10/09/15 1 MỤC TIÊU 1. Giải thích được nguyên nhân và cơ chế gây phù phổi cấp 2. Nhận định được tình trạng BN phù phổi cấp 3. Nêu được nguyên tắc xử trí trên môt BN phù phổi cấp 4. Trình bày các chẩn đoán điều dưỡng và can thiệp có liên quan trên BN phù phổi cấp 10/09/15 2 1. ĐỊNH NGHĨA - Phù phổi cấp là cấp cứu nội khoa - Do sự thấm, thoát nhanh, đột ngột của dịch ở tổ chức phổi, huyết tương hoặc máu từ hệ mao mạch chức năng của phổi vào phế nang, phế quản gây ra tình trạng suy hô hấp cấp tính. 10/09/15 3 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1. Sinh lý huyết động bình thường ở phổi: - Bình thường ở phổi có sự lưu thông liên tục dịch từ mao mạch phổi sang tổ chức kẽ. - Dịch này được hệ thống mạch bạch huyết vận chuyển đi. 10/09/15 4 - Sự lưu thông dịch ở tổ chức kẽ của phổi đảm bảo sao cho phổi không bị khô nhưng không ứ dịch làm ảnh hưởng tới sự trao đổi khí ở vùng tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch. - Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế này: 10/09/15 5 - Áp suất thuỷ tĩnh trong mao quản phổi: có xu hướng đẩy dịch ra khỏi lòng mao quản. áp suất này khoảng 5-10 mmHg. 10/09/15 6 - Áp lực keo của máu trong lòng mao quản: áp lực này đối lập với áp lực thuỷ tĩnh trong mao quản để giữ dịch lại trong mạch máu. - Hàm lượng albumin trong máu quyết định áp lực này. - Áp lực bình thường 25- 30 mmHg. 10/09/15 7 -Áp lực thuỷ tĩnh của tổ chức kẽ: do tỷ lệ protein quyết định. Khoảng 5-10 mmHg. - Tính thấm của thành mao quản: đây là hệ số lọc của nền mao quản phổi. 10/09/15 8 - Sức căng bề mặt phổi: do chất surfactant quyết định, làm cho phổi không bị xẹp. - Theo định luật Starling thì bình thường ở phổi không có sự lưu thông dịch từ tổ chức kẽ hoặc từ mạch máu vào phế nang 10/09/15 9 2.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH Hiện tượng tràn ngập đột ngột thanh dịch vào phổi gây phù phổi cấp do 2 cơ chế chính như sau: * Do tăng áp lực ở hệ thống mao mạch phổi Bình thường có sự cân bằng giữa dòng máu đến phổi từ tim phải với dòng máu ra khỏi phổi về tim trái. 10/09/15 10 Khi mất sự cân bằng này sự ứ máu ở phổi làm tăng áp lực hệ thống mao mạch phổi, khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo của máu, thanh dịch tràn vào các phế nang gây phù phổi cấp. Đây là cơ chế chính gây phù phổi cấp ở các bệnh tim mạch 10/09/15 11 * Do tổn thương vách phế nang: Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch và vách phế nang làm tràn thanh dịch vào phế nang. Đây là cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn gây phù phổi cấp. 10/09/15 12 3. NGUYÊN NHÂN - Phù phổi cấp bao gồm phù tổ chức kẽ và phù phế nang cấp tính - Phù phổi cấp phụ thuộc vào áp lực động mạch phổi 10/09/15 13 3.1. Phù phổi cấp huyết động (do bệnh tim) Khi áp lực động mạch phổi trên 30 mmHg có hiện tượng dịch huyết tương, máu tràn ngập, nhanh, đột ngột vào lòng phế nang gây suy hô hấp cấp tính Dịch trong phù phổi huyết động có ít protein ( 30 g/l) và có cả các thành phần của máu. - Dịch phù phổi hấp thu chậm và có thể gây xơ phổi - Là loại phù phổi cấp nặng nề, khó điều trị. Do tình trạng thiếu oxy nặng gây tử vong nhanh chóng. 