDL-C tăng rõ rệt, HDL-C thay đổi không đáng kể Nhóm điều trị LTNT chỉ có TG tăng có ý nghĩa còn các thành phần còn lại không... trong máu Sự giảm thanh lọc lipoprotein ngoại sinh và giảm hoạt động thủy phân lipoprotein sau khi sử dụng heparin ở những bệnh nhân STM Hoạt động của enzym triglyceride lipase và enzym lipoprotein lipase trong máu và trong tổ chức giảm [37], [88] - Cơ chế rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ Rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cũng không khác gì cho lắm so với bệnh nhân ... bệnh nhân nước ta 3 Xuất phát từ nhu cầu tiến hành thực nghiên cứu với tên đề tài: Nghiên cứu rối loạn lipide máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ bệnh viện đa khoa thành. .. 2.1.1.1 Nhóm suy thận mạn Chúng nghiên cứu 83 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có mức lọc cầu thận 15ml/phút, lọc máu thận nhân tạo chu kỳ từ ba tháng chín năm lọc máu từ 2-3 lần... thành phố Cấn Thơ với mục tiêu sau: 1- Đánh giá rối loạn số thành phần lipide máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ 2- Nghiên cứu mối tương quan rối loạn lipide máu với:

Ngày đăng: 16/10/2015, 23:46

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan