= m BO Y TÉ TRUÔNG DAI HOC DUOC HÀ NÔI LE H O M G LOC DANH GIA HIEU QUA DIEU TRI CHONG TAI NGHIEN CUA NALTREXON (ABERNIL®) TRÊN BÊNH NHÂN NGHIÊN CÂC CHAT DANG THUOC PHIÊN TAI VIÊN SÛC KH< • • • • v / a "* THÂN BÊNH VIÊN BACH MAI {>■ 0 . sfN r ( V H T H ^ V iÊ X p , (KHOÂ LUÂN TÔT NGHIÊP DUOC Si KHÔA 2(102 - 2««7i;v Nguùi huông âân : BSCKH. Nguyên Minh Tuân ThS. Pham Thi Thuÿ Vân Nai thitc hiên : Viên Sure khoê Tâm thàn Bênh viên Bach mai Thùi gian thtfc hiên : 7/2006 - 4/2007 HÀ NÔI, THANG 5,2007 a m l ù 3 c& n a® Tôi xin âuçfc bày tô long biét an chân thành và sâu sac tâi: BôCK II Nguyên Minh Tuân, Phô Viên tnrông Viên Süc khoè Tâm thàn bênh viên Bach mai. Th.ô Pham Thi Thuÿ Vân, giâng viên bô mon Duoc lâm sàng, Trucfng dai hoc Duoc Hà Nôi. Dâ truc tiêp huông dân, tân tinh chî bâo và tao diêu kiên thuân loi cho tôi trong suot quâ trînh nghiên cûu, thuc hiên khoâ luân tôt nghiêp này. Tôi cüng xin bày tô long biét cfn âén: Câc cô, câc chu, câc anh, câc chi phông Ma tuÿ, Viên Sûc khoè Tâm thàn bênh viên Bach mai dâ tao diêu kiên thuân loi cho tôi trong suôt quâ trînh thuc hiên khoâ luân. Ban giâm hiêu, phong dào tao, câc thày cô giâo trong bô môn Duoc lâm sàng cüng nhu câc thày cô giâo Trucfng dai hoc Duoc Hà Nôi dâ day dô, tao diêu kiên giüp dô tôi trong suôt quâ trînh hoc tâp và rèn luyên tai truông. Cuôi cùng, tôi xin dành lcd câm on chân thành tôi nhûng ngucti thân yêu trong gia dînh, ban bè, nhûng nguôi luôn châm soc, nuôi duông, dông viên, giüp dô tôi truong thành trong cuôc sông và su nghiêp. Khoâ luân này không trânh khôi nhûng sai sot tôi rat mong nhân duoc nhûng phê bïnh, gôp y cüa câc thày cô giâo, câc anh câc chi và câc ban. Hà nôi ngày 17 thâng 5 nam 2007 Sinh viên: Lê Hoàng Lôc MUC LUC Trang DAT VAN DE.................................................................................. 1 PHÂN 1:TÔNG QUAN....................................... .................. ......... 3 1.1. Nghiên câc chat dang thuoc phiên........................................... 3 1.1.1. Dai cucfng vê nghiên câc CDTP................................................ 3 1.1.2. Co ché bênh sinh cüa nghiên câcCDTP.................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân cüa nghiên câc CDTP......................................... 5 1.1.4. Chân doân nghiên câc CDTP.................................................... 5 1.1.5. Câc tâc hai cüa nghiên CDTP................................................... 6 1.1.6. Câc phuong phâp dieu tri chong tâi nghiên câc CDTP.............. 6 1.2. Naltrexon hydrochlorid.......................................................... 8 1.2.1. Công thûc hoa hoc cüa naltrexon............................................. 8 1.2.2. Dàc trnh diroc lue h o c........................................................... 8 1.2.3. Dâc diëm duoc dông hoc....................................................... 9 1.2.4. Chî dinh và chô'ng chî dinh.................................................... 10 1.2.5. Tâc dung không mong muon................................................... 11 1.2.6. An toàn trong diêu tri bang naltrexon........................................ 11 1.2.7. Thuoc sü dung trong nghiên crïu............................................... 12 1.3. Dieu tri chong tâi nghiên bàng naltrexone............................. 12 1.3.1.Su hop lÿ vê mât lÿ thuyêt cüa viêc sü dung naltrexon trong diêu tri duy tri chong tâi nghiên CDTP............................................. j2 1.3.2. Quâ trinh hînh thành và phât triën liêu phâp naltrexon............. 12 1.3.3. Môt so nghiên ciïu sü dung naltrexon de diêu tri chong tâi nghiên CDTP trên thé giôi................................................................ j3 1.3.4. Môt so nghiên cuu sü dung naltrexon de diêu tri chong tâi nghiên CDTP à Viêt Nam................................................................. 14 « PHÂN 2: DOI Tl/ONG VÀ PHUGNG PHÂP NGHIÊN CÜU. 15 2.1. Dôi tirçmg nghiên cùfu................................................................ 15 2.1.1. Tiêu chuân lira chon bênh nhân................................................ 15 2.1.2. Tiêu chuân loai trùr................................................................ 15 2.2. Phuong phâp nghiên curu......................................................... 16 2.2.1. Thiê't kë nghiên cuu..................................... ............................ 16 2.2.2. Mâu nghiên cuu........................................................................ 16 2.2.3. Qui trînh nghiên curu................................................................ 16 2.2.4. Ghi chép thông tin và két quâ theo dôi..................................... 18 2.2.5. Chî tiêu dânh giâ..................................................................... 18 2.3. Phiftmg phâp phân tich sôliêu.............................................. 19 PHÂN 3: KÉT QUÂ NGHIÊN CÜU.............................................. 20 3.1. Dâc diëm bênh nhân trong nhôm nghiên curu 20 3.1.1. Dâc diëm nhân su• cüa bênh nhân............................................ 20 3.1.2. Dâc diëm gia dînh cüa bênh nhân............................................. 21 3.1.3. Dâc diëm nghiên CDTP cüa bênh nhân..................................... 22 3.2. Hiêu quâ dieu tri cûa naltrexon (Abernil®)......................................................................................... 25 3.2.1. Hiêu quâ cüa naltrexon (Abernil®) trên câm giâc thèm nhô câc CDTP cüa bênh nhân........................................................................ 25 3.2.2. Tïnh hînh tuân thü diêu tri cüa bênh nhân................................. 27 3.3. Tac dung không mong muô'n cüa Naltrexon * (Abernil®)........................................................................................ 28 3.3.1. Bât thucmg vê men gan cüa bênh nhân trong khi diêu tri.......... 28 3.3.2. Tac dung không mong muô'n trên lâm sàng.............................. 29 PHAN 4: BÀN LUÂN............................................................. ........ 31 4.1. Dâc diem bênh nhân trong nhôm nghiên curu.............................. 31 4.1.1. Dâc diëm nhân su cüa bênh nhân............................................. 31 4.1.2. Dâc diëm gia dînh cüa bênh nhân............................................. 32 4.1.3. Dâc diëm nghiên CDTP cüa bênh nhân..................................... 32 4.2. Hiêu quâ diêu tri cüa naltrexon (Abernil®)................................ 34 4.2.1. Hiêu quâ cüa naltrexon (Abernil®) trên câm giâc thèm nhô câc CDTP cüa bênh nhân.......................................................................... 34 4.2.2. Tînh hïnh tuân thü diêu tri cüa bênh nhân................................. 35 4.3. Tâc dung không mong muôn cüa Naltrexon (Abernil®) 37 4.3.1. Bât thucmg vê men gan cüa bênh nhân trong khi diêu tri.......... 37 4.3.2. Tâc dung không mong muôn trên lâm sàng.............................. 37 PHAN 5: KÉT LUÂN VÀ DÊ XUAT.......................................... 39 5.1. Kêt luân..................................................................................... 39 5.2. De xuât.................................................................................... 40 TÀI LIEU THAM KHÂO CÂC PHU LUC CÂC CHÜ VIÊT TÂT BN : Bênh nhân CDTP : Chat dang thuôc phiên PNCT : Phu nu co thai PXCDK : Phân xa co dieu kiên TDKMM : Tac dung không mong mudn TKTÜ : Thàn kinh trung uong VKHHS : Viên khoa hoc hinh su VSKTT : Viên srïc khoè tâm thàn XN : Xét nghiêm DAT VAN DE • Nghiên ma tuÿ dâ và dang trô thành môt hiém hoa cho câc quôc gia trên thé gioi. Nguôi nghiên ma tuÿ không chî tu gây hai cho bân thân mà con gây hai cho gia dînh và xâ hôi. Hiên nay cô nhièu loai chat ma tuÿ khâc nhau nhirng câc chat dang thuôc phiên (CDTP) là môt trong sô' nhûng chât ma tuÿ bi lam dung pho bien nhât, gây nhiêu tâc hai nhât cho bân thân, gia dinh và xâ hôi. Trong nhôm câc CDTP, heroin là chât gây nghiên nhanh và manh nhât, là loai chât ma tuÿ chü yê'u cüa thanh thiéu niên, nhûng ngtfoti trong dô tuoi lao dông cûa xâ hôi. Viêt Nam cüng không nàm ngoài ânh huông nguy hiém cüa chât ma tuÿ. Trong vài thâp kî trô lai dây, nghiên câc CDTP dac biêt là nghiên heroin dâ phât trién rât nhanh và trô thành môt tai hoa nghiêm trong cho dât nuôc. Hiên nay à nirôc ta cô khoâng 170.000 ngucti nghiên CDTP (chü yéu là nghiên heroin) cô ho sa kiém soât. Da sô' là nam giôi, trè tuoi, 85% cô liên quan tôi tôi pham hînh su trong do 40% liên quan dê'n tôi câc vu trong ân. Hiên câ ntfôc cô trên 100.000 nguôi nhiêm HIV/AIDS cô hô so, trong dô trên 60% liên quan toi tiêm chfch ma tüy [15]. Viêc diêu tri nghiên ma tuÿ vân côn gâp rât nhiêu khô khân. Ô nuôc ta hiên nay, viêc diêu tri nghiên ma tuÿ phô bien moi chî dùng lai à giai doan cat con giâi dôc trong khoâng 7-10 ngày à công dông, hoâc tâp trung giâo duc phuc hôi tai câc trung tâm 06 cûa Bô Lao dông Thuong binh và xâ hôi tùr 6 thâng dên 2 nâm. Két quâ cüa hai mô hînh này côn han ché. Sau khi ra khôi trung tâm, da sô bênh nhân lai tâi nghiên. Théo Uÿ ban Phông chong ma tuÿ quôc gia tÿ le tâi nghiên câc CDTP côn rât cao tù 80-90% thâm chf cô noi 100% [15]. Viêc diêu tri chong tâi nghiên dâ trô thành vân dê buôc chmh phü phâi quan tâm. Hàu hét câc nuôc phât trién dâ coi viêc diêu tri chong tâi nghiên là quôc sâch tù hon 40 nâm nay. Câc lieu phâp duoc âp dung là lieu phâp thay thé CDTP bang methadon, LAAM, buprenorphin và lieu phâp dôi khâng sur dung naltrexon [9,25]. Naltrexon là thuoc dô'i khâng dâc hiêu (antagonist) doi vcfi morphin và câc CDTP. Thuc tiên tai Viêt Nam và Hà Nôi, naltrexon lân dàu tien duçfc ûng dung tai Viên Stic khoê Tâm thàn bênh viên Bach Mai tùf thâng 5-2002, bucfc dâu dâ thu duçfc két quâ khâ quan. Nhàm dânh giâ hiêu quâ chong tâi nghiên cüa liêu phâp naltrexon duçfc âp dung tai Viên Sure khoê Tâm thàn, dâc biêt là tâc dung làm giâm thèm nhô CDTP (môt trong nhüng nguyên nhân gây tâi nghiên chü yéu) cûa naltrexon, chüng tôi tien hành nghiên cûu này voi câc mue tiêu: Dânh giâ hiêu quâ dieu tri thông qua dânh giâ tî le theo âuoi dieu tri cüa bênh nhân sau 6 thâng và mite dô thèm nhô câc CDTP cüa bênh nhân trong quâ trinh dieu tri tai Viên Site khoê Tânt thân bênh viên Bach Mai bàng naltrexon (Abernil®). Theo dôi tâc dung không mong muon cüa naltrexon (Abernil®) gâp phâi trong quâ trinh dieu tri. PHAN 1: TÔNG QUAN 1.1. NGHIÊN CÂC CHAT DANG THUÔC PHIÊN 1.1.1. Dai ctïcmg vê nghiên câc chat dang thuoc phiên 1.1.1.1. Câc chat dang thuoc phiên (CDTP) và heroin CDTP là nhûng chât cô tac dung giong morphin (bao gôm thuoc phiên, morphin, heroin, methadon, buprenorphin, LAAM...), cô dâc trnh két hop vôi câc thu thé cüa morphin à nâo, chü yêu vôi thu thé muy, kapa. Cô 2 loai CDTP: CDTP dông vân toàn phân (liên két manh vôi thu thé |u, k : morphin, heroin, methadon, LAAM), CDTP dông vân mot phân (vira dông vân vôi thu thé \x, vùa dôi vân vôi thu thé k : buprenorphin) [2 0 ]. Heroin là morphin gân thêm hai gôc acetyl, dùng duôi dang hüt, hit và tiêm tînh mach. Heroin gây nghiên nhanh, manh gâp nhiêu làn morphin nên tù khi ra dôi dâ nhanh chông thay thé morphin tro thành chat ma tuÿ chu yéu cüa thanh thiéu niên [1]. 1.1.1.2. Dich tê hoc cüa nghiên câc CDTP [15] Hiên nay nuôc ta cô khoâng 170.000 nguôi nghiên câc CDTP, chü yéu là heroin. Da sô là nam giôi, trê tuoi, 85% liên quan dén tôi pham hinh su trong dô 40% liên quan dén câc vu trong ân. Théo sô liêu môi nhât, nuôc ta hiên cô trên 100.000 nguôi nhiêm HIV/AIDS cô hô so, trong dô trên 60% liên quan tôi tiêm chîch ma tuÿ [15]. 1.1.1.3. Khâi niêm nghiên ma tuÿ [9] Nghiên ma tuÿ (heroin) là thèm muôn bât thuông, kéo dài, không kiëm soât duoc câc chat ma tuÿ (heroin) duoc viên cô tim kiêm su khoâi câm hay hiêu quâ giâm dông hoâc tâng dông gây hâu quâ vè tâm thàn và xâ hôi. 1.1.2. Ctf ché bênh sinh cüa nghiên câc CDTP CDTP và heroin khi vào co thé chuyën hôa thành morphin. Morphin vào hê thàn kinh trung uong, tâc dông dén câc thu thé CDTP (|a, k, 8, s) nhung chü yéu là thu thé fx nàm râi râc à nâo, gây ra nhûng tâc dung chuyên biêt trong dô cô tâc dung gây câm giâc sâng khoâi và sân sinh ra hiên tuçmg nghiên vôi ba trang thâi: dung nap, lê thuôc vê co thé, lê thuôc vê tâm thàn. 1.1.2.1 Ca ché sinh hoc cüa trang thâi dung nap Morphin tâc dông lien tue vào câc thu thé fj,, ûc ché adenylcyclase làm giâm tong hap AMP vèng (AMPv). Ca thé không thé thiéu adenylcyclase nên liên tue tâng tong hop adenylcyclase, do do liêu morphin sau dôi hôi phâi cao hon dé cô duoc câm giâc sâng khoâi nhu trirôc. Vi vây, co thé ngirôi nghiên duoc tâp duçft dàn dé dung nap nhüng liêu morphin ngày càng tâng [2]. 