10/09/15 17 + Nguyên nhân: - Do nhiễm độc: hít phải các hơi khí độc như CO, phosgene, Cl, NH3, formon, lưu huỳnh... heroin. - Do nhiễm trùng: nhiễm khuẩn Gram (-), cúm ác tính. - Có thể gặp do ngạt nước 10/09/15 18 - Hít phải dịch dạ dày - Hội chứng Mendelson: do axít trong dịch vị phá huỷ thành phế nang-mao mạch) - Lên độ cao - Thở oxy lưu lượng cao kéo dài. - Các tình trạng sốc. - Xạ trị vùng phổi .v.v… 10/09/15 19 - Điện tâm đồ - Luôn bình thường - ST và QRS không bình thường - X quang tim - Thâm nhiễm - Thâm nhiễm phổi ngoại vi quanh rốn phổi - Xét nghiệm - Men tim bình - Men tim tăng máu thường - Chức năng - Nồng độ oxy thở - FiO2 thấp hô hấp vào (FiO2) tăng 10/09/15 20 Lâm sàng và cận Không do tim Do tim lâm sàng -Bệnh sử -Khám lâm sàng - Không bệnh lý tim - Bệnh tim cấp tính mạch -Toàn thân lạnh, vã - Ngoại vi ấm mồ hôi Mạch nẩy căng 10/09/15 - Mạch nhỏ, yếu - Kích thước tim bình - Tim to thường - Tăng áp lực tĩnh - Áp lực tĩnh mạch mạch trung tâm bình thường - Có T3 - Không có T3 - Thổi tâm thu hoặc - Không có tiếng thổi thổi tâm trương 21 3.3. Phù phổi cấp hỗn hợp và khó xếp loại (gồm cả hai loại trên): - Gặp trong tắc động mạch phổi. - Phù phổi cấp do cơ chế thần kinh (tổn thương não và tuỷ sống). - Do dẫn lưu quá nhanh một lượng dịch lớn ở màng phổi, màng bụng. - Do truyền dịch quá nhiều và nhanh mà có kết hợp thuốc co mạch. 10/09/15 22 4. TRIỆU CHỨNG A. LÂM SÀNG. 1. THỂ ĐIỂN HÌNH - Thường gặp trong bệnh tim mạch - Là tình trạng ngạt thở cấp: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh >50l/ phút. Phải ngồi để thở 10/09/15 23 - Ho nhiều, ho khan sau đó khạc ra nhiều bọt hồng - Phổi rale ẩm nhỏ hai đáy sao đó lan khắp phổi (nghe như sóng thủy triều dâng) - Kèm theo các bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, cơ tim hoặc cao HA - Diến biến nhanh 15 – 30 phút 10/09/15 24 2. THỂ KÍN ĐÁO. - Thường gặp trong khoa HSCC ở những BN không có bệnh lý tim mạch - Đang truyền dịch quá nhanh - Truyền nhiều dịch nhưng vô niệu 10/09/15 25 - Nhịp thở tăng dần, vật vã giãy dụa, cánh mũi phập phồng - Tĩnh mạch cổ nổi - Rale phổi xuất hiện đều ở hai phổi phía sau lan ra phía trước - Hôn mê, trụy mạch 10/09/15 26 B. CẬN LÂM SÀNG 1. X quang: + Nhiều đám mờ ở hai phổi, nhiều ở hai rốn phổi và đáy phổi. + Phổi mờ hình cánh bướm. + Phổi trắng 10/09/15 27 2. Điện tim: nhịp nhanh xoang, có khi có cơn nhịp nhanh trên thất. Giúp chẩn đoán nguyên nhân 10/09/15 28 3. KMĐM: SaO2, PaO2 giảm nặng - PaCO2 có thể tăng hay không