BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y V HỒNG NGHI N CỨU Đ C ĐI INH C NG  SÀNG NỘI SOI BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P TRONG UNG TH I HER- NEU VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ỚN H N HO C B NG LUẬN N TI N S Y H C HÀ NỘI - NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y V HỒNG NGHI N CỨU Đ C ĐI INH C NG  SÀNG NỘI SOI BỆNH HỌC BI U Ộ PROTEIN P TRONG UNG TH I HER- NEU VÀ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ỚN H N HO C B NG NỘI TIÊU HÓA M 62.72.01.43 LUẬN N TI N S Y H C NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA H C: 1 PGS TS V V n Khi n 2 PGS TS Trịnh Tuấn D ng HÀ NỘI - NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghi n cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Võ Hồng Minh Công Lời cảm ơn! T Q (AM ) , Q Q ạ T 8, P N Gả , ẫ ú T T ấ Gả ữ gú ư ý , K V ư ư ỡ L N T ạ t N , V ẫ P ư ớ PGS TS V V Tú, ữ ư ư ớ ,V G N ạ T N K M ả Q ạ , ể ư è, , ữ ụ T íM T ạ ạ ể , PGS TS S. N v ư ặ ữ , ú ỡ Q ấ V T T ẫ , ú ỡ , PGS TS T ả , ướ , Q T ả K ý , G T , , , T T ạ ả N i Tiêu hoá, TƯQĐ 8 ạ , N ,N V 8 T ả M ỤC ỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Đ T VẤN Đ 1 Chư ng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 3 1.1.1. Dịch tễ học về ung thư đ i trực tràng 3 1.1.2. Các yếu tố nguy c gây ung thư đ i trực tràng 4 1 2 Vai trò và tác động của gen trong ung thư đ i trực tràng 9 1.2.1. Các lo i gen c bản trong ung thư đ i trực tràng 9 1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của ung thư đ i trực tràng 11 1.2.3. Một số gen nghiên cứu trong ung thư và polyp đ i trực tràng 13 1.3. Mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 18 1.3.1. Vị trí tổn thư ng 18 1.3.2. Hình ảnh đ i thể 18 1.3.3. Hình ảnh vi thể 20 1.3.4. Mức độ biệt hóa tế bào trong ung thư đ i trực tràng 20 1.3.5. Phân lo i giai đo n ung thư đ i trực tràng 21 1.4. Tổng quan về polyp đ i trực tràng 24 1 4 1 Định nghĩa 24 1.4.2. Phân lo i polyp đ i trực tràng theo hình ảnh đ i thể 24 1.4.3. Hình ảnh vi thể của polyp đ i trực tràng 26 1.5. Hóa mô miễn dịch trong ung thư đ i trực tràng và polyp đ i trực tràng 31 1.5.1. Lịch sử và khái niệm c bản về hóa mô miễn dịch 31 1.5.2. Nguyên lý của kỹ thuật 32 1.5.3. Vai trò của hóa mô miễn dịch 33 1.5.4. Kháng nguyên 33 1. 5.5. Kháng thể 33 1.5.6. Hệ thống nhận biết 33 1 6 Tình hình nghi n cứu li n quan đến đề tài luận án 35 1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 35 1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở việt nam 37 Chư ng 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 41 2 1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1. Nhóm bệnh nhân ung thư đ i trực tràng 2.1.2. Nhóm bệnh nhân c polyp đ i trực tràng 41 10 mm 41 2 2 Phư ng pháp nghi n cứu 42 2 2 1 Thiết ế nghi n cứu 42 2 2 2 C mẫu 42 2 2 3 Thời gian nghi n cứu 43 2 2 4 Địa điểm nghi n cứu 43 2.2.5. Trình tự thực hiện các bước nghiên cứu. 43 2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 54 2.3. Xử l số liệu 59 Chư ng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả nghiên cứu nh m polyp ích thước 60 10 mm 60 3 1 1 đặc điểm lâm sàng chung polyp đ i trực tràng ích thước 3.1.2. Hình ảnh nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 60 10 mm 3 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 63 66 3 1 4 Li n quan mô bệnh học với các đặc điểm lâm sàng 69 3.1.5. Mức độ lo n sản và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh họcpolyp 71 3 1 6 Đặc điểm lâm sàng polyp ung thư h a 73 3.1.7. Biểu lộ protein p53 i67 her-2 neu polyp đ i trực tràng 75 3 2 Ung thư đ i trực tràng 78 3 2 1 Đặc điểm chung về ung thư đ i trực tràng 78 3 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 80 3 2 3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 83 3.2.4. Kết quả xét nghiệm HMMD với p53, ki67, her-2 neu trong UTĐTT 87 3.2.5. Mối li n quan p53 i67 her-2 neu với mô bệnh học của UTĐTT Chư ng 4: BÀN LUẬN 4 1 Nh m polyp đ i trực tràng ích thước 94 101 10 mm 101 4 1 1 Đặc điểm lâm sàng polyp đ i trực tràng 4 1 2 Đặc điểm nội soi polyp đ i trực tràng ích thước 101 10 mm 4 1 3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thước 10 mm 105 109 4 1 4 Polyp ung thư h a 114 4.1.5. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở polyp ĐTT ích thước ≥ 10 mm 116 4.2. Ung thư đ i trực tràng 119 4 2 1 Đặc điểm lâm sàng ung thư đ i trực tràng 119 4 2 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 123 4.2.3. Hình ảnh vi thể ung thư đ i trực tràng 126 4 2 4 Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 127 4.2.5 Biểu lộ protein p53 i67 và her-2/neu 128 K T LUẬN 139 Danh mục các công trình công bố ết quả nghi n cứu của đề tài luận án 141 TÀI LI U THAM KHẢO 142 PHỤ LỤC D NH TT P ỤC CÁC CH HIỆU VI T T T TRONG U N ÁN v tt t 1 AJCC P v t ủ American Joint Committee on Cancer Ủy ban li n ngành của Hoa Kỳ về ung thư 2 APC Adenomatous Polyposis Coli (Đa polyp tuyến đ i tràng 3 BN Bệnh nhân 4 CAP College of American Pathologists Hội Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ 5 CEA Carcino Embrionic Antigen Kháng nguy n ung thư bào thai) 6 CS Cộng sự 7 DCC Deleted in Colon Cancer Bị xoá trong ung thư đ i tràng 8 DNA Deoxyribonucleic acid 9 ĐTT Đ i trực tràng 10 EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 11 FAP Familial Adenomatous Polyposis Bệnh đa polyp tuyến gia đình 12 FOBT Fecal Occult Blood test Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân 13 HMMD Hoá mô miễn dịch 14 HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer Ung thư đ i trực tràng di truyền hông đa polyp 15 IARC International Agency for Research on Cancer C quan Nghi n cứu Quốc tế về Ung thư 16 IHC Immunohistochemocal technique Kỹ thuật h a mô miễn dịch 17 MBH Mô bệnh học 18 MCC Mutated in Colon Cancer Đột biến trong UTĐT TT P v tt t 19 PCNA P v t ủ Proliferating cell nuclear antigen (Kháng nguyên nhân tế bào t ng sinh 20 TNM Tumor - Lymph Nodes - Metastasis Khối u - H ch - Di c n 21 UICC Union for International Cancer Control Union Internationale Contre le Cancer Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế 22 UTBM Ung thư biểu mô 23 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến 24 UTĐTT Ung thư đ i trực tràng 25 UTTT Ung thư trực tràng 26 WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới D NH Bảng ỤC BẢNG T n bảng Trang 1.1. Tần suất UTĐTT theo tuổi, giới t i Mỹ 5 1.2. Tần suất tử vong UTĐTT theo chủng tộc t i Mỹ 6 1.3: Phân lo i UTĐTT theo TNM và Du es 23 1.4. Phân lo i polyp đ i trực tràng theo WHO 27 3.1. Phân bố tuổi polyp ĐTT 60 3.2. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân c polyp ĐTT 3.3. Thời gian xuất hiện các triệu chứng 3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ĐTT ích thước 3.5. Kích thước, số lượng polyp ĐTT ích thước 3.6. Phân lo i MBH polyp ĐTT ích thước 10 mm 66 3.7. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến. 68 3.8. Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ĐTT 69 3.9. Liên quan mô bệnh học với ích thước polyp ĐTT 69 3.10. Liên quan mô bệnh học và hình d ng polyp đ i trực tràng. 70 3.11. Li n quan hình ành vi thể và hình d ng polyp đ i trực tràng. 70 3.12. Tỷ lệ lo n sản trong polyp u tuyến và polyp hông u tuyến 71 3.13. Liên quan giữa mức độ lo n sản với hình d ng polyp. 72 3.14. Mối liên quan giữa polyp ung thư hóa với đặc điểm polyp. 74 3.15. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu của polyp ĐTT 75 3.16. Tỷ lệ p53, Ki67, Her-2/neu ở 13 polyp ung thư h a 76 3.17. Mối li n quan giữa polyp và polyp ung thư h a với biểu lộ protein 77 3.18. Thời gian xuất hiện triệu chứng 79 3.19. Mức độ thiếu máu trong ung thư đ i trực tràng 80 3.20. Vị trí khối u trong ung thư đ i trực tràng 80 ích thước 10 mm 10 mm 61 62 10 mm 10 mm. 63 65 Bảng T n bảng Trang 3.21. Hình ảnh đ i thể ung thư đ i trực tràng 81 3.22. Hình ảnh vi thể UTĐTT 83 3.23. Phân lo i theo Du es 86 3.24. Giai đo n theo TNM 87 3.25. Tỷ lệ biểu lộ protien: p53, Ki67, Her-2 neu trong UTĐTT 87 3.26. Mức độ dư ng tính của Ki67 trong ung thư đ i trực tràng 88 3.27. Mối liên quan giữa biểu lộ protein Ki67 với đặc điểm UTĐTT 91 3.28. Mức độ dư ng tính của protein Her-2 neu trong UTĐTT 92 3.29. Mối liên quan giữa Her-2/neu với đặc điểm UTĐTT 93 3.30. Mối liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ảnh UTĐTT 94 3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các thể MBH. 95 3.32. Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức độ biệt hóa. 96 3.33. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với độ ác tính của UTĐTT 97 3.34. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu mức độ xâm lấn UTĐTT 98 3.35. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với di c n h ch m c treo 99 3.36. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với theo phân lo i Dukes 99 3.37. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu với giai đo n UTĐTT theo TNM 100 4.1 Tỷ lệ polyp ở đ i tràng sicma và trực tràng 106 D NH Biểu đồ ỤC BI U ĐỒ T n biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ nam/ nữ. 61 3.2. Triệu chứng lâm sàng polyp ĐTT ích thước 3.3. Phân lo i vi thể polyp ĐTT ích thước 3.4. Mức độ lo n sản của polyp ĐTT 71 3.5. Mối liên quan mức độ lo n sản với ích thước polyp u tuyến 72 3.6. Tỷ lệ polyp ung thư h a 73 3.7. Tỷ lệ dư ng tính theo mức biểu lộ của Ki67 75 3.8. Tỷ lệ nam/ nữ. 78 3.9. Phân bố UTĐTT theo tuổi và giới. 78 3.10. Đặc điểm triệu chứng c n ng UTĐTT 79 3.11. Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 85 3.12. Sự di c n h ch trong UTĐTT 86 10 mm 10 mm 62 66 D NH Hình ỤC H NH Tên hình Trang 1.1. Quá trình phát sinh UTĐTT 12 1.2. Cấu tr c của gen P53 13 1.3. Các v ng chức n ng của protein p53 14 1.4. Các chức n ng chính của protein p53 15 1.5. Dòng thác nội bào 17 1.6. Hình d ng polyp. 24 1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuyến. 28 1.8. Minh họa mức độ ung thư h a của polyp ĐTT 30 1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch 34 2.1. Hệ thống máy nội soi 46 2.2. Máy nhuộm HMMD 51 2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch 52 2.4. Nhận biết kết quả hóa mô miễn dịch 54 3.1. Polyp đ i tràng c cuống 64 3.2. Polyp đ i tràng hông cuống 64 3.3. Polyp đ i tràng bán cuống 64 3.4. Polyp đ i tràng cuống lớn 64 3.5. MBH polyp tuyến ống ở ĐT 67 3.6. MBH polyp tuyến nhung mao ở ĐT 67 3.7. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở ĐT 67 3.8. MBH polyp t ng sản ở ĐT 67 3.9. MBH polyp tuyến ống – nhung mao ở TT ung thư hoá 68 3.10. UTĐTT thể s i 82 Hình Tên hình Trang 3.11. UTĐTT thể s i loét 82 3.12. UTĐTT thể thâm nhiễm 82 3.13. UTĐTT thể vòng nhẫn 82 3.14. MBH UTBMT biệt h a cao 84 3.15. MBH UTBMT biệt h a vừa 84 3.16. MBH UTBM biệt h a ém 84 3.17. MBH UTBMT nhầy 84 3.18. MBH UTBM không biệt hoá, 85 3.19. UTBMT biệt hoá vừa nhuộm HMMD: P53 âm tính 89 3.20. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: p53 (+) 89 3.21. UTBMT biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Ki 67 (++) 89 3.23. UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (-) 90 3.24. UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+) 90 3.25: UTBM tuyến biệt hoá cao, nhuộm HMMD: Her-2/neu (++) 90 3.26: UTBM tuyến biệt hoá vừa, nhuộm HMMD: Her-2/neu (+++) 90 1 Đ T VẤN Đ Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh ác tính há phổ biến trên thế giới thường gặp nhiều t i các nước châu Âu, châu Mỹ. Tuy nhiên, các thống kê gần đây cho biết UTĐTT đang c xu hướng t ng l n ở các nước khu Thái Bình Dư ng trong đ c Việt Nam [63], [103] Theo C vực châu quan Nghiên cứu Quốc tế về Ung thư (International Agency for Research on Cancer - IARC UTĐTT là nguy n nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư Ước tính, số bệnh nhân mới mắc UTĐTT mỗi n m tr n toàn thế giới khoảng 1,2 triệu người và số người bị tử vong do UTĐTT hằng n m hoảng 600 000 người [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ trong n m 2012 có 143 000 trường hợp mới mắc UTĐTT và 51 000 người chết vì c n bệnh này Ở Việt Nam thống kê n m 1995 t i 2 thành phố lớn: Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho biết UTĐTT đứng thứ 4 sau các ung thư gan, ung thư phổi ung thư d dày đối với nam và sau ung thư v phổi đối với nữ [19], [21] và tỉ lệ tử vong 0 8 ung thư cổ tử cung và ung thư [31]. Do vậy, UTĐTT đã trở thành mối quan tâm của cộng đồng n i chung và đối với thầy thuốc chuyên ngành Tiêu hóa nói riêng. Có nhiều nghiên cứu trình bày về các yếu tố nguy c gây UTĐTT như: polyp ĐTT n nhiều chất béo, sử dụng nhiều thuốc kháng viêm, bệnh viêm ruột m n tính, hút thuốc lá... Theo nghiên cứu của Muto và CS cho biết: nguy c hình thành UTĐTT c li n quan chặt chẽ với ích thước polyp [128], [155]. Polyp c polyp c ích thước nh h n 10 mm nguy c UTĐTT từ 0 07 – 1%, ích thước 10-20 mm thì nguy c UTĐTT: 9 với polyp có kích thước tr n 20 mm thì nguy c UTĐTT là 46% [128], [155]. Như vậy polyp c ích thước tr n hoặc bằng 10 mm nguy c UTĐTT là tr n 50 Do vậy, nội soi đ i trực tràng ĐTT để phát hiện sớm và cắt polyp qua nội soi đ ng vai trò quan trọng. 2 Từ thế ỷ XX với sự tiến bộ vượt bậc của sinh học phân tử đã hé lộ phần nào c chế sinh UT c ng như tác động của gen sinh ung thư mở ra xu hướng mới nghi n cứu về lĩnh vực gen và các thuốc điều trị tr ng đích Tr n thế giới đã c nhiều công trình nghi n cứu về các gen sinh ung thư gen đ nén u và gen sửa lỗi bắt cặp sai trong UTĐTT Nhờ vậy trong nhiều thập ni n qua ti n lượng của bệnh nhân UTĐTT đã c cải thiện đáng ể Trong các lo i gen gây UTĐTT các háng nguy n biểu hiện về gen như: p53 Ki67 Her2 neu đã được đề cập nhiều trong các y v n và đã được ứng dụng trong lâm sàng. Hiện nay, kỹ thuật hoá mô miễn dịch HMMD đã và đang được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới, không chỉ giúp quan sát về hình thái mô bệnh học MBH mà còn xác định sự hiện diện của các háng nguyên trên tế bào và mô xác định được nguồn gốc tế bào ung thư… Các nghi n cứu t i Mỹ cho thấy khả n ng định hướng, phát hiện và dự báo sớm UTĐTT thông qua việc xét nghiệm phát hiện sự biểu lộ của các protein p53, Ki67, Her-2/neu làm t ng độ nh y và độ đặc hiệu trong chẩn đoán, mặt khác còn có thể giúp chẩn đoán UTĐTT từ những polyp ĐTT kích thước lớn và c định hướng điều trị tr ng đích cho ung thư đ i trực tràng T i Việt Nam chưa c nhiều nghiên cứu về biểu lộ của protein p53, Ki67, Her-2/neu trong UTĐTT, chưa hệ thống và hầu như chưa thấy c nghi n cứu tr n đối tượng polyp ĐTT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: i u prot in p n ơn o c i nc u i n 1. Nghiên c c i m ms n r- n u tron un t n i soi m v po p n c i tr c tr n mm với 2 mục ti u sau: ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c và biểu ư protein p53, Ki67, Her-2/neu c p ại tr c tràng ớ ặ ữ 2. Tìm hiể ớ ặ tràng ớ ểm mô b nh h c, ặ ểu ạ ,K ư p ại tr c 3 CH NG 1 TỔNG QU N 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ Y U TỐ NGUY C GÂY UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG 1.1.1. Dịch tễ học về u g t ư ại trực tràng 1.1.1.1. Dịch tễ học u g t ư ại trực tràng trên th giới Ung thư đ i trực tràng UTĐTT là một bệnh khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước phát triển Tuy nhi n trong các n m gần đây bệnh đang c xu hướng t ng dần ở các nước đang phát triển và người ta cho rằng yếu tố môi trường, sinh ho t và n uống… là nguy n nhân làm t ng tỷ lệ mắc UTĐTT [63], [103]. Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì hàng n m c hoảng 1.200.000 bệnh nhân mới mắc UTĐTT và có khoảng 608.7000 bệnh nhân chết vì UTĐTT [103]. Tỷ lệ mắc UTĐTT c ng c hác nhau giữa các châu lục và các nước trong cùng châu lục. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở v ng Đông bắc nước Mỹ, các nước vùng Bắc Âu, châu Úc... với nguy c mắc bệnh chiếm tỷ lệ: 33/100.000 dân [62], [103]. Chỉ tính riêng t i Mỹ thì UTĐTT đ i tràng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 ở nam sau ung thư phổi và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thứ vú và phổi) [86], [156] Nguy c mắc UTĐTT t i Mỹ đối với nam là: 42,5/100.000 dân và nữ là: 33,2/100.000 dân. Tỷ lệ người mắc UTĐTT t i Mỹ đã t ng l n 19 từ n m 1950 đến n m 1994 [86], [156]. Các số liệu thống kê gần đây n m 2012 đã cho biết số ca mới mắc UTĐTT là: 140.000 ca và số bệnh nhân chết về UTĐTT là 50 000 người [64], [156], [172]. Những kết quả này đã cho thấy UTĐTT đang c chiều hướng gia t ng và trở thành mối lo ng i trong cộng đồng. T i châu Á, một số quốc gia có tỷ lệ mắc UTĐTT đang c xu hướng t ng dần. T i Nhật Bản và Singapore tỷ lệ mắc UTĐTT đã t ng l n 2 lần kể 4 từ sau thập kỷ 80. T i Thái Lan UTĐTT c ng t ng nhanh đứng hàng thứ 3 ở nam sau ung thư gan và phổi và đứng hàng thứ 5 ở nữ sau ung thư: Cổ tử cung, vú, gan-mật và phổi) [110] Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do lối sống bị thay đổi theo phong cách phư ng tây: ít ho t động thể lực, béo phì n ít chất x n nhiều m động vật n nhiều thịt mà đặc biệt là các thị đ .... Do vậy trong các n m gần đây đã c những đồng thuận nghiên cứu về UTĐTT t i khu vực châu Thái Dư ng [110], [165]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam T i Việt Nam chưa c các thống đầy đủ toàn diện trên cả nước. Tuy nhiên, các nghiên cứu điều tra tình hình mắc UTĐTT t i 2 thành phố lớn: Hà Nội và Hồ Chí Minh đã cho thấy UTĐTT đã c chiều hướng gia t ng cho cả 2 giới, tuy nhiên nam gặp nhiều h n nữ, tuổi trung bình từ 4050 tuổi [12], [19], [22], [35]. Theo thống kê của Nguyễn Bá Đức và cs trong thời gian: 2000-2005 t i Hà Nội cho biết: UTĐTT là nguy n nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 cho cả 2 giới [12]. Còn theo thống kê của Nguyễn Quang Thái (2003) t i bệnh viện K (Hà Nội) cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐTT tư ng ứng ở nam và nữ là: 8,2/100.000 dân và 5,2/100.000 dân. T i thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ tư ng ứng là: 14,6/100.000 dân và 11,8/100.000 dân [35]. 1.1.2. Các y u tố gu cơ gâ u g t ư ại trực tràng 1.2.1.1. Địa lý và ô trường * Địa lý: Nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ mắc UTĐTT phụ thuộc vào vùng, miền, lãnh thổ và quốc gia khác nhau trên thế giới... Bệnh gặp nhiều ở các nước phư ng Tây Mỹ, châu Âu và Úc... [47], [104], [156]. Bệnh đang c xu hướng t ng dần ở một số nước thuộc khu vực châu như: Nhật Bản, Singapore, Thái Lan.... [110], [126]. Ngay t i Mỹ thì tỷ lệ mắc UTĐTT v ng Đông và Bắc c ng cao h n v ng Tây và Nam nước Mỹ. Thống kê t i vùng Bắc Mỹ cho biết: nguy c hình thành UTĐTT trong mỗi 5 đời người chiếm 5-6% và số bệnh nhân trên 70 tuổi mắc UTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất [47], [119]. * ô trường: Nghiên cứu cho thấy: Người tiếp x c thường xuyên với Ami ng làm t ng nguy c UTĐTT l n 1 5 -2 lần. Nghiên cứu khác thấy rằng nguy c mắc UTĐTT t ng cao gấp đôi người bình thường ở những công nhân đ c ính ô tô và làm cốc thủy tinh. Công nhân trong xưởng gỗ có tỷ lệ mắc UTĐTT cao h n trong cộng đồng [60]. 1.1.2.2. Tuổi, giới và chủng tộc * Tuổi: UTĐTT c xu hướng t ng dần theo tuổi. Thống định kỳ t i Mỹ cho biết: Tỷ lệ mắc UTĐT sẽ chiếm dưới 2/100.000 dân ở người có tuổi < 35 và t ng l n 400 100 000 dân ở người có tuổi trên 85. Thống kê c ng cho biết số người trên 50 tuổi chiếm 2/3 trong tổng số bệnh nhân UTĐT [156], [58]. C ng tư ng tự như vậy, số bệnh nhân mắc ung thư trực tràng chỉ chiếm 1/100.000 dân ở người dưới 35 tuổi và t ng l n 120,3/100.000 dân ở người có trên 80 tuổi. Nếu gộp l i thì chỉ có 3% UTĐTT xuất hiện trước tuổi 40 [52], [58]. Các nghiên cứu khác thấy rằng: Tỷ lệ mắc bệnh là 19/100.000 dân ở tuổi < 65 t ng l n 337 100 000 dân ở tuổi > 65 và nguy c mắc UTĐTT ở mỗi đời người là: 5-6% [47], [58], [59], [60]. Bảng 1.1. T n suất u g t ư ại trực tràng theo tuổi, giới tại Mỹ Tuổi < 40 tuổi 40-59 tuổi 60-69 tuổi 70 tuổi Nguy c mắc trong đời Nguy c tử vong *N Nam 0,08 (1/1236) 0,92 (1/109) 1,44(1/70) 4,32 (1/23) 5,27 (1/19) 2,45 (1/41) Siegel R Nữ 0,08 (1/1258) 0,72 (1/137) 1,01 (1/99) 3,95 (1/25) 4,91 (1/20) 2,45 (1/41) S. (2012) [157] 6 * Giới: Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nam giới mắc UTĐTT nhiều h n so với nữ giới và tỷ lệ này giao động trong khoảng 1,3-1,7 tùy thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau. T i Mỹ tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ ngang nhau ở tuổi trước 50 nhưng sau 50 tuổi thì nam giới mắc UTĐTT nhiều h n so với nữ [58], [157]. * Chủng tộc: Đã c nhiều nghiên cứu trình bày về chủng tộc có liên quan đến tỷ lệ mắc UTĐTT Nghi n cứu của Haw trong 5 nh m người da màu khác nhau t i Mỹ: da trắng da đen người đảo Thái Bình Dư ng người Tây Ban Nha, thổ dân da đ và thổ dân vùng Alaska thấy rằng người da đen c tỷ lệ mắc UTĐTT và tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm cao nhất. Tỷ lệ sống sau 5 n m của người da đen c ng thấp h n người da trắng. Từ n m 1974-1997, khoảng chênh lệch về tỷ lệ sống sau 5 n m do UTĐTT của người da đen so với người da trắng c ng t ng l n từ 5% (46% so với 51%) lên 11% (51% so với 62%). Với ung thư trực tràng tỷ lệ này t ng l n 7 (42% so với 49%) lên 10% (52% so với 62%) [92]. Bảng 1.2. T n suất tử vong u g t ư ại trực tràng theo chủng tộc tại Mỹ Ngu cơ Nam 54,6 66,9 42,4 51,5 48,6 Chủng tộc Da trắng Da đen Người châu Á Người gốc Mỹ Người Tây Ban Nha *N c bệnh Nữ 40,3 49,7 32,7 41,5 34,2 Siegel R Tỷ lệ tử vong Nam Nữ 20,1 14,0 30,5 20,4 13,3 9,9 19,8 14,0 15,5 10,3 S. (2012) [157] Thực tế thấy rằng những người da đen ở châu Phi đến sinh sống t i Mỹ, hoặc người Nhật ở đảo Hawai thì có tỷ lệ mắc UTĐTT nhiều h n so với người bản xứ. Các nghiên cứu gần đây t i Hội nghị thường niên tuần lễ bệnh tiêu hóa (Digestive Disease Week: DDW) t i Mỹ đã trình bày nhiều 7 về các yếu tố gen có liên quan UTĐTT ở các chủng tộc người khác nhau, đặc biệt ở người da đen t i Mỹ [74], [92]. 1.1.2.3. Ch ộ ă uống và các y u tố khác Các nghiên cứu cho thấy chế độ n giàu thịt đ , m động vật làm th c đẩy phát triển các chủng vi khuẩn tiết chất gây ung thư carcinogen vào trong lòng ruột và các muối mật c ng đ ng g p vào quá trình này Các chất béo trong thức n c nhiều sẽ gây t ng acid mật thứ phát, acid deoxycholic, acid lithocholic. Các acid này sẽ bị các vi khuẩn trong đ i tràng chuyển hóa thành các chất gây UTĐTT [47], [96], [122], [178]. Một số yếu tố hác c ng g p phần t ng nguy c mắc UTĐTT như: Béo phì, ít ho t động, hút thuốc lá, nghiện rượu…[47], [96], [122], [178]. Ngược l i, với những người n thức n giàu các vitamin (A, C, E...), các lo i rau quả có tác dụng sẽ ng n ngừa hoặc bất ho t của các chất gây ung thư Chế độ n nhiều chất x sẽ làm giảm ung thư do ch ng làm t ng khối lượng phân, pha loãng các chất gây ung thư gi p đào thải nhanh, giảm thời gian cho các chất ung thư tiếp xúc với niêm m c ruột... [47], [96], [122], [178]. Các nghiên cứu của Hawk E.T. và cs Dray X và cs đã cho thấy những người sử dụng các thuốc kháng viêm nonsteroid và các thuốc Aspirin thì giảm nguy c mắc UTĐTT và c ng giảm nguy c hình thành polyp tuyến [69], [93]. Tuy nhiên, các thuốc này dễ có tác dụng hác như chảy máu đường tiêu hóa, do vậy n hông được khuyến cáo sử dụng điều trị dự phòng hình thành UTĐTT 1.1.2.4. Bệnh viêm ruột mạn tính Bệnh viêm ruột m n tính được phân thành 2 lo i: Vi m loét đ i trực tràng (Ulcerative colitis) và bệnh Crohn Crohn disease bệnh lý m n tính, dải dẳng và điều trị còn gặp nhiều h Đây là những h n Biến chứng lâu dài dễ đưa đến hình thành UTĐTT Nghi n cứu của Eaden J.A. và cs 8 cho biết tỷ lệ hình thành UTĐTT sau 10 n m 20 n m và sau 30 n m tư ng ứng là: 2%; 8% và 18% [71]. Do vậy, khi có tổn thư ng bất thường ở những bệnh nhân này thì cần làm MBH để chẩn đoán đ ng định ra kế ho ch điều trị tích cực. Bên c nh đ việc nội soi định kỳ 1-2 n m lần cho những bệnh nhân này là điều cần thiết để phát hiện sớm UTĐTT 1.1.2.5. Một số các bệnh di truyền với u g t ư ạ trực trà g T i Mỹ UTĐTT do di truyền (Hereditary colon cancer đã được nghiên cứu rất tỷ mỉ. Số bệnh nhân UTĐTT do di truyền chiếm khoảng 2-4% trong tổng số bệnh nhân mắc UTĐTT t i Mỹ [112], [160] Nguy c hình thành UTĐTT chiếm tỷ lệ 50% ở những thế hệ thứ nhất của gia đình bị UTĐTT và thời gian xuất hiện UTĐTT c ng sớm h n từ 25-30 n m so với UTĐTT hông do di truyền [74]. UTĐT do di truyền được chia thành 3 lo i chính: B nh polyp tuy n gia , i ch ng Lynch và H i ch ng polyp tuy n Hamartomatous [74], [75], [106].  Polyp tuy ga ì (Familial Adenomatous Polyposis: FAP) Tỷ lệ UTĐTT do bệnh polyp tuyến gia đình chỉ chiếm 1% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ. Bệnh c đặc điểm với số lượng polyp: 1001000 và nguy c chuyển thành UTĐTT là 100 Ngoài UTĐTT thì ung thư còn xuất hiện ở c quan hác: Ung thư tá tràng ung thư não…C 2 lo i gen đột biến gen: APC và MYH đã tìm thấy và tỷ lệ đột biến gen APC chiếm tới 90% trong các bệnh này [74], [75], [106].  Hội chứng Lynch (Lynch Syndrome) Tỷ lệ UTĐTT do hội chứng Lynch chiếm tỷ lệ nh : 3-5% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ Nguy c hình thành UTĐTT do hội chứng Lynch chiếm 70-80% trong mỗi đời người (Lifetime). Có các bệnh ung thư khác ở ngoài đ i tràng như: Ung thư v d dày, tiết niệu… Các gen đột 9 biến đã tìm thấy bao gồm: MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM/TacSTD1, PMS2 [49], [74], [75], [79], [83], [106].  Hội chứng Hamartomatous polyp (Hamartomatous polyposis syndromes) Số bệnh nhân mắc hội chứng này không nhiều nhưng tr n lâm sàng thể hiện há đầy đủ và tỷ lệ chuyển thành ung thư há cao Đ i diện cho những bệnh này có các hội chứng sau … [74], [106], [149]. + Hội chứng Peutz-Jeghers (Peutz-J S ) G t bi n: PTEN + Hội chứng polyp thiếu niên (Juvenile Polyposis Syndrome): Gen t bi n: BMPR1A/ SMAD-4 + Hội chứng Cowden ( w S ) G 1.2. VAI TRÒ VÀ TÁC ĐỘNG CỦA GEN TRONG UNG TH t bi n: STK-11 ĐẠI TR C TRÀNG Trong thập ỷ qua sự b ng nổ về công nghệ sinh học phân tử đã gi p hiểu th m nhiều về c chế sinh ung thư Quá trình này trải qua nhiều giai đo n là ết quả của sự tích l y đột biến trong các gen quyết định sự t ng trưởng và biệt h a tế bào Các đột biến trong một số gen hợp l i trong toàn bộ gen và được nhân đôi li n tục t o thành dòng tế bào mang đột biến Ba lo i gen chính c vai trò trong sự hình thành và phát triển của ung thư là gen sinh ung thư, gen ức chế u, gen sửa chữa u [21], [29], [36], [57]. 1. . . Các loạ ge cơ bả tro g ung t ư ạ trực trà g 1. . . . Ge s u gt ư Các tiền gen sinh ung thư là gen bình thường c vai trò iểm soát sự sinh sản và biệt h a của tế bào Khi một tiền gen sinh ung thư đột biến trở n n ho t động bất thường n hiến tế bào t ng trưởng quá mức thoát h i sự iểm soát của c thể t o ra một clôn tế bào u là hởi đầu của ung thư l c này n được gọi là gen sinh ung thư gen ho t động theo tính trội Vì 10 vậy chỉ cần đột biến một alen c ng đủ ích thích ho t động gen sinh ung thư [21], [29], [46]. 1.2.1.2. Gen ức ch u Bình thường gen đ nén u c thể dừng chu ỳ tế bào ngay cả hi gen sinh ung đã được ích ho t Nếu hông sửa chữa được DNA bị tổn thư ng thì gen đ nén u sẽ hởi động quá trình chết tế bào chết theo chư ng trình [21], [29], [46], [54], [57]. Gen đ nén u được mô tả đầu ti n trong nghi n cứu của Knudson về dịch tễ của u nguy n bào v ng m c ở tr con Đ là những gen ho t động theo tính lặn chức n ng của n chỉ mất đi hi cả hai alen bị bất ho t Một hi một gen đ nén u di truyền đột biến dòng tế bào mầm thì cá thể mang đột biến này chỉ cần th m một đột biến nữa tr n alen còn l i sẽ gây mất chức n ng của gen Khi một gen đ nén u c hai alen bình thường thì phải c hai đột biến sinh dư ng xảy ra tr n hai alen mới gây mất chức n ng của gen Giả thuyết hai c hích của Knudson giải thích t i sao các bệnh di truyền thường thấy ở tuổi sớm h n các bệnh hông do di truyền và giải thích hái niệm gen đ nén u ho t động theo iểu gen lặn [57]. Gen P53 sản xuất ra protein p53, có vai trò quan trọng điều hòa chu kỳ tế bào, gọi là gen ức chế u P53. Khi có tổn thư ng ở DNA, p53 làm ngừng chu trình tế bào cho đến khi DNA bị tổn thư ng được sửa chữa hoặc p53 có thể làm cho tế bào chết theo chư ng trình apoptosis) nếu không còn khả n ng sửa chữa DNA. Sở dĩ p53 ng n cản được chu trình tế bào vì nó ho t hóa quá trình phiên mã t o ra CKI P21 để luân phiên ức chế sự ho t hóa của CDK. Một khi CDK bị ho t hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của Rb - gen có chức n ng ng n cản diễn tiến chu trình tế bào bằng cách gắn kết với E2F1 và ng n cản sự sao chép các gen cần thiết cho tế bào vào pha S. Những đột biến mất chức n ng p53 làm t ng tính bất ổn định di truyền và làm giảm chết tế bào theo chư ng trình [36]. 11 Người ta phát hiện thấy tr n 50 thư v người mắc các bệnh về ung thư (ung UTĐTT ung thư phổi ung thư gan… đều có những điểm khác biệt trên gen mã hoá p53 so với người bình thường Khoảng 75 UTĐTT c biểu hiện bất ho t gen P53 Đột biến gen P53 c ti n lượng xấu thời gian sống còn ngắn h n những bệnh nhân hông c biểu hiện đột biến gen P53 [57]. 1.2.1.3. Ge sửa l b tc sa R Các gen này c chức n ng sửa chữa những sai lệch trong quá trình nhân đôi DNA C 6 gen sửa lỗi bắt cặp sai của DNA được tìm thấy ở người là hMSH2 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 hMLH1 ở nhánh ngắn NST số 33p21 HPMS1 nhánh dài NST số 2-2q31-33 hPMS2 nhánh dài NST số 77q11 hMSH6 ở nhánh ngắn NST số 2-2p16 và hMSH3 ở nhánh dài NST số 5-2p11 2-q13 2 Khi cả hai alen của gen này bị bất ho t thì các sai lệch trong DNA hông được sửa chữa các lỗi trong bắt cặp DNA t ng từ đ t ng tốc tiến trình sinh ung thư. [29], [57], [87]. 