1.1.2.2 Ca ché sinh hoc cüa trang thâi le thuôc ca thé hay trang thâi cai Khi ngùmg CDTP, câc morphin nôi sinh quâ ft, không thë ûc ché thôi quen tong hop adenylcyclase à nông dô cao. Luong AMPv do dô tâng vot huy dông co thë phân ûng manh vôi trang thâi thiéu morphin. Nguôi nghiên không thë cuông lai, phâi tim kÿ duoc CDTP dua vào co thë [2,20]. 1.1.2.3 Ca chê phân xa cô diêu kiên (PXCDK) cüa trang thâi le thuôc tâm lÿ (thèm hay doi trtf&ng diên ma tûy) Dôi vôi su lê thuôc vê co thë, co thë tu diêu chînh dë sôm châm dut câc triêu chûng gay gât, kho chiu dung trong 1-2 tuàn. Tuy nhiên ngudi nghiên vân tiép tue nhô và thèm chat ma tüy dâc biêt là heroin trong thed gian dài. Dô là nguyên nhân gàn 100% ngudi nghiên heroin tâi nghiên sau khi cat con mot thôi gian ngân néu không duoc tiép tue diêu tri duy tri. Theo Wickler (1976): thèm hay dôi trucmg diên CDTP là PXCDK tao thành trên nên tâng nhân câch cô xu huông lam dung chat. - PXCDK này xuâ't hiên khi gâp kich thfch goi lai câc tïnh huông khâc nhau cüa quâ trinh nghiên. PXCDK co thë xuât hiên lai sau mot thefi gian dài xem nhu dâ cai han CDTP (vf du sau thefi gian dài bi giam giû). - Phân xa cô diêu kiên bên vûng, khô dâp tât do: + Co sa cüa phân xa là câm giâc sâng khoâi và binh thân do CDTP gây ra + Heroin tâc dung lâu ngày trên thu thë CDTP, tao thôi quen dôi hôi tiép thu không ngùng liêu cao CDTP ngoai lai (dôi heroin trucmg diên) [10]. Do phong toâ câc thu thë CDTP, làm mât câm giâc thèm, naltrexon cô tâc dung hô tro dâc lue cho quâ trinh dâp tat PXCDK này. 1.1.3. Nguyên nhân cüa nghiên câc CDTP [10,14] Nghiên câc CDTP cô nguyên nhân sâu xa, phrïc tap vè 3 mât: sinh hoc, tâm lÿ và xâ hôi kêt hop chât chê, gây khô khàn cho diêu tri và dur phông. • Nguyên nhân sinh hoc: là hiên tuçfng dôi truông diên câc CDTP hay heroin à té bào nâo. • Nguyên nhân tâm lÿ cûa nghiên câc CDTP - Do tô mô muôn thü trâi nghiêm câm giâc sâng khoâi cüa heroin. - Muôn tïm môt phuong thüfc lân trânh khôi câc stress trong cuôc sông. - Do ânh hiïông hay âp lue tù câc ban dâ nghiên trong cùng bâng nhôm. • Nguyên nhân xâ hôi cüa nghiên câc CDTP - Môi tnrông xâ hôi côn ô nhiêm ma tüy, môi giâm duoc lufçmg ma tüy chû chira loai trù ma tüy trên thi tnrông. - Ton tai câc bâng nhôm thanh thiéu niên nghiên ma tüy. - Viêc ton trong và thuc thi phâp luât không nghiêm tüc. 1.1.4. Chan doan nghiên câc CDTP [7] Tiêu chuân lâm sàng chan doan nghiên câc CDTP theo ICD-10 (F 10F19): xâc dinh nghiên khi cô ît nhât 3 trong 6 triêu chûng sau, biëu hiên trong vông 1 nâm trô lai dây [7]: - Thèm muôn mânh liêt dùng CDTP. - Mât khâ nâng kiëm soât viêc dùng CDTP. - Ngùng sü dung sê xuât hiên hôi chûng cai. - Liêu sü dung ngày càng tâng. - Sao nhâng nhiêm vu và sô thfch, luôn tîm kÿ duoc CDTP hay heroin. - Biêt tâc hai mà vân tiép tue sü dung CDTP hay heroin. Ngoài ra cô thé sü dung thêm câc xét nghiêm: - Xét nghiêm nuôc tiëu tîm CDTP: duong tmh (bàng sàc ki lôp mông, quang phé hâp thu nguyên tü, que thü v.v... ) - Nghiêm phâp (test) Naloxon: xuât hiên hôi chûng cai khi tiêm naloxon. 1.1.5. Câc tâc hai cüa nghiên CDTP [10] 1.1.5.1. Dôï vôi ban thân Ngucd nghiên gây mon suy kiêt, dê bi câc bênh da liêu, bênh lao, câc bênh nhiêm khuân do tiêm chich không vô trùng: viêm nôi tâm mac, nhiêm trùng mâu, viêm gan B, C, HIV/AIDS và luôn cô nguy ca bi soc do tiêm thuôc quâ nhanh, quâ liêu. Nghiên heroin gây ra câc rôi loan tâm thàn nâng, kich dông hoang tuông, âo giâc, rôi loan hành vi, thay doi nhân câch. Do dành phân lôn thôi gian dé tîm kiêm và sir dung heroin, nguôi nghiên chénh màng công viêc và hoc tâp, không tuân thu giô giâc, nôi qui dân dén mât viêc làm hoâc phâi bô hoc. 1.1.5.2. Dôï vôi gia âînh Ngucd nghiên trô nên thiéu tôn trong, xung dot vôi nguôd thân thuông xuyên, gia dînh tan vô, lây bênh cho va hoâc chông, trôm câp tài sân cua gia dînh, thâm chi giét nguôd thân dé cô tiên chi tiêu cho ma tuÿ. 1.1.5.3. Dôï vâi xâ hôi: -Kinh té: giâm sut nguôn lue lao dông, gây phi ton lôn trong công tâc cai nghiên và chông tâi nghiên cüng nhu câc công tâc du phông. -Trât tu an toàn xâ hôi bi de doa -Gây lan truyên câc bênh viêm gan B, C, HIV/AIDS trong công dông. -Vân hoâ: huÿ hoai nép sông lành manh trong câc gia dînh và công dông. 1.1.6. Câc phirong phâp dieu tri chong tâi nghiên câc CDTP • Quâ trînh diêu tri nghiên câc CDTP gôm hai giai doan [14]: - Diêu tri ngân han hay càt ccfn giâi dôc: loai trù trang thâi phu thuôc vê mât co thé (hay hôi chüng cai). - Diêu tri dài han hay diêu tri chông tâi nghiên: loai trù trang thâi phu thuôc vê mât tâm lÿ (hay thèm truông diên CDTP). Cô hai loai: + Loai không dùng thuôc: diêu tri ngoai trü, tai nhà, tâp trung, công dông. à nuôc ta chü yéu là diêu tri tâp trung tai câc Trung tâm cai nghiên vôi câc lieu phâp thuông duoc âp dung nhu liêu phâp tâm lÿ câ nhân, lieu phâp giâo duc, liêu phâp phuc hôi lao dông xâ hôi... Tuy nhiên tî lê tâi nghiên rat cao và câc doi tuong tâi nghiên rat nhiêu làn. + Loai dùng thuôc: dieu tri thay thé và diêu tri doi khâng. 1.1.6.1. Câc phvcong phâp diêu tri thay thé Diêu tri thay thé cô nghîa là thay thé mot nghiên bât hop phâp bang môt nghiên hop phâp cô su kiëm soât cua nhà nuôc, thay thé nghiên mot chât gây hai bang môt chât không gây hai cho bân thân, gia dïnh và xâ hôi. Mue tiêu cüa phuong phâp nhàm giâm thiëu tâc hai cho nguôi nghiên, gia dïnh và xâ hôi, kiëm soât cô hiêu quâ nguôi nghiên tir dô tién toi cai ma tüy. Cô ba CDTP duoc sü dung phô bién là: methadon, LAAM, buprenorphin [24]. • Methadon [10,24] - Methadon là mot CDTP sü dung hiêu quâ qua duông uông, liêu duy tri hàng ngày 80-120 mg cô thë phong tôa câm giâc thèm heroin nhung không gây trang thâi sâng khoâi, và ngân cân dôi tuong sü dung chât gây nghiên khâc. TDKMM cüa methadon nhe và xây ra chü yéu à giai doan dàu cüa quâ trinh diêu tri. Mire dung nap methadon khâ én dinh. - Là mot liêu phâp cô nhiêu uu diëm: Dô an toàn cao, hành vi pham phâp cüa câc dôi tuong duoc diêu tri