................................................ Ban qlda ®Çu t vµ x©y dùng *********** Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ----------o0o---------- ................................, ngµy …… th¸ng ……. n¨m 20….. Biªn b¶n sè: ………/LMVL-…….-SS2 Biªn b¶n lÊy mÉu vËt liÖu C«ng tr×nh: ................................................ Gãi thÇu: …………………………………..…...…………..………………….…………….. §Þa ®iÓm x©y dùng: ................................................ 1- Thµnh phÇn lÊy mÉu: 1.1- §¬n vÞ TVGS: ................................................ - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: TVGS trùc tiÕp. 1.2- §¬n vÞ thÝ nghiÖm: ………………………………………………………...………..………… - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: C¸n bé thÝ nghiÖm. 1.3- Nhµ thÇu thi c«ng: ………………………………………………………...………..………… - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng. 2- Néi dung lÊy mÉu: Vµo håi: ................ngµy.......th¸ng........n¨m 20...... C¸c bªn tiÕn hµnh lÊy mÉu vËt liÖu t¹i hiÖn trêng, nh sau: TT Tªn vËt liÖu Quy c¸ch Ghi chó 1 2 3 4 5 3- KÕt luËn: LÊy mÉu ®óng quy tr×nh, quy ph¹m kü thuËt. ®¬n vÞ t vÊn gi¸m s¸t TVGS trùc tiÕp ®¬n vÞ thÝ nghiÖm C¸n bé thÝ nghiÖm Kü thuËt thi c«ng Nhµ thÇu thi c«ng