1. . . Quá trì ì t à và át tr của u g t ư ạ trực trà g Cách đây gần một phần tư thế ỷ Bishop Varmus đã hám phá ra gen c hả n ng biến thành gen sinh ung thư hi đột biến Trong vòng 10 n m sau người ta đã hám phá ra lo i gen thứ hai đ là gen ức chế u c vai trò trọng tâm trong c chế sinh ung thư Ngày nay người ta nhận thấy rằng cả hai lo i gen này c ng hông đủ để giải thích toàn diện sự phức t p của sinh học ung thư Các hám phá mới về sự sinh m ch angiogenesis chết tế bào theo chư ng trình programmed cell death - apoptosis sự sửa chữa di truyền genome repair)…giúp hiểu r h n về c chế bệnh sinh về sự hình thành UTĐTT [20]. Sự biến đổi MBH trong UTĐTT diễn biến theo tuần tự: Tế bào biểu mô đ i tràng bình thường (Normal colon), biểu mô t ng sinh (hyperproliferative epithelium), hình thành polyp tuyến (Adenoma), ung thư t i chỗ (Carcinoma in situ) và cuối c ng ung thư giai đo n tiến triển (Carcinoma) (Xem hình 1.1). 12 Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT xảy ra sớm và sau đ c ng song hành với sự biến đổi MBH Sự biến đổi gen để hình thành UTĐTT được chia thành 3 bước: Sự biến đổi tiền gen ung thư (Alterations in protooncogenes), sự mất ho t động của các gen đ nén u (Loss of tumors suppressor gene activity), sự bất thường gen sửa chữa DNA (Abnormalities in genes involved in DNA repair). Trong mỗi giai đo n tư ng ứng với mức biến đổi MBH thì c rất nhiều lo i gen tham gia trong chư ng trình này [56] Trong s đồ của Fearon E. R. và Vogelstein B. [76]. Hình 1.1. đã cho thấy c rất nhiều gen tham gia vào quá trình làm biến đổi từ các tế bào bình thường đến sự thay đổi tế bào biểu mô và cuối c ng là UT Tư ng ứng trong từng giai đo n biến đổi c sự thay đổi của nhiều lo i gen hác nhau Quá trình biến đổi này xuất hiện rất sớm và c thể éo dài trước 5-10 n m trước hi c sự hình thành UTĐTT Đối với biểu hiện protein gen như: p53, Ki67 và Her-2 neu thường ở giai đo n sớm hi c sự hình thành các polyp tuyến và n xuất hiện trước hi hình thành UTĐTT Do vậy các xét nghiệm về các gen này c ng gi p cho dự đoán và chẩn đoán bệnh được tốt h n Mất 5q APC Ho t hóa K-ras/12p Mất 18q DDC Mất 17p P53 Giảm Methyl hóa Biểu mô bình thường U tuyến giai đo n sớm Biểu mô t ng sản Hì *N Các biến đổi khác U tuyến giai đo n giữa . . Quá trì U tuyến giai đo n muộn át s R UTĐTT S (1990) [76] Ung thư Di c n 13 1. . . ột số ge g ê cứu tro g u g t ư và ol ạ trực trà g Trong s đồ 1 1 đã cho biết về sự hình thành UTĐTT và sự tác động của các gen trong quá trình hình thành ung thư C nhiều lo i gen hác nhau đã tác động đến quá trình này Tuy nhi n các gen p53, Ki67 và Her 2 neu đã được nhiều y v n đề cập đến trong bệnh sinh hình thành UTĐTT 1.2.3.1. Gen P53 Gen P53 nằm tr n vai ngắn của nhiễm sắc thể NST 17 17p13 1 gồm 11 exon sản xuất protein p53 ở nhân tế bào c 393 axít amin và c trọng lượng phân tử là 53 Da Protein p53 được phát hiện đầu ti n vào n m 1979. Protein p53 c 5 v ng bảo tồn cao v ng I-V: 13-23 117-142 171-181 234250 và 270-286). Gen P53 đ ng vai trò quan trọng trong nhiều chức n ng của tế bào như: Ức chế sự phát triển của tế bào UT mã h a cho phosphoprotein p53 của nhân tế bào điều chỉnh sự sinh sản và chết tế bào theo chư ng trình ng n ngừa sự đột biến của DNA Đột biến gen P53 là một trong những biến đổi di truyền thường gặp nhất trong các bệnh ung thư ở người Do gen P53 c vai trò điều hòa sự ổn định của các bộ gen và ng n cản tế bào bước vào chu trình phân bào hi c tổn thư ng DNA n n hi gen P53 bị đột biến thì protein p53 đột biến sẽ mất chức n ng ức chế sinh u các tế bào phân chia hông iểm soát được và dẫn đến hình thành các tế bào UT… Hì *N . . Cấu tr c của ge P theo Russo A. S.(2002) [150] 14 V ng N-tận: Phiên mã V ng trung tâm: Gắn ết vào DNA Exon 2-4 V ng C-tận: Tr ng hợp Điều hòa Exon 5-8 Hì . . Các v *N Exon 9-11 g c ức ă g của rote theo Bai L. S. ( 2006) [50] Bình thường protein p53 c đời sống bán hủy ngắn và hông phát hiện được bằng HMMD Nhưng hi gen này bị đột biến đời sống bán hủy của protein p53 éo dài h n và phát hiện được bằng ỹ thuật HMMD [94]. Protein p53 là yếu tố ích thích sự phi n mã của MDM2 và nhiều gen mà qua đ protein p53 giữ vai trò trung tâm điều hòa các quá trình [123], [154], [168]: + Khi DNA bị tổn thư ng protien p53 phosphoryl h a t i hai vị trí Serine-15 và Serine-20 làm ngừng chu trình tế bào t i điểm iểm soát G1 S qua p21waf1, GADD45… và t i điểm iểm soát G2 M qua 14-3-3σ. Sự phi n mã của gen P53 được ho t h a để sản xuất lượng protein p53 t ng dần từ giai đo n G0 đến cuối giai đo n G1 Protein p53 ích thích phi n mã sản xuất protein p21 Protein p21 ng n cản chu trình tế bào bước vào giai đo n S bằng nhiều cách như gắn vào một số phức hợp cyclin-Cdk inase phụ thuộc cyclin ức chế ho t động của các Cdk, nhờ vậy protein Rb hông bị phosphoryl h a sẽ gắn vào E2F hông cho n mã của những gen cần thiết cho sự sao chép DNA ích thích sự phi n 15 Hì . . Các c ức ă g c *N theo Shahbazi J. của rote S. (2013) [154] + Khởi động quá trình sửa chữa DNA bị tổn thư ng qua p53R2. Th c đẩy tế bào chết theo lập trình nếu như DNA bị tổn thư ng quá nặng hay hông sửa chữa được qua phức hợp TP53INP1- HIPK2 (tumor protein 53-induced nuclear protein 1 - ) TP 1– NP - PK δ ( -induced nuclear protein δ), phosphoryl h a protein 53 -46 gây chết tế bào theo lập trình. 1.2.3.2. Gen Ki67 Gen Ki67 được biết đến từ n m 1983 và ngày càng phổ biến Do cho biết hả n ng sinh sản của các tế bào ung thư nên Ki67 cung cấp một phư ng tiện đánh giá mức độ t ng trưởng của u há chính xác Protein Ki67 là một thành phần trong chất c bản của nhân tế bào c trọng lượng phân tử là 360 Da Gen mã h a protein Ki67 nằm tr n nhiễm sắc thể 10 chứa 15 exon [94]. Protein Ki67 là kháng nguyên t ng sinh nhân tế bào hiện diện ở trong tất cả các giai đo n trong chu ỳ ho t động của tế bào G1 S G2 và M nhưng hông c mặt trong ỳ nghỉ G0 Ki67 li n quan mật thiết đến hình thái sinh trưởng tế bào đặc biệt là chỉ số phân bào và độ mô học của u. Kháng nguyên này có liên quan đến sự t ng trưởng của các tế bào Khi Ki-67 dư ng tính m nh các tế bào t ng sinh m nh h n và ngược l i [94]. 16 Sự biểu hiện Ki-67 được đánh giá qua chỉ số Ki-67 Chỉ số Ki-67 là tỷ lệ phần tr m tế bào dư ng tính với Ki-67 xác định tr n 1000 tế bào u Ki67 c giá trị trong ti n lượng sống còn và tái phát trong một số ung thư Trong ung thư đ i trực tràng chỉ số Ki-67 dao động từ 1-80% [84] mỗi nghi n cứu c cách đánh giá ri ng C nghi n cứu đánh giá Ki-67 dư ng tính hi chỉ số Ki-67 trên 20% [99] C một số nghi n cứu ghi nhận hông c mối li n hệ giữa Ki-67 và các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcimon tuyến đ i trực tràng nhưng một số nghi n cứu cho thấy c li n quan đến mô học và yếu tố ti n lượng [139]. 1.2.3.3. Gen Her-2/neu Gen Her-2/neu (hay c-erbB-2 là một tiền gen sinh ung thư nằm tr n nhiễm sắc thể 17 c trọng lượng phân tử là 185 Da Ngày nay người ta thấy rằng: Her-2/neu c tham gia định hướng điều trị đặc biệt là ung thư vú, ung thư d dày [56], [142]. Các thụ thể gia đình HER đều c cấu t o tư ng tự gồm một miền ngo i bào một miền xuy n màng và một miền nội bào Miền ngo i bào c vị trí gắn ligant và vị trí bắt cặp với các thành vi n trong gia đình c ng lo i hay hác lo i Phần ngo i bào gồm bốn chuỗi hai chuỗi giàu leucin chuỗi I và III n i gắn với ligant và hai chuỗi giàu cystein chuỗi II n i bắt cặp và chuỗi IV Khi hông c ligant chuỗi II và IV gắn với nhau bằng một cầu nối che đi vị trí bắt cặp thụ thể Đây là tr ng thái đ ng thấy ở thụ thể EGFR HER-3 HER-4 trừ HER-2 Ở tr ng thái này vị trí bắt cặp bị che huất n n các thụ thể hông thể bắt cặp với nhau Ở HER-2 chuỗi II hông gắn với chuỗi IV gọi là tr ng thái mở Do đặc điểm này HER-2 s n sàng bắt cặp với các thụ thể hác mà hông cần gắn ligant đặc hiệu Phần xuy n màng là một chuỗi protein đ n 17 Miền nội bào miền tyrosine inase n i ho t h a các dòng thác truyền tín hiệu nội bào c cấu t o là chuỗi inase Miền tyrosine inase gồm vị trí ho t h a c hai đầu tân N-C và vị trí photphoryl h a ở đầu tận c ng chuỗi inase Khi hiện tượng bắt cặp xảy ra đầu N của thụ thể này sẽ gắn với đầu C của thụ thể ia gây ho t h a và photphoryl h a miền tyrosine inase từ đ ích ho t dòng thác tín hiệu nội bào Hì *N . .D K g t ác ộ bào M ( ) [116] Quá trình gắn ết ligand vào thụ thể HER hởi động con đường tín hiệu nội bào Khi gắn ết với các thành vi n hác được gọi là sự bắt cặp [40], [116] Ligand sẽ gắn giữa chuỗi I và III làm giải ph ng chuỗi II Sự bắt cặp diễn ra hi hai chuỗi II tư ng ứng tr n các thụ thể gắn với nhau Các thành viên trong gia đình HER c thể bắt cặp với nhau bắt cặp hác lo i như cặp đôi EGFR và HER-2 cặp đôi EGFR và HER-3 cặp đôi HER-2 và HER-3 18 hoặc bắt cặp với chính n bắt cặp c ng lo i Sự bắt cặp sẽ gây phosphoryl h a miền nội bào và hởi động dòng thác tín hiệu nội bào ho t h a các chu trình tế bào làm phát triển hối u t ng sản tế bào chết tế bào theo lập trình t ng sinh m ch máu và xâm nhập m ch máu Hiện nay hướng điều trị tr ng đích tr n các thụ thể của gia đình HER đang được nghi n cứu rộng rãi nhằm ng n chặn gắn ết ligand như háng thể háng EGFR và ng n ho t h a các thụ thể hông phụ thuộc ligand như háng thể háng HER-2 trastuzumab Kháng thể háng EGFR cho thấy c tác dụng tr n các u đặc như UTĐTT ung thư phổi hông tế bào nh ung thư đầu mặt cổ ung thư tế bào thận Kháng thể háng EGFR tác động ức chế trực tiếp l n thụ thể này đã được áp dụng tr n lâm sàng như Cetuximab Panitumumab [51]. 1.3. MÔ BỆNH HỌC UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG 1. . . Vị tr tổ t ươ g Phân bố tổn thư ng trong UTĐTT gặp nhiều đo n trực tràng và đ i tràng sicma. Theo nghiên cứu của Kahnamoui K. và cs Ung thư đ i tràng l n 18 đ i tràng ngang 9 đ i tràng xuống 5 đ i tràng sicma (25%), trực tràng (43%) [105]. Nghiên cứu của Casciato D.A. và cs thấy rằng UTĐTT t i trực tràng chiếm khoảng 20% và trong số này có 75% có thể phát hiện được qua th m hám trực tràng bằng tay [60]. Nghiên cứu của Cameron R.B. thì ung thư đ i xuống và đ i tràng xích ma chiếm 52%, đ i tràng phải 32 và đ i tràng ngang 16% [58]. Nhìn chung, các nghiên cứu đều thấy vị trí ung thư gặp nhiều nhất ở trực tràng, ít gặp là đ i tràng ngang đ i tràng xuống... 1. . . Hì ả ạ t C ng giống như các lo i ung thư bề mặt, hình ảnh đ i thể của UTĐTT là sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm. Tuy nhiên, về mặt đ i thể UTĐTT được chia thành 5 lo i cụ thể như sau [73]. 19 * Th sùi (Polypoid): Đây là thể hay gặp trong UTĐTT thể hiện là khối u lồi vào trong lòng đ i tràng, mặt khối u hông đều, có thể chia thành thùy, múi, mầu sắc loang lổ, mật độ chắc hoặc có thể mủn (do ho i tử). Khi u phát triển m nh có thể gây ho i tử trung tâm, t o nên loét trên bề mặt, hình thành giả m c và gây thiếu máu. So với các thể khác thì thể này có ti n lượng tốt h n ít gây hẹp đ i tràng ít di c n xa ít di c n h ch h n Vị trí hay gặp: đ i tràng phải đ i tràng ngang * Th loét (Ulcerative carcinoma): Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u l m sâu vào thành đ i tràng, mầu đ thẫm có ho i tử hoặc giả m c. Bờ ổ loét thường nhô cao, có thể thâm nhiễm cứng, toàn bộ khối u quan sát giống như một n i lửa Vị trí u hay gặp: đ i tràng trái. Do u xâm lấn sâu vào thành ruột, xâm lấn vào các c quan hác c tỷ lệ di c n h ch cao h n do vậy c ti n lượng xấu h n với thể sùi. * Th thâm nhiễm lan tỏa (Infiltrating): Đây là tổn thư ng lan t a, ranh giới khối u hông r ràng đôi hi bề mặt khối u l m h n so với thành đ i tràng. Trên bề mặt khối u có nốt sần nh , lớp niêm m c b c màu, mất bóng. Việc nhận định trên nội soi đôi hi h h n Khi mổ thường thấy thành đ i tràng chắc cứng đ , thanh m c sần.... Khối u này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dầy và chu vi, do vậy có thể làm cho ruột cứng, bít hẹp giống như một đo n ống. Trong lâm sàng thể thâm nhiễm gặp không nhiều nhưng thường c ti n lượng xấu. * Th nhẫn (Ring carcinoma): Thể này chiếm tỷ lệ khoảng 15%. Khối ung thư hình thành một vòng bao quanh chu vi ruột giống như một vòng nhẫn (annular mass), niêm m c thô và nhợt màu. Khối u này dễ làm cho lòng đ i tràng bị hẹp l i, có thể gây bít ín lòng đ i tràng, do vậy dễ gây tắc ruột. Tỷ lệ di c n h ch sớm khá cao. Vị trí hay gặp thường ở đ i tràng trái. 20 * Th dưới niêm mạc: Khối u đội niêm m c phồng lên, niêm m c phía tr n bình thường. Vi thể thường là sarcoma c tr n hoặc u lympho ác tính. Vị trí: Hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng. 1. . . Hì ả v t Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm tỷ lệ từ 95 đến h n 98 [58], [59], [60]. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới đã phân chia hình ảnh vi thể của UTĐTT như sau [88]. 1. . . . U g t ư b u mô (Carcinoma) Ung thư biểu mô bao gồm các lo i sau: * Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) * Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) * Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 1.3.3.2. Các loại khác * U carcinoid (Carcinoid tumour) * Ung thư hỗn hợp biểu mô tuyến-carcinoid (Mixed carcinoid adenocarcinoma) * Ung thư c tr n Leiomyosarcoma * Ung thư m ch (Angiosarcoma) * U lympho ác tính (Maglinant lymphomas) 1. . . ức ộ b ệt óa t bào trong u g t ư ạ trực tràng Dựa theo mức độ biệt hóa của tế bào, Cameron phân chia mức độ biệt hóa tế bào (Histopathologic grade) của UTĐTT thành các mức sau [58], [88]. 21 * GX: Không đánh giá được độ mô học * G1: Biệt hóa cao (Well differentiated) * G2: Biệt hóa vừa (Moderately differentiated) * G3: Biệt hóa thấp (Poorly differentiated) * G4: Không biệt hóa ((Undifferentiated) Việc phân lo i mức độ biệt hóa của tế bào đ ng vai trò quan trọng vì n gi p cho ti n lượng bệnh, giúp theo dõi quá trình bệnh để định hướng điều trị thích hợp. Những bệnh nhân UTĐTT c biệt hóa thấp cho tiên lượng xấu h n so với lo i biệt hóa cao và vừa. 1.3.5. P â loạ g a oạ u g t ư ạ trực trà g Xác định đ ng giai đo n của UTĐTT đ ng vai trò rất quan trọng để gi p cho phư ng hướng điều trị cụ thể. Ngày nay, có nhiều phân lo i khác nhau bởi các Hiệp hội hác nhau và được bổ sung thường xuyên. Tuy nhiên, có 2 lo i phân lo i hay được dùng và hỗ trợ cho nhau, giúp chẩn đoán giai đo n bệnh thích hợp. 1.3.5.1. Phân loạ Du es và stler-Coller N m 1932 Cuthbert Du es là người đầu ti n đã tìm hiểu về sự di c n của UTĐTT dựa trên sự di c n của khối u nguy n phát đến các h ch b ch huyết và các c quan hác Dựa tr n c sở này, tác giả đề xuất chia UTĐTT thành 3 giai đo n từ sớm đến muộn là [48], [83]. * Dukes A: U hông vượt quá lớp c * Dukes B: U xuyên qua toàn bộ các lớp của thành ruột * Dukes C: Mọi giai đo n của u nhưng c di c n h ch. Tuy nhiên, từ đ đến nay phân lo i này đã hông ngừng được bổ sung hoàn thiện và ngày nay đã đưa ra cách phân lo i Dukes cải tiến Modified Du es classifications được ứng dụng rộng rãi. Nội dung phân lo i Dukes cải tiến c 4 giai đo n * Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c 22 * Dukes B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh. * Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch. * Dukes D: C di c n xa N m 1954 Astler V B và Coler F A đã cải tiến sửa đổi phân lo i Du es chi tiết h n [48]. * Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c * Dukes B1: u xâm lấn sát thanh m c * Dukes B2: u xâm lấn vượt qua thanh m c * Dukes C1: u xâm lấn lớp c c di c n h ch c nh ĐT * Dukes C2: u xâm lấn thanh m c di c n h ch trung gian. * Dukes C3: u xâm lấn vượt qua thanh m c di c n h ch c nh ĐT * Dukes D: C di c n xa 1.3.5.2. Phân loại theo hệ thống TNM Phân lo i ung thư theo hệ thống TNM được khởi xướng bởi Pierre Denoix t i Pháp vào n m 1952 Những n m sau đ phân lo i này đã được Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (Union International Contre le Cancer: UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer: AJCC) bổ sung và hoàn thiện nhiều lần C sở của hệ thống phân lo i này là dựa trên tình tr ng của 3 yếu tố u: U nguyên phát, h ch v ng di c n xa Phân lo i TNM như sau [83]. * U nguyên phát (Primary tumor: T) - TX: Không đánh giá được u - T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát - Tis: Ung thư t i chỗ (Carcinoma in situ), tổn thư ng ở lớp biểu mô - T1: U xâm lấn lớp dưới niêm m c - T2: U xâm lấn lớp c - T3: U xâm lấn vượt qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ chức quanh đ i tràng n i hông c ph c m c che phủ. 23 - T4: U xâm lấn qua lớp thanh m c hoặc xâm lấn trực tiếp vào các c quan, cấu trúc khác * H ch vùng (Regional lymph nodes: N) - NX: H ch v ng hông đánh giá được. - N0: Không có h ch di c n - N1: Di c n 1-3 h ch - N2: Di c n 4 h ch. * D că xa D sta t etastas s: - MX: Di c n xa hông đánh giá được. - M0: Không c di c n xa - M1: C di c n xa Ngày nay, các tác giả trên thế giới đã dựa chủ yếu vào 3 yếu tố tr n để phân lo i mức độ tiến triển của UTĐTT thành 4 giai đo n như đã mô tả trên) theo thứ tự từ nhẹ đến nặng Để thống nhất, các phân lo i này c ng được chuyển đổi sang giai đo n Du es tư ng ứng [83]. Bảng 1.3: Phân loại u g t ư ạ trực trà g theo TNM và Dukes. Giai đo n TNM 0 Giai đo n Dukes A I A II A II B B B III A C III B C III C D Tiêu chuẩn Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0 Mọi T N2 M0 IV D Mọi T, mọi N, M1 *N Giardiello F. M. S. (2009) [83] 24 1.4. TỔNG QU N V PO YP ĐẠI TR C TRÀNG . . . Đị g ĩa Polyp là u lồi vào trong lòng đ i trực tràng, khối u được hình thành do sự t ng sinh quá mức của niêm m c đ i trực tràng, bề mặt polyp có niêm m c đ i tràng che phủ. Trên thực tế, có nhiều khối u nhìn bề ngoài rất giống polyp nhưng hông phải polyp ví như u c u m … polyp là một thuật ngữ chung, hông đặc hiệu cho bất cứ khối u nào nằm lồi lên trên bề mặt ĐTT [53], [181]. 1.4.2. P â loạ ol ạ trực trà g t eo ì ả ạ t 1.4.2.1. Phân loại polyp ạ trực trà g theo hình dạng Qui ước phần polyp dính vào thành đ i trực tràng gọi là chân hoặc cuống polyp, phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn l i giữa đỉnh polyp với cuống polyp là đầu polyp. Theo hình thái, phân polyp đ i trực tràng làm 3 lo i [72], [181]. - Polyp có cuống (stalked): Khi đầu polyp rộng h n cuống polyp, giữa đầu và cuống có ranh giới rõ rệt. - Polyp bán cuống (Pedunculated): Khi chân polyp rộng h n đầu polyp. - Polyp không cuống, hay còn gọi là polyp d ng dẹt (sessile): Khi phần đỉnh polyp bằng phẳng, to bè, có khi rộng gần như phần chân. Hình 1.6. Hình dạng polyp A: Polyp có cuống; B: Polyp không cuố g: C: Pol * Ngu n: theo Lambert R. S. (2002) [181]. bá cuố g 25 1.4.2.2. Phân loại polyp ạ trực tràng t eo c t ước Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Với polyp có cuống thì tính đường kính ở đầu polyp. Với polyp không cuống tính đường ính chân polyp Để gi p cho điều trị ti n lượng và nghiên cứu người ta phân lo i như sau [53]. - Polyp nh : Khi đường ính polyp dưới 10 mm. - Polyp vừa: Khi đường kính polyp từ 10 mm đến 19 mm. - Polyp to: Khi đường kính polyp từ 20 mm trở lên. 1.4.2.3. Phân loại polyp ạ trực trà g theo vị trí Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của đ i trực tràng Đ i trực tràng có 6 đo n thì có 6 vị trí tư ng ứng là trực tràng đ i tràng sicma đ i tràng xuống, đ i tràng ngang đ i tràng lên và manh tràng. Các nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng: Trực tràng và đ i tràng Sicma có tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu t i Đức từ n m 1978-1993 cho biết tỷ lệ phân bố polyp ĐTT phát hiện qua nội soi như sau [72]. * Manh tràng: 4% * Đ i tràng lên: 10% * Đ i tràng góc gan: 3% * Đ i tràng ngang: 9% * Đ i tràng góc lách: 2% * Đ i tràng xuống: 8% * Đ i tràng sicma: 30% * Trực tràng: 34% Như vậy trong nghiên cứu này cho thấy c 64 polyp ĐTT xuất hiện ở trực tràng và đ i tràng sicma. 1.4.2.4. Phân loại theo số lượng polyp Theo số lượng polyp, chia làm 3 lo i [72]. * Pol ơ ộc Single polyps : Trong lòng đ i tràng chỉ có một polyp ở bất kỳ vị trí nào Polyp đ n độc có hai d ng: - Polyp đ n độc thiếu ni n Juvenile solitaire polyps thường to, có cuống, ít thấy ung thư hoá; 26 - Polyp đ n độc ở người lớn Adenomatous solitaire polyps thường không có cuống đáy cứng và hay ung thư hoá * Đa ol Multiple polyps : Khi trong lòng đ i tràng có từ 2 - 99 polyp. * Bệnh polyp Polyposis : Khi trong lòng đ i tràng có từ 100 polyp trở lên [72]. Bệnh c li n quan đến tính chất di truyền và được chia thành 2 lo i: Hội chứng bệnh polyp mang tính chất gia đình Familial inherited polyposis syndrome) và Hội chứng bệnh polyp không mang tính chất gia đình Nonfamilial inherited polyposis syndromes). Phần này sẽ được trình bày riêng trong phần polyp đ i tràng. 1.4.3. Hì ả v t của polyp ạ trực trà g 1.4.3.1. Phân loại vi th theo Tổ chức Y t th giới (WHO) Phân lo i vi thể của polyp dựa trên phân lo i của WHO đã được bổ sung n m 2000 cụ thể như sau [72], [102]. * Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): - Polyp u tuy n (Adenomatous polyps): • Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma). • Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma). • Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma). -P - Các kh ư (P ư ) ( ) - Các kh i u không biểu mô (Nonepithelial tumors: lipoma, leiomyoma, hemangioma..) * Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): - Polyp Peutz-Jeghers - Polyp thi u niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến). 27 -P ản (Hyperplastic polyps). - Polyp viêm (Inflammatory polyps). - Polyp không x p loại (unclassified polyps): Polyp lympho lành tính ol Bảng 1.4. Phân loạ ại trực tràng theo WHO (2000) Polyp u Polyp không u (Neoplastic polyps) (Non-neoplastic polyp) Polyp u tuyến (Adenoma polyps) Polyp Peutz-Jeghers Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma Polyp thiếu niên (Juvenile polyp) Các khối u ung thư h a Carcinoid tumors Polyp t ng sản (Hyperplastic polyp) Các khối u không biểu mô (lipoma, Polyp viêm (Inflammatory polyp) leiomyoma, hemangioma,) Polyp không xếp lo i (unclassified polyps) * Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72]. 1.4.3.1.1. Đ c m ô bệ ọc của polyp u tuy n (Adenomatous polyps) - Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma): Có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô x huyết quản đi đến đầu polyp, cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm m c ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ng n cách nhau bởi mô đệm sợi thưa tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá, mặc dù vẫn còn rải rác và ít tế bào hình đài [102], [113], [138], [143]. - Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma): Có d ng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết m ch máu và được phủ một lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào không biệt hoá sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [102], [113], [138], [143]. 28 - Polyp u tuyến ống-nhung mao (Tubulovillous adenoma): Cấu trúc vi thể vừa có hình ảnh d ng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít, thì càng có ít tế bào không biệt hoá và càng ít ung thư hoá l c đ gọi là lo n sản nhẹ. Sự phát triển tế bào càng m nh, càng nhiều tế bào không biệt hoá gọi là lo n sản vừa. Nếu sự phát triển tế bào nhiều h n nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp đôi hi c hình lông gọi là lo n sản nặng [102], [113], [138], [143]. A B C Hình 1.7. Khái quát hình ảnh MBH của polyp u tuy n A: Tuy n ng, B: Tuy n nhung mao, C: Tuy n ng-nhung mao * Ngu n: theo Eberl T. (2006) [72]. 1.4.3.1.2.. Đ c m mô bệnh học nhóm không u (Non-neoplastic polyps) - Polyp viêm (Inflammatory polyps): Polyp lo i này thường đ n độc và không có cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể cho thấy c t ng sản mô h t trong lớp đệm và kèm theo nhiều tế bào viêm xâm nhập [102], [113], [138], [143], . - Polyp thi u niên (Juvenile polyps): Polyp thiếu ni n thường là lo i polyp to đ n độc, có cuống và lành tính. Trên vi thể thấy mô đệm phát triển rất m nh, các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn được lót biểu mô đ i tràng bình thường [102], [113], [138], [143]. 29 - Polyp hamartomatous: Có nhiều lo i polyp, mỗi lo i c đặc điểm MBH ri ng tuy nhi n để chẩn đoán xác định phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp [102], [113], [138], [143]. - Polyp không x p loại (Unclassified polyps): +N ản (Hyperplastic polyp): Dưới kính hiển vi polyp t ng sản gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới d ng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp hi nhìn nghi ng như c hình r ng cưa [102], [113], [138], [143]. + Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi lớp niêm m c ruột đều đặn đôi hi teo đét Mô lympho trong polyp c thể hoàn toàn bình thường với các nang lympho r ràng và mô đệm là các tế bào trưởng thành. Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp h niêm m c và có niêm m c lành che phủ. Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản lympho dưới niêm m c của đ i trực tràng [102], [113], [138], [143]. 1.4.3.2. Sự bi ổi mô bệnh học polyp ạ trực trà g u g t ư hoá Nghiên cứu t i Mỹ cho thấy 95 đ i tràng [59]. Thống UTĐTT được hình thành từ các polyp c ng cho biết polyp tuyến (Adenomatous polyp) tìm thấy ở những người nội soi đ i tràng ở tuổi 50 chiếm 33 và t ng l n 50 ở những người trên 70 tuổi. Do vậy, sàng lọc đ i tràng thông qua nội soi đ i tràng để phát hiện polyp đặc biệt với các polyp 10 mm sẽ giúp phát hiện sớm các polyp ung thư h a Sự biến đổi mô bệnh học polyp ung thư h a (Cancerous Adenomatous Polyps) được chia làm 4 giai đo n dựa trên mức độ tổn thư ng của polyp [55], [59], [147]. 30 Hình 1.8. Minh họa mức ộ u g t ư óa của polyp ạ trực trà g *N Q P S. (2011) [147]. * Mức 1: Ung thư mới chỉ xuất hiện ở lớp niêm m c Mucosa chưa có sự xâm nhập vào lớp c Muscularis của polyp và hi đ được gọi là Carcinoma in situ. Điều trị bằng nội soi được ưu ti n hông c chỉ định phẫu thuật. Thời gian định kỳ kiểm tra l i: 1 n m lần * Mức 2: Ung thư đã xâm nhập qua lớp niêm m c, vào bên trong lớp c của polyp nhưng chưa xâm nhập vào hệ b ch huyết. Mức độ biệt hóa của ung thư ở mức biệt hóa cao hoặc mức biệt hóa trung bình (Well/moderately differentiated) Điều trị nội soi được ưu ti n hàng đầu và cần nội soi kiểm tra l i sau 01 n m * Mức 3: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c và đã xâm nhập vào hệ b ch huyết. Hoặc nếu chưa xâm nhập hệ b ch huyết nhưng tế bào c độ biệt hóa thấp (Poorly differentiated). Phẫu thuật ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật: 6-12 tháng/lần. * Mức 4: Ung thư đã xâm nhập vào lớp c vào hệ b ch huyết và xuống cuống polyp (chân polyp) và xâm nhập thành ruôt. Phẫu thuật cắt đo n 31 đ i tràng được ưu ti n hàng đầu. Thời gian định kỳ kiểm tra sau phẫu thuật: 36 tháng/lần Sự tiến triển từ polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vào các yếu tố: Kích thước polyp, lo i polyp, vị trí polyp…[59], [65], [136]. Polyp ích thước càng lớn thì khả n ng ung thư h a càng cao polyp đ n độc khả n ng ung thư h a thấp h n đa polyp polyp đ i tràng phải khả n ng ung thư h a thấp h n đ i tràng trái, với polyp u tuyến thì khả n ng ung thư h a của polyp u tuyến nhung mao c ng cao h n so với polyp tuyến ống [136], [65]. Với ích thước polyp: 10 -20 mm và trên 20 mm thì nguy c ung thư chiếm tỷ lệ tư ng ứng: 10-20% và 30-50% [59]. Như vậy, việc xác đinh bản chất mô bệnh học polyp ĐTT rất quan trọng, quyết định phư ng pháp điều trị và c c li n quan đến thời gian sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho biết: Thời gian sống sau 5 n m ở bệnh nhân c polyp ĐTT ung thư thư h a giai đo n I II III và IV tư ng ứng là: 100%; 80%; 30-70% và < 30% [119]. Sự biến đổi về mô bệnh học polyp chuyển từ lành tính sang ung thư c li n quan chặt chẽ đến biến đổi gen và các biến đổi gen có thể xuất hiện rất sớm trước sự biến đổi về mô bệnh học. . . HÓ IỄN DỊCH TRONG UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG VÀ POLYP ĐẠI TR C TRÀNG . . . ịc sử và á ệ cơ bả về óa ô ễ dịch (HMMD) Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được Coons và cs lần đầu tiên công bố tr n thế giới vào n m 1941 được coi là ỹ thuật đầu ti n của ỹ thuật h a mô miễn dịch Immunohistochemistry Tuy nhi n ỹ thuật chỉ giới h n trong việc phát hiện các vi huẩn trong bệnh nhiễm tr ng N m 1970 Sternberger và cs lần đầu ti n sử dụng Peroxidaseantiperoxidase PAP trong ỹ thuật h a mô miễn dịch HMMD N m 1977 Heggeness và Ash đưa ra ỹ thuật gắn Avidin-Biotin d ng trong ỹ thuật ỹ thuật HMMD 32 Tính từ n m 1992 đến nay đã c h n 15 000 tài liệu trình bày về hiệu quả của ỹ thuật HMMD trong chẩn đoán các bệnh l hiện nay hác nhau Và ỹ thuật HMMD đã trở thành ỹ thuật hông thể thiếu được trong chẩn đoán mô bệnh học ở các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh tr n thế giới C thể n i việc thực hiện thành công ỹ thuật nhuộm HMMD trên các mảnh cắt mô v i trong paraphin là một cuộn cách m ng trong bệnh học phân tử [7], [56], [66]. Kỹ thuật HMMD là một chuy n ngành được ra đời bở sự kết hợp của 2 chuyên ngành: Miễn dịch học và mô học. Kỹ thuật đã ứng dụng các nguyên lý và kỹ thuật của miễn dịch học để nghiên cứu các tế bào và mô Đây là một phư ng pháp nhuộm đặc biệt trong đ các háng thể được sử dụng nhằm xác định sự hiện diện của các háng nguy n đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào [7], [56], [66]. . . . Ngu ê lý của ỹ t uật Cho háng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có kháng nguyên tư ng ứng hi đ sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên-kháng thể [7] C 2 cách để quan sát phức hợp kháng nguyên-kháng thể gồm:  Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một chất huỳnh quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang gọi là miễn dịch huỳnh quang.  Cho phức hợp kháng nguyên-kháng thể gắn với một lo i men hay còn gọi là Enzyme (ví dụ: Peroxydase) và gắn với một chất mầu (Chromogen) và quan sát trên kính hiển vi quang học gọi là hóa mô miễn dịch men. Ngày nay, kỹ thuật dựa trên nguyên lý: Hóa mô miễn dịch men được ứng dụng nhiều h n vì cho hiệu tốt, dễ thực hiện. 33 . . . Va tr của óa ô ễ dịch Kỹ thuật hóa mô miễn dịch HMMD đư c ứng dụng trong nhiều chuyên ngảnh khác nhau giúp cho chẩn đoán và ti n lượng điều trị [7], [66]. Vai trò của HMMD được cụ thể như sau:  HMMD giúp chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư sự với các tổn thư ng lành tính giống như ung thư  Xác định lo i (hay còn gọi là type) tế bào ung thư  Xác định sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên trên các tế bào u.  