tăng - pH của máu toan (vừa do hô hấp, vừa do chuyển hoá). - Tăng Lactat máu 10/09/15 29 4. Huyết động. + Phù phổi cấp huyết động: - ALĐM phổi và áp lực mao mạch phổi tăng - CVP tăng cao >15 cm nước - Cung lượng tim giảm + Phù phổi cấp tổn thương: bình thường 10/09/15 30 5. Xét nghiệm khác: - Phù phổi cấp tổn thương: protid máu giảm, áp lực keo huyết tương giảm 10/09/15 31 5. CHẨN ĐOÁN A.PHÙ PHỔI CẤP DO HUYẾT ĐỘNG. 1. Dựa vào lâm sàng chú ý đặc biệt đến triệu chứng khó thở đột ngột, tím tái, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi. 10/09/15 32 2. CVP tăng > 15 cmH2O 3. Đàm có nhiều bọt hồng 4. XQ phổi: hình mờ cánh bướm, 2 đáy phổi mờ 10/09/15 33 B. PHÙ PHỔI CẤP TỔN THƯƠNG. 1. Dựa vào triệu chứng khó thở, xanh tím, phát triển nặng dần trong vài giờ, vài ngày. - Tĩnh mạch cổ nổi ít hoặc không nổi 10/09/15 34 2. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh, phù phổi cấp xuất hiện -Vài giờ đến vài ngày trong ngạt nước, hơi ngạt - Môt hai ngày trong hội chứng Mendelson 10/09/15 35 - Vài ba ngày trong cúm ác tính, sốt rét ác tính trong lúc các dấu hiệu lâm sàng đã đỡ - Tổn thương ở giai đoạn này là đặc trưng của SHH cấp tiến triển 10/09/15 36 6. XỬ TRÍ A. PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG  Cho nằm đầu cao  Thở oxy liều cao sao cho Pa02>60mmHg  Garrot 3 chi luân phiên mỗi 15 phút 10/09/15 37  Morphin: 2-5 mg TM lập lại mỗi 10-15 phút nếu cần Lưu ý: không dùng Morphin trên BN COPD, hen suyễn. Phải theo dõi sát hô hấp, tri giác  Furosemide: 20 – 40mg TM lập lại mỗi 15- 30 phút nếu cần. Tổng liều tối đa 200mg. 10/09/15 38  Nitroglycerin TTM khởi đầu 5mcg/ phút sau đó tăng dần đến khi đạt kết quả mong muốn  Nitroprusside: sử dụng trong trường hợp phù phổi cấp do hở van, cao HA  Thuốc tăng sức bóp cơ tim: Dobutamin sử dụng trong trường hợp phù phổi cấp có tụt HA và choáng 10/09/15 39  Đặt NKQ, hút đàm  Thở máy với FiO2 100%  Hạn chế nước  Chích máu 250 – 500 trong trường hợp phù phổi cấp nặng, các biện pháp trên không hiệu quả. + TM ngoại biên: nếu HA cón tốt + ĐM hoặc TM trung tâm: nếu có trụy mạch 10/09/15 40 B. PHÙ PHỔI CẤP TỔN THƯƠNG.  Tư thế nằm ngữa  Đặt NKQ, hút đàm  Thở máy FiO2 40%  Truyền đủ nước nhưng không để CVP vượt quá 6,5 cmH2O  Corticoid  Kháng sinh đề phòng bội nhiễm  Đưa ra phương án điều trị tổng hợp 10/09/15 41 6. CHĂM SÓC 6.1. Nhận định: - Tình trạng hô hấp: + Nhịp thở, ho, khạc ra bọt hồng. + Ran ẩm nhiều, dâng nhanh. - Tình trạng tuần hoàn: M, HA. - Toàn thân: Vã mồ hôi, vật vã. - Tri giác: Lo sợ hoảng hốt, lơ mơ, hôn mê.. 10/09/15 42 6.2. Chẩn đoán điều dưỡng: - Tắc nghẽn đường thở liên quan đến co thắt khí phế quản, tăng tiết đàm nhớt - Giảm trao đổi khí liên quan đến tình trạng ứ dịch phế nang. - Hô hấp kém hiệu quả liên quan đến giảm vận động thành ngực - Rối loạn tri giác liên quan thiếu oxy não. 10/09/15 43 6.3. Kế hoạch chăm sóc: - Chống ngạt thở. - Giảm kích thích và lo sợ. - Thực hiện y lệnh. - Theo dõi diễn biến bệnh. - Chế độ nuôi dưỡng. 