bâng methadon giâm rô rêt [8]. Giâ tiên thuôc rè hon nhiêu so vôi LAAM, buprenorphin. + Da sô câc dôi tuong trong chuong trinh methadon dâ tâi hôa nhâp xâ hôi và phuc hôi câc chûc nâng tâm lÿ. Trong dô, dông co và y chi cüa câc dôi tuong dông vai trô quan trong [8]. - Nhuoc diëm cüa liêu phâp duy tri bàng methadon + Dây là giâi phâp tînh thé vôi mue tiêu giâm hai chut chua chüa khôi bênh. + Dôi hôi su quân lÿ chat chë theo qui ché thuôc gây nghiên cüa Bô Y té. + Do dung nap chéo nên bênh nhân uông methadon vân cô thë dùng dông thôi CDTP, gây ra câc nhiêm dôc tâm thân câp hoâc quâ liêu gây tü vong. Vi nhuoc diëm này nên à nuôc ta liêu phâp duy tri bâng methadon môi chî duoc nghiên cûu thi diëm tai Viên Sire khôe tâm thân (1996) [8]. • LAAM (Levo alpha-acetyl methadone) [8,10] - LAAM là dân chât cüa methadon, cô tâc dung kéo dài. Liêu 60-90mg tâc dung 72 giô, chî cân dùng 3 lân/tuàn, ft ânh huông dén công tâc và hoc tâp, trânh phiên hà khi phâi câp thuôc vê nhà trong ngày cuô'i tuàn. - Cô thé dê dàng chuyën tir liêu phâp LAAM sang liêu phâp methadon và nguoc lai. Hai lieu phâp này cô hiêu quâ và dô an toàn ngang nhau nhung chi phi diêu tri bàng LAAM cao hon methadon. • Buprenorphin [10] - Là CDTP dông vân-dôi khâng. So vôi methadon, buprenorphin cô thcfi gian bân huÿ dài hon, duac dùng câch nhât, thuân tien cho lao dông và hoc tâp, không gây tai bien quâ liêu và gây nghiên ft hôn methadon. - Tuy nhiên giâ tiên mot ngày diêu tri bàng buprenorphin cao hon methadon. Buprenorphin à nhiêu noi bi lam dung bât hop phâp. Do dô liêu phâp này clura duoc nghiên cûu rông râi theo chien luoc diêu tri quôc gia. 1.1.6.2. Phtfoïig phâp dieu tri âôï khâng sü dung naltrexon [13] Naltrexon cô tâc dung dôi khâng don thuân trên thu thé CDTP, ft ành hucmg dén thu thé khâc. Naltrexon làm mât câm giâc thèm CDTP và khi kêt hop vcri câc liêu phâp tâm lÿ sê làm tâng hiêu quâ chông tâi nghiên. Üu diëm cüa liêu phâp: làm bênh nhân hêt phu thuôc heroin (hêt nghiên). Hiêu quâ cao vôi nhtfng ngtfôd mong muôn tù bô nghiên heroin. Nhiroc diëm: không hiêu quâ néu bênh nhân tù chôi diêu tri. Nêu bênh nhân vân cô tinh sü dung heroin dông thôi cô thé gây nguy co tü vong. 1.2. NALTREXON HYDROCHLORID 1.2.1. Công thurc hoa hoc cüa naltrexon [18] Naltrexon (N-cyclopropylmethylnoroxymorphone) 1.2.2. Dac tinh dirofc lut hoc [18,20] Naltrexon hydrochlorid là chât tông hop cô tâc dung dôi khâng don thuân CDTP [1]. Naltrexon gây ra tâc dung dôi khâng thông qua chiêm chô cûa câc phân tü CDTP tai thu thë jn và k và ngàn chan viêc tiêp cân cûa CDTP vôi câc thu thë do dô phong tôa hiêu quâ cûa CDTP. Naltrexon làm giâm rô rêt hoâc ngàn cân hoàn toàn tâc dung cüa CDTP bao gôm tâc dung gây sâng khoâi và su phu thuôc vê ca thé cüa nguôi dùng vci CDTP, nê'u tiép tue sü dung naltrexon cô thë làm giâm câm giâc thèm nhô ma tüy cüa bênh nhân [18]. Naltrexon cô tâc dung dôi khâng manh gâp 2-3 làn tâc dung cüa naloxon, gâp 12 làn tâc dung cüa nalorphin. Do khâc biêt câu truc vôi naloxon, naltrexon không bi mât hoat trnh khi uông và tâc dung kéo dài hem [20]. 1.2.3. Dâc diëm durçrc dông hoc [18] - Hâp thu: thuôc hâp thu nhanh, gàn nhu hoàn toàn qua duông uông (96%). Sau khi uông 15-20 phüt thuôc bât dàu tâc dung. Nông dô dînh huyêt tuong cüa naltrexon xuât hiên trong vông 1 giô và không phu thuôc liêu dùng. - Phân bô: thuôc liên két vôi protein huyêt tuong ft (21%). - Chuyën hôa: thuôc duoc chuyën hoâ qua gan, xâp xî 98% liêu dùng. Naltrexon bi thüy phân thành 6-beta-naltrexol cô tâc dung dôi khâng CDTP và cô thë gôp phân vào tâc dung diêu tri cüa naltrexon. - Thâi trù: thuôc duoc thâi trù chü yéu qua thân. 60% liêu dùng duoc bài tiét qua nuôc tiëu trong 48 giô. Duôi 2% naltrexon duoc bài tiét duôi dang không doi. Thôi gian bân thâi cüa naltrexon xâp xî 4 giô không phu thuôc liêu dùng và cüa 6-beta-naltrexol xâp xî 13 giô và không phu thuôc liêu dùng. - Thôi gian tâc dung: mac dù câ naltrexon và 6-beta-naltrexol cô thôi gian bân thâi tuong dôi ngan nhung thôi gian câc chat này phong tôa câc thu thë CDTP à nâo lâu hün rat nhiêu. Mot liêu uông 50 mg naltrexon dâ phong tôa duoc 80% câc thu thë và liên két dén 72 giô qua dânh dâ'u phong xa Carfentanyl (Lee và công su 1998) [20]. Thci gian tâc dung phu thuôc liêu và thôi gian dua thuôc duoc tmh toân dua trên viêc ngân cân tâc dung cûa 25mg heroin tiêm tînh mach: Liêu uông 50mg naltrexon: 24 giô Liêu uông lOOmg naltrexon: 48giô Liêu uông 150mg naltrexon: 72 giô 1.2.4. Chî dinh và chong chî dinh [5,18,28] 1.2.4.1. Chî dinh: cho câc bênh nhân dâ cai nghiên mong muôn duoc sir dung naltrexon dë giüp duy tri chong tâi nghiên [18]. 1.2.4.2. Chong chî dinh [5,28] - Bênh nhân dang côn le thuôc câc CDTP. - Bênh nhân dang côn dùng nhûng thuôc cô chira câc CDTP. - Bênh nhân viêm gan câp, suy gan nâng, suy thân. - Bênh nhân mâc câc bênh co thë hoâc tâm thàn nâng. - Quâ mân vôi naltrexon hay vôi bât eu: thành phân nào trong ché phâm. 1.2.4.3. Thân trong khi sü dung [18] - Naltrexon cô thë gây ton thuong gan khi dùng à liêu cao (gâp 5 làn liêu khuyén cao). Tuy chua cô trucmg hop nào ngô dôc gan khi dùng thuôc à liêu khuyén cao nhung nguôi lam dung CDTP hay bi suy chûc nâng gan nên càn thâm dô chirc nâng gan truôc và trong khi sir dung naltrexon. - Néu dùng naltrexon cho bênh nhân côn CDTP trong co thë sê cô nguy co gâp hôi chûng cai nghiên. Dâ'u hiêu và triêu chrîng cai tién triën trong vông 15 phüt và kéo dài 48 giô. Trong truông hop này càn diêu tri triêu chûng và thâm chî phâi xét dén khâ nâng cho dùng CDTP trô lai. - Bênh nhân sur dung naltrexone cô thë bi hôn mê trong tïnh huông dôi hôi phâi giâm dau bàng thuôc phiên, luong thuôc phiên sur dung cô thë lem hon bînh thuông, suy hô hâp do thuôc phiên cô thë tràm trong hon và kéo dài hon. - Dôi vôi phu nû cô thai (PNCT) và cho con bü: Câc nghiên curu trên dông vât cho thây naltrexon không gây quâi thai nhung thuc té vân chua nghiên ctru dày dû và cô kiëm soât trên PNCT cho nên không nên dùng cho PNCT trù truông hçfp xâc dinh duoc loi nhiêu hon hai cho thai nhi. Cho dén nay vân chua xâc dinh duoc naltrexon cô di qua sua me hay không, phâi thân trong khi dùng naltrexon cho phu nû dang cho con bü. - Thân