Từ các kết quả tr n gi p điều trị thích hợp Đặc biệt là các liệu pháp điều trị đích phân tử bằng kháng thể đ n dòng và c ng gi p ti n lượng bệnh được tốt h n 1.5.4. Kháng nguyên Kháng nguy n thường là các protein, một số khác là carbohydrate. Kháng thể phản ứng một phần (kháng thể đ n dòng hay nhiều phần (kháng thể đa dòng với các vị trí (epitope) của kháng nguyên. Một kháng nguyên thường có nhiều vị trí tiếp xúc, do vậy cần phải bộc lộ trước khi cho tiếp xúc với kháng thể. Kháng nguyên có nhiều lo i, ví dụ như các sản phẩm về gen như: Her-2/neu, Ki67, p53, Kras [7], [66]. 1. 5.5. Kháng th Phần nhiều háng thể được d ng là IgG sau đ là IgM Kháng thể tiếp xúc với kháng nguyên được gọi là kháng thể thứ nhất T y theo phư ng thức sản xuất, có 2 lo i kháng thể: Kháng thể đ n dòng và háng thể đa dòng [7], [66]. 1.5. . Hệ t ố g ậ b t Vì phức hợp háng nguy n- háng thể không nhìn thấy dưới kính hiển vi quang quang học, nên cần phải có một hệ thống hiển vị vị trí có phức hợp này. Hệ thống này bao gồm: Kháng thể thứ 2 (kháng thể b c c u) và hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết. 34 Kháng thể thứ 2 là cầu nối kháng thể thứ nhất với hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết đ là háng thể kháng globulin miễn dịch của kháng thể thứ nhất [7], [66]. Avidin - Biotin Complex (ABC) Phục hồi KN Enzym Biotin Avidin KT thứ 2 gắn biotin KT thứ nhất KN Cố định Formol Phủ KT Hình 1.9. Minh họa về nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch *N T R S. (2010) [166]. Hệ thống ph ng đ i dấu hiệu nhận biết gồm một men và chất màu. Men được sử dụng phổ biến nhất là Peroxydase hoặc Al aline phosphatase được gắn với kháng thể thứ 2 bằng phản ứng háng nguy n- háng thể hay bằng cầu nối hóa học (chất hay sử dụng là Avidin hoặc Biotin Sau c ng người ta sử dụng chất màu để có thể nhìn thấy được sản phẩm của phản ứng háng nguy n- háng thể. Trong các kỹ thuật HMMD, thì kỹ thuật miễn dịch men được sử dụng rộng rãi trong đ ỹ thuật: C u nối Biotin-Avidin: kháng nguyên (mô) + háng thể thứ nhất + háng thể thứ 2 gắn Biotin + Avidin + men (peroxydase) được ứng dụng nhiều vì cho độ nhậy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh [7]. Ngày nay, kỹ thuật HMMD đã được ứng dụng nhiều ở các bệnh viện lớn trong toàn quốc và đã bắt đầu được ứng dụng t i các bệnh viện tuyến tỉnh. Sử dụng kỹ thuật HMMD đã đem l i hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh, chẩn đoán chính xác và đặc biệt tìm được nguồn gốc tế bào ung thư để từ đ định 35 hướng điều trị đ ng đắn bệnh đặc biệt có thể sử dụng các phác đồ điều trị hóa chất điều trị đích Các xét nghiệm về kháng nguyên biểu hiện gen: p53, Ki67 và Her 2/neu sẽ góp phần hiểu thêm về mô bệnh học của UTĐTT và c ng gi p cho thầy thuốc điều trị bệnh ngày một tốt h n 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU I N QU N Đ N Đ TÀI U N ÁN 1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên th giới Có nhiều nghiên cứu về các khía c nh khác nhau của UTĐTT như: Theo tác giả Steinberg S M và CS triệu chứng ban đầu thường gặp UTĐTT: Đau bụng: 44 ; thay đổi th i quen đi ngoài: 43 ; đ i tiện phân c máu hoặc phân đen: 40 ; mệt m i: 20 ; thiếu máu thiếu sắt nguy n nhân: 11 ; sụt cân: 6 hông r [164]. - Theo tác giả Ford A.C. và CS phân tích gộp của 15 nghi n cứu ết luận: Chẩn đoán UTĐTT dựa trên triệu chứng lâm sàng c độ nh y thấp (khoảng 5-64 đen hám c Tuy nhi n những triệu chứng báo động như đ i tiện phân hối u ổ bụng dọc theo hung đ i tràng thường c độ nh y cao > 95%, tuy nhiên với những bệnh nhân này thường ở giai đo n muộn [78]. - Về yếu tố nguy c gây UTĐTT nghi n cứu "S tràng nhữ ư i nghi bào tr c ư u của Simanowski U.A. và CS t i Đức cho thấy nghiện rượu m n tính dẫn đến sự t ng sinh tế bào niêm m c trực tràng ở người là điều kiện dễ phát triển thành bệnh UTĐTT [158]. - Theo tác giả Terhaar S. D. J. S. và CS nghiên cứu trên 4623 trường hợp nội soi ĐTT cho biết: tỷ lệ u tuyến 13 ung thư ĐTT chiếm 6 %. Trong số bệnh nhân UTĐTT thì nam giới chiếm 47 và nữ giới chiếm 53 . Sự phân bố UTĐTT như sau: Trực tràng (31% đ i tràng Sicma (27% đ i tràng xuống (7% đ i tràng ngang 8 [167]. đ i tràng lên (13%) và manh tràng (14%) 36 - Theo tác giả Zauber A G. và CS nghi n cứu cắt polyp đ i trực tràng qua nội soi phòng ngừa tử vong do ung thư đ i trực tràng Tác giả theo d i 3 nh m: Nh m polyp hông u tuyến c 773 bệnh nhân cắt polyp qua nội soi và theo d i trong 22 n m c 1 trường hợp tử vong do ung thư từ polyp hông u tuyến chiếm Nh m polyp u tuyến c 2602 bệnh nhân được cắt polyp qua nội soi và theo d i trong 22 n m nhận thấy c 1246 tử vong do mọi nguy n nhân chiếm 48 c 12 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực tràng phát triển từ polyp u tuyến Nh m nghi n cứu tỷ lệ tử vong do ung thư đ i trực tràng trong dân số chung sau 22 n m theo d i c 25 4 trường hợp tử vong do ung thư đ i trực tràng Từ đ tác giả nhận định rằng cắt polyp qua nội soi phòng ngừa được UTĐTT [180]. - Nakazato M. và CS thực hiện nghiên cứu sàng lọc UTĐTT thông qua xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân IFOBT tr n 7797 người tình nguyện. Kết quả nghiên cứu đã phát hiện 19 trường hợp mắc UTĐTT và 53 trường hợp có polyp ĐTT c ích thước lớn h n 10mm Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu quả chẩn đoán UTĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân với: Độ nh y 52 6 CI: 30 1–75 1 độ đặc hiệu 87 2 dư ng 2 5 CI: 86 0–88 4 giá trị ti n lượng CI: 1 0–4 0 giá trị ti n lượng âm 99 7 CI: 97 5–99,9). Kết quả c ng cho biết về hiệu quả chẩn đoán polyp ĐTT ích thước trên 10 mm với: Độ nh y 24 5 CI: 12 9–36 1 độ đặc hiệu 87 1 trị ti n lượng dư ng 3 2 CI: 85 9–88 3 giá CI: 1 5–4 9 giá trị ti n lượng âm 98 5 CI: 98 0–99 0 tác giả còn nhận thấy tỉ lệ dư ng tính máu ẩn trong phân của u tuyến ở đ i tràng phải 36 8 cao h n đ i tràng trái 17 6 [132]. 37 - Về gen gây ung thư đã có nhiều tác giả nghiên cứu gen K-ras; P53; Ki67; PCNA. . . Nghiên cứu "sự phân bố của thay đổi P53 trong UTBM ĐTT so với UTĐTT" của Hao X.P. và CS cho thấy P53 dư ng tính cao ở giai đo n C-T và G-T ở UTĐTT và giai đo n G-T ở u tuyến (15,7%) [89]. - Nghiên cứu của Conlin A. và CS về " nghĩa ti n lượng của sự biến đổi K-rass p53 và APC trong UTĐTT" qua 107 hối u đã phát hiện rằng tần số xuất hiện sự biến đổi gen p53 là 61% APC là 56% và K-rass là 27%. Kết quả này c ng tư ng tự như các báo cáo trước đây với tỷ lệ biến đổi của p53 là 4169%, của APC là 50-83% và K-rass là 20-38%' chỉ Có 6% có sự thay đổi của cả 3 gen, còn biến đổi cả 2 P53 và K-rass rất hiếm. bệnh nhân có biến đổi gen K-rass thì thời gian sống th m ít h n c nghĩa so với bệnh nhân không có biến đổi gen này. Kết luận là sự xuất hiện biến đổi gen K-rass dự báo bệnh nhân UTĐTT c ti n lượng xấu, phụ thuộc vào giai đo n của u [66]. 1.6.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt nam C ng đã c nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT ở Việt nam về nhiều lĩnh vực như: dịch tễ học, các yếu tổ ảnh hưởng các phư ng pháp chẩn đoán chẩn đoán sớm, nội soi, phân lo i MBH. . . và gần đây là những nghiên cứu về kháng nguyên biểu hiện gen. - Theo tác giả Ph m Thị Dung nghi n cứu 81 bệnh nhân UTĐTT t i Bệnh viện Trung ư ng Quân đội 108 nhận thấy rối lo n đ i tiện 85 2 bụng 81 5 phân c nhầy máu 71 6 UTBMT chiếm 79 đau [6]. - Theo tác giả Ph m V n Nhi n nghi n cứu ung thư trực tràng và đ i tràng sicma t i bệnh viện Việt Tiệp nhận thấy lứa tuổi thường gặp 40-69 triệu chứng lâm sàng thường gặp phân c máu đ i thể 95 máu 41 đau bụng 85 thiếu đa số bệnh nhân chẩn đoán ở giai đo n muộn MBH chủ yếu UTBMT 85 biệt h a cao 71 protein p53 t ng l n cao một cách c nghĩa ở người c polyp so với người hông c polyp do đ n n định lượng protein p53 ở bệnh nhân polyp để theo d i và sớm phát hiện ung thư [32]. 38 - Theo tác giả Ph Đức Mẫn và CS hồi cứu 390 hồ s chẩn đoán ung thư đ i trực tràng trong 5 n m 200-2004 nhận thấy bệnh nhân nhập viện thường giai đo n muộn từ Du es B2 đến Du es D với triệu chứng phân c máu 82,3% đau bụng 25 6 [26]. - Theo tác giả Phan V n H nh nghi n cứu 152 trường hợp tổn thư ng UTĐTT qua nội soi ống mềm t i bệnh viện K từ n m 2000-2004 cho thấy triệu chứng thường gặp đau bụng 84 2 phân c máu 65 8 phân l ng 28,9% [13]. - Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến cho biết về hình ảnh đ i thể UTĐTT như sau: Thể loét chiếm ưu thế 59 thể hỗn hợp 2 thể s i 29 ; thể thâm nhiễm 10 và [43]. - Nghiên cứu của Ph m Như Hiệp cho biết: Phần lớn bệnh nhân UTĐTT khi nhập viện đều ở giai đo n Du es B C và D trong đ giai đo n Du es C và D chiếm 65 9 [14]. - Nghiên cứu của B i Chí Viết và cs c ng thấy rằng: Đa số bệnh nhân UTĐTT hi nhập viện đều ở giai đo n hối u đã xâm nhập đến lớp thanh m c và di c n h ch m c treo với Du es B2 46 3 và Du es C2 (38,9%) [44]. - Theo tác giả Mai Trọng Khoa và CS Đánh giá giai đo n UTĐTT theo giai đo n TNM c sự hỗ trợ của PET CT nhận thấy giai đo n I chiếm 33 ; giai đo n II chiếm 18 6 ; giai đo n chiếm III 27 8 ; giai đo n IV là 20 6 [24]. - Theo tác giả Quách Trọng Đức và cs. Polyp tuyến thường gặp ở lứa tuổi 58 ± 16 cao h n tuổi của bệnh nhân có polyp có bản chất không phải là polyp u (non-neoplastic polyp) là 34 ± 16 (p < 0,0001). Polyp tuyến chiếm đa số ở mọi phân nh m theo ích thước polyp với tỉ lệ chung là 87,2% (136/156). Polyp tuyến nguy c cao c tỉ lệ t ng dần theo ích thước: tỷ lệ tư ng ứng với ích thước < 5mm, 6-10mm, 11-20mm và > 20mm tư ng ứng là: 7%, 26,2%, 85,2% và 87 5 C 28 4 156 trường hợp polyp ung thư 39 hóa. Các polyp ở người trên 50 tuổi, gặp ở đo n đ i tràng gần đều là polyp tuyến. Phân tích phân bố theo vị trí và ích thước của polyp tuyến góp phần cung cấp những thông tin giá trị gi p hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp qua nội soi [9]. - Nghi n cứu của Quách Trọng Đức và cs c ng cho biết: Ty lệ ung thư phát hiện sớm trước 50 tuổi chiếm 28 lo n đi ngoài 22 3 với triệu chứng đau bụng hoặc rối hông c triệu chứng báo động 42 9 Tiền sử gia đình c người UTĐTT nh m UTĐTT trước 50 tuổi cao h n nh m ung thư sau 50 tuổi 21 4 và 7 6 p1-2 n m; >2 n m * Các thông tin xét nghi m cận lâm sàng gồm: Bệnh nhân được làm xét nghiệm đầy đủ về hóa nghiệm (công thức máu, chức n ng đông máu sinh h a chức n ng gan chụp tim phổi, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (với UTĐTT hoặc polyp ích thước lớn … 2.2.5.2. Nội soi ạ trực trà g bằng ống nội soi mềm  Chuẩn bị về ươ g t ện. + Phư ng tiện: Máy nội soi đ i tràng ống mềm EVIS 160, EVIS 180 (Hiệu Olympus - Nhật Bản). + Dụng cụ cắt polyp qua nội soi: Thòng lọng điện, kìm sinh thiết nóng.. + Dung dịch formalin 10 để cố định bệnh phẩm (khi làm sinh thiết u hoặc polyp).  Chuẩn bị cho bệnh nhân + Bệnh nhân được khám lâm sàng, có chỉ định soi đ i tràng toàn bộ. + Bệnh nhân được giải thích về sự cần thiết phải làm nội soi, những thuận lợi và h h n hi soi + Làm s ch đ i trực tràng: - Bệnh nhân hông n thức n c nhiều chất x một ngày trước khi soi. 46 - Chuẩn bị đ i tràng s ch bằng thuốc xổ: Fleet phosphasoda uống một lần 1 chai và 3 lít nước trước khi soi 6 giờ. Nếu bệnh nhân bị táo bón, dùng thêm Fleet enema, thụt tháo một lần trước khi soi. - Có thể chống co thắt đ i tràng bằng Spasfon 10mg x 1 ống ti m tĩnh m ch. - C thể d ng thuốc tiền m trong những trường hợp bệnh nhân sợ đau hay theo y u cầu Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi (hiệu Olympus- Nhật Bản  Thực hiện nộ so ại tràng ống mềm. + Kíp soi: - Một bác sỹ soi chính - Một bác sỹ phụ soi - Một điều dư ng phụ soi + N i soi i tràng và sinh thiết. 47 - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm nghiêng trái, chân trái duỗi nhẹ, chân phải co c bụng thả l ng. - Th m hám trực tràng: nhằm phát hiện khối u trực tràng. - Đặt ống soi vào hậu môn đưa máy soi vào b ng trực tràng, quan sát hình ảnh trên màn hình. Tiếp tục đẩy máy soi vào qua bóng trực tràng, lên đ i tràng sicma đ i tràng xuống qua đ i tràng g c lách Đây là một chỗ gập rất gắt để qua được cần kết hợp các động tác xoay (trái, phải, trên, dưới). Với việc xoay ống soi theo chiều im đồng hồ có thể làm giảm độ gấp ở góc lách, bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân sang nằm ngửa và hút bớt h i Sau hi đã qua g c lách vào đ i tràng ngang trường hợp đ i tràng ngang quá dài sẽ có một chỗ gập ở đo n giữa, có thể để tay vào đ i tràng ngang vùng trên rốn theo hướng từ dưới lên và xoay ống soi theo ngược chiều im đồng hồ để qua chỗ gập này. Qua đ i tràng góc gan, hút bớt h i thay đổi tư thế, yêu cầu bệnh nhân thở hít sâu đôi hi phải xoay ống soi theo chiều im đồng hồ và đ tay từ dưới lên. Tới đ i tràng l n và vào manh tràng: quan sát được lỗ ruột thừa và Van Bauhin. - Thì rút ra là thì quan sát và phát hiện tổn thư ng Luôn phải đảm bảo cho đầu ống soi ở trung tâm của lòng đ i tràng và hầu như luôn quan sát được toàn bộ chu vi. - Mô tả tr n nội soi các hối u quan sát được đánh giá theo vị trí ích thước hối u theo chu vi lòng đ i tràng tính chất bề mặt hối u như: s i loét thâm nhiễm vòng nhẫn chít hẹp Polyp mô tả theo vị trí ích thước polyp tính theo chiều lớn nhất của polyp theo milimet bằng cách dựa tr n độ mở rộng iềm sinh thiết tính chất bề mặt của hối u tr n láng s i loét - Tiến hành sinh thiết: Khi thấy u ở ĐTT sinh thiết 5-10 mảnh t i vị trí xung quanh rìa ổ loét hoặc trên bề mặt khối u, tránh sinh thiết vào vùng có ho i tử, giả m c hoặc chỗ đang xuất huyết. 48 Tất cả các polyp đều được tiến hành cắt qua nội soi bằng các thòng lọng điện. Số lượng polyp được ghi rõ và tất cả các polyp đều được lấy ra làm xét nghiệm MBH. 2.2.5.3. Chỉ ịnh về  ều trị Với bệnh nhân u g t ư ạ trực trà g Các bệnh nhân UTĐTT được chỉ định phẫu thuật cắt hối u theo nguy n tắc: + Cắt b hối ung thư theo nguy n tắc vị trí cắt đầu tr n và đầu dưới cách hối u 5cm + Cắt b m c treo chứa các m ch máu nuôi dư ng đo n ruột chứa u và các hệ thống h ch b ch huyết tư ng ứng + UTĐT phải: cắt đ i tràng phải n o vét h ch tới gốc động m ch hồi manh tràng và đ i tràng phải + UTĐT trái: cắt đ i tràng trái n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng dưới + UTTT cách rìa hậu môn tr n 5cm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm và trên u 5 cm n o vét h ch tới gốc m c treo đ i tràng dưới + UTTT cách rìa hậu môn dưới 5cm thực hiện phẫu thuật Miles + Phẫu tích bệnh phẩm và lấy toàn bộ h ch để xét nghiệm MBH và làm hóa mô miễn dịch (HMMD)  Với bệnh nhân có polyp Tất cả bệnh nhân hi c polyp ĐTT đều có chỉ được điều trị qua nội soi. soi. Những bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm được cắt b qua nội soi và đưa vào nh m nghi n cứu. Với bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước lớn, không có khả n ng cắt b , hoặc chống chỉ định cắt qua nội soi, thì phải chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật. Bệnh phẩm lấy ra được làm MBH và xét nghiệm HMMD để xác định về : p53, Ki67, Her-2/neu. 49 2.2.5.4. Xét nghiệ ô bệ ọc * Xét nghiệm MBH được làm t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ư ng Quân đội TWQĐ 108 * Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện TWQĐ 108 được cố định ngay t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol 10% trung tính và chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 * Các mảnh sinh thiết lấy từ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định sẽ được cố định ngay t i phòng nội soi hoặc phòng phẫu thuật bằng dung dịch Formol 10 trung tính và chuyển đến t i hoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định để xử l đ c hối paraffin và chuyển đến hoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 bằng hai cách 1 NCS cầm trực tiếp ra Bệnh viện TWQĐ 108; 2 gởi bưu phẩm chuyển phát nhanh để thực hiện xét nghiệm MBH như mô tả ở tr n T i Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện TWQĐ 108 các mảnh bệnh phẩm u và polyp ĐTT sẽ được xử lý bằng máy xử lý mô tự động STP 120 (của Microm - Đức), rồi đ c trong hối paraffin trên máy EC 350-2 (của Đức sau đ gắn l n máy Microtome Cool cut để cắt mảnh với độ dày 3-4μm, được nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff (PAS) bằng máy nhuộm tiêu bản tự động HMS 70 (của Đức Đọc và phân tích kết quả dưới kính hiển vi quang học Axioscope 40, có kết nối máy tính và camera l nh, chụp ảnh và lưu trữ hình ảnh bằng phần mềm Axiovision 4.0 của Hãng Carlzeiss Đức). Đánh giá ết quả MBH, phân type MBH của ung thư và polype ĐTT đánh giá về độ mô học và phân giai đo n của khối u theo WHO n m 2000 2.2.5.5. Các bước ti n hành kỹ thuật hóa mô miễn dịch  Nơ t ực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch Thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch t i khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện TWQĐ 108 Trịnh Tuấn D ng- Trực tiếp chỉ đ o kỹ thuật) 50  Vật liệu và + Các ươ g t ện nghiên cứu ươ g t ện phục vụ cho nhuộm hóa mô miễn dịch - Máy cắt lát tiêu bản MBH và HMMD: Microtome Finess 325 (Anh) - Kính hiển vi: Axioskop 40, Zeiss của Đức. - Máy nhuộm HMMD (Ventana – Mỹ) + Vật liệu dùng trong nhuộm hóa mô miễn dịch Hoá chất nhuộm HMMD của hãng Da oCytomation Đan m ch, bao gồm: - Dung dịch rửa tiêu bản TBS (Tris Buffer Saline). - Dung dịch phục hồi k án n u n  Với p53 dùng dung dịch Target Retrieval Solution, pH cao, Code No S3308.  Với Ki67 dùng dung dịch Target Retrieval solution, Code No S1700  Với Her-2/neu dùng dung dịch Citrate Buffer 10mmol/l, pH 6,0. - Kháng th th nhất: Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên tổ chức:  Với p53: Dùng Monoclonal mouse anti-human p53 Protein, Clone DO-7, Code: M7001  Với Ki67: Dùng Monoclonal Mouse Anti-Human Ki67 Antigen, Clone Ki S5, Code: M7187;  Với Her-2/neu: Dùng Polypclonal Rabbit Anti-Human cerbB-2 Oncoprotein, Code: A0485 - Dung dịch phủ: Envision + Dualink System Peroxidase; Diaminobenzidine DAB phư ng phắp gắn gián tiếp) - Nhu m nhân tế bào: Bằng Hematoxylin 51 Hình 2.2. Máy nhuộm hóa mô miễn dịch (Ventana – Mỹ)  Quy trình cụ th nhuộm hóa mô miễn dịch Nhuộm HMMD theo phư ng pháp gián tiếp hay được sử dụng nhiều h n so với phư ng pháp trực tiếp. Hiện nay c 3 phư ng pháp hay được dùng là: Avidine-Biotine –Complex (ABC); Biotine-Streptavidine; Photphatase ki m kháng photphatase ki m (APAAP). Hiện nay, nhuộm HMMD bằng phư ng ABC hay được d ng vì cho độ nhậy cao, ít gây nhuộm nền h n so với các phư ng pháp hác [7] Sau đây là quy trình nhuộm HMMD theo phư ng pháp ABC như sau [7]: + Tiêu bản sau hi đã được tẩy s ch paraffin được nhúng vào trong nước cất 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Khử perosidase nội sinh bằng H2O2 trong 5 phút + Tiếp tục rửa nước cất 2 lần, mỗi lần 5 phút. + Bộc lộ kháng nguyên (bằng proteinase K; hoặc bằng lò vi sóng, nồi áp suất) + Tiếp tục rửa nước cất 2 lần x 2 phút. + Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. +Khử các protein hông đặc hiệu với huyết thanh ngựa thường 1% x 5 ph t hông được rửa. + Phủ kháng thể thứ nhất để 60 phút trong nhiệt độ phòng. + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ kháng thể bắc cầu (Biotinylate secondary antibody) x 30 phút. 52 + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ phức hợp Avidin-Biotin complex (ABC) x 30 phút. + Rửa bằng dung dịch TBS 2 lần, mỗi lần: 5 phút. + Phủ dung dịch Diamino benzidine (DAB) x 10 phút. + Rửa nước chảy trong 5 phút  Nhộm tế bào Hematoxylin hoặc methyl QUYnhân TRÌNH NHUỘ ỘM HMMD VÀ GIÁ Á KẾT QUẢ NHUbằng VÀ ĐÁ ĐÁNH GIxanh QUẢ 20-30 giây. Cắt mảnh 3-4 µm Cố ịnh trong Formol 10% trung tính Nhiệ Nhiệt pH cao Lấy bệnh phẩm Phục hồi KN Khử Khử protein nội sinh Bằng máy KT thứ nhất Bằng KHV Đọc kết quả KT thứ 2 ABC Tỷ lệ TB (+) Tính điểm Hiển thị Cườ Cườ g ộ bắt mà màu HRP EnVision LSAB Hình 2.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật hóa mô miễn dịch *N Tr nh Tuấ ( ) [7]. + Rửa nước chảy tráng qua nước cất. + Khử nước, làm trong tiêu bản bằng cồn, gắn lamele rồi đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học. Nhữ u c n chú ý khi làm kỹ thu t HMMD [7]. + Trong mỗi nhuộm đều phải có tiêu bản chứng dư ng và chứng âm tính. + Không được để tiêu bản khô trong suốt quá trình nhuộm. + Thời gian ủ với DAB tùy thuộc vào từng lo i kháng nguyên. 53 + Nên kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định thời gian ủ cho thích hợp. Thời gian ủ lâu quá sẽ gây nhuộm nền hông đặc hiệu (high background).  Đọc k t quả nhuộm hóa mô miễn dịch Đọc kết quả HMMD thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện TƯQĐ 108 theo ti u chuẩn sau: + Với p53: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm. + Với Ki67: Xác định là dư ng tính hi nhân tế bào bắt màu nâu sẫm. Đếm số lượng tế bào u tr n 5 vi trường ở độ ph ng đ i 400 lần, chia lấy số lượng trung bình c n cứ vào tỷ lệ các tế bào u có phản ứng dư ng tính chia làm 3 mức độ qui ước): (+): < 30% số tế bào u bắt màu; (++): 30-60% số tế bào u bắt màu; (+++): > 60% số tế bào u bắt màu. + Với Her-2 neu: Đánh giá mức độ biểu lộ của yếu tố Her-2/neu trên các tiêu bản nhuộm HMMD theo tiêu chuẩn Hercep-Test của DakoCytomation đã được c quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ - FDA công nhận). Cụ thể như sau: Her-2 neu - : hông phản ứng hoặc nhuộm màng bào tư ng < 10 các tế bào u Her-2 neu : nhuộm màng nh t màu một phần > 10 tế bào u; các tế bào chỉ nhuộm một phần bào tư ng Her-2 neu : nhuộm màng tế bào hoàn toàn từ yếu đến vừa ở mặt đáy b n hoặc mặt b n > 10 Her-2 neu màng tế bào > 10 các tế bào u : bắt màu đậm hoàn toàn ở mặt đáy - b n hoặc mặt b n các tế bào u Kết luận: Her-2 neu m tính hi Her-2 neu - hoặc Her-2 neu Dư ng tính hi Her-2 neu hoặc 54 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD B Tỷ lệ TB bắt mà u Cường độ bắt mà u Tổng điểm (Total score - TS) = PS + IS (dao động từ 0-8) Hình 2.4. Nhận bi t k t quả hóa mô miễn dịch *N . . . Các c ỉ t êu c Tr nh Tuấ ( ) [7]. g ê cứu 2.2.6.1. Theo dõi trên lâm sàng * Tuổi giới tính * Tiền sử về bản thân tiền sử gia đình * Tình tr ng toàn thân: Mệt m i s t cân Đau bụng Đ i tiện: thay đổi th i quen đ i tiện cảm giác đi ngoài hông hết phân thay đổi tính chất phân: táo l ng hay táo l ng xen ẽ phân c máu c nhầy… Thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 6 tháng 6 – 12 tháng 1n m – 2 n m tr n 2 n m 2.2.6.2. Đá g á trê ội soi * Phân chia đ i tràng theo vị trí gồm 6 phần: manh tràng, đ i tràng lên (gồm cả góc gan), đ i tràng ngang (gồm góc lách), đ i tràng xuống, đ i tràng sicma và trực tràng. * Đánh giá hối u 55 * Mức độ làm chít hẹp lòng ĐT: < 1 2 chu vi; từ 1/2-3/4 chu vi; > 3/4 chu vi hay chít hẹp lòng đ i tràng hoàn toàn hông đưa ống soi vào tiếp được * Về đánh giá vị trí của khối u và thể bệnh có nghiên cứu đối chiếu với phiếu kết quả nội soi, biên bản phẫu thuật và hình ảnh đ i thể giải phẫu bệnh. * Đánh giá polyp qua nội soi + Theo vị trí: Theo 6 vị trí tư ng ứng của ĐT: đ i tràng lên, đ i tràng ngang, đ i tràng xuống, đ i tràng sicma, trực tràng và ống hậu môn. + Theo hình d ng - Polyp không cuống - Polyp có cuống - Polyp bán cuống + Theo đặc điểm bề mặt của polyp: - Hồng như ni m m c xung quanh - Phù nề xung huyết - Loét - Chảy máu + Theo ích thước: Đo ích thước polyp hi soi bằng cách dựa tr n độ mở rộng iềm sinh thiết và sau hi đưa polyp ra ngoài trước hi ngâm vào dung dịch formol 10 chia làm 3 nh m - Polyp từ: 10 - 15mm. - Polyp từ: > 15mm - 20mm. - Polyp to: > 20mm. 2.2.6.3. Hì t á  U gt ưb u ô bệ ọc ô của ạ trực trà g Phân lo i MBH đánh giá độ ác tính và độ xâm lấn của khối u theo phân lo i của Tổ chức Y tế thế giới n m 2000 cụ thể như sau: + Phân lo i MBH của UTBM ĐTT gồm các type sau: 56 - UTBMT - UTBM tuyến nhầy - UTBM tế bào nhẫn - UTBM tế bào nh - UTBM tế bào vảy - UTBM tuyến vảy - UTBM tuỷ - UTBM không biệt hoá + Đánh giá độ ác tính của khối ung: - Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBMT biệt hoá cao và vừa. - Độ ác tính cao (high- grade): gồm UTBMT biệt hoá thấp và UTBM không biệt hoá. UTBMT nhày và UTBM tế bào nhẫn c ng được coi như là ung thư ém biệt hoá (biệt hoá thấp). + Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u TNM theo ti u chuẩn của tổ chức Y tế thế giới n m 2000: T- khối u nguyên phát TX- khối U nguy n phát hông xác định được. T0- không có bằng chứng của nguyên phát. Tis-UTBM t i chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm nhập lớp đệm T1- khối u xâm nhập lớp h niêm m c. T2- khối u xâm nhập lớp c T3- khối u đã xâm nhập qua lớp c vào lớp dưới thanh m c hoặc vào tổ chức không có phúc m c phủ quanh đ i tràng hoặc các mô quanh trực tràng. T4- Khối u đã xâm lấn trực tiếp vào các c quan hoặc cấu trúc khác và/hoặc xâm lấn qua phúc m c t ng. N- hạch vùng. NX- hông xác định được h ch vùng. N0- hông c di c n h ch vùng. 57 N1 - c di c n vào 1 -3 h ch vùng. N2- di c n vào tr n hoặc bằng 4 h ch vùng. M- d că MX- hông xác định được c di c n xa M0- hông c di c n xa M1 - c di c n xa + Phân giai đo n Giai đo n 0 Tis N0 M0 Giai đo n I: T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T bất kỳ N1 M0 T bất kỳ N2 M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 Giai đo n II: Giai đo n III: Giai đo n IV: + Phân lo i giai đo n UTĐTT theo Du es cải tiến c 4 giai đo n - Dukes A: u xâm lấn thành ruột nhưng hông vượt quá lớp c - Du es B: u vượt quá lớp c vào các c quan hoặc cấu trúc bên c nh. - Dukes C: u xâm lấn qua hoặc chưa qua lớp c c di c n h ch. - Du es D: C di c n xa  Pol ạ trực trà g Theo WHO (2000), bao gồm các lo i polyp như sau: + Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): - Polyp tuyến (Adenomatous polyps: • Polyp tuyến ống (Tubular adenoma) • Polyp tuyến ống - nhánh (Tubulovillous adenoma) • Polyp tuyến nhánh (Villous adenoma) - Polyp ung thư h a Polypoid carcinoma 58 - Các u carcinoid (Carcinoid tumors) - Các khối u không biểu mô (u m u c tr n u huyết quản, u m ch b ch huyết… + Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): - Polyp Peutz-Jeghers - Polyp thiếu niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 lo i: polyp thiếu ni n đ n thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến). - Polyp t ng sản (Hyperplastic polyps) - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Polyp không xếp lo i (unclassified polyps): Polyp lymphô lành tính Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo n sản theo ti u chuẩn của tổ chức Y tế thế giới: - Lo n sản nhẹ: Biểu mô tuyến của polyp quá sản vài ba hàng tế bào với nhân t ng sắc và hông đều nhẹ, ít nhân chia. - Lo n sản vừa: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá chiếm 2 3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp. - Lo n sản nặng: Khi các tế bào tuyến của polyp không biệt hoá hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc polyp u tuyến nhung mao. . . . . D că ạch Với những bệnh nhân UTĐTT được đưa vào nghi n cứu đều được phẫu thuật cắt b khối u và n o vét h ch di c n Tất cả các h ch được cắt b đều làm mô bệnh học, xét nghiệm hóa mô miễn dịch để xác định về tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu. Xét nghiệm MBH và HMMD được thực hiện t i khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện TWQĐ 108 59 2.3. Xử lý số l ệu - Các số liệu nghi n cứu thu thập từ phiếu nghi n cứu đã được thiết ế thống nhất từ trước * Bằng các thuật toán thống kê, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. * Tính tần xuất tỉ lệ phần tr m so sánh từng cặp iểm định bằng χ2 * Mối li n hệ giữa biểu lộ quá mức protein p53 Ki67 Heu-2 neu với: Đặc điểm lâm sàng của polyp và UTĐTT Đặc điểm đ i thể của polyp và UTĐTT Mối li n quan với MBH polyp và UTĐTT Mối li n quan với độ biệt hóa tế bào, với di c n h ch. Mức nghĩa thống với giá trị p < 0 05 60 CH NG K T QUẢ NGHIÊN CỨU Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi MBH và HMMD cho 55 bệnh nhân polyp ĐTT c ích thước 10 mm và 117 bệnh nhân UTĐTT t i Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Bệnh viện TWQĐ 108 trong thời gian từ: 01/2010 -09 2013 Sau đây là kết quả nghiên cứu cụ thể cho mỗi nhóm nghiên cứu. 3.1. K T QUẢ NGHIÊN CỨU NHÓ PO YP ÍCH TH ỚC ≥ Trong 55 bệnh nhân polyp ĐTT c tất cả 109 polyp trong đ c 72 polyp c ích thước 10 mm Ch ng tôi chọn polyp c ích thước lớn nhất của 55 bệnh nhân này đ phân tích về MBH và HMMD Sau đây là ết quả nghiên cứu cụ thể. . . Đ c lâ sà g c u g ol 3.1.1.1. Phân bố tỉ lệ m c ol Bảng 3.1. Phân bố tuổi bệ Nhóm tuổi c t ước ≥ ạ trực trà g t eo tuổi â polyp ạ trực trà g c t ước ≥ mm Nhóm nghiên cứu Số BN Tỷ lệ % ≤ 20 tuổi 2 3,6 21 – 40 tuổi 6 10,9 41- 60 tuổi 21 38,2 61- 80 tuổi 26 47,3 Tổng 55 100,0 Tuổi TB ận ạ trực trà g 57,3 ± 15,3 (18 – 78) t Tuổi bệnh nhân polyp ĐTT thường gặp nhất từ 41-80 tuổi 85 5%). Tuổi trung bình là: 57,3 ± 15,3 (18 – 78). 61 3.1.1.2. Tỷ lệ giới t ở bệ â có ol ạ trực trà g Bi u ồ 3.1. Tỷ lệ nam/ nữ Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ: 31 24 = 1 29 3.1.1.3. Tiền sử bệnh Bả g . . T ề sử g a ì bệnh nhân có polyp đ i trực tràng ≥ Gia đình c Gia đình c người người bị polyp bị UTĐTT n 8/55 4/55 (%) 14,5 7,3 Tiền sử gia đình N ó ol (n=55) ận 14 5 UTĐTT t Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu: C 8 55 người thân trong gia đình c polyp ĐTT và 4 55 người thân (7,3%) bị 62 3.1.1.4. Triệu chứ g lâ sà g ol ại trực trà g c t ước ≥ B u ồ . . Tr ệu chứng lâm sàng polyp ạ trực trà g ận thước c t ước ≥ t Những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân polyp ĐTT ích 10 mm là: Đi ngoài phân c máu 52 8 3.1.1.5. T ờ g a xuất đau bụng (49,1%). ệ các tr ệu chứng Bả g . . T ờ g a xuất ệ các tr ệu c ứ g Nhóm nghiên cứu Triệu chứng ận Số BN Tỷ lệ % < 6 tháng 38 69,1 6 tháng – 12 tháng 13 23,6 2n m 1 1,8 n 55 100,0 t: Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ: 69,1%. 