10/09/15 44 6.4. Thực hiện chăm sóc: * Chống ngạt thở bằng các biện pháp: - Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc, hai chân và tay buông thõng làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi. - Thở oxy qua mũi lúc đầu 8-10 lít/ph. Khi ổn định giảm xuống 6 lít/phút. 10/09/15 45 - Đặt NKQ - Hút đờm dãi. - Đặt NKQ hoặc mở KQ. - Garo 3 chi luân chuyển 15 phút / lần. * Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân: luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm. 10/09/15 46 * Sử dụng thuốc theo y lệnh: - Morphin - Furosemide - Thuốc tăng co bóp cơ tim * Thực hiện y lệnh và các xét nghiệm khác: - Tùy theo tình trạng bệnh nhân. 10/09/15 47 * Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc khác: - Nhịp thở, tần số, biên độ. - Nhịp tim. - Nước tiểu. - Liều lượng oxy thở. - Huyết áp, mạch, nhiệt độ. - Tình trạng tinh thần. 10/09/15 48 * Dinh dưỡng: - Cho uống sữa, nước trái cây khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở. - Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp. - Hạn chế nước. - Thức ăn nhiều Vitamin, khoáng chất 10/09/15 49 5.5. Tiêu chuẩn lượng giá: - Nhịp thở < 25 l/ph. Mạch < 100 l/ph. Nước tiểu >1000 ml/24h. - Bệnh nhân tỉnh, an tâm, hợp tác điều trị. - Y lệnh thực hiện đầy đủ, chính xác. - Dinh dưỡng bảo đảm. - Không tái phát. 10/09/15 50 10/09/15 51 [...]... các bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn gây phù phổi cấp 10/09/15 12 3 NGUYÊN NHÂN - Phù phổi cấp bao gồm phù tổ chức kẽ và phù phế nang cấp tính - Phù phổi cấp phụ thuộc vào áp lực động mạch phổi 10/09/15 13 3.1 Phù phổi cấp huyết động (do bệnh tim) Khi áp lực động mạch phổi trên 30 mmHg có hiện tượng dịch huyết tương, máu tràn ngập, nhanh, đột ngột vào lòng phế nang gây suy hô hấp cấp tính Dịch trong phù phổi. .. chuyển hoá) - Tăng Lactat máu 10/09/15 29 4 Huyết động + Phù phổi cấp huyết động: - ALĐM phổi và áp lực mao mạch phổi tăng - CVP tăng cao >15 cm nước - Cung lượng tim giảm + Phù phổi cấp tổn thương: bình thường 10/09/15 30 5 Xét nghiệm khác: - Phù phổi cấp tổn thương: protid máu giảm, áp lực keo huyết tương giảm 10/09/15 31 5 CHẨN ĐOÁN A.PHÙ PHỔI CẤP DO HUYẾT ĐỘNG 1 Dựa vào lâm sàng chú ý đặc biệt đến...Khi mất sự cân bằng này sự ứ máu ở phổi làm tăng áp lực hệ thống mao mạch phổi, khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo của máu, thanh dịch tràn vào các phế nang gây phù phổi cấp Đây là cơ chế chính gây phù phổi cấp ở các bệnh tim mạch 10/09/15 11 * Do tổn thương vách phế nang: Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch và vách... 10/09/15 14 + Nguyên nhân hay gặp: - Bệnh van tim - Bệnh tăng huyết áp - Suy tim - Viêm nội tâm mạc - Rối loạn nhịp tim - Nhồi máu cơ tim - Bội nhiễm phế quản -phổi 10/09/15 15 3.2 Phù phổi cấp tổn thương (không phải do bệnh tim mạch) - Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch và vách phế nang làm tràn thanh dịch vào phế nang - Cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc,... 