trong khi sü dung vôi nhûng nguôi nghiên dông thôi nhiêu loai ma tüy, nguôi duôi 18 tuoi. 1.2.5. Tâc dung không mong muon (TDKMM) [5,28] - Tÿ lê gâp phâi trên 10% sô" bênh nhân dùng thuôc: khô ngû, lo âu, dê kich dông, dau bung, chuôt rut, buôn non và/hoàc nôn, dau ca khôp. - Tÿ lê gâp phâi duôi 10% sô bênh nhân dùng thuôc: chân ân, tiêu chây, tao bôn, hay khât, câu gât, buôn râu, choâng vâng, noi mân, châm phong tinh, giâm ham muôn tïnh duc, chây nuôc müi, dau nguc, tâng tiét mô hôi. Nhin chung da sô TDKMM nhe, tam thcri, câi thiên theo thôi gian diêu tri. 1.2.6. An toàn trong dieu tri bàng naltrexon • Nguy co tir vong : - Bênh nhân trong thôi gian diêu tri bàng naltrexon không duoc sir dung bât kÿ thuôc nâo cô chura CDTP. Su dung luong thâp heroin hoâc bât kÿ CDTP nâo khâc sê không thay cô tâc dung. Dùng liêu cao hün dû de vuot qua nguông phong bé thu thé canh tranh vôi naltrexon cô thë dân dén ngô dôc CDTP và nguy co tû vong (do suy hô hâp và tuân hoàn). - Khi két thuc diêu tri bàng naltrexon bênh nhân sê dâp üng vôi liêu CDTP thâp han so vôi liêu dùng truôc dây, sü dung CDTP sau diêu tri cô thë dân tôi ngô dôc CDTP cap và nguy co tû vong. • Quâ liêu: Không cô kinh nghiêm lâm sàng vê quâ liêu naltrexon à nguôi, mot nghiên curu thuc hiên trên nhôm nguôi sû dung 800 mg/ngày trong 7 ngày cüng không thây bàng churng ngô dôc. Tuy nhiên gâp truông hop quâ liêu cân diêu tri triêu chümg và theo dôi chat chë [18]. • Tuong tâc thuôc [18] - Vôi câc thuôc cô chüa thuôc phiên: naltrexon làm mât câc tâc dung chüa bênh cüa thuôc phiên nhu giâm dau, câm îa chây, giâm ho.... Dôi vci câc bênh nhân phu thuôc CDTP, tâc dung dôi khâng vôi CDTP së gây ra câc tâc dung nhu dâ dê câp à phân nguy co tü vong. - Vôi thioridazin: dùng dông thôi naltrexon và thioridazin gây ra trang thâi buon ngü và ngû lim. Vi vây càn luu ÿ bênh nhân dang diêu tri bàng naltrexon không duoc dùng dông thôi CDTP và thioridazin vi cô thë gây ngô dôc câp và nguy co tü vong. -11 - Naltrexon duoc quan lÿ theo qui ché thuoc dôc bâng A. 1.2.7. Thuoc sur dung trong nghiên cdru [5] Trong nghiên cuti, chûng tôi sur dung naltrexon vôi biêt duoc Abemil®. Abemil® duç#c sân xuât bai công ty Medochemie - công hoa Sfp. Giây phép luu hành sân pham cüa Bô Y té VN-5900-01. Môi viên nén Abemil® chûa 50mg hoat chât naltrexon hydrochlorid. 1.3. DIEU TRI CHONG TÂI NGHIÊN CDTP BANG NALTREXON 1.3.1. Su hop lÿ vè mât lÿ thuyet cüa viêc sur dung naltrexon trong diêu tri duy tri chong tâi nghiên CDTP Naltrexon co thë làm giâm nhe hoâc loai bô hành vi tîm kiém CDTP thông qua viêc ngàn cân su tàng cuông hung phân do sir dung CDTP, vî vây da sô ngtfôi nghiên không thich sü dung naltrexon. Ô nhûng nguôi truôc dây nghiên CDTP, naltrexon làm giâm câm giâc thèm nhô CDTP. Do do liêu phâp naltrexon cùng vôi chuong trînh thay doi hành vi co thë gôp phàn du phông tâi phât trong giai doan sau cai nghiên. Liêu phâp naltrexon co hiêu quâ nêu kêt hop vôi câc liêu phâp tâm lf và ô nhûng bênh nhân cô dông lue tôt [16,26]. 1.3.2. Quâ trînh hînh thành và phât trién liêu phâp naltrexon [20,21,26] Nâm 1966, Martin (Mÿ) dâ dê xuât ÿ kiên thü nghiêm câc chât dôi khâng vôi CDTP dë diêu tri nghiên heroin. Naloxon duoc thü nghiêm dàu tiên. Naloxon cô thôi gian tâc dung ngàn và hâp thu kém qua duông uông nên tâc giâ chuyën sang nghiên cûu cyclazocin. Cyclazocin hâp thu tôt qua duông uông, thôi gian tâc dung tuong dôi dài nhung cô nhiêu TDKMM nhât là gây roi loan khi sàc nên cuôi cùng tâc giâ chuyën sang nghiên cûu naltrexon. Naltrexon kêt hçfp duoc tmh dôi khâng manh cüa naloxon vôi trnh hâp thu tôt qua duông uông và tâc dung kéo dài cûa cyclazocin. Nâm 1973 Martin dâ công bô kêt quâ buôc dàu cüa liêu phâp naltrexon. Luc môi ra dôi liêu phâp naltrexon không duoc hoan nghênh nhu liêu phâp methadon. Naltrexon làm mât câm giâc sâng khoâi khi dùng CDTP nên không duoc da sô bênh nhân châp nhân, tî lê bô cuôc khâ cao cùng -12- nguy co gây tai bien khi bênh nhân tâi sü dung CDTP trong quâ trinh diêu tri. Do dô, à Mÿ và nhiêu nuôc khâc liêu phâp naltrexon ft duorc sir dung hcfn liêu phâp methadon. Qua quâ trinh sü dung và nghiên cuu, liêu phâp naltrexon duoc nhiêu tâc giâ câi tien, hô tro bâng câc liêu phâp tâm 11 nên kêt quâ thành công duoc công bô ngày càng cao, sô bênh nhân huông üng ngày càng nhiêu [17,27]. Nâm 1980, Viên nghiên cûu vê lam dung chât cüa Mÿ (NIDA) hoàn thành dânh giâ diêu tri nghiên CDTP bàng naltrexon và nâm 1984 FDA dâ châp thuân naltrexon duoc sü dung diêu tri chong tâi nghiên CDTP [26]. Nâm 1998 à Üc môt nghiên cuu thi diëm diêu tri nghiên CDTP bâng naltrexon dâ công bô kêt quâ khâ quan. Và sau mot nâm (1999) chrnh phü Üc dâ chrnh thûc cho phép sü dung liêu phâp naltrexon [10]. Ô nuôc ta liêu phâp methadon duoc nghiên cuu thi diëm nâm 1996 và liêu phâp naltrexon duoc nghiên cüu uug dung tù nâm 5/2002. 1.3.3. Mot so nghiên cüfu sü dung naltrexon dë dieu tri chong tâi nghiên CDTP trên thé gioi Nghiên cüu cüa Kleber trên 2 nhôm bênh nhân diêu tri bang naltrexon. Trong thâng dàu, nhôm không kêt hop vôi liêu phâp gia dïnh bô diêu tri 92%, nhôm cô kêt hop liêu phâp gia dinh chî 62% bô diêu tri [20] Nghiên cuu cüa Washton trên 129 bênh nhân nghiên heroin cô dông co diêu tri manh: sau 6 thâng tî le tâi nghiên chî cô 18% [23]. Nghiên cuu hiêu quâ diêu tri duy tri cüa naltrexon ô 160 bênh nhân nghiên heroin, Tennant và công su nhân thay tÿ le bênh nhân côn diêu tri sau 31-90 ngày là 26,3% và côn diêu tri sau hon 90 ngày là 16,9% [20]. Trong nghiên cüu sü dung naltrexon diêu tri cho 52 bênh nhân nghiên heroin tai St.Peterburg, Krupitspy và công su nhân thây sau 6 thâng diêu tri nhôm dùng naltrexon cô 44% côn diêu tri và không tâi phât [22]. 