63 3.1.2. Hình ảnh nội soi ol ại trực tràng kích t ước ≥ 3.1.2.1. Vị trí và hình dạng polyp ại trực tràng c t ước ≥ 10 mm Bảng 3.4. Vị trí và hình ảnh polyp ại trực tràng Vị trí của ol ĐTT Số ol mm c t ước ≥ (%) Đ i tràng sicma 25 34,7 Hậu môn-Trực tràng 23 31,9 Đ i tràng xuống 11 15,3 Đ i tràng lên 11 15,3 Đ i tràng ngang 2 2,8 T ng số 72 100,0 Hình dạ g ol ận ĐTT Số ol (%) Không cuống 33 45,8 Có cuống 21 29,2 Bán cuống 18 25,0 T ng số 72 100,0 t Vị trí polyp gặp nhiều ở hậu môn - trực tràng 34 7 và đ i tràng sicma 31,9%.. Hình d ng polyp: Không cuống c cuống và bán cuống tư ng ứng: 45,8%, 29,2% và 25%. 64 Hì . . Pol N N ạ trà g có cuố g V 8 Hì N i MYT: 83318.11 Hì . . Pol P MYT: 161607.11 ạ trà g V T ô g cuố g i MYT: 99358.11 ạ trà g bá cuố g NP ạ V . . Pol i Hì . . Pol ạ trà g cuố g lớ N N T T MYT: 236906.11 i 65 . . . . Vị tr và ì Bả g . . dạ g ol ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm c t ước, số lượng polyp ại trực tràng kích t ước ≥ 10 mm c t ước polyp (mm) Số ol (%) 10 – 15 42/72 58,3 > 15-20 14/72 19,4 > 20 16/72 22,3 Tổng số 72 100,0 c t ước TB của polyp Số lượ g ol ≥ 0 mm 17,1 ± 7,0 mm Số BN (%) Số BN có 1 polyp 41/55 74,6 Số BN có 2 polyp 12/55 21,8 Số BN có 3 polyp 1/55 1,8 Số BN có 4 polyp 1/55 1,8 Tổng số 55 100,0 Tổng số polyp/bệnh nhân 72/55 Số polyp trung bình 1,3 ± 0,6 Nhận xét: Polyp c ích thước 10-15 mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 58,3%. Có 74,6% bệnh nhân c 01 polyp Kích thước trung bình của polyp là: 17 1 số polyp trung bình 1 3 06 7 0 mm và 66 . . .Đ c ô bệ ọc ol 3.1.3.1. Phân loạ c u g Bả g . . P â loại ô bệ ô bệ ại trực tràng kích t ước ≥ ọc ol ại trực tràng ọc polyp ại trực tràng Số ol MBH c t ước ≥ c t ước ≥ Tỷ lệ Polyp u tuyến 56 77,8 Polyp hông u tuyến 16 22,2 Tổ g 72 100 Nhận xét: + Polyp u tuyến chiếm 77 8 + Polyp hông u tuyến 22 2 . . . . P â loạ v t ol ại trực tràng c t ước ≥ Bi u ồ 3.3. Phân loại vi th polyp ại trực tràng Nhận xét: Polyp tuyến ống 40 3 Polyp t ng sản 22 2 Pol u g t ư óa 18,1%. c t ước ≥ 67 Hình 3.5. ô bệ ọc polyp tuy n ống ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N L L MTB: S2770.11 Hình 3.7. ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N N T N i MTB: S186.12 Hình 3.6. ô bệ ọc polyp tuy n nhung mao ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N P ạ T N MTB: S4449.11 Hình 3.8. ô bệ ọc ol tă g sản ở ạ trà g, nhuộm HE, x 50 N P ạ T K M 8 MTB: S11101.12 68 Hình 3.9. . . . .Đ c ô bệ ọc polyp tuy n ống – nhung mao ở trực trà g u g t ư oá nhuộm HE, x 100 N N T MTB: S10168.11 ô bệ ọc ol u tu c t ước ≥ mm C 72 polyp ĐTT ở 55 bệnh nhân trong nghi n cứu này đã được phân tích làm mô bệnh học Số bệnh nhân polyp u tuyến là: 56 77 8 Sau đây là ết quả chi tiết về MBH của polyp u tuyến Bả g . . Đ c m mô bệnh học của nhóm polyp u tuy n Mô bệnh học Số ol Tỷ lệ % Tuyến ống 29 51,8 Tuyến ống - nhung mao 12 21,4 2 3,6 13 23,2 56 100,0 U tuyến nhung mao U g t ư óa Tổng số Nhận xét: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhât: 51,8% và tỷ lệ polyp ung thư h a trong số bệnh nhân có polyp tuyến chiếm tỷ lệ: 23,2%. 69 3.1.4. Liên quan ô bệ 3.1.4.1. Liên quan ọc vớ các ô bệ c m lâm sàng ọc với tuổi Bảng 3.8. Liên quan nhóm tuổi và mô bệnh học polyp ạ trực trà g Tuổi (%) Phân loại Polyp u tuyến Polyp hông u tuyến Tổng < 50 ≥ 7/55 35/55 (12,7) (63,6) 7/55 6/55 (12,7) (10,9) 14/55 41/55 (25,5) (74,5) p p < 0,05 p > 0,05 Nhận xét: Nh m polyp u tuyến ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi 63 6 nh m bệnh nhân < 50 tuổi 12 7 sự hác biệt nghĩa thống cao h n p < 0 05 Nh m polyp hông u tuyến ở hai nh m ≥ 50 và < 50 tuổi hông c sự hác biệt c nghĩa thống . . . . ê ua p > 0 05 ô bệ ọc vớ c t ước ol Bảng 3.9. Liên quan mô bệnh học vớ ại trực tràng c t ước polyp ạ trực trà g Polyp u Polyp không u n (%) n (%) 10 - 15 mm 36 (64,3) 8 (50,1) 0,897 > 15 - 20 mm 11 (19,6) 2 (12,5) 0,636 > 20 mm 9 (16,1) 6 (37,5) 0,753 56 (100) 16 (100) c t ước Tổ g Nhận xét: Không có sự khác biệt c p nghĩa thống kê giữa polyp không u và polyp u với các ích thước khác nhau của polyp. 70 . . . . ê ua ô bệ ọc với hình dạng polyp ại trực tràng Bảng 3.10. Liên quan mô bệnh học và hình dạng polyp ại trực tràng Polyp u tuy n Polyp không u n(%) n(%) Có cuống 15 (26,8) 6 (35,5) 0,173 Bán cuống 16 (28,6) 2 (12,5) 0,166 Không cuống 25 (44,6) 8 (50,0) 0,979 Tổ g 56 (100) 16 (100) Hình dạng polyp p Nhận xét: Không có mối li n quan c nghĩa giữa nhóm polyp u tuyến và không u tuyến với đặc điểm hình d ng polyp (có cuống, bán cuống và không cuống). Bả g . . ê ua ì à v t và hình dạ g ol ại trực tràng Có cuống Bán cuống Không cuống n (%) n (%) n (%) 11 (52,4) 6 (33,3) 12 (36,4) Tuyến ống và nhung mao 2 (9,5) 2 (11,1) 8 (24,2) U tuyến nhung mao 0 (0,0) 1 (5,6) 1 (3,0) Pol 2 (9,5) 7 (38,9) 4 (12,1) 6 (28,6) 2 (11,1) 8 (24,3) 21 (100) 18 (100) 33 (100) Tuyến ống u g t ư óa T ng sản Tổ g Nhận xét: Trong các thể MBH u tuyến ống chiếm tỷ lệ cao ở polyp c cuống 52 4 bán cuống 33 3 và hông cuống 36 4 U tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp U t ng sản gặp nhiều trong polyp c cuống 28 6 cuống 24 3 hông Ngược l i thể ung thư h a gặp nhiều polyp bán cuống 38 9 và hông cuống 12 1 71 3.1.5. Mức ộ loạn sản và mối liên quan vớ Bả g . . Tỷ lệ loạn sả tro g ol ô Bệ Học Pol và ol Pol ọc ol ô g u tu Tổ g ô g u tu n(%) n(%) 55/56 0/16 55/72 (98,2) (0) (76,4) 1/56 16/16 17/72 (1,8) (100) (23,6) 56 (100) 16 (100) 72 (100) ô g loạ sả ận ô bệ n (%) oạ sả Tổ g u tu u tu c t Tỷ lệ lo n sản t ng cao trong polyp u tuyến 98 2 Ngược l i, không có lo n sản ở nhóm polyp không u tuyến. 3.1.5.1. Phân loại mức ộ loạn sản polyp ạ trực trà g B u ồ . . c t ước ≥ ức ộ loạn sản của polyp ạ trực trà g Nhận xét: 55 72 polyp lo n sản: Tỷ lệ polyp lo n sản nhẹ 47 3 30 9 lo n sản nặng 21 8 lo n sản vừa 72 3.1.5.2. Mối liên quan mức ộ loạn sản với hình dạng polyp ạ trực trà g Bảng 3.13. Liên quan giữa mức ộ loạn sản với hình dạng polyp oạ sả Hình dạng ẹ oạ sả vừa oạ sả ng p n (%) n (%) n (%) Không cuống 11 (42,3) 9 (53,0) 4 (33,3) p > 0,05 Bán cuống 5 (19,2) 4 (23,5) 7 (58,4) p > 0,05 Có cuống 10 (38,5) 4 (23,5) 1 (8,3) p > 0,05 26 (100) 17 (100) 12 (100) Tổ g Nhận xét: Ở nh m hình d ng polyp hông cuống lo n sản vừa chiếm tỷ lệ 53 0 nhiều h n mức độ lo n sản nhẹ và lo n sản nặng tuy nhi n sự hác biệt này hông c nghĩa thống nhiều mức độ lo n sản nặng 58 4 sản nhẹ 38 5 p > 0 05 Tư ng tự nh m bán cuống gặp nh m c cuống gặp nhiều ở mức độ lo n và sự hác biệt này c ng hông c thống 3.1.5.3. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ p > 0 05 c t ước ol ạ trực trà g Bi u ồ 3.5. Mối liên quan mức ộ loạn sản vớ c t ước ol Nhận xét: Polyp c ích thước 10-15 mm mức độ lo n sản nặng 33,3% Polyp c ích thước từ >15-20mm mức độ lo n sản nặng 25 Polyp c ích thước tr n 20 mm mức độ lo n sản nặng 41 7 Mức độ lo n sản t ng dần theo ích thước polyp u tu 73 . . .Đ c . . . . Tỷ lệ và lâ sà g ol u g t ư óa c t ước tru g bì ol Trong 72 polyp ĐTT với ích thước 13/72 bệnh nhân 18 1 u g t ư óa 10 mm ch ng tôi đã phát hiện c polyp ung thư h a Sau đây là ết quả cụ thể. c t ước TB của ol u g t ư óa: 21,9 ± 6,9 mm (10-30 mm) B u ồ . . Tỷ lệ ol u gt ư óa Nhận xét: Tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ 18 1 của polyp là: 21,9 ± 6,9 mm và ích thước trung bình 74 3.1.6.2. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ c Bảng 3.14. Mối liên quan giữa polyp u g t ư hóa vớ Hình d ng Bề mặt Vị trí Kích thước MBH Nhận xét: Bán cuống Có cuống Không cuống Xung huyết S i Nh n Hậu môn-Trực tràng ĐT sicma ĐT xuống ĐT l n ĐT ngang 10-15mm >15-20mm > 20mm U tuyến ống U tuyến ống nh ng mao Ung thư U tuyến nhung mao T ng sản m chung polyp c m chung polyp Số polyp (n=72) 18 21 33 10 29 33 25 23 11 11 2 44 13 15 Polyp ung ư (n=13) 7/18 2/21 4/33 2/10 9/29 2/3 6/2 4/13 1/ 1 2/11 0/2 4/44 3/ 3 6/15 32 3/32 9, 17 5/17 29,4 5 2 16 5/5 0/2 0/16 100 0,0 0,0 (%) 38,9 9,5 12,1 20,0 31,0 ,1 24 0 17,4 9,1 18,2 0,0 9,1 23,1 40,0 + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp bán cuống: 38,9% + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp có bề mặt sần sùi: 31,0% + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp kích thước > 20 mm là: 40%. + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp u tuyến ống: 9,4%. + Tỷ lệ ung thư h a ở polyp u tuyến ống nhung mao: 29,4%. 75 3.1.7. Bi u lộ rote P Her- Neu ol 3.1.7.1. Bi u lộ rote Her- ạ trực trà g eu ở ol ạ trực trà g Ch ng tôi đã tiến hành xét nghiệm p53, Ki67 và Her-2/neu cho 72 polyp ĐTT ích thước 10 mm của 55 bệnh nhân Sau đây là ết quả cụ thể: Bảng 3.15. Tỷ lệ b u lộ protien: Her- Số polyp Protein bi u lộ ge (n = 72) Dư ng tính p53 m tính Dư ng tính Ki67 m tính Her-2/neu eu của ol Dư ng tính m tính ạ trực trà g Tỷ lệ % 8 11,1 64 88,9 47 65,3 25 34,7 3 4,2 95,8 96,4 Nhận xét: Tỷ lệ dư ng tính của Ki67 (+) , p53 và Her-2 neu tư ng ứng là: 65,3%; 11,1 và 4,2%. . . . . Tỷ lệ dươ g t t eo ức ộ của B u ồ . . Tỷ lệ dươ g t ận tính 23 4 . t eo ức b u lộ của t: C 47 polyp Ki67 dư ng tính: dư ng tính dư ng tính 6,4%. 70 2 dư ng 76 3.1.7.3. Bi u lộ protein p53, Ki67, Her-2/neu ở ol Bảng 3.16. Tỷ lệ p53, Ki67, Her-2/neu ở ol u g t ư óa u g t ư óa Số ol Tỷ lệ Protein bi u lộ ge u g t ư óa (%) (n=13) P53 8 61,5 Ki 67 12 92,3 Her-2/neu 3 23,1 Nhận xét:Tỷ lệ Ki67 dư ng tính 92 3 các polyp bị ung thư h a ế đến p53 61 5 chiếm tỷ lệ cao nhất trong Her-2/neu 23,1%. 77 Bả g . . ố lê ua g ữa ol ô g u g t ư óa và ol t ư óa vớ b u lộ rote Protein p53 (n=72) Ki76 (n=72) Her-2/neu (n=72) ận Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính u g Her-2/neu polyp không polyp u g t ư óa u g t ư óa (n=59) (n=13) 0 8 p p < 0,001 59 5 35 12 p < 0,05 24 1 0 3 p < 0,05 59 10 t: Tỷ lệ ung thư h a ở nh m c p53 dư ng tính 8 13 61 5 với nh m polyp hông ung thư h a 0 59 0 cao h n so Sự khác biệt là c nghĩa thống kê với p < 0,001. Tư ng tự tỷ lệ Ki67 dư ng tính ở nh m polyp ung thư h a 12 13 92 3 c cao h n nh m polyp hông ung thư h a 35 59 59 3 nghĩa thống Sự hác biệt p < 0 05 Tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính ở nh m polyp ung thư h a 3 13 23 1 nh m polyp hông ung thư h a tỷ lệ dư ng tính 0 59 0 nghĩa thống kê p < 0,05. Sự hác biệt c 78 . . UNG TH . . .Đ c . . . .Đ c ĐẠI TR C TRÀNG m chung về u g t ư ạ trực trà g tuổ và g ới Bi u ồ 3.8. Tỷ lệ nam/ nữ ận . . . .Đ c t Nam Nữ: 72 45 1 6 1 m về tuổi % tuổi Bi u ồ 3.9. Phân bố u g t ư ạ trực trà g theo tuổi và giới Tuổi trung bình: - tuổ Nhận xét: Nam giới UTĐTT thường gặp lứa tuổi từ 50-79 nữ giới thường gặp tuổi từ 60-69. Tuổi trung bình: 63,7 ± 13,4 28 - 89 tuổi 79 3.2.1.3. T ờ g a xuất ệ tr ệu c ứ g utê Bả g . . T ờ g a xuất Triệu chứng ệ tr ệu c ứ g Nhóm nghiên cứu Số BN Tỷ lệ % < 6 tháng 94 80,3 6 tháng – 12 tháng 16 13,7 3/4 chu vi 70 8 29 28 5 Hình dạ g ại th (n=117) Thể sùi 66 8 27 22 9 Thể sùi+loét 34 2 9 21 2 Thể thâm nhiễm 11 2 6 2 1 p > 0,05 Thể nhẫn 4 0 2 2 0 Thể loét 2 0 1 0 1 D că ạc Không di c n 91 12 36 34 9 h ch p > 0,05 C di c n h ch 26 0 9 13 4 Độ ác t Độ ác tính thấp 94 12 41 37 4 p < 0,001 Độ ác tính cao 23 0 4 10 9 Dukes (n=117) Dukes A 36 10 16 7 3 Dukes B 52 2 19 25 6 p < 0,05 Dukes C 22 0 8 11 3 Dukes D 7 0 2 4 1 TNM (n=117) Giai đo n 0 1 0 1 0 0 Giai đo n I 35 10 15 7 3 Giai đo n II 52 2 19 25 6 p < 0,001 Giai đo n III 26 0 9 14 3 Giai đo n IV 3 0 1 1 1 ận t Mức độ dư ng tính của Ki67 liên quan chặt chẽ tới mức độ biệt hóa tế bào, mức độ xâm lấn của khối u đ i trực tràng theo phân lo i của Dukes và TNM (p < 0,001). 92 3.2.4.4. Mức ộ dươ g t của protein Her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g Bả g . 8. Mức ộ dươ g t của protein Her-2/neu trong u g t ư ạ trực trà g Protein Her-2/neu  t Dươ g t 35,9 ẹ 41 35,0 vừa 27 23,1 ạ 7 6,0 117 100 Tổ g ận Tỷ ệ 42 Dươ g t Dươ g t Số BN t Tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính ở mức độ (++) và (+++) chiếm tỷ lệ: tư ng ứng: 23,1% và 6,0% (tổng cả 2 chi m: 29,1%) 93 3.2.4.5. Mối liên quan giữa Her-2/neu vớ c m u g t ư ạ trực trà g Bả g . 9. Mối liên quan giữa Her-2/neu vớ c m u g t ư ạ trực trà g Heu-2/neu Số UTĐTT p BN Âm tính (+) (++) (+++) c t ước 0,05 1/2-3/4 chu vi 26 11 11 3 1 > 3/4 chu vi 70 26 23 17 4 Hình dạ g ại th (n=117) Thể sùi 66 29 21 15 1 Thể sùi+loét 34 8 15 7 4 Thể thâm nhiễm 11 4 3 2 2 p > 0,05 Thể nhẫn 4 1 1 2 0 Thể loét 2 0 1 1 0 D că ạc Không di c n 91 33 35 18 5 h ch p > 0,05 C di c n h ch 26 9 6 9 2 Độ ác t Độ ác tính thấp 94 36 33 20 5 p > 0,05 Độ ác tính cao 23 6 8 7 2 Dukes (n=117) Dukes A 36 19 9 7 1 Dukes B 52 14 24 10 4 p > 0,05 Dukes C 22 7 7 7 1 Dukes D 7 2 1 3 1 TNM (n=117) Giai đo n 0 1 0 0 1 0 Giai đo n I 35 19 9 6 1 Giai đo n II 52 14 24 10 4 p > 0,05 Giai đo n III 26 9 7 8 2 Giai đo n IV 3 0 1 2 0 ận t Không c mối li n quan giữa Her-2 neu với ích thước hình d ng sự di c n h ch độ ác tính Du es và TNM trong UTĐTT 94 3.2.5. Mố l ê ua Her- eu vớ ô bệnh học của u g t ư ạ trực trà g 3.2.5.1. Mối liên quan giữa p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ả ại th của u g t ư ạ trực trà g Bảng 3.30. Mối liên quan giữa p53, Ki67 và Her-2/neu với hình ảnh ại th u g t ư ạ trực trà g p53 (+) Bi u lộ rote Ki67 (+) Her-2/neu (+) Số BN % Số BN % Số BN % Thể sùi (n=66) 36 54,5 58 87,9 16 24,2 Thể sùi + loét (n=34) 23 67,6 32 94,1 11 32,4 Thể loét (n=2) 2 100 2 100 1 50,0 Thể nhẫn (n=4) 3 75,0 4 100 2 50,0 Thể thâm nhiễm (n=11) 3 27,3 9 81,8 4 36,4 Tổng (n=117) 67 57,3 105 89,7 34 29,1 Th u Nhận xét: * Tỷ lệ Ki67 (+) gặp hầu hết trong các hình ảnh đ i thể của UTĐTT thấp nhất 81,8% (thể thâm nhiễm) và cao nhất 100% (thể loét và thể nhẫn) * Tỷ lệ p53 (+) gặp nhiều nhất trong thể loét (100%). * Tỷ lệ Her-2/neu gặp nhiều nhất (50%) ở thể loét và thể nhẫn 95 3.2.5.2. Mối liên quan giữa bi u lộ rote với các th ô bệ ô bệ Bảng 3.31. Mối liên quan giữa p53, Ki67, Her-2/neu với các th p53 ô bệ ọc m Ki67 Dư ng m ọc ọc Her-2/neu Dư ng m Dư ng tính tính tính tính tính tính n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 43 55 12 86 71 27 (43,9) (56,1) (12,2) (87,8) (72,4) (27,6) 6 12 0 18 11 7 (33,3) (66,7) (0,0) (100) (61,1) (38,9) 1 0 0 1 1 0 (100) (0,0) (0,0) (100) (100) (0,0) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) UTBMT (n=98) UTB tu UTB ô g b ệt óa Tổng (n=117) Nhận xét: * Với UTBMT tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu (+) chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 56,1%; 87,8% và 27,6%. * Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM tuyến nhầy và UTBM không biệt hóa. 96 3.2.5.3 Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức ộ biệt hóa Bảng 3.32. Mối liên quan giữa Ki67, p53, Her-2/neu với mức ộ biệt hóa p53 ô bệ ọc UTBMT biệt hóa cao (n=36) UTBMT biệt hóa vừa (n=58) UTBM T biệt hóa thấp (n=4) UTBBM nhày và không biệt hóa (n=19) Tổng (n=117) Ki67 Her-2/neu m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính m tính Dư ng tính n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 22 14 12 24 28 8 (61,1) (38,9) (33,3) (66,7) (77,8) (22,2) 21 37 0 58 41 17 (36,2) (63,8) (0) (100) (70,7) (29,3) 0 4 0 4 2 2 (0) (100) (0) (100) (50) (50) 7 12 0 19 12 7 (36,8) (63,2) (0) (100) (63,2) (36,8) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) p p < 0,05 p < 0,001 p > 0,05 Nhận xét: * Tỷ lệ p53 và Ki67 t ng dần theo mức độ biệt hóa từ cao đến thấp. * Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM biệt hóa vừa và thấp. * Tỷ lệ Ki67 (+) chiếm 100% trong UTBM nhầy và không biệt hóa * Tỷ lệ Her-2 neu t ng cao nhất (50%) trong UTBM tuyến biệt hóa thấp 97 3.2.5.4. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu vớ ộ ác tính của u g t ư ạ trực trà g Bảng 3.33. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu vớ ộ ác tính của u g t ư ạ trực trà g p53 Độ ác tính Độ ác tính thấp Độ ác tính cao m Ki67 Dư ng m Her-2/neu Dư ng m Dư ng tính tính tính tính tính tính n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 43 51 12 82 69 25 (45,7) (54,3) (12,8) (87,2) (73,4) (26,6) 7 16 0 23 14 9 (30,4) (69,6) (0,0) (100) (60,9) (39,1) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) Tổng p ận p > 0,05 t p > 0,05 Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu p > 0,05 đều t ng cao nh m UTĐTT độ ác tính cao so với UTĐTT độ ác tính thấp. Tuy nhiên, không có sự hác nhau c nghĩa về tỷ lệ này (p > 0,05). 98 3.2.5.5. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với mức ộ xâm lấ và d că hạch trong u g t ư ạ trực trà g Bảng 3.34. Liên quan p53, Ki67 và Her-2/neu với mức ộ xâm lấn và d că ạch trong u g t ư ạ trực trà g p53 Độ xâm lấn khối u T ins (n=1) T1 (n = 4) T2 (n = 36) T3 (n = 57) T4 (n = 19) Tổng (n =117) p ận m Ki67 Dư ng Dư ng m Dư ng tính tính tính tính tính tính n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 1 1 (100) (100) (100) 1 3 1 3 4 (25,0) (75,0) (25,0) (75,0) (100) 19 17 9 27 27 9 (52,8) (47,2) (25,0) (75,0) (75,0) (25,0) 25 32 2 55 43 14 (43,9) (56,1) (3,5) (96,5) (75,4) (24,6) 4 15 0 19 9 10 (21,1) (78,9) (0,0) (100) (47,4) (52,6) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) p > 0,05 t m Her-2/neu Tỷ lệ Ki67 p < 0,001 0,04 t ng dần theo mức độ xâm lấn khối u (p < 0,001). Tỷ lệ Her-2 neu tỷ lệ dư ng tính c t ng theo mức độ xâm lấn hối u (p =0.04) 99 Bảng 3.35. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ d că p53 Âm Ki67 Dươ g t t Không di c n h ch Her-2/neu Dươ g t 0 (0.0%) ạc treo Âm Dươ g t t 26 15 11 (100%) (57,7%) (42,3%) 42 49 12 79 68 23 (46,2%) (53,8%) (13,2%) (86,8%) (74,7%) (25,3%) p p > 0,05 ận Âm t 8 18 (30,8%) (69,2%) Di c n h ch ạc p > 0,05 p > 0,05 t Tỷ lệ dư ng tính p53 Ki67 và Her-2 neu ở nh m di c n h ch cao h n nh m hông di c n h ch nhưng sự hác biệt này hông c nghĩa thống p >0 05 3.2.5.6. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a oạn u g t ư ạ trực trà g Bảng 3.36. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a oạn u g t ư ạ trực trà g theo phân loại Dukes Dukes Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D  t n (%) 18 (50,0) 22 (42,3) 8 (36,4) 2 (28,6) p53 Dươ g t n (%) 18 (50,0) 30 (57,7) 14 (63,6) 5 (71,4) Ki67  Dươ g t t n (%) n (%) 10 26 (27,8) (72,2) 2 50 (3,8) (96,2) 0 22 (0,0) (100) 0 7 (0,0) (100) Her-2/neu  Dươ g t t n (%) n (%) 28 8 (77,8) (22,2) 38 14 (73,1) (26,9) 14 8 (63,6) (36,4) 3 4 (42,9) (57,1) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) p p > 0,05 p < 0,001 p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 t ng dần theo giai đo n UTĐTT theo phân Tổng lo i của Dukes, sự hác nhau c nghĩa giữa các giai đo n (p < 0,001). 100 Bảng 3.37. Liên quan p53, Ki67, Her-2/neu vớ g a u g t ư ạ trực trà g theo phân loại TNM p53 TNM  t Giai đo n 0 Giai đo n I Giai đo n II Giai đo n III Giai đo n IV Ki67 Dươ g t n (%) oạn n (%)  t n (%) Her-2/neu Dươ g t n (%)  t Dươ g t n (%) n (%) 1 1 1 (100) (100) (100) 17 18 10 25 28 7 (48,6) (51,4) (28,6) (71,4) (80,0) (20,0) 22 30 2 50 38 14 (42,3) (57,7) (3,8) (96,2) (73,1) (26,9) 9 17 0 26 16 10 (34,6) (65,4) (0,0) (100) (61,5) (38,5) 1 2 0 3 1 2 (33,3) (66,7) (0,0) (100) (33,3) (66,7) 50 67 12 105 83 34 (42,7) (57,3) (10,3) (89,7) (70,9) (29,1) Tổng p p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 lo i củaTNM, sự hác nhau c p < 0,001 p > 0,05 t ng dần theo giai đo n UTĐTT theo phân nghĩa giữa các giai đo n (p < 0,001). 101 CH NG BÀN LU N Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân c polyp đ i trực tràng ĐTT ích thước 10 mm và 117 bệnh nhân ung thư đ i trực tràng UTĐTT). Dựa trên các số liệu thu được ch ng tôi đưa ra bàn luận cụ thể và được phân chia thành 2 nh m: Nh m polyp ĐTT ích thước 10 mm và nh m UTĐTT 4.1. NHÓ PO YP ĐẠI TR C TRÀNG ÍCH TH ỚC ≥ mm Trong 55 bệnh nhân polyp ĐTT c tất cả 109 polyp trong đ c 72 polyp c ích thước 10 mm Ch ng tôi chọn những polyp c ích thước lớn của 55 bệnh nhân này để phân tích về MBH và HMMD. . . .Đ c . . . .Đ c lâ sà g ol m tuổ ol ạ trực trà g ạ trực trà g Các tài liệu nghiên cứu riêng biệt về tuổi và giới của bệnh nhân có polyp ĐTT c ích thước 10 mm hông nhiều. Phần lớn các tài liệu trình bày các nghiên cứu ở bệnh nhân c polyp ĐTT với các ích thước khác nhau từ nh đến ích thước lớn Đã c những nghiên cứu thấy rằng tuổi của bệnh nhân không phụ thuộc vào ích thước của polyp [65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân polyp là 57,3 ± 15,3; bệnh nhân nh tuổi nhất 18 tuổi tuổi cao nhất 78 tuổi Như vậy polyp ĐTT c thể xuất hiện cho mọi lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Đinh Đức Anh [1], Tống V n Lược [25] và Đỗ Nguyệt nh và cs [4]. Về phân bố theo nh m tuổi: nhóm tuổi ≤ 20 chiếm tỷ lệ ít nhất là 3,6%, nh m tuổi từ 41– 60 chiếm tỷ lệ là 38 2 47 3 nh m tuổi từ 61 – 80 chiếm tỷ lệ là và ch ng tôi hông gặp trong trường hợp nào c tuổi trên 80 tuổi. Kết 102 quả này không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước. Các nghiên cứu của nước ngoài như Kim H S và cs [111], Levine J. S. và cs [118], Neugut A I và CS [135], Sonwalkar S và cs [159] thấy rằng polyp ĐTT thường xuất hiện nhiều ở bệnh nhân tuổi trung bình tr n 50 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Fenon H.M. [77], Rosa I. [86], Wianner S.J. [101] và Zauber A. G. [104] chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 62; 56,8; 61,2; 62,0. T i Việt Nam, đã c nhiều nghiên cứu trình bày về tuổi của bệnh nhân có polyp ĐTT Các nghi n cứu này thực hiện ở các c mẫu nghiên cứu khác nhau, với các đặc điểm về polyp khác nhau và trên các lứa tuổi khác nhau. Tuy nhi n c ng giống như nghi n cứu của chúng tôi, các kết cứu đều cho biết: Phần lớn polyp ĐTT thường xuất hiện ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của Đinh Đức Anh [1] cho biết: số bệnh nhân c polyp ĐTT ở tuổi 50 tuổi chiếm tỷ lệ: 34,8%. Nghiên cứu của Tống v n Lược [25] từ 45-59 tuổi là 10,79%, từ 60 - 74 tuổi là 6,86%. Các nghiên cứu ở châu Âu và châu Mỹ đặc biệt là ở Mỹ n i cho biết nguy c mắc polyp ĐTT và UTĐTT t ng dần theo người cao tuổi và người trên 50 tuổi cần khám sàng lọc theo định kỳ nhằm phát hiện polyp ĐTT đồng thời c ng sàng lọc để phát hiện sớm ung thư đ i trực tràng. 4.1.1.2. Tỷ lệ giới m c polyp ạ trực trà g Đã c những nghiên cứu tìm hiểu về đặc điểm giới c li n quan đến tỷ lệ mắc polyp ĐTT Trong nghi n cứu của chúng tôi trình bày trong biểu đồ 3.1 cho thấy: nam giới mắc polyp ĐTT nhiều h n nữ và tỷ lệ này đ t 1,29. Kết quả này c ng tư ng tự như tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu của Tống V n Lược, Lê Quang Thuận tư ng ứng là: 2,0; 2,4; 2,2 và 2,9 [25], [41]. Nghiên cứu của Levine J. S. và cs: 1,67 [118]. T i Mỹ, số bệnh nhân nam mắc polyp ĐTT và UTĐTT c ng gặp nhiều h n so với nữ giới và tỷ lệ này c ng t ng dần lên ở tuổi trên 50. Ngày nay, 103 các nghiên cứu t i Mỹ cho rằng: Yếu tố hocmon đ ng vai trò quan trọng ở nữ giới và nó tham gia vào quá trình bảo vệ và làm giảm nguy c mắc polyp ĐTT [119] Tuy nhi n đây mới là những nghiên cứu ban đầu và để hẳng định về các yếu tố này cần nghiên cứu sâu h n nữa trong thời gian tới. . . . . T ề sử bệ Qua thống điều tra bệnh sử ch ng tôi đã thu thập được các thông tin về thân nhân gia đình người bệnh. Kết quả nghiên cứu bảng 3.2 cho biết: Gia đình c người bị polyp ĐTT chiếm: 8/55 bệnh nhân (14,5%) và tỷ lệ người thân mắc UTĐTT chiếm 4 55 7 3 Như vậy, yếu tố gia đình đ ng vai trò quan trọng li n quan đến tỷ lệ mắc polyp ĐTT và tỷ lệ mắc UTĐTT T i Mỹ, có rất nhiều công trình lớn trình bày về mối li n quan đến yếu tố gia đình đặc biệt các yếu tố gen là những thông tin quan trọng li n quan đến nguy c hình thành polyp ĐTT và hình thành UTĐTT Tác giả Đỗ Nguyệt nh và cs nghi n cứu polyp ĐTT t i bệnh viện E nhận thấy tiền sử bệnh gia đình c thân nhân bị polyp chiếm 4 6 gia đình c người thân bị UTĐTT chiếm 3,5% [4]. Các nghiên cứu t i Mỹ cho biết yếu tố gia đình c li n quan chặt chẽ đến tần xuất mắc polyp ĐTT và UTĐTT Tác giả War P A. cho biết: Bệnh đa polyp gia đình c li n quan mật thiết với UTĐTT h n u tuyến đ n độc [173] Theo tác giả Hiripi E. cho thấy rằng nguy c u tuyến ĐTT của con cao nếu cha mẹ anh chị em ruột c đa polyp u tuyến ngoài ra u tuyến ĐTT li n quan đến ung thư hác như ung thư tiền liệt tuyến bệnh b ch cầu cấp h n UTĐTT…[97]. . . . . Tr ệu c ứ g lâ sà g Các triệu chứng lâm sàng (bao gồm c n ng và thực thể) của polyp ĐTT thường rất ngh o nàn và hông đặc hiệu đặc biệt khi polyp có kích thước nh dưới 10 mm. Các triệu chứng này thường âm thầm hông điển hình và rất dễ nhầm lẫn sang các bệnh lý khác. Với những bệnh nhân có polyp 104 ích thước lớn thường có triệu chứng lâm sàng há điển hình đặc biệt khi polyp ở vị trí vùng hậu môn, trực tràng, hoặc đ i tràng sicma Trong thực tế một bệnh nhân c thể c ng một l c c nhiều triệu chứng nhưng l do người bệnh quan tâm nhiều nhất để đến c sở y tế hám bệnh là đau bụng hoặc đi ngoài phân lẫn máu… Bảng 3 3 cho thấy thời gian từ hi c triệu chứng đầu ti n đến hi đến hám bệnh thường gặp nhất trong vòng 6 tháng chiếm 69 1 từ 6 tháng đến 12 tháng 23 6 Thời gian phát hiện tr n 6 tháng trong nh m nghi n cứu của ch ng tôi 30 9 và ết quả này ph hợp với tác giả Đinh Đức Anh 35 4 Nguyễn Thị Thu Thủy 21 8 [1] [42]. Gần đây do nhiều bệnh viện đã được bổ sung thêm các trang thiết bị nội soi tiêu hóa, và ý thức phòng bệnh của người dân t ng l n do đ số người bệnh đến khám sớm c ng t ng l n Biểu đồ 3 2 đã trình bày tất cả các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước trên 10 mm và kết quả cho thấy triệu chứng c n ng thường gặp nhất là đau bụng 49 1 nhầy m i c máu 27 3 21 8 đi ngoài táo b n 30 9 đi ngoài ra máu 25 5 và phân l ng xen ẽ táo b n 18 2 đi ngoài c đi ngoài phân l ng Như vậy, các dấu hiệu rối lo n tính chất phân (táo, l ng… và đi ngoài phân c máu là những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm Khi hảo sát từng triệu chứng ri ng biệt ch ng tôi thấy rằng triệu chứng đi ngoài phân c máu 52 8 nhầy m i 47 3 đau bụng đi ngoài phân táo b n 49 1 phân l ng 40 và sụt cân chỉ chiếm 7 3 phân Những bệnh nhân có dấu hiệu sụt cân 7,3% chiếm tỷ lệ không nhiều nhưng đây là những triệu chứng rất đáng ch cho bệnh nhân và người thầy thuốc. Những bệnh nhân có triệu chứng gầy s t cân thường xuất hiện với ích thước polyp khá to và một phần các bệnh nhân này đi hám muộn. Các triệu chứng đi ngoài phân c máu c ng c giá trị định hướng cho thầy thuốc trong chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, triệu chứng này dễ nhầm với 105 dấu hiệu chảy máu do trĩ Do vậy để chẩn đoán đ ng cần dựa trên nội soi ĐTT để đánh giá đ ng tổn thư ng Số bệnh nhân có tỷ lệ đi ngoài phân c máu thay đổi tùy theo từng các nghiên cứu hác nhau: Đỗ Nguyệt nh 10 5 Nguyễn Thị Thu Thủy 81 3 [4] Đinh Qu Minh 71 [42], Quách Trọng Đức 58 1 [28], [146], Tony J. và cs là 40% [169]. Ngày nay, xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân đ ng vai trò quan trọng không chỉ để giúp chẩn đoán bệnh mà còn giúp sàng lọc bệnh. Các quốc gia tiên tiến thường phối hợp: Nội soi đ i trực tràng và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân để sàng lọc các bệnh lý polyp ĐTT và UTĐTT Tóm l i, những dấu hiệu c n ng ở bệnh nhân c polyp ĐTT thường thể hiện không rõ ràng. Tuy nhiên, những dấu hiệu đ i tiện phân lẫn máu là những triệu chứng quan trọng và bắt buộc phải khuyên bệnh nhân nên nội soi đ i tràng, nhằm phát hiện đ ng bệnh và khi phát hiện c polyp ĐTT thì cần phải điều trị ngay qua nội soi hoặc phẫu thuật khi có chỉ định. . . .Đ c 4.1.2.1. Vị tr ộ so ol ol ạ trực trà g c t ước ≥ ạ trực trà g Nội soi ĐTT c ưu điểm h n so với các phư ng pháp chẩn đoán hình ảnh hác như: Nội soi viên nang, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI…là cho phép xác định tốt các vị trí của polyp trên nội soi và có thể sinh thiết, hoặc can thiệp qua nội soi…[118], [159]. Kết quả nghi n cứu t i bảng 3 4 cho thấy vị trí polyp thường gặp nhiều nhất đ i tràng sicma 34,7 hậu môn – trực tràng 31,9 Các nghi n cứu hác trong và ngoài nước c ng thấy tỷ lệ polyp v ng trực tràng và đ i tràng sicma gặp nhiều Bảng 4.1 trình bày về tỷ lệ mắc polyp ĐTT ở trực tràng và đ i tràng Sicma trong các nghiên cứu khác nhau. 106 Bả g . Tỷ lệ polyp ở ạ trà g s c a và trực trà g Tác G ả Đạ trà g sicma (%) Trực Trà g (%) Đinh Qu Minh[28] 26,7 31,1 Đinh Đức Anh [1] 12,5 87,5 Lê Quang Thuận [41] 48,0 20,8 Đỗ Nguyệt nh [4] 43,0 17,4 Tony J [169] 23,7 60,6 Weston A. P [175] 22,0 29,1 De Palma G. D [67] 40,0 31,6 C 34,7 31,9 g tô Các nghiên cứu ở nước ngoài thấy rằng vị trí polyp ĐTT gặp nhiều nhất ở đ i tràng sicma, theo các tác giả Weston A. P, De Palma G. D, Tony J, cho rằng: đ i tràng sicma là đo n gần cuối của ống ti u h a n i gấp khúc nhiều nhất, dễ bị nhiễm khuẩn do phân thường ứ đọng l i trước hi đẩy ra ngoài) nên dễ hình thành polyp. Do vậy, khi nội soi t i các vị trí gập góc này cần phải thận trọng tỉ mỉ tránh b sót tổn thư ng 4.1.2.2. Hình dạ g ol ạ trực trà g Phân lo i hình d ng của polyp trên nội soi sẽ giúp thầy thuốc có chiến lược điều trị đ ng đắn. Theo phân lo i của WHO (2000) thì hình d ng polyp được chia thành 3 thể: Có cu ng, bán cu ng và không có cu ng. Ở Nhật Bản một quốc gia có nhiều kinh nghiệm về nội soi đ i trực tràng đã phân chia polyp thành 4 d ng: Có cuống, bán cuống, không cuống và d ng dẹt. Tuy nhiên, cách phân lo i này ở nước ta chưa được cập nhật, nó phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm làm nội soi và thiết bị nội soi. Trong bảng 3.4 cho biết: Tỷ lệ polyp không cuống, có cuống và bán cuống, chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 45,8%; 29,2%; 25,0%. 