3.3 Phù phổi cấp hỗn hợp và khó xếp loại (gồm cả hai loại trên): - Gặp trong tắc động mạch phổi - Phù phổi cấp do cơ chế thần kinh (tổn thương não và tuỷ sống) - Do dẫn lưu quá nhanh một lượng dịch lớn ở màng phổi, màng bụng - Do truyền dịch quá nhiều và nhanh mà có kết hợp thuốc co mạch 10/09/15 22 4 TRIỆU CHỨNG A LÂM SÀNG 1 THỂ ĐIỂN HÌNH - Thường gặp trong bệnh tim mạch - Là tình trạng ngạt thở cấp: ... mạch cổ nổi 10/09/15 32 2 CVP tăng > 15 cmH2O 3 Đàm có nhiều bọt hồng 4 XQ phổi: hình mờ cánh bướm, 2 đáy phổi mờ 10/09/15 33 B PHÙ PHỔI CẤP TỔN THƯƠNG 1 Dựa vào triệu chứng khó thở, xanh tím, phát triển nặng dần trong vài giờ, vài ngày - Tĩnh mạch cổ nổi ít hoặc không nổi 10/09/15 34 2 Tùy theo nguyên nhân gây bệnh, phù phổi cấp xuất hiện -Vài giờ đến vài ngày trong ngạt nước, hơi ngạt - Môt hai ngày... nang - Cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn 10/09/15 16 - Trong dịch phù phổi nhiều albumin (> 30 g/l) và có cả các thành phần của máu - Dịch phù phổi hấp thu chậm và có thể gây xơ phổi - Là loại phù phổi cấp nặng nề, khó điều trị Do tình trạng thiếu oxy nặng gây tử vong nhanh chóng 10/09/15 17 + Nguyên nhân: - Do nhiễm độc: hít phải các hơi khí độc như CO, phosgene, Cl, NH3, formon, lưu... cánh mũi phập phồng - Tĩnh mạch cổ nổi - Rale phổi xuất hiện đều ở hai phổi phía sau lan ra phía trước - Hôn mê, trụy mạch 10/09/15 26 B CẬN LÂM SÀNG 1 X quang: + Nhiều đám mờ ở hai phổi, nhiều ở hai rốn phổi và đáy phổi + Phổi mờ hình cánh bướm + Phổi trắng 10/09/15 27 2 Điện tim: nhịp nhanh xoang, có khi có cơn nhịp nhanh trên thất Giúp chẩn đoán nguyên nhân 10/09/15 28 3 KMĐM: SaO2, PaO2 giảm nặng... trị vùng phổi v.v… 10/09/15 19 - Điện tâm đồ - Luôn bình thường - ST và QRS không bình thường - X quang tim - Thâm nhiễm - Thâm nhiễm phổi ngoại vi quanh rốn phổi - Xét nghiệm - Men tim bình - Men tim tăng máu thường - Chức năng - Nồng độ oxy thở - FiO2 thấp hô hấp vào (FiO2) tăng 10/09/15 20 Lâm sàng và cận Không do tim Do tim lâm sàng -Bệnh sử -Khám lâm sàng - Không bệnh lý tim - Bệnh tim cấp tính... ngồi để thở 10/09/15 23 - Ho nhiều, ho khan sau đó khạc ra nhiều bọt hồng - Phổi rale ẩm nhỏ hai đáy sao đó lan khắp phổi (nghe như sóng thủy triều dâng) - Kèm theo các bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, cơ tim hoặc cao HA - Diến biến nhanh 15 – 30 phút 10/09/15 24 2 THỂ KÍN ĐÁO - Thường gặp trong khoa HSCC ở những BN không có bệnh lý tim mạch - Đang truyền dịch quá nhanh - Truyền nhiều dịch nhưng vô niệu