1.3.4. Mot so nghiên curu sûr dung naltrexon dé dieu tri chông tâi nghiên CDTP a Viêt Nam. Naltrexon bât dàu dirçfc nghiên cuu sir dung tai Viêt Nam tù thâng 5/2002 tai Viên Sut khoè tâm thân bênh viên Bach Mai. Naltrexon duoc sur dung két hçfp vôi tu vân, can thiêp gia dînh và liêu phâp nhân thiïc hành vi. Nghiên ciïu cûa Nguyên Minh Tuân và công su cho thay trong sô 46 bênh nhân vào diêu tri sau 6 thâng cô 36,73% sô bênh nhân ngùng diêu tri (trong dô cô 24,49% do men gan tâng cao) và 22,58% sô bênh nhân xét nghiêm nuôc tiêu cô CDTP [11]. Nghiên cuu cüa Nguyên Thi Mÿ Châu à trung tâm Xanh TP HCM cho thây tî lê bô diêu tri tù 3-6 thâng là 89,2%, truôc 6 thâng là 94,8% [3]. Nghiên cùu Nguyên Minh Tuân và công su tù thâng 5/2002- 8/2004 (naltrexon két hop liêu phâp gia dînh và nhân thirc hành vi) cho thây tî lê bô diêu tri truôc 6 thâng là 32,3% [12]. Nghiên cuu cüa Ngô Thanh Hôi và công su tai bênh viên Tâm thàn ban ngày Mai Hucfng (bâo câo tai hôi thâo bênh viên Bach Mai thâng 6/2005) cho thây tî lê bô diêu tri truôc 6 thâng là 67,1% [4]. Nghiên cùu Trân Viét Nghi và công su (dê tài câp Bô) vê phâc dô sü dung thuôc Danapha Natrex 50 diêu tri chông tâi nghiên ma tuÿ nhôm opiats (tù thâng 11/2005 dén thâng 3/2006) trên 34 bênh nhân duoc diêu tri ngoai trü cho thây tî lê bô diêu tri truôc 1 thâng là 14,71% [6]. Chüng tôi nhân thây câc két quâ nghiên cùiu khâ dao dông, tî lê bênh nhân bô diêu tri côn khâ cao. Bên canh dô da sô câc tâc gia dêu tâp trung vào nghiên cûu câc phuong phâp âp dung naltrexon cho câc dôi tuong nghiên, chua cô tâc giâ nào nghiên ctru vê tâc dung và loi fch naltrexon dem lai cho bênh nhân dô là viêc giâm câm giâc thèm nhô ma tuÿ, tù dô giüp cho bênh nhân tù bô ma tuÿ hoàn toàn. -14- PHAN 2: DÔI Tl/ONG VÀ PHI/ONG PHAP NGHIÊN CÜU 2.1. DOI Tl/ONG NGHIÊN CÜtJ Nghiên ciîu cûa chüng tôi gôm câc bênh nhân nghiên CDTP dâ cai nghiên diïçfc diêu tri ngoai tru bàng naltrexon (Abemil) tai Viên Sûc khôe Tâm thàn bênh viên Bach Mai trong khoâng thôi gian tù thâng 7/2006 dên thâng 4/2007 dêu thôa mân tiêu chuân lua chon và tiêu chuàn loai trù duoi dây. 2.1.1. Tiêu chuân lua chon bênh nhân - Trên 18 tuoi. - Tai thôi diëm thu nhân vào nghiên cùu bênh nhân cai nghiên câc CDTP ft nhât 7 -1 0 ngày. - Xét nghiêm tîm câc CDTP trong nuôc tiëu âm trnh. - Dôi vcfi bênh nhân nü: dông y sû dung câc biên phâp trânh thai hop lÿ. - Cô cam két dông ÿ tuân thû nôi qui, qui trînh diêu tri cûa bênh nhân và gia dînh. - Dông ÿ làm câc xét nghiêm mâu và nuôc tiëu khi duoc yêu càu. - Chûc nâng gan, thân bînh thtfcfng. 2.1.2. Tiêu chuân loai trù - Cô biëu hiên suy giâm nhân thûc. - Cô câc rôi loan tâm thân nâng nhu tâm thàn phân liêt, hoang tucfng... - Cô màc câc bênh vê thàn kinh, tim mach, gan, thân nâng - Cô màc bênh lao. - Co xét nghiêm HIV, viêm gan A,B,C duongtmh. - Thiéu mâu nâng, dâi thâo duông, cô chî sô men gan cao gâp 3 làn giôi han trên bînh thuông. - Phu nû cô thai và cho con bü. - Câc bênh nhân chong chî dinh vôi naltrexon. + Bênh nhân dang côn lê thuôc câc CDTP. + Bênh nhân dang côn dùng nhûng thuôc cô chûa câc CDTP. + Quâ mân vôi naltrexon hay bât cû thành phàn nào khâc trong viên Abemil®. 2.2. PHI/CNG PHÂP NGHIÊN CtTU 2.2.1. Thiét ké nghiên cuti Chüng tôi tien hành nghiên cuu doc, tien cuu cô can thiêp trên ca sa theo dôi diêu tri bênh nhân vôi hô sa nghiên cuu duac thiét ké trirôc. 2.2.2. Mâu nghiên cïhi Câch lây mâu nghiên cuu: Chüng tôi thu nhân toàn bô câc bênh nhân dâp üug tiêu chuan lua chon diêu tri trong thôi gian tù thâng 7/2006 dén hét thâng 4/2006 tai Viên sûc khôe Tâm thàn Bênh viên Bach Mai. Bênh nhân duac khâm lâm sàng và làm câc xét nghiêm theo tiêu chuan loai trir. S6 luang bênh nhân dâp urng câc tiêu chuan lua chon và loai trù duac dua vào nghiên cüu là 37 nguôi. 2.2.3. Qui trinh nghiên cïni 2.2.3.1. Khâm lâm sàng và chî dinh câc xét nghiêm truôc khi nhân bênh nhân vào diêu tri Câc bênh nhân khi vào viên dêu duac thâm khâm và chî dinh câc xét nghiêm theo môt qui trïnh thông nhât: - Khâm tâm thàn, khâm ca thé và tinh trang thai sân (dôi vôi câc bênh nhân nû): dë loai trù câc bênh nhân cô câc tiêu chuan loai trir. - Chî dinh câc xét nghiêm: + Xét nghiêm HIV + Câc xét nghiêm: công thûc mâu, mâu lâng, sinh hôa mâu. + Men gan (AST, ALT) - Thông bâo cho bênh nhân và gia dinh: nôi qui, qui trinh diêu tri, nguy ca tû vong, cam két cüa bênh nhân và gia dinh tu nguyên tham gia và tuân thû qui trinh diêu tri. - Kiëm tra bênh nhân dâ kiêng sü dung tuyêt dôi CDTP ît nhât 7-10 ngày: + Cam két cûa bênh nhân và gia dinh: 7 ngày liên tiép tôi nay không sü dung heroin và câc chât ma tüy khâc và xin chiu trâch nhiêm néu cô hôi chüng cai xây ra sau khi cho uông 1/ 2 viên naltrexon 50mg. + Xét nghiêm nuôc tiëu tim chât dang thuôc phiên bàng que thû nhanh Heroin - Morphin cüa hâng Calibiotech, Inc.USA: âm tmh. + Cho bênh nhân uông 1/ 2 viên naltrexon 50mg và theo dôi trong lh. Không thây hôi churng cai coi nhu bênh nhân dâ hoàn thành cai nghiên. Bênh nhân dâp üng dày dû câc tiêu chuan và dông ÿ tham gia duoc dua vào nghiên cuu. 2.2.3.2. Sü dung Naltrexon (Abernil®) • Naltrexon (Abernil®): Abernil® (duoc sân xuât bai công ty Medochemie-công hôa Sip. Giây phép luu hành sân pham cûa Bô Y té VN-5900-01. Môi viên nén Abernil® chûa 50mg hoat chat naltrexon hydrochlorid. • Liêu luong, câch dùng: Bênh nhân duoc uông thuôc 3 làn/tuàn vào câc ngày thû 2, thû 4, thû 6, duôi su giâm sât cüa nhân viên y té tai Viên Sûc khoè Tâm thàn vôi liêu cho câc ngày trong tuân nhu sau: thü 2: lOOmg, thu: 4: lOOmg, thu: 6: 150mg. Két hop cho bênh nhân uông thuôc và làm liêu phâp tâm lÿ nhân thutcphâp gia dînh (can thiêp gia dînh, tu vân và giâi quyét tînh huông eu thë) voi bênh nhân và gia dînh 1 thâng/1 làn, cô tâng cuông khi bênh nhân vi pham nôi qui, không tuân thü diêu tri. 2.2.3.3. Câc thâi âiém âânh gia • Truôc diêu tri (TO) - Tîm hiéu bênh sir nghiên heroin cüa bênh nhân: Müc dô nghiên (sô làn/ngày, duông sü dung), thâm niên nghiên, sô làn cai nghiên. - Vân dê tâm li xâ hôi: môi quan hê giüa bênh nhân và gia dînh, liên quan tôi phâp luât, viêc làm, thu nhâp, trü giüp cûa gia dînh, xâ hôi. - Cho bênh nhân trâ ldi mue 1 trong hô sü nghiên cüu (phu lue I). • Trong thci gian diêu tri: tai thôi diëm sau khi diêu tri 1 tuân (Tl), 2 tuân (T2), 3 tuân (T3), 4 tuân (T4), 5 tuân (T5), 6 tuân (T6), 7 tuân (T7), 8 tuân (T8), 3 thâng (T9), 4 thâng (T10), 5 thâng (T ll), 6 thâng (T12) - Dânh giâ müc dô thèm nhô CDTP: phong vân bênh nK müc dô thèm nhô tai câc thôi diëm Tl, T2, T3, T4, T5, T10, T ll, T12 (Mue 2 - Phu lue I) -17- - Dânh giâ sur tuân thü diêu tri: + Xét nghiêm nuôc tiëu tim CDTP dôt xuât 2 làn/thâng (không bâo truôc) bàng phuüng