107 T i Việt Nam, nhiều nghiên cứu c ng đã trình bày về hình d ng của polyp ĐTT dựa trên kết quả nội soi. Do nghiên cứu trên c mẫu khác nhau và tr n đối tượng khác nhau, nên các số liệu c ng c hác nhau Tỷ lệ polyp có cuống trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp h n so với nghiên cứu của Nguyễn Thúy Oanh 58,3% [33], Tống V n Lược 42,5% [25], Lê Quang Thuận 42,6% [41], Celestino A và cs: 42,1% [61]. Với các polyp có cuống sẽ thuận lợi khi thực hiện thủ thuật cắt b qua nội soi và c ng h n chế được nhiều biến chứng sau thủ thuật như chảy máu, thủng đ i tràng [34], [41]. T i Nhật Bản có nhiều nghiên cứu tổng thể về polyp ĐTT và c ng c nhiều nghiên cứu trình bày về mối liên quan giữa ích thước polyp ĐTT với sự hình thành UTĐTT Muto T và cs đã tập hợp các nghiên cứu trên 20.875 polyp ĐTT cho biết tỷ lệ polyp có cuống, bán cuống và không cuống tư ng ứng là: 56,7%; 40,9%; 2,3% [129]. Như vậy trong nghi n cứu của ch ng tôi số bệnh nhân c polyp ĐTT lo i bán cuống chiếm tỷ lệ thấp và số còn l i tập trung lo i có cuống và không cuống. Mối liên quan giữa hình thể polyp ĐTT và mô bệnh học, tỷ lệ ung thư như thế nào chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau. . . . . c t ước polyp Xác định đ ng ích thước của polyp để định hướng điều trị (mổ hoặc can thiệp qua nội soi đ ng vai trò quan trọng. Những Bác sỹ đã làm nội soi đ i trành càng lâu n m càng c nhiều kinh nghiệm về vấn đề này. Trong bảng 3.5 cho biết ích thước trung bình polyp là: 17,1 ± 7 mm. Số bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước từ 10-15 mm, >15-20 mm và > 20 mm, chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 58 3 ; 19 4 nhân c và 22 3 Như vậy, số bệnh ích thước 10-15 mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất 58,3%. Kết quả này c ng tư ng tự như Tống V n Lược, Celestino A. và cs [25], [61]. Trong báo cáo của Muto T. và cs tập hợp tr n 20 875 polyp ĐTT cho biết tỷ lệ polyp c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ là 2729/20875 (13%). Với những bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước tr n 10 mm được phân bố 108 như sau: Polyp ích thước: 11-15 mm; 16-20 mm và 60 7 ; 20 9 và 18 4 21 mm tư ng ứng là: Như vậy, số bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 11-15 mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất [129]. O'Brien M.J. và cs 1990 hảo sát 3371 polyp tr n 1867 bệnh nhân được nội soi đ i trực tràng và kết quả nghiên cứu cho biết: 37 6 5mm; 36 5 polyp 6-10mm; 25 5 polyp >10mm và c 0 4 polyp < hông xác định được ích thước [138] Tác giả Mura ami R. 1990 và cs hảo sát 648 polyp c ích thước 10-14mm chiếm 18 1 20mm chiếm 5 3 15-19mm chiếm 6 6 và > [127] Như vậy, với các nghiên cứu này đã cho biết giá trị của nội soi đ ng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh của polyp ĐTT 4.1.2.4. Số lượ g ol ≥ trê ột bệnh nhân Kích thước của polyp là một thông số rất quan trọng giúp các thầy thuốc đưa ra các biện pháp điều trị cụ thể cho bệnh nhân. Ngày nay, với những phư ng tiện hỗ trợ ngày càng hiện đ i (thong lọng snare… đã gi p cho thầy thuốc có thể cắt các polyp ích thước lớn, hoặc có thể thực hiện kỹ thuật cắt hớt niêm m c (Endoscopic Mucosa Resection: EMR) cho polyp to chân ngắn, hoặc polyp d ng dẹt… Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu ch ng tôi đã thu thập được 72 polyp 10 mm và số polyp trung bình trên một bệnh nhân là: 1,3 ± 0,6. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng đư ng với kết quả nghiên của các tác giả hác trong nước: Đinh Đức Anh 1,28 [1], Tống V n Lược 1,24 [25], Celestino A. 1,58 [61]. Số bệnh nhân c polyp đ n độc chúng tôi gặp nhiều nhất 74,6%. Tỷ lệ này tư ng đư ng Nguyễn Thúy Oanh 65,3% [33], Nguyễn V n R t và cs 69,1% [34], Celestino A. 67,37% [61] nhưng c thấp h n Đinh Đức Anh 80,8% [1], Tống V n Lược 85,3% [25]. 109 Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của ch ng tôi đều được kiểm soát chặt chẽ và khi phát hiện có polyp trong đ i trực tràng đều được cắt qua nội soi hi điều kiện tình tr ng bệnh nhân cho phép. Các polyp cắt ra đều được làm mô bệnh học, với những polyp c ích thước lớn 10 mm đều lựa chọn làm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán chính xác h n 4.1.3. Đ c i m m n 4.1.3.1. K t quả chung về c polyp ô bệ i tr c tr n k c t ọc ol c≥ mm c t ước ≥ Trong 109 polyp ĐTT đã lấy được ở 55 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 72 109 66 1 c polyp ĐTT ích thước 10 mm và tất cả những bệnh nhân này đều được xét nghiệm mô bệnh học MBH và sau đ làm hóa mô miễn dịch (HMMD). Có nhiều cách phân lo i MBH polyp ĐTT nhưng cách phân lo i của Morson 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh ung thư học, và Tổ chức Y tế thế giới áp dụng N m 2000 WHO c bổ xung thêm phân lo i chi tiết h n và hiện nay cách phân lo i này được ứng dụng nhiều h n cả [72]. Nội dung phân lo i này được chia thành 2 thể chung: Polyp u (Neoplastic polyps) và polyp không u (Non-neoplastic). Kết quả nghiên cứu trình bày trong bảng 3.6 cho biết tỷ lệ polyp u và polyp không u của polyp ĐTT chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 77,8% và 22,2%. Các nghiên cứu hác trong nước c ng như ở nước ngoài tìm thấy tỷ lệ polyp u chiếm nhiều h n so với polyp không u. Tỷ lệ polyp u trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp 54,41% [15], Lê Quang Thuận: 51,47% [41], Celestino A. và cs: 68,68% [61], Mitooka H. và cs: 70% [125]. Từ những kết quả nghiên cứu này chúng tôi sẽ phân tích đặc điểm vi thể cho polyp u và polyp không u. 110 . . . .Đ c m mô bệnh học polyp ạ trực trà g và tỷ lệ polyp ung t ư óa Trong biểu đồ 3.3 cho biết về đặc điểm vi thể mô bệnh học polyp u và không u. Kết quả nghiên cứu cho biết: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất: 40,3%, polyp tuyến ống - nhung mao và t ng sản chiếm tỷ tư ng ứng: 16,7% và 22,2%. Nếu tính tổng thể chung (cho cả polyp u và polyp không u- biểu đồ 3 3 đã cho thấy: T pb ư 13/72 (18,1%) Như vậy, trong toàn bộ 55 bệnh nhân polyp ĐTT ích thước 10 mm thì số bệnh nhân có polyp bị ung thư h a chiếm 10/55 (18,2%). Những kết quả này đã cho thấy tầm quan trọng của mô bệnh học trong chẩn đoán quyết định bệnh, đồng thời c ng huyến cáo cho các thầy thuốc cần theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có polyp ĐTT ích thước 10 mm Tuy nhiên, nếu tính riêng trong số polyp u tuyến (n =56, bảng 3.7) thù tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ cao h n: 13/56 (23,2%). Kết quả này cho thấy polyp u tuyến c nguy c dễ chuyển thành ung thư h n so với polyp không u tuyến. Lê Quang Thuận đã nghi n cứu trên 68 bệnh nhân c polyp ĐTT c nội soi nhuộm màu bằng dung dịch Indigocarmine kết hợp với sinh thiết và kết quả nghi n cứu tư ng tự như nghi n cứu của ch ng tôi trong đ : Tỷ lệ polyp u tuyến (Adenomatous polyp) chiếm nhiều nhất 51,5%, kế đến là polyp t ng sản (Hyperplasia polyp) chiếm 25 đặc biệt có 12/68 bệnh nhân (17,65%) c polyp ung thư h a và c 10 12 bệnh nhân polyp ung thư h a c ích thước 20 mm [41]. Trong nghiên cứu của Muto T. và cs tr n 20 875 polyp được nghiên cứu trong đ số bệnh nhân polyp c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ 2729/20875 (13%) và tác giả đã tìm thấy tỷ lệ polyp ung thư h a từ các polyp c ích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 13,7% 376 2729 Đối 111 chiếu với nghiên cứu của chúng tôi thấy cho kết quả tư ng tự về tỷ lệ polyp ung thư h a từ các polyp c ích thước trên 10 mm [129]. C ng tư ng tự như vậy, trong một nghiên cứu khác của Muto T. và cs khi nghiên cứu ở 43 bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước trên 10 mm thì có 10/43 bệnh nhân (23,2%) polyp chuyển thành ung thư h a Tác giả c ng tìm thấy polyp ung thư c li n quan đến ích thước polyp và hình d ng của polyp [129]. Việc phân lo i chi tiết về đặc điểm vi thể của polyp u tuyến sẽ giúp theo dõi bệnh sau hi đã can thiệp điều trị (nội soi hoặc mổ.). Bảng 3.7 trình bày về đặc điểm vi thể polyp u tuyến (n =56) và kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ polyp tuyến ống, tuyến ống-nhung mao và u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 51 8 ; 21 4 và 3 6 Như vậy, tỷ lệ tuyến ống và u tuyến ống - nhung mao chiếm tỷ lệ cao h n so với đặc điểm tổn thư ng hác Mặc đu tỷ lệ u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp 3 6 nhưng đây là những đối tượng cần theo dõi chặt chẽ, vì các nghiên cứu trên thế giới cho biết: tỷ lệ hình thành UTĐTT ở u tuyến nhung mao của polyp ĐTT là há cao và n c thể t ng dần cùng với thời gian. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ tuyến ống trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp h n so với các nghiên cứu hác trong nước. Tỷ lệ polyp tuyến ống trong nghiên cứu của Đinh Đức Anh, Trần Quang Hiệp, Nguyễn Thúy Oanh, tư ng ứng là: 58,4%; 52,6%; 51,1% [1], [15], [33]. Tuy nhiên, tỷ lệ polyp tuyến nhung mao trong nghiên cứu của ch ng tôi c t ng h n so với nghiên cứu trên, và chúng tôi cho rằng sự biến đổi ích thước polyp có liên quan sự biến đổi về mô bệnh học của polyp. Tóm l i, với những kết quả nghiên cứu của ch ng tôi và đối chiếu với các nghiên cứu t i nước ngoài đã cho thấy mô bệnh học của polyp ĐTT đ ng vai trò quan trọng, liên quan chặt chẽ đến hiệu quả điều trị và chiến lược điều trị. Do vậy, ở các nước tiên tiến thường có sự phối hợp rất chặt chẽ giữa các 112 Bác sỹ lâm sàng và bác sỹ Giải phẫu bệnh để t ng hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng tốt h n 4.1.3.3. Mối liên quan ô bệ ọc vớ các c m của polyp ạ trực trà g ≥ * Mối liên quan giữ m n c v i tu i của b nh nhân Các tác giả nước ngoài lấy mốc tuổi 50 để tìm hiểu về mối tư ng quan với đặc điểm của polyp. Trong bảng 3.8 kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ polyp u tuyến t ng dần theo tuổi và t ng cao từ nh m tuổi tr n 50 với tỷ lệ 63 6 nhiều h n polyp hông u tuyến sự hác biệt này c nghĩa thống p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự như L Quang Thuận cho biết: Polyp u tuyến t ng theo tuổi p < 0 05 Tuy nhiên với polyp không u tuyến thì không có mối tư ng quan (p > 0 05 Tuy nhi n để tìm hiểu sâu h n về vấn đề này cần phải nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều h n * Mối liên quan giữa m n cv ikc t c polyp i tr c tr n Phần lớn các nghiên cứu trên thế giới cho biết có mối liên quan giữa MBH với ích thước của polyp và tỷ lệ polyp ung thư c ng t ng dần theo ích thước của polyp. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi (trình bày bảng 3.9): không tìm thấy mối liên quan giữa các ích thước polyp khác nhau với đặc điểm mô bệnh học của polyp u tuyến và không u tuyến. Chúng tôi cho rằng c thể do số lượng nghiên cứu của ch ng tôi chưa nhiều, nên không tìm thấy mối tư ng quan này. Tỷ lệ polyp u tuyến c thay đổi khác nhau trong từng nghiên cứu khác nhau với ích thước polyp hác nhau Kết quả nghi n cứu của L Quang Thuận polyp u tuyến tập trung nhiều ở polyp c ích thước tr n 10 mm [41]. Nghiên cứu của Mitooka H. và cs ở bệnh nhân polyp ĐTT c ích thước tr n 5 mm cho biết: Polyp u tuyến chiếm 83% polyp hông u tuyến 16 3 [125]. 113 Trong nghiên cứu của Nusko G. tr n 11380 polyp được lấy từ 5621 bệnh nhân cho biết: tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm 11,6%. Kết quả nghiên cứu c ng cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a t ng dần theo ích thước polyp. Tỷ lệ polyp ung thư h a với polyp c ích thước: 16-25 mm, 26-36 mm, 37-42 mm và trên 42 mm chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 18,7%; 42,8%, 63,9% và 78,9% [136]. Như vậy, kết quả này cho thấy có mối liên quan thuận giữa ích thước của polyp với tỷ lệ polyp ung thư h a * Mối liên quan giữa m n c v i hình d ng polyp Trong bảng 3.10 thì tỷ lệ polyp u đều t ng cao h n cả 2 thể hình d ng polyp bán cuống và không cuống là 28 6 và 44 6 Trong hi đ polyp hông u tuyến chiếm tỷ lệ cao ở polyp c cuống 35 5 cuống 50 và polyp hông Như vây tỷ lệ polyp u tuyến và không u tuyến xuất hiện nhiều ở bệnh nhân có polyp không có cuống. Kết quả của ch ng tôi tư ng tự với nghiên cứu của Đinh Đức Anh, Lê Quang Thuận [1], [41]. 4.1.3.4. Mối liên quan mức ộ loạn sả và ì ả ộ so Phân lo i mức độ lo n sản của polyp ĐTT đ ng vai trò quan trọng trong ti n lượng bệnh và c ng định hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Trong 72 polyp ích thước lớn c tỷ lệ lo n sản chiếm tỷ lệ khá cao: 55/72 (76,4%). Kết quả của ch ng tôi ph hợp Quách Trọng Đức [9] 87 2 và cao h n nhiều so với nghiên cứu của Đinh Đức Anh [1] 33 8 ch ng tôi nghi n cứu polyp c ích thước đ là vì 10 mm trong hi các tác giả trên nghiên cứu trên các polyp ở tất cả các ích thước Lo n sản chỉ c ở nh m polyp u tuyến chiếm: 55 56 98 2 hông lo n sản ở nh m u tuyến chiếm 1/56 (1,8%). Biểu đồ 3 4 cho thấy ết quả nghi n cứu mức độ lo n sản được chia thành 3 mức nhẹ, vừa và nặng tỷ lệ tư ng ứng là: 47,3%; 30,9% và 21,8% Tác giả L Quang Thuận, khi nghiên cứu ở 35 bệnh nhân c polyp tuyến được làm MBH thì thấy rằng tỷ lệ lo n sản mức độ nhẹ, vừa, nặng tư ng ứng 114 là: 42,8%; 31,4%; 25,7% [41] Tác giả O Brien M J. hi nghi n cứu 3371 polyp u tuyến mức độ lo n sản nhẹ 86 1 độ lo n sản nặng 2 5 mức độ lo n sản vừa 7 7 và ung thư sớm in situ carcinoma 3 7 mức [138]. Bảng 3 13 nhận thấy rằng tỷ lệ lo n sản vừa và nặng thường gặp ở polyp bán cuống và hông cuống Biểu đồ 3 5 cho thấy tỷ lệ lo n sản nhẹ vừa nặng ở polyp c ích thước 10-15 mm lần lượt là 73 1 ; 70 6 ; 33 3 thước >15-20 mm lần lượt là 19 2 ; 17 6 ; 25 lượt là 7 7 ; 11 8 ; 41 7 Kích Kích thước > 20 mm lần Như vậy tỷ lệ lo n sản nặng t ng dần theo hích thước Trong nghiên cứu của Lê Quang Thuận thấy rằng: Mức độ lo n sản của polyp c tư ng quan với ích thước và các d ng MBH của polyp, nhóm polyp c ích thước càng lớn thì thấy tỷ lệ lo n sản nặng nhiều; về các d ng MBH của polyp thấy polyp u tuyến ống gặp lo n sản nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (70%), polyp u tuyến nhung mao gặp lo n sản nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (80%) [41]. Muto T. hi nghi n cứu tr n 33 polyp u tuyến tác giả nhận thấy mức độ lo n sản nặng t ng dần theo ích thước [129] Thống của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ c ng thấy c mối tư ng quan thuận tuyến tính giữa độ lớn polyp với tỉ lệ lo n sản nặng Như vậy ết quả nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp với các nghi n cứu trong và ngoài nước Điều này gi p ch ng ta n n chọn lựa phư ng pháp điều trị triệt để những polyp lớn và phải theo d i sát những trường hợp này 4.1.4. Po p un t ó Trong 72 polyp ĐTT ích thước 10 mm, kết quả mô bệnh học đã xác định c 13 trường hợp polyp ung thư h a chiếm tỷ lệ 18,1%. Kết quả nghiên cứu c ng cho biết ích thước trung bình của 13 polyp ung thư h a là: 21 9 6,9 mm (10-30 mm). Tỷ lệ polyp ung thư h a trong nghi n cứu của ch ng tôi c ng ph hợp với các nghiên cứu hác trong và ngoài nước. Kết quả tỷ lệ polyp ung thư h a trong các nghiên cứu cụ thể là: Lê Quang Thuận (17,6%) [41], Mitooka H. và 115 cs 10,1% [125], Nusko G. và cs 11 6 [136] Đặc biệt trong nghiên cứu của Muto T và cs thực hiện trên khá nhiều bệnh nhân với polyp ĐTT ích thước trên 10 mm cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a chiếm tỷ cao (40,0%) [129]. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thư hóa với đặc điểm chung của polyp c ng đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Sau đây ch ng tôi sẽ đưa ra những bàn luận về mối liên quan giữa polyp ung thư hóa với một số đặc điểm chung về polyp. 4.1.4.1. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa với hình dạng polyp ạ trực trà g Bảng 3 14 cho thấy tỷ lệ ung thư xuất hiện ở polyp bán cuống c cuống và hông cuống tư ng ứng: 38 9 95 12 1 Kết quả này cho thấy tần suất hình thành ung thư ở polyp ĐTT lo i bán cuống chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), so với có cuống và không cuống. Tần suất hình thành polyp ung thư h a c li n quan đến hình d ng polyp. Theo nghiên cứu của Canan A. [59] cho biết: tần suất polyp ung thư h a chỉ chiếm 5% ở bệnh nhân có polyp nh , cuống dài, bề mặt polyp mềm m i… Tuy nhiên, với polyp polyp bán cuống, không cuống, không rõ ranh giới đầu cuống hay cuống kém mềm m i tỷ lệ ung thư h a cao h n hoảng 15%, polyp d ng dẹt nguy c ác tính đến 22-50% [59]. 4.1.4.2. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ c t ước polyp Trong bảng 3 12 c ng trình bày về mối liên quan giữa polyp ĐTT ung thư hóa với ích thước của polyp. Kết quả nghiên cứu cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a t ng dần theo ích thước của polyp. Tỷ lệ polyp ĐTT ung thư hóa ở ích thước 10-15 mm, > 15-20 mm và > 20 mm tư ng ứng là: 9,1%; 23,1% và 40 0 Như vậy, tỷ lệ polyp ung thư hóa gặp nhiều nhất nhóm có kích thước trên 20 mm. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự như nghi n cứu của Đinh Đức Anh [1] tỷ lệ polyp ung thư h a cao ở nh m polyp c 20 mm là 27 6 ích thước > Muto T và cs [129]., cho biết tỷ lệ polyp ung thư h a với 116 ích thước tr n 10 mm tư ng ứng là: 80%. Nusko G. [136] nhận thấy polyp c ích thước 16-25 mm; 26-35 mm và tr n 35 mm tỷ lệ ung thư h a tư ng ứng là: 18 7 42 7 và 75 8 4.1.4.3. Mối liên quan giữa ol u g t ư óa vớ ô bệ ọc Bảng 3 14 cho thấy d ng mô bệnh học của polyp c tỷ lệ ung thư h a cao hàng đầu là polyp u tuyến ống nhung mao 29 4 rồi đến polyp u tuyến ống trong nh m nghi n cứu của ch ng tôi u nhung mao tỷ lệ thấp n n chưa thấy ung thư h a Nghiên cứu của Đinh Đức Anh cho thấy: polyp ung thư h a từ u tuyến nhung mao là 76 5 u tuyến nhung mao 17 6 [1] Theo tác giả Celestino A. và cs thấy tỷ lệ ác tính t ng cao theo thứ tự polyp tuyến ống 77 polyp tuyến ống nhung mao 22 2 polyp nhung mao 26 3 [61] Nguy c ung thư theo các d ng mô bệnh học trong nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp với thống của nhiều tác giả trong và ngoài nước 4.1.5. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở polyp ĐTT c t ước ≥ 10 mm Những nghiên cứu thống kê trên thế giới cho rằng: Các biến đổi về gen thường hình thành rất sớm trong quá trình hình thành ung thư Sự biến đổi này có khi xuất hiện một thời gian dài, thậm chí vài n m trước khi polyp hình thành N m 1990 hai tác giả Fearon E R và Vogelstein B. [76] đưa ra s đồ hình thành ung thư từ sự phát triển polyp Do vậy, nghiên cứu biến đổi của các protein biểu hiện gen, kết hợp MBH có vai trò quan trọng giúp cho chẩn đoán chính xác và chẩn đoán sớm ung thư khi mà còn nh Điều này sẽ giúp cho các nhà lâm sàng điều trị kịp thời. Ngày nay, việc chẩn đoán chính xác bệnh về nguồn gốc tế bào không chỉ dừng l i ở mô bệnh học (MBH) và sự ra đời của các kỹ thuật hóa mô miễn dịch HMMD đã cho phép xác định sự biểu lộ của các kháng nguyên biểu hiện gen trong nhiều bệnh ung thư hác nhau Đối với ung thư đ i trực tràng UTĐTT đã cho phép xác định được biểu lộ các kháng nguyên (hay còn gọi là biểu lộ của protein) của p53, Ki67 và Her-2/neu. Do vậy, ứng dụng các kỹ 117 thuật hóa mô miễn dịch đã làm t ng độ nhậy độ đặc hiệu trong chẩn đoán các bệnh l ung thư hác nhau trong đ c ung thư đ i trực tràng Ch ng tôi đã ứng dụng kỹ thuật này nhằm xác định tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện làm HMMD cho 72 polyp ĐTT c ích thước 10 mm Kết quả t i bảng 3.15 cho biết tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính tư ng ứng là: 11,1%, 65 3 và 4 2 Như vậy, kết quả này đã cho thấy tỷ lệ Ki67 dư ng tính chiếm tỷ lệ cao nhất (65,3%) so với tỷ lệ dư ng tính của p53 và tỷ lệ dư ng tính của Her-2/neu. Các nghiên cứu về sự biểu lộ của kháng nguyên p53, Ki67 và Her-2/neu trước đây chỉ tập trung ở bệnh nhân UTĐTT Các nghi n cứu về tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2/neu ở bệnh nhân c polyp ĐTT rất ít. Tuy nhiên, trong thời gian gần đây người ta đã bắt đầu quan tâm đến vấn đề này đặc biệt cho bệnh nhân c polyp ĐTT bị ung thư h a Kato S.A. [107] hi nghi n cứu P53 C-mycoprotein tr n 30 polyp ĐTT chia làm 3 nh m: nh m 1: 10 polyp t ng sản nh m 2: 10 polyp tuyến nh m 3 10 polyp ung thư h a Kết quả p53 âm tính trong tất cả các polyp t ng sản nh m polyp u tuyến p53 dư ng tính 2 10 20 nh m polyp ung thư h a p53 dư ng tính 4 10 40 Theo tác giả Sousa W A. và cs hi nghi n cứu 50 polyp ĐTT cắt qua nội soi đ i trực tràng tác giả nhận thấy p53 dư ng tính 18 c ích thước > 10 mm p53 dư ng tính 28 5 tính 47 trong đ polyp polyp lo n sản cao p53 dư ng Trong nghi n cứu này tác giả nhận thấy rằng Ki 67 hiện diện trong tất cả polyp polyp ở trực tràng c chỉ số Ki 67 cao h n ở đ i tràng và chỉ số Ki 67 ở polyp lo n sản cao cao h n polyp lo n sản thấp [161]. Khi hảo sát tỷ lệ biểu lộ háng nguy n p53 Ki67 và Her-2 neu ở polyp ung thư h a bảng 3.16 cho biết: tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính tư ng ứng là: 61 5 92 3 và 23 1 Khi so sánh giữa hai nh m polyp 118 hông ung thư h a và polyp ung thư h a ch ng tôi nhận thấy rằng sự biểu lộ protein Bảng 3 17 nh m polyp ung thư h a biểu lộ protein p53 8 13 61 5 polyp 0 59 0 92 3 Her-2 neu 3 13 23 1 polyp 35 59 59 3 polyp 0 59 0 và sự hác biệt này c Ki67 12 13 nghĩa thống Như vậy sự biểu lộ p53 Her-2 neu c thể xem dấu ấn mà ch ng ta cần quan tâm theo d i polyp lành tính c thể chuyển ác tính Theo tác giả Wolf J C. và cs cho rằng p53 li n quan đến quá trình phát triển u ĐTT và xuất hiện sớm trong tổn thư ng ung thư ĐTT và vi m loét ĐTT nhưng hông c yếu tố ti n lượng [176]. Theo tác giả Nussrat F L. và cs hi hồi cứu 47 mẫu mô polyp ĐTT cho thấy sự biểu lộ protein p53 Ki 67 li n quan thuận với ích thước của polyp và mức độ lo n sản và tác giả c ng cho rằng sự biểu lộ của p53 và Ki 67 xem như yếu tố giám sát trong chư ng trình phòng chống ung thư đối với polyp lớn [137]. Theo tác giả Qasim B. và cs hi nghi n cứu 86 trường hợp 33 u tuyến 33 ung thư đ i trực tràng và 20 nh m chứng ết quả cho thấy p53 dư ng tính lần lượt ở nh m u tuyến ung thư ĐTT và nh m chứng là 12 33 36 36 26 33 78 78 0 20 0 16 33 48 48 4 20 20 còn Bcl-2 dư ng tính lần lượt là 28 33 84 84 tác giả ết luận: p53 xem như dấu ấn ti n lượng u tuyến ĐTT lành tính c thể chuyển sang ác tính [145]. Những kết quả nghiên cứu này đã đưa đến khuyến cáo: cần nên làm các xét nghiệm về hóa mô miễn dịch cho tất cả các bệnh nhân c polyp ĐTT đặc biệt cần quan tâm h n nữa cho bệnh nhân c polyp ĐTT ích thước 10 mm Với những bệnh nhân khi làm mô bệnh học lần đầu chưa r ràng thì càng phải làm thêm xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định rõ bản chất nguồn gốc ung thư làm t ng độ nhậy độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư Ngày nay, với nhiều thiết bị hiện đ i, kinh nghiệm của nhà nội soi đã giúp cho thầy thuốc can thiệp điều trị nội soi cho bệnh nhân polyp có kích 119 thước lớn và kể cả các polyp đã ung thư h a Trong nghi n cứu của chúng tôi có 13/13 bệnh nhân 100 polyp ung thư h a đã được cắt b qua nội soi thành công và không có các biến chứng. Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm hóa mô miễn dịch trước và sau can thiệp nội soi và định kỳ nội soi l i sau 6 và 12 tháng. Điều đáng quan tâm trong nghi n cứu của ch ng tôi đã c 01 bệnh nhân (N T T vị trí polyp đã cắt b M ) tái phát ung thư t i Ch ng tôi đã nội soi, xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Kết quả xét nghiệm cho biết tỷ lệ p53 (-), Ki67 (++), Her2/neu (++). Kết quả mô bệnh học c ng cho biết biết ung thư đã xâm lấn vào chân polyp và ch ng tôi đã chuyển bệnh nhân sang điều trị phẫu thuật. Sau 6 tháng được phẫu thuật ch ng tôi đã mời bệnh nhân đến kiểm tra nội soi toàn bộ đ i tràng và kết quả cho biết: Không c tái phát ung thư tình tr ng toàn thân tốt. Những kết quả này đã huyến cáo đối với các thầy thuốc chuyên ngành nội soi cần theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có polyp trên 10 mm và luôn phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc: Nội khoa, Giải phẫu bệnh và ngo i khoa. . . UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG Ch ng tôi đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng HMMD ở 117 bệnh nhân UTĐTT đã được nội soi, làm mô bệnh học và phẫu thuật t i Bệnh viện TWQĐ 108 Hà Nội và bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh). Dựa trên các kết quả thu được ch ng tôi đưa ra các bàn luận sau: Đ c i m . . . .Đ c m s n un t i tr c tr n tuổ và g ớ u g t ư ạ trực trà g Kết quả nghiên cứu trình bày trong biểu đồ 3 9 cho biết: tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân UTĐTT là: 63 7 13 4 trong đ tuổi thấp nhất là 120 28, tuổi cao nhất là 89. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 50-59 ở nam và 60-69 ở nữ Kết quả tuổi trung bình trong nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp với nghi n cứu của Doubeni C.A. 71,7 [68], Fuszek P. 65,2 ± 12,5 [80], Liu J. 56,3 ± 12,6 [120]; Lohsiriwat V. 59,8 ± 13,6 [121], Yesil A. 60,08 ± 12,42 [179]. Kết quả tuổi trung bình UTĐTT trong nghi n cứu của chúng tôi có cao h n so với các nghiên cứu hác trong nước. Tuổi trung bình trong các nghiên cứu trong nước giao động từ 50-60 và số liệu cụ thể trong từng nghiên cứu như sau: Mai Trọng Khoa và cs 55,9 [24]; Ph m V n Nhi n 54 16 1 05 [32]; Nguyễn Hữu Thọ và cs 54 ± 14 [38]; Trần Vĩnh Thọ và cs 54,2 [39]; B i Chí Viết và cs 57,53 ± 13,5 [44]. Theo thống kê của Triệu Triều Dư ng và cs [11], Nguyễn Cường Thịnh và cs [37], B i Chí Viết [44] thấy rằng: UTĐTT là một lo i ung thư há phổ biến trong các bệnh đường tiêu hóa và tuổi hay gặp c ng giao động từ 40-60 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, một phần bệnh nhân trong nghiên cứu được thu thập từ những bệnh nhân được điều trị t i khoa Nội cán bộ bệnh viện TWQĐ 108 và hầu hết những bệnh nhân đều đã cao tuổi. Do vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu này có phần cao h n tuổi trung bình của các nghiên cứu khác ở trong nước. Hội nghị nghiên cứu ung thư gần đây 10 2011 t i thành phố Hồ Chí Minh đều thấy rằng UTĐTT đang c hướng t ng l n và t ng dần theo tuổi của bệnh nhân [44]. C ng tư ng tự như vậy, các thống kê t i Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc UTĐTT sẽ c xu hướng t ng dần theo tuổi và thường tr n 50 tuổi [47], [148]. Ở các nước Âu-Mỹ thì tỷ lệ mắc UTĐTT sẽ c xu hướng t ng dần theo tuổi và nguy c mắc bệnh c ng phụ thuộc vào tuổi và phụ thuộc vị trí ung thư Theo nghiên cứu của Cameron R.B. thì UTĐTT t ng nhanh sau tuổi 35 nguy c 121 mắc bệnh sau tuổi 35 là 2/100.000 và sau tuổi 80 là 400 100 000 và trong đ có khoảng 2/3 số bệnh nhân này có tuổi trung bình trên 50 tuổi [58] Nguy c mắc ung thư trực tràng sau tuổi 35 là dưới 1 100 000 và t ng l n 120,3/100.000 sau tuổi 80 [58]. Phần lớn các nghiên cứu đều thấy số bệnh nhân nam mắc UTĐTT nhiều h n so với bệnh nhân nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.8 cho thấy tỷ lệ nam/nữ là: 72 45 1 6 Nghi n cứu của ch ng tôi tư ng đư ng với các kết quả nghiên cứu trong nước như: tác giả Nguyễn Thị Hải Anh 1 28 [2], Đỗ Nguyệt nh 1 7 [4] Chu V n Đức 1 15 [10] Mai Trọng Khoa 1 55 [24], Đặng Trần Tiến 1 5 [43], B i Chí Viết 1 4 [45] tác giả nước ngoài Doubeni C.A 1,1 [68], Yesil A 72/58 ≈ 1,2 [179] một số tác giả nhận xét về tỷ lệ này c sự hác biệt với nữ nhiều h n nam : Ph m V n Nhi n 0 96 [32], Hoensch H. P 9/11≈ 0,8 [98], Steigen S.E. 33/41 ≈ 0,8 [163]. Tuy nhiên, một nghiên cứu t i Mỹ tr n 6262 ca UTĐTT giai đo n T3 thì thấy rằng tỷ lệ nữ nhiều h n so với nam (tỷ lệ nam/nữ: 0 79 ngược l i với các nghiên cứu nêu trên. Tuy nhiên nghiên cứu này tập trung ở bệnh nhân có tuổi 65 mà phần lớn gặp là những bệnh nhân nữ [152]. Biểu đồ 3.9 cho thấy sau tuổi 40 tỷ lệ UTĐTT t ng l n nhiều cả hai giới nam và nữ nh m tuổi tr n 80 tỉ lệ ung thư giảm Xét về mối li n quan giữa tuổi và giới tính thì nam giới mắc bệnh UTĐTT cao nhất từ 50-59 chiếm 30 6 nữ giới cao nhất độ tuổi 60-69 chiếm 42 2 Lê Huy Hòa và cs nghi n cứu về UTĐTT cho thấy: nh m tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất: 25 42 nữ nhiều h n nam [16] Tác giả Ph m Thị Dung cho biết: UTĐTT t ng cao sau 40 tuổi và cao nhất nh m tuổi 51-60 chiếm 30 9 [6]. Popat S. độ tuổi thường gặp nhất 55-60 chiếm 31 Schrag D. tuổi thường gặp từ 65-69 chiếm 78 [152]. [144], 122 . . . . Tr ệu c ứ g lâ sà g và t ờ g a xuất ệ tr ệu c ứ g Ch ng tôi đã tiến hành th m hám lâm sàng bao gồm h i triệu chứng c n ng và triệu chứng thực thể với bệnh nhân UTĐTT Tuy nhi n đối với những bệnh nhân UTĐTT hi đã c các dấu hiệu thực thể r ràng như sờ thấy u, hoặc có h ch di c n thượng đòn… thì thường ở giai đo n muộn. Bảng 3 18 trình bày thời gian xuất hiện triệu chứng đầu ti n cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến hi bệnh nhân đến bệnh viện hám và chẩn đoán dưới 6 tháng 80 3 từ 6 tháng đến 12 tháng 13 7 còn thời gian tr n 1 n m chiếm tỷ lệ thấp 6 0 Trong nghi n cứu của ch ng tôi ph hợp tác giả Ph m Thị Dung 74 1 thời gian mắc bệnh từ 3-6 tháng [6] Nguyễn Hữu Thọ c thời gian mắc bệnh trung bình 6 1 2 tháng [38] Quách Trọng Đức hi nghi n cứu đặc điểm lâm sàng và nội soi UTĐTT hởi phát sớm cho những bệnh nhân nh h n 50 tuổi nhận thấy thời gian phát hiện cho đến hi đến hám ≤ 3 tháng 58 ≤ 6 tháng 75,9% [146]. Trong nghi n cứu của ch ng tôi đã trình bày về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTĐTT trước hi được nội soi và trước hi điều trị phẫu thuật Biểu đồ 3 10 cho biết các dấu hiệu lâm sàng thể hiện điển hình như: Đau bụng 76 9 sụt cân 20 5 đ i tiện phân có máu 58 2 32 5 đ i tiện l ng 20 5 và đ i tiện phân táo 18 8 phân nhầy m i …Các triệu chứng gầy sút cân hoặc đ i tiện ra phân nhầy máu là những triệu chứng rất quan trọng đối với bệnh nhân UTĐTT Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các triệu chứng lâm sàng đều há điển hình. Các kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng ph hợp với các nghiên cứu của các tác giả hác trong và ngoài nước: Tác giả Đinh Đức Anh [1] 68 7 [13] đau bụng 84 2 c đau bụng 65 6 phân nhầy máu 65 8 phân ra máu Phan V n H nh Ph m V n Nhi n [32] đi ngoài 123 ra máu chiếm 95 0 đau bụng chiếm 85 0 chứng đau bụng 63 4 Quách Trọng Đức [146] triệu đi ngoài ra máu 58 1 Trong nghi n cứu của ch ng tôi c tr n 50 UTĐTT ở vị trí hận môn- trực tràng và đ i tràng sicma. Những bệnh nhân có tổn thư ng ở thấp (trực tràng và đ i tràng sicma thường có triệu chứng lâm sàng khá rõ và xuất hiện khá sớm. Phần lớn những bệnh nhân này c đi ngoài phân c máu Vì vậy hi một bệnh nhân c đi ngoài phân c máu cần phải đi iểm tra để có chẩn đoán xác định bệnh. Bảng 3 19 Triệu chứng thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đ i trực tràng trong nhi n cứu của ch ng tôi gặp tr n 50 đa số thiếu máu nhẹ 22 2 thiếu máu vừa 20 5 và thiếu máu nặng 9 4 Triệu chứng lâm sàng phần lớn biểu hiện thay đổi th i quen đi cầu đau bụng phân c máu…Theo Steinberg và Speights thiếu máu thiếu sắt hông r nguy n nhân trong UTĐTT chiếm: 11% [162], [164]. Tác giả Ph m Như Hiệp nhận thấy rằng ung thư đ i tràng c tới 64 4 thiếu máu- thiếu sắt [14]. Các tác giả đều thấy rằng với những bệnh nhân trên 40 tuổi, nếu c rối lo n đi ngoài m thiếu máu thì cần phải đi hám và chẩn đoán bệnh kịp thời. Đ c i m n i soi un t . . . . Vị tr i tr c tr n ố u Trong các n m gần đây nhờ có thiết bị nội soi hiện đ i, có nhiều chuyên gia tốt về nội soi ĐTT, vai trò của mô bệnh học và xét nghiệm về sinh học phân tử, xét nghiệm hóa mô miễn dịch đã nâng hiệu quả chẩn đoán UTĐTT ngày một tốt h n [117]. Nhận định vị trí khối u trên nội soi sẽ giúp cho thầy thuốc ngo i khoa có chiến lược điều trị cho phù hợp h n Trong bảng 3.20 trình bày về vị trí của khối u đ i trực tràng trên nội soi và kết quả cho biết vị trí khối u hay gặp là: trực tràng 32 6 đ i tràng Sicma 25 6 đ i tràng l n 25 6 trí hác như manh tràng đ i tràng ngang và đ i tràng xuống ít Các vị 124 Nhiều nghiên cứu trong nước c ng cho ết quả nghiên cứu tư ng tự và thấy rằng vị trí hay gặp trong UTĐTT là trực tràng và đ i tràng Sicma. Kết quả nghiên cứu của các tác giả hác nhau trong nước cho biết tần suất mắc UTĐTT t i trực tràng đ i tràng sicma chiếm tỷ lệ cao h n so với các vị trí khác. Nghiên cứu của Bùi Anh tuấn cho biết UTĐTT t i vị trí: trực tràng đ i tràng sicma và đ i tràng l n tư ng ứng: 42,2%, 10,2% và 18,7% [3]. Nghiên cứu của Nguyễn V n Bằng cho biết UTĐTT t i trực tràng đ i trành Sicma và đ i tràng l n tư ng ứng: 33,3%, 12,67% và 14,0% [5]. Một số tác giả hác Mai Trọng Khoa B i Viết Chí, Quách Trọng Đức) thấy rằng UTĐTT gặp nhiều nhất ở trực tràng và tỷ lệ này giao động từ: 42,3%-51,8% [24] [44], [146]. Các nghiên cứu ở nước ngoài c ng thấy rằng UTĐTT gặp nhiều vùng trực tràng và đ i tràng sicma. Nghiên cứu của Hawk E.T. và cs cho biết tỷ lệ UTĐTT t ng nhiều ở đ i tràng phải và trực tràng [92]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân, theo dõi trong thời gian dài cho biết UTĐTT đang c xu hướng t ng dần về phía đ i tràng phải. Trong nghiên cứu của Goldstein theo dõi từ n m 1955-2000, tác giả đã nhận thấy UTĐTT c xu hướng gặp t ng dần lên ở đ i tràng phải và giảm dần tỷ lệ u ở đo n sicma-trực tràng [85]. Cụ thể, tỷ lệ mắc UTĐTT đo n trực tràng, đ i tràng Sicma theo các n m tư ng ứng là: 1955-1959: 60,2%; 1960-1969: 54,4%; 1970-1979: 51%; 1980-1989: 48,1%; 1990-2000: 47,%. Trái l i tỷ lệ mắc UTĐTT ở đ i tràng phải c xu hướng t ng dần theo các mốc thời gian tr n tư ng ứng là: 26,9%; 37,1%; 42%; 45,3% và 47,2%. Các nghiên cứu này đã thực hiện ở các nước công nghiệp n i tỷ lệ béo phì rất nhiều và phần lớn các UTĐTT được hình thành từ các polyp ĐTT [85]. . . . . Hì ả ạ t và c t ước ố u Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghiên cứu của ch ng tôi đều được chỉ định điều trị phẫu thuật Ch ng tôi đã ghi nhận hình ảnh nội soi UTĐTT 125 trước phẫu thuật đối chiếu với hình ảnh đ i thể UTĐTT sau phẫu thuật. Phân lo i hình ảnh đ i thể UTĐTT được phân thành 5 d ng [10]. Bảng 3 21 cho thấy hình ảnh đ i thể hối u thể s i 56 4 29 1 đây là hai thể gặp nhiều nhất 34 thể s i ế đến thể thâm nhiễm 9 4 loét thể nhẫn thể loét 1 7 Kết quả nghiên cứu c ng ph hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác giả hác trong nước và các tác giả c ng thấy rằng thể sùi và thể sùi loét chiếm tỉ lệ cao: Nguyễn Thị Hải Anh hi so sánh nội soi - sinh thiết và giải phẫu bệnh sau mổ 158 UTĐTT tác giả nhận thấy rằng u thể s i chiếm 73 4 Phan V n H nh thể s i 85 5 thể loét 2 6 [2] [13] Nguyễn Hữu Thọ thể s i trong UTTT 30,6% [38] L Huy Hoà thể sùi chiếm 44,07%; thể loét 23,73% [16] Ph m Thị Dung thể s i 49 4 thể s i loét 42 0 [6], Trịnh Tuấn D ng hi nghi n cứu về UTĐTT tác giả thấy thể sùi chiếm 40%, thể sùi - loét chiếm 43,63% [8] Chu V n Đức thể s i 34 9 Giang Ngọc H ng thể s i 59 4 thể loét 32 4 thể s i loét 30 2 [10] [18]. Tuy nhiên, nhận định đ ng về hình ảnh đ i thể UTĐTT tr n nội soi phụ thuộc rất nhiều yếu tố như: inh nghiệm người làm nội soi, hình ảnh nội soi thu được… Do vậy, muốn đánh giá đ ng hình ảnh đ i thể UTĐTT cần dựa trên kết quả đ i thể UTĐTT sau phẫu thuật. Nội soi ngoài việc đánh giá đ ng ích thước khối u, hình ảnh đ i thể… nội soi còn gi p đánh giá mức độ xâm lấn khối u vào trong lòng đ i tràng Bảng 3 21 trong nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy hối u c chiếm tr n 3 4 chu vi đ i tràng chiếm 59,8 22 0 từ 1 4 – 1 2 chu vi chiếm 12 7 Theo tác giả L Huy Hòa ung thư c 37 29 và tr n 3 4 chu vi chiếm 37 29 toàn chu vi đ i tràng 71 69 ích thước lớn từ 1/2 – 3/4 chu vi chiếm nh h n 1 4 chu vi chiếm 5 1 ích thước từ 1/2 – 3/4 chu vi chiếm [16] Hoàng Kim Ngân u hẹp hoàn từ 1/2 – 3/4 chu vi 22 39 và ích thước nh 126 h n 1 2 chu vi 5 97 [30] lo i 3 4 chu vi 37 3 lo i 1 2 chu vi 22 7 lo i 1 4 chu vi 13 6 3 4 chu vi 37 3 chu vi 22 7 uc uc lo i toàn bộ chu vi 26 4 L Quang Minh u c ích thước toàn bộ chu vi 26 4 ích thước 1 4 chu vi 13 6 uc ích thước ích thước 1 2 [27] Như vậy hi so sánh với các tác giả ch ng tôi thấy rằng ích thước hối u giữa các nghi n cứu c ch nh lệch sự ch nh lệch giữa các nghi n cứu này do thời gian phát hiện hối u sớm hay muộn Tuy nhi n sự ch nh lệch này hông đáng ể vì nếu tính ích thước hối u lớn h n và bằng 3 4 chu vi đ i tràng thì tỷ lệ dao động từ 60,2% - 71,69%. Trong nghi n cứu của ch ng tôi hối u ĐTT ích thước tr n 3 4 chu vi với thời gian phát hiện tr n 6 tháng chiếm 12 9 điều này c ng ph hợp với các nghi n cứu hác n ản vi t 4.2.3. un t i tr c tr n Trong 117 bệnh nhân UTĐTT sau hi đã được phẫu thuật (cắt khối u và n o vét h ch đã được lấy bệnh phẩm để làm MBH. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi trình bày trong Bảng 3 22 cho biết: UTBMT chiếm đ i đa số 99 1 trong đ UTBMT biệt hóa cao 30,7%, UTBMT biệt h a vừa 49 6 UTBMT biệt h a ém 3 4 UTBMT nhầy 15 4 Số còn l i là UTBM không biệt hóa (BH) chiếm tỉ lệ thấp: 0,9%. Kết quả của ch ng tôi c ng ph hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo Chu V n Đức UTBMT BH cao 16 3 UTBMT BH ém 7 0 UTBMT nhầy 16 3 UTBMT BH vừa 58 1 UTBMT hông BH chiếm 2,3% [10], Tô Quang Huy UTBMT chiếm 98,7% [23] L Quang Minh UTBMT BH cao 21 8 UTBMT nhầy 3 6 UTBMT BH vừa 68 2 UTBM tế bào vảy 0 9 UTBMT BH ém 5 5 [27], Ph m V n Nhi n cho biết: tỉ lệ UTBMT chiếm 79% [32] Đặng Trần Tiến UTBMT chiếm 84% [43], Bùi Chí Viết UTBMT chiếm đa số 98 [44], Nabi U. và cs hi hảo sát 50 trường hợp ung thư tuyến ĐTT nhận thấy 66 UTBMT tiết nhầy 14 cao 58 UTBMT hông tiết nhầy 20 UTBMT d ng nhẫn với độ biệt h a 20 biệt h a vừa 22 biệt h a biệt h a ém [131], Kubota Y. và cs UTBMT 127 92 UTBMT tiết nhầy 5 12 biệt h a vừa 55 và UTBMT d ng nhẫn 3 biệt h a ém 33 với độ biệt h a cao [115]. Các nghiên cứu trên số lượng lớn về UTĐTT đều thống nhất cho rằng UTBMT là d ng mô học phổ biến nhất, chiếm từ 60-95 Tuy nhi n để đánh giá đ ng nguồn gốc của ung thư hay đánh giá đ ng háng nguy n hiện diện trong các mô ung thư của UTĐTT thì cần dựa vào xét nghiệm HMMD. c m ấn un t i tr c tr n Phân lo i giai đo n UTĐTT c vai trò quan trọng trong việc điều trị c ng như ti n lượng thời gian sống còn của bệnh nhân N m 1930 phân lo i Du es được công bố vai trò phân lo i Du es ch trọng về c hay hông c di c n h ch nhưng h n chế việc đánh giá mức độ xâm lấn hối u nguy n phát Do đ phân lo i TNM ra đời được áp dụng phổ biến h n Trong nghi n cứu của ch ng tôi áp dụng cả hai phân lo i Du es và TNM dựa vào ết quả giải phẫu bệnh và bi n bản phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghi n cứu của ch ng tôi đều được phẫu thuật và sau đây là những kết quả cụ thể về mức độ xâm lấn của UTĐTT Biểu đồ 3 11 cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán đa số ở giai đo n muộn 95 7 mức độ xâm lấn tới lớp c và vượt quá lớp c trường hợp xâm lấn trong lớp biểu mô và 3 4 chỉ c 0 9 trường hợp xâm lấn ở lớp dưới ni m m c Trong biểu đồ 3 12 cho biết tỷ lệ di c n h ch ổ bụng trong UTĐTT chiếm tỷ lệ: 22,2%. C ng như theo phân lo i Du es bảng 3 23 bệnh nhân được chẩn đoán sớm ở giai đo n Du es A 30 8 69 2 Theo phân lo i TNM bảng 3 24 bệnh nhân ở giai đo n II III IV chiếm 69 2 09 đa số ở giai đo n Du es B C D chiếm bệnh nhân được chẩn đoán sớm giai đo n in-situ 1 trường hợp 35 trường hợp giai đo n I chiếm 29 9 Điều đáng ch trong những n m gần đây cho biết với sự phát triển không ngừng của thiết bị nội soi đặc biêt nội soi siêu âm (Endoscopic ultrasound) và vai trò của mô bệnh học trước 128 phẫu thuật đã gi p c can thiệp điều trị (cắt hớt niêm m c qua nội soi) cho bệnh nhân tổn thư ng UTĐTT giai đo n sớm (In-situ). Nghi n cứu của ch ng tôi tư ng tự các tác giả trong nước: Ph m V n Nhi n 89 2 ở giai đo n Du es B C D chỉ c 10 8 giai đo n Du es A [32] Nguyễn Hữu Thọ hảo sát 62 trường hợp UTĐT sicma hông c trường hợp nào Du es A gặp nhiều nhất Du es C 59 7 Du es D 25 8 Du es B 14,5% [38] B i Chí Viết đa số bệnh nhân nhập viện giai đo n muộn u đã thâm nhập đến lớp thanh m c và di c n h ch m ch treo với tỷ lệ Dukes A 0,7%, Dukes B,C,D 99,3% [44]. Kavanagh D.O. và cs hi nghi n cứu 132 bệnh nhân UTĐTT cho thấy tỷ lệ Dukes A 13%, Dukes B 20%, Dukes C 52%, Dukes D 15% [108] Nabi U và cs cho thấy tỷ lệ Dukes A 2%, Dukes B 74%, Dukes C 24% [131]. Để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư các tác giả trong và ngoài nước đã phân giai đo n theo TNM c nhận xét như sau theo tác giả Mai Trọng Khoa tỷ lệ bệnh nhân ở giai đo n I 37 1 III 21 6 giai đo n IV 15 5 giai đo n II 25 8 [24], Myers E.A. và cs hi nghi n cứu UTĐTT ở hai nh m tuổi dưới 50 và tr n 50 tuổi tỷ lệ giai đo n I 21-22 26-36 giai đo n III 39 -34 giai đo n III 51 1 4.2.5. i u giai đo n II giai đo n IV 14-7% [130]. Liu J. và cs hảo sát 88 bệnh nhân UTĐTT nhận thấy tỷ lệ giai đo n I 20 4 28 4 giai đo n giai đo n II [120]. protein p53, Ki67 và Her-2/neu Ch ng tôi đã tiến hành thực hiện HMMD sử dụng 3 dấu ấn sinh học: p53, Ki67, Her-2/neu cho 117 bệnh nhân UTĐTT Kết quả nghiên cứu trình bày trong bảng 3.25 cho biết tỷ lê p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính chiếm tỷ lệ tư ng ứng là: 57,3%; 89,7% và 29,1%. Kết quả này đã cho thấy Ki67 có tỷ lệ dư ng tính cao nhất so với tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2/neu. Sau đây ch ng tôi sẽ phân tích về vai trò của từng kháng nguyên này với UTĐTT 129 4.2.5.1. B u lộ protein tro g u g t ư ạ trực trà g Do p53 điều hoà sự ổn định của bộ gen và ng n cản tế bào bước vào chu trình phân bào khi có tổn thư ng DNA n n hi gen p53 bị đột biến, mất chức n ng sẽ liên quan đến khả n ng ức chế sự phát triển tế bào do đ sẽ t ng tỷ lệ tế bào sinh sản Bình thường gen p53 c đời sống bán huỷ ngắn và không phát hiện được bằng phư ng pháp HMMD nhưng hi gen này bị đột biến sẽ c đời sống bán huỷ éo dài l c đ c thể phát hiện được bằng HMMD [49]. Sự đột biến gen p53 trong UTĐTT biểu lộ protein p53 bảo đảm cho tính toàn vẹn DNA Khi DNA bị tổn thư ng gen p53 làm ngừng tế bào ở pha G1 để sửa chữa nếu tổn thư ng quá lớn p53 gây tế bào chết theo chư ng trình Do đ hi gen p53 mất chức n ng do đột biến hay mất đo n cho phép các tế bào tích l y các đột biến gây mất ổn định tế bào tế bào hông dừng l i ở pha G1 để sửa chữa đồng thời c ng làm giảm hả n ng chết lập trình [82], [100]. Đột biến gen p53 là một trong những biến đổi di truyền thường gặp trên 50% trong các bệnh ung thư ở người [50]. Do vậy, ngay từ khi tìm thấy gen p53 ở người người ta đã thấy p53 xuất hiện ở nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt trong cùng một hệ tiêu hóa, p53 có thể xuất hiện cả ở gan, d dày, ĐT.. Trong nghi n cứu của ch ng tôi p53 dư ng tính 57 5 ph hợp với tác giả Jahantigh M. và cs hi nghi n cứu 70 bệnh nhân UTĐTT nhận thấy p53 dư ng tính 52 9 [101], Georgescu C.V. và cs p53 dư ng tính chiếm 58,53% [82], Hao X. P tỷ lệ p53 dư ng tính 41 8 [90], Wehmuth C. và cs hảo sát 128 trường hợp UTĐTT nhận thấy tỷ lệ p53 dư ng tính 67 2 [174]. He Z. và cs tỷ lệ p53dư ng tính 55 56 [95]. T i Việt Nam nghi n cứu sự biểu lộ portein p53 ở bệnh nhân UTĐTT chưa được nhiều theo Ph m V n Nhi n cho biết tỉ lệ gen p53 dư ng tính 130 trong huyết thanh của bệnh nhân UTĐTT há cao: 78 1 [32]. Hoàng Kim Ngân thấy rằng tỉ lệ p53 dư ng tính chiếm: 54,5% [30]. 4.2.5.2. B u lộ protein tă g s â t bào Kháng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki67 li n quan đến sự t ng trưởng của tế bào thường c mặt tất cả các chu ỳ của tế bào trừ chu ì G0, Ki 67 t ng nhiều ở giai đo n tiền phân bào và phân bào [82] Nghi n cứu của ch ng tôi các protein biểu lộ gen thì Ki67 c tỷ lệ dư ng tính cao nhất: 89,7%. Về mặt lý thuyết háng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki67 có li n quan đến sự t ng trưởng của tế bào, khi khối u phát triển các tế bào t ng sinh m nh thì háng nguy n Ki67 thường sẽ dư ng tính nhiều h n Kết quả nghiên cứu nói trên của ch ng tôi c ng phản ánh một phần nào các quan điểm này và thấy rằng Ki67 ủng hộ cho lý thuyết này. Bảng 3 26 cho thấy biểu lộ protein Ki67 với 3 mức độ: dư ng tính nhẹ 38 5 dư ng tính vừa 40 2 dư ng tính m nh 11 0 Theo tác giả Hoàng Kim Ngân cho biết tỉ lệ Ki 67 dư ng mức độ nhẹ, vừa, m nh tư ng ứng là: 21,8%; 27,2% và 30,9% [30]. Georgescu C.V. và cs Ki67 dư ng tính từ 14-87% [82], Duchrow M. Tỷ lệ Ki 67 dư ng tính 59 (26-94%), ung thư giai đo n t i chỗ in situ 42 (9–79%) [70], Tsai, W.C. và cs hi nghi n cứu UTĐTT cho thấy tỷ lệ Ki67 dư ng tính mức độ nhẹ vừa, m nh tư ng ứng là: 40,8%, 60,3%, 61,8% [171] Như vậy trong nghi n cứu của ch ng tôi tỷ lệ biểu lộ protein Ki67 mức độ m nh thấp h n các tác giả hác ở mức độ này rất h giải thích t i sao để c câu trả lời hách quan h n ch ng ta cần nghi n cứu với số lượng bệnh nhân lớn h n Theo tác giả Menezes H.L. và cs hi nghi n cứu 82 bệnh nhân UTĐTT cho thấy protein Ki 67 c mối tư ng quan với sự tái phát UTĐTT và là yếu tố ti n lượng sống còn [124] Tuy nhi n một số nghi n cứu hác cho rằng Ki 67 hông li n quan đến ti n lượng UTĐTT [91]. 131 Bảng 3 27 cho thấy rằng sự biểu lộ protein Ki67 ở 3 mức độ nhẹ vừa m nh ở ích thước hối ung thư hình d ng đ i thể sự di c n h ch hông c sự hác biệt thống p > 0 05 Trong hi đ mức độ ác tính của ung thư nhận thấy rằng mức độ ác tính càng cao thì Ki 67 biểu lộ càng m nh: i67 39 1 : 4 23 17 4 Ki67 mức độ ác tính thấp Ki67 39 4 Ki67 4 94 4 3 10 23 43 5 41 94 43 6 Ki67 Ki67 c sự hác biệt thống 37 94 với p < 0 05 Tư ng tự c ng như mức độ xâm lấn theo Du es và TNM xâm lấn càng sâu thì Ki67 dư ng tính càng m nh p < 0 05 Theo tác giả He Z. và CS nhận thấy rằng i 67 dư ng tính m nh ở mức độ ác tính cao c ng như theo giai đo n Du es C và D [95]. 4.2.5.3. Bi u lộ rote t ề ge s u g t ư Her-2/neu Tiền gen ung thư proto-oncogen) Her-2/neu (c-erbB-2) nằm trên nhiễm sắc thể 17, là một trong bốn thành viên của các yếu tố phát triển thượng bì. CerbB-2 là 1 gen thuộc lo i glycoprotein nằm trên bề mặt tế bào, có chức n ng như một yếu tố phát triển biểu mô h n nữa nó còn tham gia vào quá trình biệt hoá, sự kết dính và chết tế bào. Bảng 3 25 cho thấy tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 29 1 thấy biểu lộ 3 mức độ: mức độ nhẹ độ m nh 60 biểu lộ từ mức độ 35 0 bảng 3.28 cho mức độ vừa 23 1 mức Trong nhi n cứu ch ng tôi Her-2 neu dư ng tính hi và Tư ng tự như những tác giả Hoàng Kim Ngân với tỉ lệ Her-2 neu dư ng tính chiếm 27,2% [30] Phan Đặng Anh Thư tỷ lệ her-2/neu dư ng tính 8 thấp h n ch ng tôi [40]. Trịnh Tuấn D ng nghi n cứu 55 trường hợp UTĐTT nghi nhận tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 27 27 [8]. Pappas A. và cs hi nghi n cứu 51 UTĐTT cho ết quả Her-2 neu biểu lộ mức độ 39 96 1 Her-2 neu biểu lộ mức độ hông c trường hợp nào biểu lộ mức độ D.O. và cs tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 11 với biểu lộ [140]. Kavanagh 7 8 và 132 (+++) 2% [108]. Park D.I. và cs hi nghi n cứu 137 bệnh nhân UTĐTT nhận thấy Her-2 neu biểu lộ mức độ độ 38 137 27 7 44 137 32 1 Her-2 neu biểu lộ mức Her-2 neu biểu lộ mức độ tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính 47 4 27 137 19 7 {biểu lộ mức độ 2 và 3 và [141]. Qua các nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính tỷ lệ thấp và hác nhau cho mỗi nghi n cứu trong và ngoài nước sự hác nhau này do mẫu cố định quá lâu và hông được cố định bằng formol 10 Vì thế theo hướng dẫn mới nhất của Hiệp Hội Ung Thư Lâm Sàng Mỹ và Hội Giải Phẫu Bệnh Hoa Kỳ American Society of Clinical Oncology ASCO College of American Pathologists CAP các mẫu hảo sát Her-2 phải cố định trong formol trung tính 10 thời gian b mô vào dung dịch cố định hông quá 30 ph t đối với bệnh phẩm mổ 10 ph t đối với bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi và thời gian cố định tối ưu mẫu sinh thiết 6-8 giờ bệnh phẩm mổ 8-48 giờ [17], [177]. Bảng 3 29 cho thấy hiện chưa c mối li n quan giữa mức độ biểu lộ protein Her-2 neu với các đặc điểm ung thư đ i trực tràng tr n nội soi c ng như mô bệnh học vì l do tỷ lệ dư ng tính thấp Tư ng tự như tác giả Schuell B. và CS nhận thấy rằng tỷ lệ dư ng tính thấp và mức độ biểu lộ Her-2 neu c ng hông c li n quan đến giới và giai đo n của ung thư đ i tràng [153]. . . . . B u lộ rote sà g và  ản ô bệ Her- c lâ ọc tro g u g t ư ạ trực trà g ối i n qu n iữ it eu vớ vớ các un t i u prot in p i r- n u v i n i tr c tr n Bảng 3 30 cho thấy biểu lộ quá mức protein p53 Ki 67 Her-2 neu ở bệnh nhân UTĐTT theo hình thái đ i thể: thể s i: p53 87 9 ; Her-2 neu 24 2 Her-2 neu thể loét: p53 50 0 32 4 thể nhẫn: p53 thể s i loét: p53 100 ; Ki 67 75 0 ; Ki 67 54 5 ; Ki 67 67 6 ; Ki 67 94 1 ; 100 ; Her-2 neu 100 ; Her-2 neu 50 thể 133 thâm nhiễm: p53 27 3 ; Ki 67 81 8 ; Her-2 neu 36 4 Biểu lộ quá mức protein p53 cao trong UTĐTT thể loét trong hi đ biểu lộ protein Ki 67 ở thể loét thể nhẫn và thể s i loét chiếm tỷ lệ cao 94 1-100 Protein Her- 2 neu biểu lộ thường thấp. Nghi n cứu của ch ng tôi c ng tư ng tự tác giả Trịnh Tuấn D ng các u thể sùi có p53 (+) 40,91%; Ki67 (+) 72,27% và Her-2/neu (+) 27,27%. Với các khối u thể sùi - loét kết hợp c p53 2 neu 29 17 thể loét 100 70 83 ; Ki67 p53 và Ki 67 87 5 và Her- [8]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Ngân cho biết: p53 (+) và Ki67 (+) cao nhất ở thể loét (100%) tiếp sau đến thể sùi-loét (56,67 nhất ở thể nhẫn 20 và 40 và 70 tư ng ứng với mỗi lo i) và thấp tư ng ứng với mỗi lo i). Her-2/neu (+) cao nhất ở thể thâm nhiễm (33,33%) tiếp sau đến thể sùi loét và thể sùi (23,33% và 22,22%) [30]. Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy: Ki67 và p53 t ng cao trong bệnh nhân UTDTT với thể sùi và thể loét. Do vậy, với những xét nghiệm này rất có giá trị làm t ng độ nh y độ đặc hiệu khi sử dụng các dấu ấn này trong chẩn đoán UTĐTT  ối i n qu n iữ c un t i u prot in i p r- n u v i m n i tr c tr n Theo nghi n cứu của ch ng tôi bảng 3.31 cho thấy UTBMT nhầy cho tỷ lệ p53 (+) 66,7%, Ki 67 (+) 100%, Her-2/neu (+) 38,9%. Kết quả c ng cho biết: UTBMT tỷ lệ p53 (+) 56,1%, Ki 67 (+) 87,8%, Her-2/neu (+) 27,6%. Bảng 3.32 cho thấy mức độ biểu lộ p53 Ki 67 t ng dần theo mức độ biệt h a p53 dư ng tính ở mức biệt h a cao vừa và thấp theo thứ tự 38 9 100 Ki 67 lần lượt là 66 7 100 và 100 c 63 8 nghĩa thống kê. Với kháng nguyên Her-2 neu c ng t ng theo mức độ biệt h a nhưng hông c nghĩa thống kê (p > 0,05) và 134 Nghi n cứu của Trịnh Tuấn D ng: UTBMT nhầy p53 28 57 Ki 67 (+) 6/55 (10,9%), Her-2/neu (+) 5/55 (9,1%). UTBMT tỷ lệ p53 49 1 Ki 67 36 55 56 5 và Her-2 neu 27 55 10 55 18 2 và độ biệt hoá tuyến của mô u càng thấp tỷ lệ gen p53 Ki 67 Her-2 neu càng cao [8]. Nghiên cứu của Georgescu C.V. nghi n cứu 41 trường hợp UTĐTT cho thấy tỷ lệ p53 (+) 58 53 60 0 và p53 biệt h a vừa 61 9 UTBMT biệt h a cao 20 t ng theo mức độ biệt h a biệt h a cao biệt h a ém 77 77 biệt h a vừa 34 Ki 67 biệt h a ém 57 nhận thấy hông c trường hợp UTBMT nhầy c p53 48 đối Tác giả và tỷ lệ Ki 67 (+) 32% [82]. Tư ng tự trong nghi n cứu của Tsai WC và cs cho thấy UTBMT đ i trực tràng biệt h a càng thấp tỷ lệ dư ng tính p53 và Ki 67 càng cao [171] Qua các nghi n cứu ch ng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ dư ng tính p53 Ki 67 Her-2 neu trong UTBMT cao h n các tác giả hác nhưng đều c ết quả UTBMT biệt h a càng thấp thì p53 Ki 67 và Her-2 neu dư ng tính càng cao và ngược l i Như vậy, mức độ biệt hóa của tế bào c li n quan đến tỷ lệ dư ng tính của p53 và Ki67. Mức độ ác tính của UTĐTT được chia thành 2 mức (cao và thấp để gi p định hướng ti n lượng bệnh Bảng 3 33 cho thấy tỷ lệ dư ng tính p53 Ki67 và Her-2 neu ở độ ác tính thấp lần lượt là 54 3 tính cao lần lượt là 69 6 100 và 39 1 87 2 và 26 6 ; độ ác Như vậy độ ác tính càng cao thì biểu lộ quá mức protein p53 Ki 67 Her-2 neu càng nhiều Ri ng đối với Ki67 thì sự biểu lộ đ t 100%.  xâ ố lê ua g ữa b u lộ rote Her- eu vớ ức ộ lấ u g t ư ạ trực trà g Ch ng tôi c ng tìm hiểu mối li n quan độ xâm lấn hối ung thư với sự biểu lộ quá mức các protein p53 Ki 67 và Her-2/neu qua 117 trường hợp UTĐTT Kết quả bảng 3 34 cho thấy mức độ xâm lấn hối u Tin-situ thì tỷ lệ 135 dư ng tính p53 0 T1 75 T2 47 2 nhưng sự hác biệt hông c T3 56 1 và T4 78 9 tuy c t ng nghĩa thống Theo tác giả Hoàng Kim Ngân tỷ lệ p53 dư ng tính t ng theo mức độ xâm lấn nhưng hông c nghĩa thống [30]. Nehls O. và cs cứu UTĐTT nhận thấy tỷ lệ p53 dư ng tính ở T2 52 6 hác biệt này hông c nghĩa thống hi nghi n T3-4 49 7 và sự [134]. Ki 67 dư ng tính càng cao hi mức độ xâm lấn càng sâu T in-situ 100%, T1 75%, T2 75%, T3 96,5%, T4 100 và sự t ng này c nghĩa thống Tsai WC và cs cho thấy i 67 t ng theo mức độ xâm lấn [171] r ràng về mặt l thuyết háng nguy n t ng sinh nhân tế bào Ki 67 c li n quan đến sự t ng trưởng của tế bào, khi khối u phát triển các tế bào t ng sinh m nh thì háng nguyên Ki 67 thường sẽ dư ng tính nhiều h n Kết quả nghiên cứu nói trên của ch ng tôi c ng phản ánh một phần nào các quan điểm này và thấy rằng Ki 67 ủng hộ cho lý thuyết này Tuy nhi n tác giả Hoàng Kim Ngân c ng như Phan Đặng Anh Thư hi nghi n cứu về Ki 67 d tỷ lệ c gia t ng theo mức độ xâm lấn nhưng hông c phân biệt c nghĩa Tuy nhi n để củng cố kết luận này, cần phải nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều h n Her-2 neu trong nghi n cứu của ch ng tôi tỷ lệ dư ng tính hông cao vì thế tỷ lệ dư ng tính ở T3 24 6 và T4 52 6 và ết quả của ch ng tôi c ng như Hoàng Kim Ngân và Phan Đặng Anh Thư Nghi n cứu của Park DI tỷ lệ Her-2 neu dư ng tính T1 T2 T3 và T4 lần lượt 8 6 49 và 2 Pappas A và Kavanagh DO cho thấy tỷ lệ Her-2 neu hông li n quan đến giai đo n và sự sống s t của bệnh nhân [108], [140], [141].  ối i n qu n iữ i u prot in p i r- n u v i i căn c m c tr o Thông thường, theo quan niệm về hình ảnh học và mô bệnh học di c n h ch biểu thị mức độ trầm trọng và xâm lấn ra khu vực xung quanh và thường cho ti n lượng xấu, nếu như sự di c n này càng nhiều. Các h ch di c n thường 136 xuất hiện nhiều trong ổ bụng và cần phải n o vét h ch trong quá trình phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân UTĐTT trong nghi n cứu của ch ng tôi đều được phẫu thuật cắt b u và n o vét h ch di c n Ch ng tôi đã lấy tất cả các h ch di c n ung thư để xác định về tỷ lệ dư ng tính của p53, Ki67 và Her-2/neu thông qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch. Kết quả bảng 3 35 cho thấy tỷ lệ dư ng tính p53 nh m di c n h ch 69 2 và nh m hông di c n h ch 53 8 p = 0 16 Nghi n cứu của Nguyễn Thành Nam cho thấy p53 dư ng tính trong nh m di c n h ch thấp h n hông di c n h ch và sự hác biệt này c ng hông c nghĩa thống [29] Tư ng tự như vậy, Galizia G. và Tornillo L. c ng cho rằng hông c mối li n quan giữa p53 và di c n h ch [81], [170]. Mặc dù vậy, tỷ lệ p53 có xu hướng t ng l n ở UTĐTT c di c n h ch, so với UTĐTT hông c di c n h ch nhưng hông c sự hác nhau c nghĩa Với Ki67, kết quả nghiên cứu bảng 3.35 cho biêt: tỷ lệ Ki67 dư ng tính ở UTĐTT c di c n h ch chiếm: 100 86,8%, không có sự hác nhau c nh m hông di c n h ch chiếm nghĩa p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng ph hợp nghiên cứu trong nước Phan Đặng Anh Thư cho biết: Không c sự hác biệt sự biểu lộ Ki 67 giữa hai nh m di c n h ch và hông di c n h ch ở bệnh nhân UTĐTT [40]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài l i thấy: tỷ lệ Ki67 dư ng tính chiếm tỷ lệ cao ở UTĐTT c di c n h ch so với nh m hông di c n h ch, sự hác biệt c nghĩa thống p < 0 01 [109], [151], [171]. Đối với Her-2/neu, kết quả nghiên cứu trong bảng 3.35 cho biết: Không có sự khác biệt c nghĩa thống kê (p > 0,05) về tỷ lệ của Her-2 neu dư ng tính nh m UTĐTT c di c n h ch và hông di c n h ch. Kết quả nghiên cứu này c ng ph hợp nghiên cứu của Pappas A. Park D.I. cho biết: tỷ lệ Her2 ney dư ng tính thấp và hông c li n quan đến di c n h ch [140], [141]. 137 ú Với k t quả nghiên c u c nghiên c ướ ư , ư t: i chi u k t quả i liên quan giữa các kháng nguyên p53, Ki67, Her-2/neu với m b nh nhân UTĐTT  ố lê ua g ữa b u lộ rote oạ u g t ư t eo â Her- ộ Du es và TN Bảng 3 36 cho thấy p53 dư ng tính ở Du es A 50 Du es C 63 6 eu vớ g a và Du es D 71 4 Du es B 57 7 Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi tư ng tự như nghi n cứu của các tác giả nước ngoài. Nghiên cứu Jahantigh M. và cs cho biết: p53 dư ng tính cao ở giai đo n Du es B và C theo thứ tự 56 8 và 32,4% [101] còn tác giả Kressner U. p53 dư ng tính các giai đo n Du es A B C và D lần lượt là 52 43 50 và 54 [114] một số tác giả cho rằng tỷ lệ p53 dư ng tính m nh ở giai đo n C và D [101]. Đối với Ki 67 là một mar er c nghĩa trong mối li n quan đến mức độ xâm lấn của u. Kết quả nghiên cứu bảng 3.36 cho biết: Tỷ lệ Ki67 dư ng tính theo mức độ xâm lấn theo phân độ Du es A B C và D lần lượt là 72 2 96 2 100 và 100 p < 0,001). Nghiên cứu của Salminen Nabi và Kubota ết luận rằng Ki 67 và giai đo n theo Du es li n quan với nhau [115], [131], [151], theo Salminen tỷ lệ i 67 dư ng tính m nh giai đo n Du es B [151]. Her-2 neu trong nghi n cứu của ch ng tôi c tỷ lệ dư ng tính thấp tư ng tự với nghiên cứu của Kavanagh D.O., Pappas A. đều thấy rằng: Không c mối li n quan giữa Her-2 neu và các giai đo n theo Du es [108], [140]. Theo bảng 3 37 ch ng tôi thấy: tỷ lệ p53, Her-2 neu t ng dần theo mức độ xâm lấn của khối u nhưng hông c mối liên quan chặt chẽ Ki67 t ng dần theo mức độ xâm lấn và c mối li n quan chặt chẽ p < 0 001 Tuy nhiên, các nghiên cứu nước ngoài thấy rằng: Có mối li n quan giữa p53 và Ki 67 với lâm sàng sự xâm lấn của hối u và giai đo n theo phân lo i 138 của AJCC [171]. Hashimoto Y. và cs hi nghi n cứu 131 bệnh nhân UTĐTT cho thấy Ki 67 li n quan đến phân lo i TNM [91]. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi c ng hông tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ Her-2 neu đến giai đo n Dukes và TNM ở bệnh nhân UTĐTT Kết quả này c ng ph hợp nghiên cứu của các tác giả khác [133], [108]. Tóm lại: Với những kết quả nghiên cứu tr n đã cho thấy p53, Ki67 và Her-2/neu có vai trò quan trọng xác định nguồn gốc của UTĐTT Ri ng đối với p53, Ki67 có mối liên quan mật thiết mức độ biệt h a mô bệnh học và sự xâm lấn khối u. Riêng với Her-2/neu, mặc d hông t ng nhiều trong UTĐTT nhưng n vẫn có giá trị gi p định hướng cho điều trị tr ng đích ở bệnh nhân khi phải sử dụng các phác đồ hóa trị sau phẫu thuật UTĐTT. 139 T U N Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân polyp ĐTT ích thước 10 mm và 117 trường hợp UTĐTT qua hám lâm sàng nội soi, xét nghiệm MBH, HMMD điều trị t i Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện TƯQĐ 108 ch ng tôi rút ra một số kết luận sau: .Đ c ol m lâm sàng, nộ so ạ trực trà g ô bệ c t ước ≥ ọc và óa ô và u g t ư b u ễ dịc của ô tu ạ trực trà g  Pol ạ trực trà g c t ước ≥ 10 mm * Lâm sàng: - Tỉ lệ: nam : nữ = 1 29; Tuổi hay gặp: 41-80 tuổi, chiếm 85,5%. - Các triệu chứng hay gặp là: phân c máu 52 8 đau bụng 49,1%. * N i soi: - Số lượng polyp trung bình ở một bệnh nhân là 1,3 ± 0,6. - Polyp đ n độc chiếm 74,6% - Vị trí của polyp: 34,7% ở ĐT sicma, 31,9% ở hậu môn-trực tràng. - Polyp có cuống: 29,2%; không cuống: 45,8 ; bán cuống: 25,0%. - Kích thước polyp 10-15mm: 58,3%, trên 15-20mm: 19,4%, trên 20mm: 22,3% * Mô b nh h c: - Polyp u tuyến chiếm 77,8%; polyp không u: 22,2%. - Polyp tuyến ống: 40 3 ; tuyến ống nhung mao: 16 7 ; tuyến nhung mao: 2,7%. - Polyp lo n sản chiếm 76,4%; Pol u gt ư . * Hóa mô miễn dịch: - Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính ở 72 polyp 10 mm tư ng ứng là: 11,1%; 65,3% và 4,2%. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her-2 neu dư ng tính của 13 polyp ung thư h a tư ng ứng là: 61,5%; 92,3% và 23,1%. 140  U gt ưb u ô tu ạ trực trà g * Lâm sàng: UTĐTT gặp nhiều ở lứa tuổi 50-79; tuổi trung bình: 63,7 ± 13,4. Tỷ lệ nam / nữ: 1,6. - Đau bụng và đ i tiện phân c máu là triệu chứng thường gặp trong UTĐTT tư ng ứng: 76,9 và 58,2%. * N i soi: Vị trí u hay gặp ở hậu môn-trực tràng 32 6 25 6 và ĐT sicma Hình thái đ i thể hay gặp là thể sùi và thể sùi - loét kết hợp, với tỷ lệ tư ng ứng là 56,4% và 29,1%. * Mô b nh h c: Ung thư biểu mô tuyến chiếm 99 1 ; trong đ biệt hóa cao: 30,7%; biệt hóa vừa: 49,6%; biệt hóa kém: 3,4%. * Hóa mô miễn dịch: bi u hi n protein p53, Ki67, Her-2/neu: - Tỷ lệ dư ng tính của p53, Ki67 và Her-2 neu trong UTĐTT tư ng ứng là 57,3%; 89,7% và 29,1%. U thể loét c tỷ lệ p53 và Ki67 dư ng tính là 100% và Her-2 neu dư ng tính là 50 ; Ở thể s i và s i - loét tỷ lệ p53 dư ng tính tư ng ứng là 54 5 và 67 6 ; Ki67 dư ng tính là 87 9 94 1 ; Her-2 neu dư ng tính là 24 2 . c ố lê ô bệ và 32 4 ua g ữa sự b u lộ các dấu ấ ọc và d că và óa ô ễ dịc vớ ạc . - Tỷ lệ p53 Ki 67 dư ng tính trong polyp ung thư h a: 61 5 và 92 3 . - Tỷ lệ p53 Ki 67 âm tính hầu hết ở các polyp hông ung thư h a - Tỷ lệ dư ng tính của p53 và Her-2 neu c xu hướng t ng dần theo mức độ xâm lấn của hối u theo phân lo i giai đo n Du es theo T và theo TNM Tuy nhi n mối li n quan tr n chưa thật rõ rệt (p > 0,05). - Tỷ lệ Ki67 dư ng tính càng m nh hi u xâm lấn càng sâu mối li n quan c nghĩa thống p < 0,05). - Ki 67 dư ng tính ở nh m di c n h ch 100 Tuy nhi n chưa c sự hác biệt giữa nh m di c n h ch và hông di c n h ch p > 0 05 141 D NH ỤC CÁC C NG TR NH C NG BỐ T QUẢ NGHI N CỨU CỦ Đ TÀI U N ÁN 1. V Hồ g Cô g Trị Tuấ D g V Vă ê , “Nghi n cứu đặc điểm mô bệnh học và biểu lộ của P53 KI67; HER2/neu trong ung thư đ i trực tràng Tạ í ư 8, 9(số đặc biệt), tr. 167-173. 