phâp sâc kÿ lôp mông và sâc kÿ khi khôi pho trên mây Thermofinigan (phu lue II) thuc hiên tai Viên khoa hoc hînh su Bô Công an. Néu bênh nhân cô két quâ xét nghiêm duong tmh, phông vân bênh nhân dë tîm hiëu lf do (Mue 3 - Phu lue I). + Khi cô nghi ngô bênh nhân sü dung heroin, bênh nhân bô uông thuôc: kiëm tra bàng xét nghiêm nuôc tiëu tim CDTP bàng que thü nhanh Heroin - Morphin cüa hâng Calibiotech, Inc.USA truôc khi cho uông thuôc. - Théo dôi TDKMM cüa naltrexon (Abemil®) + Phông vân bênh nhân vê TDKMM cüa naltrexon (Abemil®) tai câc thôi diëm Tl, T2, T3, T4, T8, T9, T10, T11, T12 (Mue 4 - Phu lue I). + Xét nghiêm dure nâng gan tai câc thôi diëm TO, T9, T12. - Thôi gian theo dôi diêu tri: 06 thâng dôi vôi môi bênh nhân. 2.2.4. Ghi chép thông tin và kêt quâ theo dôi dua trên - Hô so nghiên crïu duoc thiét ké phù hçfp vôi mue tiêu nghiên cûu - Két quâ xét nghiêm nuôc tiëu tîm CDTP 2.2.5. Chî tiêu nghiên curu - Dac diëm cüa bênh nhân + Dàc diëm nhân su: tuéi, giôi, trînh dô hoc vân và tïnh trang thât nghiêp. + Dàc diëm gia dinh: trnh trang hôn nhân, bô và me cüa bênh nhân, tînh trang nghiên ma tuÿ cüa nguôi thân. - Hiêu quâ diêu tri + Dânh giâ nurc dô thèm nhô CDTP: xâc dinh mire dô thèm nhô CDTP cüa bênh nhân khi diêu tri bàng naltrexon (Abemil®). + Su theo duôi diêu tri cûa bênh nhân Tî le bênh nhân bô diêu tri = {(Tông sô BN theo dôi - Sô BN côn diêu tri)/Tong sô BN theo dôi} x 100% Câc bênh nhân duoc coi là thât bai diêu tri khi: ♦ Bênh nhân tâi sir dung CDTP 03 làn duac phât hiên bâng xét nghiêm nuôc tiëu tîm CDTP 2 làn/thâng và bang que thu nhanh Heroin Morphin dôt xuât và néii cô nghi ngô. ♦ Bênh nhân bô uông thuôc 03 làn. ♦ Bênh nhân bô dô quâ trinh diêu tri truôc 06 thâng nhung không nàm trong pham vi bô cuôc hop phâp. Câc truông hop bô cuôc hçfp phâp: ♦ Chân thuong hay mâc câc bênh càn diêu tri lâu dài ♦ Bênh nhân phâi dùng diêu tri do TDKMM cüa thuôc. ♦ Bênh nhân cô men gan tâng cao trong quâ trinh diêu tri. + Câc kêt quâ xét nghiêm nuôc tiëu tim CDTP. - Tâc dung không mong muôn cua naltrexon (Abernil®): + TDKMM trên gan + TDKMM trên lâm sàng: tàn xuât mâc, mire dô nâng, xur tri. 2.3. PHlTONG PHÂP PHÂN TICH S6 LIÊU Sô liêu thu thâp duoc xû lf theo thuât toân thông kê sü dung phân mêm SPSS 13.0. PHAN 3: KÉT QUÂ NGHIÊN CÜU 3.1. DÂC DIÉM BÊNH NHÂN TRONG NHÔM NGHIÊN CÛU 3.1.1. Dâc diém nhân su* cûa bênh nhân Dâc diëm nhân su cüa bênh nhân gôm dâc diëm vê giôi trnh, tuoi, trinh dô hoc vân và tînh trang thât nghiêp cüa bênh nhân. Dây là câc dâc diëm chung cüa nhôm bênh nhân nghiên cüu, duoc trînh bày trong bàng 3.1. Bàng 3.1: Dâc diém nhân su cüa bênh nhân Dâc diém Nam Gioi tînh m Tong Tù 18-25 tuéi Tù 26-35 tuéi Tuoi Tù 36-45 tuéi Téng X ±SD Trung binh Trînh (tô hor vân Truôc khi màc nghiên Tinh trang thât nghiêp Cap I và II Câp III Dai hoc Téng Thât nghiêp Cô viêc làm Tong Thât nghiêp Co viêc làm Téng rri /? Sau khi màc nghiên Sô BN 37 0 37 10 20 7 37 Tÿ lê(%) 100,00 0 100,00 27,03 54.05 18,92 100,00 29,84 ±6,17 18 17 2 37 13 24 37 18 19 37 48,65 45,95 5,40 100,00 35,13 64,87 100,00 48,65 51,35 100,00 Nhân xét: - Theo bàng 3.1, chüng tôi nhân thây dây là nhôm bênh nhân cô câc dâc diëm dâc trung cüa nhôm bênh nhân nghiên CDTP: trè tuoi, tuéi trung binh cüa câc bênh nhân là 29,84 ±6,17, tuoi thâp nhât là 19 tuoi, cao nhât là 43 tuéi. Da sô' bênh nhân duôi 35 tuôi, nhôm tuoi tir 26-35 tuôi chiém tï lê cao nhât 54,05%. Tât câ là nam giôi (100,00%). Cô 18 bênh nhân (chiém 48,65%) hoc hét cap 2, 45 bênh nhân (45,95%) hoc hét câp 3. Chî cô 2 bênh nhân hoc dai hoc. Tÿ lç % 70 60 50 40 30 20 10 0 Tnréc mâc nghiên Sau mâc nghiên □ Thât nghiêp ■ Co viêc làm Bieu dô 3.1: Tînh trang that nghiêp cüa bênh nhân - Tî lê thât nghiêp cüa bênh nhân khâ cao. Truôc khi mâc nghiên, sô nguôi thât nghiêp chiém 35,13%, sau khi mâc nghiên tî lê này tâng lên 48,65%. 3.1.2. Dàc diém gia dinh cûa bênh nhân Cac vân dê gia dinh cüng là môt trong nhùng nguyên nhân khiê'n bênh nhân tîm dén vôi ma tuÿ và tai nghiên nhiêu lân. Nhung gia dînh cüng là dông lue dé nguôi nghiên thêm quyê't tâm dé chong tâi nghiên. Chüng tôi khâo sât câc dàc diém vê gia dînh cüa bênh nhân và két quâ duoc trînh bày trong bâng 3.2. Bâng 3.2: Câc dâc âiém gia dinh cüa bênh nhân Tinh trang hôn nhân Gia dinh, bo me bênh nhân Ngiïôï thân nghiên ma tuÿ Dâc âiém Cô gia dïnh Không cô gia dïnh Tong Bô' và me sông chung Bô/ me mât hoâc ly hôn Mât câ bô và me Tong Không cô Bô/ me/ anh/ chi/ em ruôt Cô/dî/chü/bâc/anh/chi/em ho Tong Sô BN 21 16 37 31 4 2 37 32 4 1 37 Tÿ lê (%) 56,76 43,24 100,00 83,78 10,81 5,41 100,00 86,49 10,81 2,70 100,00 Nhân xét: - 43,24% bênh nhân dâ lâp gia dïnh, so chua cô gia dïnh là 56,76%. Viêc cô gia dïnh riêng khiên con nguôi cô trâch nhiêm hon, dây cüng là mot trong câc yêu tô bâo vê và là dông lue dé câc bênh nhân nghiên tùr bô ma tuÿ. - Trong nghiên cuu cüa chüng tôi cô 83,78% sô bênh nhân cô bô me sông chung. Trong khi dô cô 16,22% sô bênh nhân chî côn bô hoâc me hoâc không côn bô me. - Trong gia dïnh cô nguôi nghiên ma tuÿ sê tâc dông xâu dén bênh nhân. Trong nghiên cüu cüa chüng tôi cô 86,49% sô bênh nhân không cô nguôi thân nghiên ma tuÿ. 3.1.3. Dâc diëm nghiên CDTP cüa bênh nhân 3.1.3.1. Dâc diêm chung Dâc diëm nghiên CDTP (loai CDTP sü dung, duông dùng, thôi gian mâc nghiên... ) së giüp cho thày thuôc dua ra phuong phâp diêu tri hop lÿ. Câc dâc diëm nghiên CDTP cüa bênh nhân duoc thé hiên trong bâng 3.3. Bâng 3.3 : Dac diém nghiên CDTP cüa bênh nhân Dàc diëm Loai CDTP sur dung Duông dùng Sô ngày sur dung CDTP trong thâng Hành vi nguy co cao Thôi gian mâc nghiên X ± SD Sô lân cai nghiên X ±SD Heroin Loai khâc Tong Hüt Chich Tong 26-30 ngày 21-25 ngày 16-20 ngày 11-15 ngày 6-10 ngày 1-5 ngày Tong Chich môt mînh Chich chung kim tiêm Tinh duc không an toàn Ducti 1 nâm 1-5 nâm 6-11 nâm Tong Trung bînh 2-5 lân 6-10lân Trên 10 làn Tong Trung bînh Sô BN 37 0 37 8 29 37 30 5 1 0 1 0 37 24 5 8 0 16 21 37 Tÿ lê (%) 100,00 0 100,00 21,62 78,38 100,00 81,08 13,52 2,7 0 2,7 0 100,00 64,86 13,52 21,62 0 43,24 56,76 100,00 6,03 ± 3,01 28 8 1 37 4,57 ±3,49 75,68 21,62 2,7 100,00 Nhân xét: - Trong nghiên cuu cüa chüng tôi 100% sô bênh nhân sü dung heroin. Da sô