2. V Hồ g Cô g Trị Tuấ D g V Vă ê , “Vai trò của nội soi mô bệnh học và h a mô miễn dịch trong chẩn đoán polyp đ i trực tràng ích thước tr n 10 mm Tạ 8, 9(số đặc biệt), tr. 174-180. í ư 142 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ti ng Việt 1. Đ Đức Anh (2000), Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c c a polyp tr c tràng - ại tràng sigma và k t quả c t b b ng nhi n cao t n, Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành nội khoa, Hà Nội, tr. 8 - 103. 2 Ngu ễ T ị Hả Tô Qua g Hu Ngu ễ Đạ Bì và cs (2010), "Đối chiếu nội soi sinh thiết và giải phẫu bệnh sau mổ 158 ung thư đ i trực tràng" Y h c TP. H í M , Đ U ướ , 14(4), tr. 257-263. 3 B Tuấ Hoà g ạ Ngu ễ Vă u ê và cs (2010), "Kết qủa bước đầu phẫu thuật nọi soi đ i trực tràng t i bệnh viện 103", í Minh,14(2), tr. 97-100. 4 Đ Ngu ệt Á Ngu ễ T V (2011), "Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng hình ành nội soi mô bệnh học polyp đ i trực tràng và ết quả điều trị cắt polyp qua nội soi t i bệnh viện E" T , 746(5), tr. 34-37. 5 Ngu ễ Vă Bằ g Tra g H u H g Đoà P ước T và cs 2005 " Nghi n cứu ung thư đ i trực tràng qua 150 trường hợp 2001-2005)", íM 6 P ạ , T ị Du g (2006), Đặ ư, 9(4), tr. 224-226. ể , ư ạ ả , , Luận v n th c sỹ y học Học viện Quân y Hà Nội 7 Trịnh Tuấ D g (2005), Nguyên lý và ng dụng c a kỹ thu t nhu m hoá mô mi n d ch trong chẩ ải phẫu b nh, Giải phẫu b nh lý, Tài liệu giảng d y cho lớp tập huấn và đào t o sau đ i học, BQP, BV TƯQĐ 108 Hà nội, tr. 20-46. 8 Trị Tuấ D g (2007), "Nghi n cứu sự biểu hiện của các háng nguy n p53 Ki-67 và HER-2/NEU trong ung thư đ i trực tràng bằng h a mô miễn dịch" T 9 TP íM , Gả P ẫ Oa (2007), "Nghi n cứu sự phân - ,11(3), tr. 89-94. Quác Trọ g Đức Ngu ễ T bố polyp tuyến đ i-trực tràng theo vị trí và ích thước của polyp" TP 10 íM , 11(4), tr. 242-247. C u Vă Đức (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đ i tràng", Y h c th c hành, 5(715), tr. 20-25. 11 Triệu Triều Dươ g Ngu ễ Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn, và cs (2004), "Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đ i trực tràng, những kết quả bước đầu so với mổ mở", Tạp chí Y h c Vi t Nam, 304, tr. 201207. 12 Nguyễ Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (1999), "Chư ng trình phát triển m ng lưới phòng chống ung thư t i Việt nam 1999-2000 và 2000-2005", T 13 ư c, số đặc biệt chuy n đề ung thư Hà nội, tr. 1-6. P a Vă Hạ 2005 "Nhận xét tổn thư ng ung thư đ i trực tràng qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng và giải phẫu bệnh t i bệnh viện K từ 2000 đến 2004" íM , chuy n đề ung thư 9 4 tr. 245-251. 14 P ạ N ưHệ 2005 "Đặc điểm và thái độ xử trí ung thư đ i trực tràng c biến chứng" íM , ư, 9(4), tr. 219-223. 15 Tr n Quang Hiệp (2008), Nghiên c u ng dụng n i soi c ại nh B c Giang, Luận v n Bác sĩ tr c tràng tại B nh vi chuy n hoa II Đ i học Y Hà Nội 16 Lê Huy Hòa (2003), "Nghi n cứu sự xâm nhiễm của ung thư đ i - trực tràng". Y H c TP, H íM , ư, 7(4), tr. 155-162. 17 Hộ G ả P ẫu Bệ -T Bào Học V ệt Na ư ú 18 G a g Ngọc H ạ ướ (2013), ư ạ ẫ , Nhà xuất bản Y học g (2008), Nghiên ặ ư , Luận v n th c sỹ y học Đ i ể ạ ể học Y Hà Nội chuy n ngành Giải phẫu bệnh 19 Ngu ễ C ấ H g ê Hoà g P ạ uâ D g và cs (2008), "Giải quyết gánh nặng ung thư cho Thành phố Hồ Chí Minh" íM 20 , ướ , 12(4), tr. i-vii. Ngu ễ C ấ H g (2004), U ướ N K , Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh 21 Ngu ễ C ấ H TP 22 g (2005), "Hiểu biết hiện nay về bệnh ung thư", íM Ngu ễ C ấ H ướ N , 9(1), tr. 115-122. g và cs 2004 "H a trị ung thư ti u h a", U K Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh tr 262- 283. 23 Tô Qua g Hu Ngu ễ Đạ Bì B D ệu (2010), "Kết quả sống th m 5 n m sau điều trị triệt c n 158 ung thư biểu mô đ i trực tràng xếp lo i DUKES B-C", 24 a Trọ g íM oa P ạ Cẩ , 14(4), tr. 263 - 268. P ươ g và cs (2011), "Nghi n cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán ung thư trực tràng" Tạ V 25 N Tố g Vă íU ư , 3, tr. 309-316. ược (2002), Nghiên c u k t quả c ại tr c tràng n theo hình ảnh n i soi m m và xét nghi m mô b ng thòng l b nh h c, Luận án tiến sỹ y học Trường Đ i học Y Hà Nội. 26 P ó Đức ẫ B C V t P ạ H g Cườ g và cs (2005), "Ung thư đ i trực tràng: chẩn đoán và điều trị" íM , ư, 9(4), tr. 234-244. 27 Lê Quang Minh (2012), N ể ể ặ ể , ư , ư ể ạ , Luận án tiến sỹ y học HVQY Hà Nội 28 Đ Quý ặ (2004), Nghiên c soi, mô b nh h c và xét nghi m CEA ểm lâm sàng, hình ảnh n i P b nh nhân cao tu ại tràng, Luận v n chuy n hoa cấp II, HVQY, Hà Nội. 29 Ngu ễ T à Na (2009), ể í ạ ụ , Luận v n Th c sỹ Y học Thành phố Hồ Chí Minh 30 Hoàng Kim Ngân (2006), Đặ ểm lâm sàng, hình ảnh n i soi, mô b nh h c và kháng nguyên biểu hi n gen: p53, Ki67, Her-2/neu trong ư ại tr c tràng, Luận v n Tốt nghiệp chuyên khoa cấp II HVQY Hà Nội 31 P ạ T ị B c Ngọc Ngu ễ P ươ g Hoa (2010), "Nghi n cứu tỷ lệ tử vong do ung thư t i một số tỉnh ở Việt Nam", Tạ ụ ư 32 Phạ í , 71(6), tr. 126-130. Vă N ê (1999), B ư ại tr c tràng b nh vi n Vi t Ti p Hải Phòng, nghiên c u m t s bi n pháp chẩ nh, Luận án Tiến sỹ Y học HVQY Hà Nội 33 Nguyễn Thúy Oanh (2003), "Nghi n cứu 450 trường hợp cắt políp qua nội soi đ i tràng qua nội soi đ i tràng" TP í Minh, 7(1), tr. 137 - 144. 34 Nguyễ Vă Rót ê Vă T ệu, Nguyễ Đă g Tuấn (2009), "Polyp đ i trực tràng: một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả điều trị", Y h c Vi t Nam, 5, tr.102-106. 35 Nguyễn Quang Thái (2003), Nghiên c u giá tr m t s chẩ t quả s ẫu thu tràng, Luận án Tiến sỹ Y học, HVQY, Hà nội. ư ư ại tr c 36 Tr Vă T ệ U ướ Ngu ễ C ấ H g (2004), "Sinh Học Ung Thư" , Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr. 21-44. 37 Nguyễ Cường Thịnh, Nguyễn Xuân Kiên, Nguyễn Thanh Tâm và cs (2004), "Tình hình phẫu thuật ti u h a trong 10 n m 1994-2004 t i Bệnh viện TƯQĐ 108" Tạp chí Y h c Vi t Nam, 304, tr. 3-10. 38 ặ Nguyễn Hữu Thọ (2005), Nghiên c ư sàng, t ải phẫu b nh, k t quả iểm lâm sàng, c n lâm u tr UTĐT S ại vi n Quân Y 103, Luận v n bác sỹ chuyên khoa cấp II, HVQY, Hà Nội. 39 Tr Vĩ T ọ Tr Ngu ê Hà Hoà g T ị a Hề 2010 "H a trị ung thư đ i trực tràng tái phát di c n t i Bệnh viện Triều An íM 5.2005-5.2008", 40 P a Đ g T ư (2010), ạ , 14(4), tr. 252-256. ể R- , G R K- , Luận v n Th c sỹ Y học ĐHYD TP Hồ Chí Minh. 41 Lê Quang Thuận (2008), Nghiên c ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c và k t quả nhu m màu b ng dung d ch Indigocarmin 0,2% ại tr c tràng, Luận v n Th c sỹ Y học, Học viện b Quân Y, Hà Nội. 42 Ngu ễ T ị T u T ủ (2009), N ả ạ T ư Đ T N , Luận v n Th c sỹ Y học Đ i học Y dược T (2007), "Nghi n cứu hình thái học của ung thư đ i Thái Nguy n 43 Đ g Tr trực tràng" 44 Bùi Chí Vi t, Nguyễ íM , ư, 11(4), tr. 682-685. Bá Tru g Đ ng Huy Quốc Th ng và cs (2011), "Điều trị phẫu thuật ung thư đ i trực tràng t i Bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh". Tạ 368. íU ư c Vi t Nam, tr. 359- 45 Bùi Chí Vi t Ngu ễ Bá Tru g D ệ Bảo Tuấ và cs (2010), "Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị bệnh l đ i trực tràng t i Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh" íM , ướ , 14(4), tr. 293-304. Ti ng Anh 46 Ahnen D. J. (1991), "Genetics of colon cancer", West Journal Med, 154(6), pp. 700-705. 47 American Cancer Society. (2013), "Cancer Facts & Figures 2013", American Cancer Society, Atlanta, GA 30303-1002. 48 Astler V. B., Coller F. A. (1954), "The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum", Ann Surg, 139(6), pp. 846-852. 49 Baglietto L., Lindor N. M., Dowty J. G., et al. (2010), "Risks of Lynch syndrome cancers for MSH6 mutation carriers", Journal Natl Cancer Inst, 102(3), pp. 193-201. 50 Bai L., Zhu W. G. (2006), "p53: Structure, Function and Therapeutic Applications", Journal of Cancer Molecules 2(4) , pp, 141-153. 51 Baselga J., Arteaga C. L. (2005), "Critical update and emerging trends in epidermal growth factor receptor targeting in cancer", Journal Clin Oncol, 23(11), pp. 2445-2459. 52 Benson A. B. (2007), "Epidemiology, disease progression, and economic burden of colorectal cancer", Journal Manag Care Pharm, 13(6 Suppl C), pp. S5-18. 53 Bond J. H. (1993), "Polyp guideline: Diagnosis, Trearment, and Surveilance for patients with nonnfamilial colorectal polyps", Ann. Intern. Med. 119, pp. 836-843 54 Bourdon J. (2007), "p53 and its isoforms in cancer", Br Journal Cancer, 97(3), pp. 277-282. 55 Bujanda L., Cosme A., Gil I., et al. (2010), "Malignant colorectal polyps", World Journal Gastroenterol, 16(25), pp. 3103-3111. 56 Calaluce R., Miedema B. W., Yesus Y. W. (1998), "Micrometastasis in colorectal carcinoma: A rewiew", Journal of Surgical Oncology, 67(3), pp. 194-202. 57 Calvert P. M., Frucht H. (2002), "The genetics of colorectal cancer", Ann Intern Med, 137(7), pp. 603-612. 58 Cameron R. B. (1994), Malignancies of the colon, Practical Oncology, pp. 73-282. 59 Canan A. (2002), "Colonic polyps and colorectal cancer", Manual of gastroenterology, diagnosis and therapy, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 263-273 60 Casciato A. D., Territo M. C. (2009), "Gastrointestinal Tract Cancers", Manual of clinical oncolog, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 189-234. 61 Celestino A., Castillo T., Contardo C., et al. (1994), "Therapeutic colonoscopy in patients with colonic and rectal polyps", Rev Gastroenterol Peru, 14(3), pp. 181-187. 62 Center M. M., Jemal A., Smith R. A., et al. (2009), "Worldwide variations in colorectal cancer", CA Cancer Journal Clin, 59(6), pp. 366-378. 63 Center M. M., Jemal A., Ward E. (2009), "International trends in colorectal cancer incidence rates", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 18(6), pp, 1688-1694. 64 Chang G. J., Kaiser A. M., Mills S., et al. (2012), "Practice parameters for the management of colon cancer", Dis Colon Rectum, 55(8), pp. 831-843. 65 Colucci P. M., Yale S. H., Rall C. J. (2003), "Colorectal Polyps", Clinical Medicine & Research, 1(3), pp. 261-262. 66 Conlin A., Smith G., Carey F. A., et al. (2005), "The prognostic significance of K-ras, p53, and APC mutations in colorectal carcinoma", Gut, 54(9), pp. 1283-1286. 67 De Palma G. D., Rega M., Masone S., et al. (2006), "Conventional colonoscopy and magnified chromoendoscopy for the endoscopic histological prediction of diminutive colorectal polyps: a single operator study", World Journal Gastroenterol, 12(15), pp. 2402-2405. 68 Doubeni C. A., Weinmann, S., Adams, K., et al. (2013), "Screening colonoscopy and risk for incident late-stage colorectal cancer diagnosis in average-risk adults: a nested case-control study", Ann Intern Med, 158(5 Pt 1), pp. 312-320. 69 Dray X., Boutron-Ruault M. C., Bertrais S., et al. (2003), "Influence of dietary factors on colorectal cancer survival", Gut, 52, pp. 868-873. 70 Duchrow M., Ziemann T., Windhovel U., et al. (2003), "Colorectal carcinomas with high MIB-1 labelling indices but low pKi67 mRNA levels correlate with better prognostic outcome", Histopathology, 42(6), pp. 566-574. 71 Eaden J. A., Abrams K. R., Mayberry J. F. (2001), The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: A meta-analysis, Gut, 48, pp. 526-535 72 Eberl T. (2006), "Polyps and Polyposis syndromes", Colonoscopy, Techniques –Diagnosis-Interventional Atlas of Procedures, Helmut Messmann, Thieme, pp. 66-80 73 Eberl T. (2006), "Malignant Tumors", Atlas of Colonoscopy, Techniques –Diagnosis-Interventional Procedures, Helmut Messmann, Thieme, pp. 81-88. 74 Elena M. S. (2011), "Genetics in the Office: When and How to test", Emerging Concepts and their Practical Applications, pp. 367-384. 75 Fakheri H., Bari Z., Merat S. (2011), "Familial aspects of colorectal cancers in southern littoral of Caspian Sea", Arch Iran Med, 14(3), pp. 175-178. 76 Fearon E. R., Vogelstein B. (1990), "A genetic model for colorectal tumorigenesis", Cell, 61(5), pp. 759-767. 77 Fenlon H. M., Nunes D. P., Schroy P. C., et al. (1999), "A Comparison of Virtual and Conventional Colonoscopy for the Detection of Colorectal Polyps". New England Journal of Medicine, 341(20), pp. 1496-1503. 78 Ford A. C., Veldhuyzen V. Z. S. J., Rodgers C. C., et al. (2008), "Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis", Gut, 57, pp. 1545. 79 Ford J. M., Kastan M. B. (2007), "DNA Damage Response Pathways and Cancer". A ff’ O , Churchill Livinostone pp. 139-152. 80 Fuszek P., Horvath H. C., Speer G., et al. (2006), "Location and age at onset of colorectal cancer in Hungarian patients between 1993 and 2004. The high number of advanced cases supports the need for a colorectal cancer screening program in Hungary", Anticancer Res, 26(1B), pp. 527-531. 81 Galizia G., Lieto E., Ferraraccio F., et al. (2004), "Determination of molecular marker expression can predict clinical outcome in colon carcinomas", Clin Cancer Res, 10(10), pp. 3490-3499. 82 Georgescu C. V., Saftoiu A., Georgescu C. C., et al. (2007), "Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma", Journal Gastrointestin Liver Dis, 16(2), pp. 133-139. 83 Giardiello F. M., Hamilton S. R. (2009), "Malignant tumor of the colon", Texbook of Gastroenterology, 5th Edition. Edited by Yamada T, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1699-1716. 84 Gilliland R., Williamson K. E., Wilson R. H., et al. (1996), "Colorectal cell kinetics", Br Journal Surg, 83(6), pp. 739-749. 85 Goldstein N. S. (2002), "Lymph node recoveries from 2427 pT3 colorectal resection specimens spanning 45 years: Recommendation for a minimum number of recovered lympho nodes based on predictive", Am Journal Surg. Pathol, 26(2), pp. 179-189. 86 Haggar F. A., Boushey R. P. (2009), "Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors", Clin Colon Rectal Surg, 22(4), pp. 191-197. 87 Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al. (2000), "World Health Organization Classification of Tumours", Tumours of the Colon and Rectum. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, IARC, Press, Lyon, pp. 103-104. 88 Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al (2000), "Carcinoma of the colon and rectum", Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, IARC, Press, Lyon, pp. 105-119. 89 Hao X. P., Frayling I. M., Sgouros J. G., et al. (2002), "The spectrum of p53 mutations in colorectal adenomas differs from that in colorectal carcinomas", Gut, 50(6), pp. 834-839. 90 Hao X. P., Gunther T., Roessner A., et al. (1998), "Expression of mdm2 and p53 in epithelial neoplasms of the colorectum", Mol Pathol, 51(1), pp. 26-29. 91 Hashimoto Y., Skacel M., Lavery I. C., et al. (2006), "Prognostic significance of fascin expression in advanced colorectal cancer: an immunohistochemical study of colorectal adenocarcinomas", BMC Cancer, 6, pp. 241. adenomas and 92 Hawk E. T., Limburg P. J., Viner J. L. (2002), "Epidemiology and prevention of colorectal cancer", Surg Clin North Am, 82 (5), pp. 905941. 93 Hawk E. T., Umar A., Viner J. L. (2004), "Colorectal cancer chemoprevention: An overview of the science", Gastroenterology, 126, pp. 1423-1447 94 Hayat M. A. (2002), "Microscopy, Immunohistochemistry, and Antigen Retrieval Methods", Microscopy Kluwer Academic Plenum Publishers New York, pp. 233- 260. 95 He Z., Shi C., Wen H., et al. (2010), "The potential of carcinoembryonic antigen, p53, Ki-67 and glutathion Stransferase-pi as clinico-histopathological markers for colorectal cancer", Journal Biomed Res, 24(1), pp. 51-57. 96 Hill M. J. (1974), "Bacteria and the etiology of colonic cancer", Cancer, 34(3), suppl, pp. 815-818. 97 Hiripi E., Bermejo J. L., Sundquist J., et al. (2008), "Association of colorectal adenoma with other malignancies in Swedish families", Br Journal Cancer, 98(5), pp. 997-1000. 98 Hoensch H. P., Roelofs H. M., Edler L., et al. (2013), "Disparities of conjugating protective enzyme activities in the colon of patients with adenomas and carcinomas", World Journal Gastroenterol, 19(36), pp. 6020-6025. 99 Hoos A., Urist M. J., Stojadinovic A., et al. (2001), "Validation of tissue microarrays for immunohistochemical profiling of cancer specimens using the example of human fibroblastic tumors", Am Journal Pathol, 158(4), pp. 1245-1251. 100 Houlston R. S. (2001), "What we could do now: molecular pathology of colorectal cancer", Mol Pathol, 54(4), pp. 206-214. 101 Jahantigh M., Narouie B., Ghayur E. S. (2012), "Prevalence of p53 and p21 Expression in Colorectal Cancer: A Histopathologic Study from Iran", Journal of Biological Sciences, 12(5), pp. 327-331. 102 Jass J. R., Sobin L. H. (1989), Histological Typing of Intestinal Tumors, New York: Springer-Verlag. 103 Jemal A., Bray F., Melissa M., et al. (2011), "Global Cancer Statistics", CA Cancer Journal Clin, 61, pp. 69-90. 104 Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. (2009), "Cancer statistics, 2009". CA Cancer Journal Clin, 59, pp. 225-249. 105 Kahnamoui K., Cadeddu M., Farrokhyar F., et al. (2007), "Laparoscopic surgery for colon cancer: A systematic review". Can Journal Surg, 50(1), pp. 48-57. 106 Kastrinos F, Steyerberg E, Mercado R, et al. (2011), "The PREMM (1,2,6) model predicts risk of MLH1, MSH2 and MSH6 genes mutations based on cancer history", Gastroenterology, 140, pp. 73-81. 107 Kato S. A. (2011), "Prognostic value of P53, C-mycoprotein detection and DNA ploidy in some cases of hyperplastic and neoplastic colonic polyps", Int Journal Health Sci (Qassim), 5(2 Suppl 1), pp. 17-18. 108 Kavanagh D. O., Chambers G., O'Grady L., et al. (2009), "Is overexpression of HER-2 a predictor of prognosis in colorectal cancer?", BMC Cancer, 9, pp. 1-6. 109 Kawazoe N. (1993), "Assessment of Malignant Potential and Prognostic Correlation in Colorectal Carcinomas Using Monoclonal Antibody Ki-67", Acta Med. Nagasaki, 38, pp. 9-14. 110 Khuhaprema T., Srivatanakul P. (2008), "Colon and Rectum cancer in Thailand: an overview", Jpn J. Clin. Oncol, 38(4), pp.237-243. 111 Kim H. S., Baik S. J., Kim K. H., et al. (2013), "Prevalence of and risk factors for gastrointestinal diseases in korean americans and native koreans undergoing screening endoscopy", Gut Liver, 7(5), pp. 539545. 112 Kinzler K. W., Vogelstein B. (1996), "Lessons from hereditary colorectal cancer" Cell, 87(2), pp. 159-170. 113 Konishi F., Morson B. C. (1982), "Pathology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey", Journal Clin Pathol, 35(8), pp. 830-841. 114 Kressner U., Inganas M., Byding S., et al. (1999), "Prognostic value of p53 genetic changes in colorectal cancer", Journal Clin Oncol, 17(2), pp. 593-599. 115 Kubota Y., Petras R. E., Easley K. A., et al. (1992), "Ki-67determined growth fraction versus standard staging and grading parameters in colorectal carcinoma. A multivariate analysis", Cancer, 70(11), pp. 2602-2609. 116 Kudo M. (2012), "Signaling pathway/molecular targets and new targeted agents under development in hepatocellular carcinoma", World Journal Gastroenterol, 18(42), pp. 6005-6017. 117 Kwon Y. S., Cho Y. S., Yoon T. J., et al. (2012), "Recent advances in targeted endoscopic imaging: Early detection of gastrointestinal neoplasms", World Journal Gastrointest Endosc, 4(3), pp. 57-64. 118 Levine J. S., Ahnen D. J. (2006), "Adenomatous Polyps of the Colon", The New England Journal of Medicine, 355, pp. 2551 - 2557. 119 Lieberman D. (2012), Clinical Gastrointestinal endoscopy Colorectal Cancer Screening and Surveilance. By Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp. 458-487 120 Liu J., Yang S., Wang Z., et al. (2013), "Ubiquitin ligase A20 regulates p53 protein in human colon epithelial cells", Journal Biomed Sci, 20(1), pp. 74. 121 Lohsiriwat V., Prapasrivorakul S., Suthikeeree W. (2012), "Colorectal Cancer Screening by Double Contrast Barium Enema in Thai People", Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 13, pp. 1273-1276. 122 Macrae F. A., Young G. P. ( 2009), "Neoplastic and nonneoplastic polyps of the colon and rectum", Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada Blackwell Publishing, pp. 16111639 123 May P., May E. (1999), "Twenty years of p53 research: structural and functional aspects of the p53 protein", Oncogene, 18(53), pp. 76217636. 124 Menezes H. L., Juca M. J., Gomes E. G., et al. (2010), "Analysis of the immunohistochemical expressions of p53, bcl-2 and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma and their correlations with the prognostic factors", Arq Gastroenterol, 47(2), pp. 141-147. 125 Mitooka H., Fujimori T. (1992), "Colon polyps detected by contrast chromoscopy using Indigo carmine capsule", Digestive Endoscopy, 4, pp. 350-354. 126 Mukai M., Ito I., Mukoyama S., et al. (2003), "Improvement of 10 years survival by Japanese radical lymph node dissection in patients with Du es B and C colorectal cancer: A 17 year retrospective study" Oncology report, 10, pp. 927-934. 127 Murakami R., Tsukuma H., Kanamori S., et al. (1990), "Natural history of colorectal polyps and the effect of polypectomy on occurrence of subsequent cancer", Int JournalCancer, 46(2), pp. 159164. 128 Muto T., Bussey H. J., Morson B. C. (1975), "The evolution of cancer of the colon and rectum", Cancer, 36(6), pp. 2251-2270. 129 Muto T., Kamiya J., Sawada T., et al. (1985), "Small flat adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathologic features", Dis Colon Rectum, 28, pp. 847-851. 130 Myers E. A., Feingold D. L., Forde K. A., et al. (2013), "Colorectal cancer in patients under 50 years of age: a retrospective analysis of two institutions' experience", World Journal Gastroenterol, 19(34), pp. 5651-5657. 131 Nabi U., Nagi A. H., Sami W. (2008), "Ki-67 proliferating index and histological grade, type and stage of colorectal carcinoma", JournalAyub Med Coll Abbottabad, 20(4), pp. 44-48. 132 Nakazato M., Yamano H., Matsushita H., et al. (2006), "Immunologic Fecal Occult Blood Test for Colorectal Cancer screening ", JMA, 49(5+6), pp. 230-270. 133 Nathanson D. R., Culliford A. T., Shia J., et al. (2003), "HER 2/neu expression and gene amplification in colon cancer", Int Journal Cancer, 105(6), pp. 796-802. 134 Nehls O., Okech T., Hsieh C. J., et al. (2007), "Studies on p53, BAX and Bcl-2 protein expression and microsatellite instability in stage III (UICC) colon cancer treated by adjuvant chemotherapy: major prognostic impact of proapoptotic BAX", Br Journal Cancer, 96(9), pp. 1409-1418. 135 Neugut A. I., Jacobson J. S., De Vivo I (1993), "Epidemiology of colorectal adenomatous polyps", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2(2), pp. 159-176. 136 Nusko G., Mansmann U., Partzsch U., et al. (1997), "Invasive carcinoma in colorectal adenomas: multivariate analysis of patient and adenoma characteristics", Endoscopy, 29(7), pp. 626-631. 137 Nussrat F. L., Ali H. H., Hussein H. G., et al. (2011), "Immunohistochemical Expression of ki-67 and p53 in Colorectal Adenomas: A Clinicopathological Study", Oman Med J, 26(4), pp. 229-234. 138 O'Brien M. J., Winawer S. J., Zauber A. G., et al. (1990), "The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas", Gastroenterology, 98(2), pp. 371-379. 139 Palmqvist R., Sellberg P., Oberg A., et al. (1999), "Low tumour cell proliferation at the invasive margin is associated with a poor prognosis in Dukes' stage B colorectal cancers", Br Journal Cancer, 79(3-4), pp. 577-581. 140 Pappas A., Lagoudianakis E., Seretis C., et al. (2013), "Clinical role of HER-2/neu expression in colorectal cancer", Journal BUON, 18(1), pp. 98-104. 141 Park D. I., Kang M. S., Oh S. J., et al. (2007), "HER-2/neu overexpression is an independent prognostic factor in colorectal cancer", Int Journal Colorectal Dis, 22(5), pp. 491-497. 142 Parkin D. M., Whelen S. L., Ferlay J., et al. (1997), Cancer Incidence in Five Continents (IARC Sci. Publ. No. 143), Series, Lyon, International Agency for Research on Cancer. 143 Pecori S., Capelli P., Vergine M., et al. (2009), "Pathological Features of Sporadic Colonic Adenoma", Intestinal Polyps and Polyposis From Genetics to Treatment and Follow-up, Springer Milan Berlin Heidelberg New York, pp. 19-38. 144 Popat S., Chen Z., Zhao D., et al. (2006), "A prospective, blinded analysis of thymidylate synthase and p53 expression as prognostic markers in the adjuvant treatment of colorectal cancer". Ann Oncol, 17(12), pp. 1810-1817. 145 Qasim B., Ali H., Hussein A. (2012), "Immunohistochemical Expression of p53 and bcl2 in Colorectal Adenomas and Carcinomas Using Automated Cellular Imaging System", Iranian Journal of Pathology, 7(4), pp. 215 - 223. 146 Quach D. T., Nguyen O. T. (2012), "Clinical, endoscopic and pathogical characteristics of early-onset colorectal cancer in Vietnamese", Asian Pac Journal Cancer Prev, 13(5), pp. 1767-1770. 147 Quirke P., Risio M., Lambert R., et al. (2011), "Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis-European recommendations", Virchows Arch, 458(1), pp. 1-19. 148 Rex D. K., Johnson D. A., Anderson J. C., et al. (2009), "American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008", Am Journal Gastroenterol, 104, pp. 739 - 750. 149 Riegler G., Leone A., Esposito I. (2009), "Not Only FAP Other Rare Polyposis Syndromes", Intestinal Polyps and Polyposis, SpringerVerlag Italia, pp. 59-69. 150 Russo A., Migliavacca M., Zanna I., et al. (2002), "p53 mutations in L3-loop zinc-binding domain, DNA-ploidy, and S phase fraction are independent prognostic indicators in colorectal cancer: a prospective study with a five-year follow-up", Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 11(11), pp. 1322-1331. 151 Salminen E., Palmu S., Vahlberg T., et al. (2005), "Increased proliferation activity measured by immunoreactive Ki67 is associated with survival improvement in rectal/recto sigmoid cancer", World Journal Gastroenterol, 11(21), pp. 3245-3249. 152 Schrag D., Cramer L. D., Bach P. B., et al. (2001), "Age and adjuvant chemotherapy use after surgery for stage III colon cancer", Natl Cancer Inst, 93(11), pp. 850-857. 153 Schuell B., Gruenberger T., Scheithauer W., et al. (2006), "HER 2/neu protein expression in colorectal cancer", BMC Cancer, 6, pp. 123. 154 Shahbazi J., Lock R., Liu T. (2013), "Tumor Protein 53-Induced Nuclear Protein 1 Enhances p53 Function and Represses Tumorigenesis", Front Genet, 4, pp. 80. 155 Sharlene G., Carl B., Robert M., et al. (2011), Gastrointestinal Oncology. A Practical Guide, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 325-378. 156 Siegel R., Desantis C., Jemal A. (2014), "Colorectal cancer statistics, 2014", CA Cancer Journal Clin, 64(2), pp. 104-117. 157 Siegel R., Naishadham D., Jemal A. (2012), "Cancer Statistics 2012". CA Cancer Journal Clin, 62, pp. 10-29. 158 Simanowski U. A., Homann N., Knuhl M., et al. (2001), "Increased rectal cell proliferation following alcohol abuse", Gut, 49(3), pp. 418422. 159 Sonwalkar S., Rotimi O., Rembacken B. J. (2006), "Characterization of colonic polyps at conventional (nonmagnifying) colonoscopy after spraying with 0.2% Indigo Carmine dye", Endoscopy, 38, pp. 1218 1223. 160 Souglakos J. (2007), "Genetic Alterations in Sporadic and Hereditary Colorectal Cancer: mplementations for Screening and Follow-Up. Colorectal Cancer", S. Karger pp. 10-19. 161 Sousa W. A., Rodrigues L. V., Silva Jr R. G., et al. (2012), "Immunohistochemical evaluation of p53 and Ki-67 proteins in colorectal adenomas", Arq Gastroenterol, 49(1), pp. 35-40. 162 Speights V. O., Johnson M. W., Stoltenberg P. H., et al. (1991), "Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations". South Med Journal, 84, pp. 575. 163 Steigen S. E., Isaksen V., Skjaeveland A., et al. (2013), "Adenomas with adenocarcinoma: a study evaluating the risk of residual cancer and lymph node metastasis", Scand Journal Surg, 102(2), pp. 90-95. 164 Steinberg S. M., Barkin J. S., Kaplan R. S., et al. (1986), "Prognostic indicators of colon tumors", The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer, 57, pp. 1866-1870. 165 Sung J. J. Y., Lau J. Y. W., Young G. P., et al. (2008), "Asia Pacific consensus recommendations for colorectal cancer screening", The Asia Pacific Working Group on Colorectal Cancer. Gut, 57, pp. 1166-1176. 166 Taylor C. R., Shi S. R., Barr N. J. (2010), "Techniques of Immunohistochemistry", Diagnostic immunohistochemistry theranostic and genomic applications, Dabbs.- 3rd ed, an imprint of Elsevier Inc, 1-41. 167 Terhaar Sive Droste J. S., Craanen M. E., Van der Hulst R. W., et al (2009), "Colonoscopic yield of colorectal neoplasia in daily clinical practice", World Journal Gastroenterol, 15(9), pp. 1085-1092. 168 Tomasini R., Samir A. A., Carrier A., et al. (2003), "TP53INP1s and homeodomain-interacting protein kinase-2 (HIPK2) are partners in regulating p53 activity", JournalBiol Chem, 278(39), pp. 37722-37729. 169 Tony J., Harish K., Ramachandran T. M., et al. (2007), "Profile of colonic polyps in a southern Indian population", Indian Journal Gastroenterol, 26(3), pp. 127-129. 