bênh nhân sur dung heroin hàng ngày (81,08%). Sô liêu này phân anh thuc te hiên nay nghiên CDTP chû yéu là nghiên heroin. - Heroin là chat cô thôi gian bân huÿ ngân, gây nghiên nhanh và manh. Nguôi nghiên heroin cô xu huông chuyën tù hüt sang chich. Trong nghiên cüu cüa chüng tôi da sô bênh nhân cô tiêm chich (78,38%). - Câc hành vi nguy co cao nhu tiêm chich chung bom kim tiêm và quan hê tînh duc không an toàn thuông gâp à câc dôi tuçfng. Dây là nhûng con duông lan truyên câc bênh xâ hôi trong công dông. Trong nghiên cüu cûa chüng tôi 64,86% tiêm chich riêng, 13,52% chich chung bom kim tiêm, 21,62% bênh nhân cô quan hê tînh duc không an toàn. - Thôi gian mac nghiên trung bînh 6,03±3,01 nàm, dài nhâ't là 11 nâm, iï nhât là 1 nâm, 56,76% cô thôi gian mâc nghiên trên 5 nâm. - Sô làn cai nghiên truôc dây trung bînh 4,57±3,49 làn, câ biêt cô bênh nhân cô sô làn cai nghiên 10 làn (2 bênh nhân), 20 làn (1 bênh nhân). Nhu vây, dôi tuong nghiên cüu cûa chüng tôi là nhôm bênh nhân nghiên ô müc dô nâng (da sô cô tiêm chich, thôi gian mâc nghiên kéo dài, dâ tâi nghiên nhiêu làn). 3.I.3.2. Nguyên nhân tâi nghiên cüa bênh nhân Viêc tîm hiëu nguyên nhân tâi nghiên cüa bênh nhân sê giüp chüng ta dua ra nhûng phuong phâp hop lÿ nhàm ha thâp tî lê tâi nghiên hiên nay dang rat cao (80-90% thâm chi cô ncà 100% sô nguôi nghiên CDTP tâi nghiên). Chüng tôi dâ phong vân bênh nhân truôc khi diêu tri vê nguyên nhân tâi nghiên cüa ho và két quâ duoc trînh bày trong bàng 3.4. [...]... chõt naltrexon hydrochlorid 1.3 DIEU TRI CHONG TI NGHIấN CDTP BANG NALTREXON 1.3.1 Su hop l vố mõt l thuyet cỹa viờc sur dung naltrexon trong diờu tri duy tri chong tõi nghiờn CDTP Naltrexon co thở lm giõm nhe hoõc loai bụ hnh vi tợm kiộm CDTP thụng qua viờc ngn cõn su tng cuụng hung phõn do sir dung CDTP, vợ võy da sụ ngtfụi nghiờn khụng thich sỹ dung naltrexon ễ nhỷng nguụi truục dõy nghiờn CDTP, naltrexon. .. tri Nờu bờnh nhõn võn cụ tinh sỹ dung heroin dụng thụi cụ thộ gõy nguy co tỹ vong 1.2 NALTREXON HYDROCHLORID 1.2.1 Cụng thurc hoa hoc cỹa naltrexon [18] Naltrexon (N-cyclopropylmethylnoroxymorphone) 1.2.2 Dac tinh dirofc lut hoc [18,20] Naltrexon hydrochlorid l chõt tụng hop cụ tõc dung dụi khõng don thuõn CDTP [1] Naltrexon gõy ra tõc dung dụi khõng thụng qua chiờm chụ cỷa cõc phõn tỹ CDTP tai thu... roi loan khi sc nờn cuụi cựng tõc giõ chuyởn sang nghiờn cỷu naltrexon Naltrexon kờt hỗfp duoc tmh dụi khõng manh cỹa naloxon vụi trnh hõp thu tụt qua duụng uụng v tõc dung kộo di cỷa cyclazocin Nõm 1973 Martin dõ cụng bụ kờt quõ buục du cỹa liờu phõp naltrexon Luc mụi ra dụi liờu phõp naltrexon khụng duoc hoan nghờnh nhu liờu phõp methadon Naltrexon lm mõt cõm giõc sõng khoõi khi dựng CDTP nờn khụng... dua thuục duoc tmh toõn dua trờn viờc ngõn cõn tõc dung cỷa 25mg heroin tiờm tợnh mach: Liờu uụng 50mg naltrexon: 24 giụ Liờu uụng lOOmg naltrexon: 48giụ Liờu uụng 150mg naltrexon: 72 giụ 1.2.4 Chợ dinh v chong chợ dinh [5,18,28] 1.2.4.1 Chợ dinh: cho cõc bờnh nhõn dõ cai nghiờn mong muụn duoc sir dung naltrexon dở giỹp duy tri chong tõi nghiờn [18] 1.2.4.2 Chong chợ dinh [5,28] - Bờnh nhõn dang cụn le... - Quõ mõn vụi naltrexon hay vụi bõt eu: thnh phõn no trong chộ phõm 1.2.4.3 Thõn trong khi sỹ dung [18] - Naltrexon cụ thở gõy ton thuong gan khi dựng liờu cao (gõp 5 ln liờu khuyộn cao) Tuy chua cụ trucmg hop no ngụ dục gan khi dựng thuục liờu khuyộn cao nhung nguụi lam dung CDTP hay bi suy chỷc nõng gan nờn cn thõm dụ chirc nõng gan truục v trong khi sir dung naltrexon - Nộu dựng naltrexon cho... tri bng naltrexon Nguy co tir vong : - Bờnh nhõn trong thụi gian diờu tri bng naltrexon khụng duoc sir dung bõt k thuục nõo cụ chura CDTP Su dung luong thõp heroin hoõc bõt k CDTP nõo khõc sờ khụng thay cụ tõc dung Dựng liờu cao hỹn dỷ de vuot qua nguụng phong bộ thu thộ canh tranh vụi naltrexon cụ thở dõn dộn ngụ dục CDTP v nguy co tỷ vong (do suy hụ hõp v tuõn hon) - Khi kột thuc diờu tri bng naltrexon. .. Vụi thioridazin: dựng dụng thụi naltrexon v thioridazin gõy ra trang thõi buon ngỹ v ngỷ lim Vi võy cn luu bờnh nhõn dang diờu tri bng naltrexon khụng duoc dựng dụng thụi CDTP v thioridazin vi cụ thở gõy ngụ dục cõp v nguy co tỹ vong -11 - Naltrexon duoc quan l theo qui chộ thuoc dục bõng A 1.2.7 Thuoc sur dung trong nghiờn cdru [5] Trong nghiờn cuti, chỷng tụi sur dung naltrexon vụi biờt duoc Abemilđ... quõ cỷa CDTP Naltrexon lm giõm rụ rờt hoõc ngn cõn hon ton tõc dung cỹa CDTP bao gụm tõc dung gõy sõng khoõi v su phu thuục vờ ca thộ cỹa nguụi dựng vci CDTP, nờ'u tiộp tue sỹ dung naltrexon cụ thở lm giõm cõm giõc thốm nhụ ma tỹy cỹa bờnh nhõn [18] Naltrexon cụ tõc dung dụi khõng manh gõp 2-3 ln tõc dung cỹa naloxon, gõp 12 ln tõc dung cỹa nalorphin Do khõc biờt cõu truc vụi naloxon, naltrexon khụng... giụ Duụi 2% naltrexon duoc bi tiột duụi dang khụng doi Thụi gian bõn thõi cỹa naltrexon xõp xợ 4 giụ khụng phu thuục liờu dựng v cỹa 6-beta-naltrexol xõp xợ 13 giụ v khụng phu thuục liờu dựng - Thụi gian tõc dung: mac dự cõ naltrexon v 6-beta-naltrexol cụ thụi gian bõn thõi tuong dụi ngan nhung thụi gian cõc chat ny phong tụa cõc thu thở CDTP nõo lõu hỹn rat nhiờu Mot liờu uụng 50 mg naltrexon dõ... naltrexon v nõm 1984 FDA dõ chõp thuõn naltrexon duoc sỹ dung diờu tri chong tõi nghiờn CDTP [26] Nõm 1998 ĩc mụt nghiờn cuu thi diởm diờu tri nghiờn CDTP bõng naltrexon dõ cụng bụ kờt quõ khõ quan V sau mot nõm (1999) chrnh phỹ ĩc dõ chrnh thỷc cho phộp sỹ dung liờu phõp naltrexon [10] ễ nuục ta liờu phõp methadon duoc nghiờn cuu thi diởm nõm 1996 v liờu phõp naltrexon duoc nghiờn cỹu uug dung tự ... nguy co tỹ vong 1.2 NALTREXON HYDROCHLORID 1.2.1 Cụng thurc hoa hoc cỹa naltrexon [18] Naltrexon (N-cyclopropylmethylnoroxymorphone) 1.2.2 Dac tinh dirofc lut hoc [18,20] Naltrexon hydrochlorid... 50mg hoat chõt naltrexon hydrochlorid 1.3 DIEU TRI CHONG TI NGHIấN CDTP BANG NALTREXON 1.3.1 Su hop l vố mõt l thuyet cỹa viờc sur dung naltrexon diờu tri tri chong tõi nghiờn CDTP Naltrexon co... v lieu phõp dụi khõng sur dung naltrexon [9,25] Naltrexon l thuoc dụ'i khõng dõc hiờu (antagonist) doi vcfi morphin v cõc CDTP Thuc tiờn tai Viờt Nam v H Nụi, naltrexon lõn du tien duỗfc ỷng