170 Tornillo L., Lugli A., Zlobec I., et al. (2007), "Prognostic value of cell cycle and apoptosis regulatory proteins in mismatch repair-proficient colorectal cancer: a tissue microarray-based approach". Am Journal Clin Pathol, 127(1), pp. 114-123. 171 Tsai W. C., Lin C. K., Lee H. S., et al. (2012), "Discordance between EGFR expression and clinicopathologic parameters of colorectal adenocarcinoma in Taiwan", Chin Journal Physiol, 55(5), pp. 352-360. 172 Walker A. S., Zwintscher N. P., Johnson E. K., et al. (2014), "Future Directions for Monitoring Treatment Response in Colorectal Cancer", Journal of Cancer Molecules, 5(1), pp. 44-57. 173 Wark P. A., Wu K., van 't Veer P., et al. (2009), "Family history of colorectal cancer: a determinant of advanced adenoma stage or adenoma multiplicity?", Int Journal Cancer, 125(2), pp. 413-420. 174 Wehmuth C., Santos E. M. M., Wernek I., et al. (2006), "p53 and p21 Immunohistochemistry in Colorectal Cancer: Clinical and Pathological Correlation in 128 Cases", Applied Cancer Research, 26(1), pp. 21-26. 175 Weston A. P., Campbell D. R. (1995), "Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications", Am Journal Gastroenterol, 90(1), pp. 24-28. 176 Wolf J. C., Ginn P. E., Homer B., et al. (1997), "Immunohistochemical detection of p53 tumor suppressor gene protein in canine epithelial colorectal tumors", Vet Pathol, 34(5), pp. 394-404. 177 Wolff A. C., Hammond M. E., Hicks D. G., et al. (2013), "Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update", Journal Clin Oncol, 31(31), pp. 3997-4013. 178 Wynder E. L., Reddy B. S. (1974), "Metabolic epidemiology of colorectal cancer", Cancer, 34(3), suppl, pp. 801-806. 179 Yesil A., Babacan Abanonu G., Colak Y., et al. (2013), "Prognostic Significance of DR-70 Levels in Dysplastic Colorectal Polyps", Gastroenterol Res Pract, pp. 275392. 180 Zauber A. G., Winawer S. J., O'Brien M. J., et al (2012), "Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectalcancer deaths", N Engl Journal Med, 366(8), pp. 687-696. Ti ng pháp 181 Lambert R., Chavaillon A. (2002), "Adénomes plans du colon et du rectum". Acta. Endoscopica, 32, pp. 655-660. SỞ Y T BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GI ĐỊNH CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c TP Hồ Chí Minh ngày 08 tháng 01 n m 2015 ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU Bệnh viện Nhân Dân Gia Định xác nhận Nghi n cứu sinh V Hồng Minh Công đã nghi n cứu những nội dung Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V Minh Công được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ Danh sách bệnh nhân polyp đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện Nhân Dân Gia Định STT Họ và T n Tuổi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Trần Thị H Nguyễn Xuân H Lê Xuân L Nguyễn Thị Ngọc L Đàm V n T Trịnh Hồng N Nguyễn V n C Trư ng Thị O Ph m Thị N Hồ V n T Nguyễn M nh Đ Nguyễn Thị L Trần Ngọc Q Nguyễn Đình T Nguyễn Quốc C 78 30 55 78 55 33 18 74 39 76 67 59 49 59 18 Giới Địa chỉ TP HCM nữ TP HCM nam TP HCM nam TP HCM nữ nam ĐAK NÔNG CÀ MAU nữ TP HCM nam TP HCM nữ nữ ĐAK NÔNG nam CÀ MAU nam L M ĐỒNG TP HCM nữ TP HCM nam TP HCM nam TP HCM nam Ngày vào viện Ngày soi ĐTT MYT 13.02.11 29.03.11 02.04.11 13.04.11 19.04.11 27.04.11 10.05.11 12.05.11 25.05.11 27.05.11 14.06.11 17.06.11 11.07.11 29.07.11 02.08.11 15.02.11 31.03.11 06.04.11 15.04.11 19.04.11 27.04.11 10.05.11 24.05.11 26.05.11 27.05.11 14.06.11 17.06.11 14.07.11 29.07.11 03.08.11 6619.11 14566.11 15194.11 16910.11 72833.11 78564.11 83318.11 22431.11 24056.11 99358.11 110537.11 61546.09 33140.11 79117.10 37409.11 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Lê Quang L Ph m V n P Phan Thị C L V nĐ Trần Cẩm D Nguyễn V n Đ Ph m Ngọc X Đào Quang H L Thị Hồng P Nguyễn Thị H Nguyễn V n T L Thị H Trần Thị L Nguyễn Thanh N Nguyễn V n N Lê Minh T Đặng V n L Ph m Thị T Nguyễn V n H Nguyễn Thị T Trần Thị P Ngô Quốc P Nguyễn Thị Kim T Nguyễn Thanh K Trần Xuân T Nguyễn Thị H Ph m Thị Kim T Chu Hồng N Trần Thị Tường C Trần Trung H Nguyễn Thị H Nguyễn Trung H L Thị L Ph m Thị Kim M 54 60 68 62 47 73 69 48 22 71 46 76 59 61 63 45 71 72 59 73 75 62 71 64 61 68 52 61 54 62 53 44 75 28 GIA LAI nam TP HCM nam TP HCM nữ nam TRÀ VINH TP HCM nam TP HCM nam TP HCM nam TP HCM nam TP HCM nữ TP HCM nữ TP HCM nam TP HCM nữ TP HCM nữ TP HCM nữ nam TI N GIANG TP HCM nam TP HCM nam nữ QUẢNG NG I nam CẦN THƠ TP HCM nữ TP HCM nữ TP HCM nam nữ QUẢNG NAM TP HCM nam nam B NH Đ NH TP HCM nữ TP HCM nữ TP HCM nam TP HCM nữ nam AN GIANG TP HCM nữ TP HCM nam GIA LAI nữ PHÖ YÊN nữ 15.08.11 22.08.11 21.08.11 25.08.11 28.08.11 19.09.11 01.10.11 14.10.11 26.10.11 14.11.11 15.11.11 08.12.11 09.12.11 06.01.12 30.01.12 06.02.12 02.03.12 02.03.12 05.03.12 29.11.11 13.03.12 16.03.12 21.03.12 28.03.12 20.04.12 11.04.12 18.04.12 28.08.12 02.11.12 12.11.12 13.11.12 13.11.12 20.11.12 12.12.12 15.08.11 22.08.11 24.08.11 30.08.11 31.08.11 19.09.11 04.10.11 14.10.11 26.10.11 17.11.11 17.11.11 08.12.11 09.12.11 06.01.12 30.01.12 06.02.12 02.03.12 02.03.12 05.03.12 29.11.11 13.03.12 16.03.12 21.03.12 28.03.12 20.04.12 11.04.12 18.04.12 28.08.12 02.11.12 12.11.12 13.11.12 13.11.12 08.11.12 12.12.12 186869.11 161607.11 41046.11 41838.11 42045.11 40363.11 48782.11 142000.11 211278.11 57283.11 57615.11 148129.11 201532.09 11186.12 11166.12 20489.12 34228.12 44142.12 39870.12 236906.11 46407.12 50010.12 53713.12 57813.12 73739.12 128429.12 215595.11 161868.12 71982.12 213000.12 214378.12 214655.12 62772.12 233618.12 50 51 52 53 54 55 Trần V n H Nguyễn L Nguyễn Đức H Lư ng Thị B Hoàng Thị T L V nN 59 73 52 53 40 58 nam nam nam nữ nữ nam C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN B NH DƯƠNG LONG AN TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM 17.12.12 22.01.13 28.01.13 04.02.13 25.02.13 09.05.13 17.12.12 22.01.13 28.01.13 04.02.13 25.02.13 09.05.13 236578.12 11995.13 14265.13 19122.13 127262.11 70488.13 X C NHẬN CỦA B NH VI N NH N D N GIA Đ NH SỞ Y T BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GI ĐỊNH CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c TP Hồ Chí Minh ngày 08 tháng 01 n m 2015 ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU Bệnh viện Nhân Dân Gia Định xác nhận Nghi n cứu sinh V Minh Công đã nghi n cứu những nội dung Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V M được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ Danh sách bệnh nhân ung thư đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện Nhân Dân Gia Định STT Họ và T n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Trần Minh T Đỗ Thị T Nguyễn V n H Dư ng Thị B Nguyễn Thành C L T Huỳnh Thị T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị P B i Quang T Nguyễn Thị N L Đức H Huỳnh Thị N Ngô Thị L L Thị T Nguyễn Thị B Khưu V n B Đinh Công N Tuổi Giới Địa chỉ 73 69 69 82 59 81 70 68 78 76 51 44 68 54 69 64 85 79 Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM B NH THUẬN TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM QUẢNG NG I QUẢNG NG I TP HCM CẦN THƠ TP HCM TP HCM TP HCM Ngày vào viện Ngày soi ĐTT Số BA 08.03.10 23.03.10 12.04.10 10.05.10 14.06.10 13.07.10 19.07.10 30.08.10 22.09.10 14.12.10 08.01.11 09.02.11 17.02.11 23.03.11 04.04.11 28.04.11 18.05.11 17.06.11 23.03.10 25.03.10 14.04.10 12.05.10 16.06.10 15.07.10 22.07.10 03.09.10 24.09.10 15.12.10 11.01.11 10.02.11 21.02.11 28.03.11 07.04.11 12.05.11 23.05.11 21.06.11 9613.10 12098.10 15038.10 19091.10 24795.10 29456.10 30415.10 37670.10 41910.10 57404.10 1267.11 5968.11 7375.11 13666.11 15556.11 19877.11 23490.11 28867.11 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Nguyễn Ngọc C V Thị H Đỗ Thị Minh N Nguyễn V n B Nguyễn Thị X Tô Thị L Ung Khư ng T Nguyễn Thị C Nguyễn Thị T Huỳnh V n B T Thị Yến L Ngô Huỳnh L V Trinh T Nguyễn Thị M T V nT L V nN Trần Tấn H Nguyễn V n S L Hữu Q Nguyễn Thị H Trịnh Công M Trần Công H Nguyễn Thị R Nguyễn V n S Hoàng Thị T Nguyễn Thị Y Huỳnh Thị C Huỳnh V n N M ch Thị H Nguyễn Tấn N Trư ng Viết T Đặng Hữu T B i Ngọc H 48 64 71 74 72 34 45 65 62 53 67 28 67 62 68 73 87 58 59 33 31 40 70 47 73 82 76 35 69 40 55 60 79 Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam L M ĐỒNG ĐAKLAK TP HCM TP HCM ĐỒNG TH P B NH Đ NH TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM L M ĐỒNG ĐỒNG NAI TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM ĐỒNG NAI TP HCM ĐỒNG NAI TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM LONG AN AN GIANG CẦN THƠ 18.06.11 03.07.11 01.07.11 09.07.11 26.07.11 26.07.11 29.07.11 01.08.11 05.08.11 07.09.11 19.09.11 04.10.11 29.10.11 29.10.11 03.11.11 03.11.11 30.01.12 17.04.12 24.04.12 27.07.12 04.07.12 11.07.11 04.07.12 21.07.12 22.08.12 18.09.12 17.09.12 21.09.12 B NH THUẬN 16.10.12 TP HCM 19.10.12 TP HCM 13.11.12 L M ĐỒNG 05.12.12 TP HCM 20.12.12 C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN 21.06.11 05.07.11 11.07.11 14.07.11 28.07.11 28.07.11 01.08.11 09.08.11 16.08.11 16.09.11 23.09.11 05.10.11 02.11.11 02.11.11 08.11.11 07.11.11 01.02.12 30.03.12 21.04.12 27.07.12 26.06.12 05.07.11 04.07.12 24.07.12 09.08.12 10.09.12 05.09.12 19.09.12 18.10.12 23.10.12 21.11.12 03.12.12 24.12.12 29131.11 31672.11 32214.11 32890.11 35980.11 36101.11 36709.11 37204.11 38071.11 44328.11 46507.11 49345.11 54293.11 54339.11 55249.11 55485.11 4459.12 19452.12 20850.12 33813.12 35141.12 36640.12 35195.12 38653.12 44730.12 49927.12 49643.12 50560.12 55733.12 56493.12 61476.12 65742.12 68689.12 X C NHẬN CỦA B NH VI N NH N D N GIA Đ NH CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN TUQĐ Hà Nội ngày 12 tháng 01 n m 2015 ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN NGHI N CỨU Bệnh viện Trung Ư ng Quân Đội 108 xác nhận Nghi n cứu sinh V M đã nghi n cứu những nội dung Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây Bệnh viện đồng cho Nghi n cứu sinh V M được sử dụng các số liệu c li n quan trong bệnh án để công bố trong công trình luận án tiến sĩ Danh sách bệnh nhân ung thư đ i trực tràng nghi n cứu t i Bệnh viện TU Quân Đội 108 STT Họ và T n Tuổi Giới Địa chỉ Ngày vào viện Ngày soi ĐTT Số BA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Đào P Nguyễn Thị Q B i Đình S Sỹ Danh T V Thị T Ngô Sỹ L Nguyễn Trọng H V Tiến M Hồ Thị B Lê Thị M Lê Thị L Lã M nh H Ph m Viết N Nguyễn V n T Nguyễn Q Nguyễn Thế T 81 69 58 56 69 57 78 78 76 68 73 36 64 72 43 78 Nam Tp Hà Nội Tp Hà Nội Quảng Ninh Tp Hà Nội Tp Hà Nội Hà Tĩnh Tp Hà Nội Nam Định Nghệ An Tp Hà Nội Quảng Ninh Ninh Bình Thanh H a Bắc Giang Đà N ng Tp Hà Nội 03.01.10 06.01.10 03.04.10 05.04.10 31.03.10 03.04.10 15.04.10 20.04.10 28.04.10 07.12.10 29.04.10 06.05.10 06.05.10 17.05.10 18.05.10 21.05.10 05.01.10 11.01.10 04.04.10 20.03.10 31.03.10 07.04.10 15.04.10 20.04.10 27.04.10 29.11.10 04.05.10 06.05.10 06.05.10 19.05.10 18.05.10 20.05.10 100.10 79.10 530.10 498.10 545.10 553.10 572.10 615.10 624.10 2164.10 760.10 669.10 779.10 844.10 865.10 858.10 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Đặng Thị D Phan Trọng Đ Ph m Thị N Đặng Thị T V Đình V Trần Thị T Đinh Thị H Nguyễn Thi S Nguyễn Thị V Phan Anh C Đặng M nh H Cao Thị M Hứa V n H Nguyễn Ngọc Đ V Đình H Hoàng Bích T Nguyễn Ngọc S Lư ng Thị D Đinh Thu H Ngô Thị T Hà Đắc B Dư ng V n Đ Nguyễn Quốc K Trần Xuân C Nguyễn Công T Nguyễn Phan L V V nL Hoàng Thị P Trần Công H V Thị Ngọc V Nguyễn T Ly V n H Lê Thiết G Nguyễn Đình N Cao Đ ng M 57 70 67 66 65 62 67 69 72 52 51 58 58 57 67 36 69 49 51 56 64 89 65 58 53 80 65 51 58 79 81 78 58 55 53 Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Tp Hà Nội Tp Hà Nội Tp Hà Nội Thái Bình Tp Hà Nội Hải Dư ng Nghệ An Hưng Y n Thái Nguy n Vĩnh ph c L ng S n Bắc Ninh Bắc K n Nam Định Tp Hà Nội Tp Hà Nội Quảng Ninh Tp Hà Nội Hải Phòng Tp Hà Nội Hà Nam Thanh H a Thanh H a Ph Thọ S n La Bắc Giang Tp Hà Nội Hải Dư ng Nghệ An Hải Phòng Thái Nguy n L ng S n Nghệ An Tp Hà Nội Hưng y n 27.05.10 31.05.10 26.05.10 09.06.10 17.06.10 11.06.10 14.06.10 16.06.10 16.06.10 01.07.10 05.07.10 06.07.10 09.07.10 15.07.10 09.08.10 16.08.10 25.08.10 17.08.10 13.10.10 13.10.10 19.10.10 18.10.10 26.10.10 26.10.10 01.11.10 29.10.10 03.11.10 27.10.10 26.10.10 08.11.10 09.11.10 15.11.10 25.11.10 03.11.10 09.12.10 19.05.10 20.05.10 31.05.10 07.06.10 13.06.10 11.06.10 07.06.10 08.06.10 21.06.10 01.07.10 07.07.10 06.07.10 13.07.10 13.07.10 09.08.10 18.08.10 16.08.10 17.08.10 27.09.10 24.09.10 12.10.10 19.10.10 26.10.10 26.10.10 28.10.10 01.11.10 02.11.10 01.11.10 03.11.10 27.10.10 11.11.10 16.11.10 25.11.10 04.11.10 07.12.10 815.10 833.10 839.10 900.10 859.10 929.10 980.10 981.10 973.10 1068.10 1093.10 1122.10 1154.10 1127.10 1409.10 1363.10 1406.10 1364.10 1876.10 1750.10 1771.10 1815.10 1850.10 1874.10 1869.10 1889.10 1907.10 1891.10 1906.10 1923.10 1947.10 52.11 2167.10 2124.10 2170.10 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Nguyễn V n L Nguyễn V n L Ph m Đình A Nguyễn V n B Nguyễn Duy Đ Nguyễn Thiên Đỗ Quang H Hoàng Đình T L V nU Lê Huy V Nguyễn Xuân B Đào Thị P Nguyễn V n H V Đình C Trịnh V n T 64 85 78 78 81 53 75 63 71 55 54 79 60 81 53 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Thái Bình Nam Định Thái Bình Bắc Giang Tp Hà Nội Tp Hà Nội Vĩnh Ph c Thanh H a Thái Bình Hải Dư ng Thái Bình Ninh Bình Bắc Ninh Hải Dư ng Thái Nguy n C N BỘ HƯỚNG DẪN KHOA H C PGS TS V VĂN KHIÊN 12.12.10 22.12.10 29.12.10 05.01.11 10.02.11 15.02.11 14.02.11 21.02.11 01.03.11 28.02.11 08.03.11 14.03.11 11.03.11 15.03.11 24.03.11 13.12.10 31.12.10 04.01.11 06.01.11 09.02.11 15.02.11 14.02.11 24.02.11 28.02.11 03.03.11 10.03.11 16.03.11 15.03.11 15.03.11 22.03.11 2186.10 149.11 139.11 106.11 277.11 279.11 314.11 398.11 374.11 483.11 461.11 468.11 456.11 478.11 531.11 X C NHẬN CỦA B NH VI N TUQĐ 108 BỘ QUỐC PHÕNG BỆNH VIỆN TUQĐ CỘNG HÒ HỘI CHỦ NGH VIỆT N Độc lập – Tự do – H nh ph c Hà Nội ngày 12 tháng 01 n m 2015 ÁC NH N D NH SÁCH BỆNH NHÂN HỌC VÀ HÓ IỄN DỊCH P T NGHIỆ BỆNH I HER-2/NEU Bệnh viện Trung Ư ng Quân Đội 108 xác nhận hoa Giải Phẫu Bệnh L thực hiện Mô Bệnh Học và H a Mô Miễn Dịch p53 Ki67 Her-2 neu cho Nghi n cứu sinh V M , thực hiện đề tài Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học biểu lộ protein p53 Ki67 Her-2 neu trong ung thư và polyp đ i trực tràng lớn h n hoặc bằng 10 mm tr n những bệnh nhân c danh sách dưới đây STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Họ và T n Đào P Nguyễn Thị Q B i Đình S Sỹ Danh T V Thị T Ngô Sỹ L Nguyễn Trọng H V Tiến M Hồ Thị B Lê Thị M Lê Thị L Lã M nh H Ph m Viết N Nguyễn V n T Nguyễn Q Nguyễn Thế T Đặng Thị D Phan Trọng Đ Tuổi Giới Chẩn Đoán Mã Ti u Bảng 81 69 58 56 69 57 78 78 76 68 73 36 64 72 43 78 57 70 Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT G 383 G 567 G 1734 G 1793 G 1878 G 1971 G 2045 G 2104 G 2212 G 2263 G 2294 G 2349 G 2355 G 2575 G 2585 G 2709 G 2791 G 2869 Số BA 100.10 79.10 530.10 498.10 545.10 553.10 572.10 615.10 624.10 2164.10 760.10 669.10 779.10 844.10 865.10 858.10 815.10 833.10 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Ph m Thị N Đặng Thị T V Đình V Trần Thị T Đinh Thị H Nguyễn Thi S Nguyễn Thị V Phan V n C Đặng M nh H Cao Thị M Hứa V n H Nguyễn Ngọc Đ V Đình H Hoàng Bích T Nguyễn Ngọc S Lư ng Thị D Đinh Thu H Ngô Thị T Hà Đắc B Dư ng V n Đ Nguyễn Quốc K Trần Xuân C Nguyễn Công T Nguyễn Phan L V V nL Hoàng Thị P Trần Công H V Thị Ngọc V Nguyễn T L V nH Lê Thiết G Nguyễn Đình N Cao Đ ng M 67 66 65 62 67 69 72 52 51 58 58 57 67 36 69 49 51 56 64 89 65 58 53 80 65 51 58 79 81 78 58 55 53 Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT G 2909 G 3049 G 3057 G 3110 G 3142 G 3209 G 3285 G 3591 G 3642 G 3708 G 3731 G 3804 G 4337 G 4527 G 4699 G 5421 G 5605 G 5608 G 5675 G 5730 G 5907 G 5940 G 5970 G 5986 G 6011 G 6017 G 6035 G 6133 G 6200 G 6344 G 6676 G 6692 G 6854 839.10 900.10 859.10 929.10 980.10 981.10 973.10 1068.10 1093.10 1122.10 1154.10 1127.10 1409.10 1363.10 1406.10 1364.10 1876.10 1750.10 1771.10 1815.10 1850.10 1874.10 1869.10 1889.10 1907.10 1891.10 1906.10 1923.10 1947.10 52.11 2167.10 2124.10 2170.10 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Nguyễn V n L Nguyễn V n L Ph m Đình A Nguyễn V n B Nguyễn Duy Đ Nguyễn Thiên T Đỗ Quang H Hoàng Đình T L V nÖ Lê Huy V Nguyễn Xuân B Đào Thị P Nguyễn V n H V Đình Ch Trịnh V n T Trần Minh T Đỗ Thị T Nguyễn V n H Dư ng Thị B Nguyễn Thành C L T Huỳnh Thị T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị P B i Quang T Nguyễn Thị N L Đức H Huỳnh Thị N Ngô Thị L L Thị T Nguyễn Thị B Khưu V n B Đinh Công N 64 85 78 78 81 53 75 63 71 55 54 79 60 81 53 73 69 69 82 59 81 70 68 78 76 51 44 68 54 69 64 85 79 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT G 6880 H 398 H 425 H 531 H 892 H 944 H 982 H 1175 H 1295 H 1319 H 1466 H 1507 H 1553 H 1559 H 1767 S2668.10 S2357.10 S3075.10 S3820.10 S4970.10 S5968.10 S6212.10 S7388.10 S8240.10 S103.11 S476.11 S1249.11 S1512.11 S2740.11 S3070.11 S4441.11 S4609.11 S5922.11 2186.10 149.11 139.11 106.11 277.11 279.11 314.11 398.11 374.11 483.11 461.11 468.11 456.11 478.11 531.11 9613.10 12098.10 15038.10 19091.10 24795.10 29456.10 30415.10 37670.10 41910.10 57404.10 1267.11 5968.11 7375.11 13666.11 15556.11 19877.11 23490.11 28867.11 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 Nguyễn Ngọc C V Thị H Đỗ Thị Minh N Nguyễn V n B Nguyễn Thị X Tô Thị L Ung Khư ng T Nguyễn Thị C Nguyễn Thị T Huỳnh V n B T Thị Y L Ngô Huỳnh L V Trinh T Nguyễn Thị M T V nT L V nN Trần Tấn H Nguyễn V n S L Hữu Q Nguyễn Thị H Trịnh Công M Trần Công H Nguyễn Thị R Nguyễn V n S Hoàng Thị T Nguyễn Thị Y Huỳnh Thị C Huỳnh V n N M ch Thị H Nguyễn Tấn N Trư ng Viết T Đặng Hữu T B i Ngọc H 48 64 71 74 72 34 45 65 62 53 67 28 67 62 68 73 87 58 59 33 31 40 70 47 73 82 76 35 69 40 55 60 79 Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT UTĐTT S5450.11 S5945.11 S6129.11 S6467.11 S6993.11 S6973.11 S6896.11 S7297.11 S7349.11 S8359.11 S8448.11 S8894.11 S10036.11 S9825.11 S9935.11 S10043.11 S912.12 S3438.12 S3564.12 S5860.12 S6107.12 S6227.12 S6350.12 S6703.12 S7526.12 S8513.12 S8600.12 S8745.12 S9364.12 S9639.12 S10561.12 S11021.12 S41.13 29131.11 31672.11 32214.11 32890.11 35980.11 36101.11 36709.11 37204.11 38071.11 44328.11 46507.11 49345.11 54293.11 54339.11 55249.11 55485.11 4459.12 19452.12 20850.12 33813.12 35141.12 36640.12 35195.12 38653.12 44730.12 49927.12 49643.12 50560.12 55733.12 56493.12 61476.12 65742.12 68689.12 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 Trần Thị H Nguyễn Xuân H Lê Xuân L Nguyễn Thị Ngọc L Đàm V n T Trịnh Hồng N Nguyễn V n C Trư ng Thị O Ph m Thị N Hồ V n T Nguyễn M nh Đ Nguyễn Thị L Trần Ngọc Q Nguyễn Đình T Nguyễn Quốc C Lê Quang L Ph m V n P Phan Thị C L V nĐ Trần Cẩm D Nguyễn V n Đ Ph m Ngọc X Đào Quang H L Thị Hồng P Nguyễn Thị H Nguyễn V n T L Thị H Trần Thị L Nguyễn Thanh N Nguyễn V n N Lê Minh T Đặng V n L Ph m Thị T 78 30 55 78 55 33 18 74 39 76 67 59 49 59 18 54 60 68 62 47 73 69 48 22 71 46 76 59 61 63 45 71 72 nữ nam nam nữ nam nữ nam nữ nữ nam nam nữ nam nam nam nam nam nữ nam nam nam nam nam nữ nữ nam nữ nữ nữ nam nam nam nữ Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT S1147.11 S2590.11 S2770.11 S3068.11 S3252.11 S3482.11 S3867.11 S4346.11 S4449.11 S4479.11 S5048.11 S5199.11 S6046.11 S6550.11 S6799.11 S7075.11 S7298.11 S7412.11 S7595.11 S7635.11 S8196.11 S8690.11 S9037.11 S9419.11 S10168.11 S10166.11 S10836.11 S10883.11 S186.12 S581.12 S757.12 S1637.12 S1635.12 6619.11 14566.11 15194.11 16910.11 72833.11 78564.11 83318.11 22431.11 24056.11 99358.11 110537.11 61546.09 33140.11 79117.10 37409.11 186869.11 161607.11 41046.11 41838.11 42045.11 40363.11 48782.11 142000.11 211278.11 57283.11 57615.11 148129.11 201532.09 11186.12 11166.12 20489.12 34228.12 44142.12 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 Nguyễn V n H Nguyễn Thị T Trần Thị P Ngô Quốc P Nguyễn Thị Kim T Nguyễn Thanh K Trần Xuân T Nguyễn Thị H Ph m Thị Kim T Chu Hồng N Trần Thị Tường C Trần Trung H Nguyễn Thị H Nguyễn Trung H L Thị L Ph m Thị Kim M Trần V n H Nguyễn L Nguyễn Đức H Lư ng Thị B Hoàng Thị T L V nN 59 73 75 62 71 64 61 68 52 61 54 62 53 44 75 28 59 73 52 53 40 58 CHỦ NHI M KHOA GIẢI PHẪU B NH L P rịn uấn n nam nữ nữ nam nữ nam nam nữ nữ nam nữ nam nữ nam nữ nữ nam nam nam nữ nữ nam Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT Polyp ĐTT S1676.12 S10544.11 S1970.12 S2124.12 S2274.12 S2531.12 S3325.12 S2989.12 S3226.12 S7582.12 S9848.12 S10099.12 S10134.12 S10142.12 S10657.12 S11101.12 S11231.12 S632.13 S796.13 S982.13 S1322.13 S3587.13 39870.12 236906.11 46407.12 50010.12 53713.12 57813.12 73739.12 128429.12 215595.11 161868.12 71982.12 213000.12 214378.12 214655.12 62772.12 233618.12 236578.12 11995.13 14265.13 19122.13 127262.11 70488.13 X C NHẬN CỦA B NH VI N TƯQĐ 108 Bệnh viện Bệnh án nghiên cứu về hóa mô …………….. miễn dịch với POLYP đ i tràng Số lưu trữ: …………… Họ và tên: .................................................................. tuổi: Nam □ Nữ □ Nghề nghiệp: ......................................................................................................... Địa chỉ: .................................................................................................................. Điện tho i: ............................................................................................................. Ngày khám bệnh: .................................................................................................. Ngày soi: ............................................................................................................... I. Tiền sử: A. Bản thân 1 C polyp đ i trực tràng trước đ : C □ Không □ 2. Có polyp ở n i hác trước đ : C □ Không □ Cụ thể: … i n 1 Gia đình c người mắc polyp đ i trực tràng: C □ Không □ Ai mắc: ……… .............. 2 Gia đình c người mắc ung thư đ i trực tràng: C □ Không □ Ai mắc: ……… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… II. Khám lâm sàng. 1. Triệu chứ g cơ ă g Đau bụng Đi ngoài c máu Phân táo Mệt m i Phân l ng Sụt cân Phân c nhày m i Không triệu chứng 3. Thời gian xuất hiện triệu chứng: - Dưới 6 tháng □ 6 tháng - 1 n m □ từ 1 - 2 n m □ tr n 2 n m □ IV. K t quả về nội soi Vị trí Polyp Manh tràng ĐT l n ĐT g c gan ĐT ngang ĐT g c lách ĐT xuống Đ i tràng sicma Trực tràng Ống HM Số lượng Chỉ 1 2-4 >4 c t ước 10-15 mm > 15-20 mm > 20 mm Bề m t Nh n Sùi Xung huyết Bình thường loét Cuống polyp Có Bán cuống Không cuống V. K t quả sinh thi t: (Số tiêu bả : ) Ngà t á g ă 1. Polyp u tuy n: - Tubular: □ Tubulovillous: □ - Mức độ dị sản của polyp: - Mức độ lo n sản của polyp: 2. Polyp không u Nhẹ □ Nhẹ □ Villous: □ Vừa □ Vừa □ - Inflammatory: □ Polyp thiếu ni n: □ Hamartomatous: □ - Polyp t ng sản: □ Polyp lympho: □ Nặng □ Nặng □ Unclassified: □ VI. K T QUẢ V HÓA MÔ MIỄN DỊCH Hoá mô miễn dịch P53 Ki67 Her-2/neu hận KHTH ức ộ bộc lộ t luậ Dư ng tính Âm tính Dư ng tính Âm tính Dư ng tính Âm tính BÁC S NGHI N CỨU V M Bệnh viện …………….. Bệnh án nghiên cứu về hóa mô miễn dịch với ung thư đ i tràng Số lưu trữ:…… Nam □ Nữ □ Họ và tên: ....................................................................... tuổi: Nghề nghiệp: .............................................................................................................. Địa chỉ: ....................................................................................................................... Điện tho i: .................................................................................................................. Ngày khám bệnh: ........................................................................................................ Ngày soi: ..................................................................................................................... I. Tiền sử: A. Bản thân C polyp đ i trực tràng trước đ : i □ n 1 Gia đình c người mắc polyp đ i trực tràng: □ Ai mắc: ……… 2 Gia đình c người mắc ung thư đ i trực tràng: □ Ai mắc: ……… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… II. Khám lâm sàng. 1. Triệu chứ g cơ ă g Đau bụng Đi ngoài c máu Phân táo Mệt m i Phân l ng Sụt cân Phân c nhày m i Không triệu chứng 2. Thời gian xuất hiện triệu chứng: - Dưới 6 tháng □ 6 tháng - 1 n m □ từ 1 - 2 n m □ tr n 2 n m □ III. K t quả về nội soi c t ước và hình th u Vị trí u Manh tràng ĐT l n ĐT g c gan ĐT ngang ĐT g c lách ĐT xuống Đ i tràng sicma Trực tràng Ống HM Số lượng u IV. Xét nghiệm: Nh n Sùi Xung huyết Thâm nhiễm cứng Loét Bề m t Hb: V. K t quả sinh thi t sau HC ẫu t uật: (Số tiêu bả : Ngà t á g ă Lo i tế bào Kết quả Quá sản, không lo n sản Lo n sản độ I Lo n sản độ II Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma) Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous carcinoma) Ung thư biểu mô tuỷ (Medulary carcinoma) Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated) Biệt h a cao □; vừa □; ém □ Xâm lấn di c n h ch VI. K T QUẢ V HÓA MÔ MIỄN DỊCH Hoá mô miễn dịch P53 Ki67 Her-2/neu P g HTH ức ộ bộc lộ t luậ Dư ng tính Âm tính Dư ng tính Dư ng tính Âm tính Âm tính BÁC S NGHI N CỨU V M [...]... U g t ư b u mô (Carcinoma) Ung thư biểu mô bao gồm các lo i sau: * Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Sinnet ring cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nh (Small cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma) * Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma) * Ung thư biểu mô không biệt... Panitumumab [51] 1.3 MÔ BỆNH HỌC UNG TH ĐẠI TR C TRÀNG 1 Vị tr tổ t ươ g Phân bố tổn thư ng trong UTĐTT gặp nhiều đo n trực tràng và đ i tràng sicma Theo nghiên cứu của Kahnamoui K và cs Ung thư đ i tràng l n 18 đ i tràng ngang 9 đ i tràng xuống 5 đ i tràng sicma (25%), trực tràng (43%) [105] Nghiên cứu của Casciato D.A và cs thấy rằng UTĐTT t i trực tràng chiếm khoảng 20% và trong số này có 75% có... th m hám trực tràng bằng tay [60] Nghiên cứu của Cameron R.B thì ung thư đ i xuống và đ i tràng xích ma chiếm 52%, đ i tràng phải 32 và đ i tràng ngang 16% [58] Nhìn chung, các nghiên cứu đều thấy vị trí ung thư gặp nhiều nhất ở trực tràng, ít gặp là đ i tràng ngang đ i tràng xuống 1 Hì ả ạ t C ng giống như các lo i ung thư bề mặt, hình ảnh đ i thể của UTĐTT là sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm... các ung thư gan, ung thư phổi ung thư d dày đối với nam và sau ung thư v phổi đối với nữ [19], [21] và tỉ lệ tử vong 0 8 ung thư cổ tử cung và ung thư [31] Do vậy, UTĐTT đã trở thành mối quan tâm của cộng đồng n i chung và đối với thầy thuốc chuyên ngành Tiêu hóa nói riêng Có nhiều nghiên cứu trình bày về các yếu tố nguy c gây UTĐTT như: polyp ĐTT n nhiều chất béo, sử dụng nhiều thuốc kháng viêm, bệnh. .. chính: B nh polyp tuy n gia , i ch ng Lynch và H i ch ng polyp tuy n Hamartomatous [74], [75], [106]  Polyp tuy ga ì (Familial Adenomatous Polyposis: FAP) Tỷ lệ UTĐTT do bệnh polyp tuyến gia đình chỉ chiếm 1% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT t i Mỹ Bệnh c đặc điểm với số lượng polyp: 1001000 và nguy c chuyển thành UTĐTT là 100 Ngoài UTĐTT thì ung thư còn xuất hiện ở c quan hác: Ung thư tá tràng ung thư não…C... theo TNM 100 4.1 Tỷ lệ polyp ở đ i tràng sicma và trực tràng 106 D NH Biểu đồ ỤC BI U ĐỒ T n biểu đồ Trang 3.1 Tỷ lệ nam/ nữ 61 3.2 Triệu chứng lâm sàng polyp ĐTT ích thư c 3.3 Phân lo i vi thể polyp ĐTT ích thư c 3.4 Mức độ lo n sản của polyp ĐTT 71 3.5 Mối liên quan mức độ lo n sản với ích thư c polyp u tuyến 72 3.6 Tỷ lệ polyp ung thư h a 73 3.7 Tỷ lệ dư ng tính theo mức biểu lộ của Ki67 75 3.8 Tỷ... Ki67 c giá trị trong ti n lượng sống còn và tái phát trong một số ung thư Trong ung thư đ i trực tràng chỉ số Ki-67 dao động từ 1-80% [84] mỗi nghi n cứu c cách đánh giá ri ng C nghi n cứu đánh giá Ki-67 dư ng tính hi chỉ số Ki-67 trên 20% [99] C một số nghi n cứu ghi nhận hông c mối li n hệ giữa Ki-67 và các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcimon tuyến đ i trực tràng nhưng một số nghi n cứu cho thấy c... bào và mô xác định được nguồn gốc tế bào ung thư Các nghi n cứu t i Mỹ cho thấy khả n ng định hướng, phát hiện và dự báo sớm UTĐTT thông qua việc xét nghiệm phát hiện sự biểu lộ của các protein p53, Ki67, Her-2/neu làm t ng độ nh y và độ đặc hiệu trong chẩn đoán, mặt khác còn có thể giúp chẩn đoán UTĐTT từ những polyp ĐTT kích thư c lớn và c định hướng điều trị tr ng đích cho ung thư đ i trực tràng. .. nhiều nghiên cứu về biểu lộ của protein p53, Ki67, Her-2/neu trong UTĐTT, chưa hệ thống và hầu như chưa thấy c nghi n cứu tr n đối tượng polyp ĐTT Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: i u prot in p n ơn o c i nc u i n 1 Nghiên c c i m ms n r- n u tron un t n i soi m v po p n c i tr c tr n mm với 2 mục ti u sau: ặ ểm lâm sàng, n i soi, mô b nh h c và biểu ư protein p53, Ki67, Her-2/neu c p ại tr c tràng. .. lá Theo nghiên cứu của Muto và CS cho biết: nguy c hình thành UTĐTT c li n quan chặt chẽ với ích thư c polyp [128], [155] Polyp c polyp c ích thư c nh h n 10 mm nguy c UTĐTT từ 0 07 – 1%, ích thư c 10-20 mm thì nguy c UTĐTT: 9 với polyp có kích thư c tr n 20 mm thì nguy c UTĐTT là 46% [128], [155] Như vậy polyp c ích thư c tr n hoặc bằng 10 mm nguy c UTĐTT là tr n 50 Do vậy, nội soi đ i trực tràng ĐTT ... neu polyp đ i trực tràng 75 Ung thư đ i trực tràng 78 Đặc điểm chung ung thư đ i trực tràng 78 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 80 3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư đ i trực tràng 83 3.2.4... sàng ung thư đ i trực tràng 119 2 Đặc điểm nội soi ung thư đ i trực tràng 123 4.2.3 Hình ảnh vi thể ung thư đ i trực tràng 126 4 Mức độ xâm lấn ung thư đ i trực tràng 127 4.2.5 Biểu lộ protein. .. điểm mô bệnh học polyp đ i trực tràng ích thư c 10 mm 105 109 4 Polyp ung thư h a 114 4.1.5 Tỷ lệ p53, Ki67 Her-2/neu polyp ĐTT ích thư c ≥ 10 mm 116 4.2 Ung thư đ i trực tràng 119 Đặc điểm lâm