B ộ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI SO C O 03 NGUYỄN THỊ THANH NGA KHẢO SÁT CÁC TÝP HUYẾT THANH CỦA CHỦNG PSEUDOMONAS AERUGINOSA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1999 - 2004) Ngườihướng dẫn: ThS. Lê Thị Thu Hương ThS. Nguyễn Văn Hiếu Nơithựchiên: Phòng vi sinh - Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Bộ môn vi sinh học - Trường ĐH Dược Hà Nội Thờigian thực hiện: 12/2003- 5/2004 ịvtA L - LÒI CẢM ƠN Lời đẩu tiên xin dược bà/ tổ lòng biết ơn sâu sắc đến cấc thẩỵ cô: Thạc sỹ Lê Thị Thu Hương, Bộ môn vi sinh học — Trưòng ĐH Dược Hà Nội. Thạc sỹ Nguỵễn Văn Hiếu, Khoa Đào Tạo — Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. Những ngưòi thầy tận tình giúp đố trực tiếp hướng dẫn trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khoố luận nàỵ. Tôi xin chấn thảnh cảm ơn: Các thầy cô, cán b ộ kỹ thuật viên Bộ môn vi sinh học - Trường ĐH Dược Hà Nội. Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Thuỷ, CN Dùi Văn Năng toàn thể cán b ộ phòng khuẩn - Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. 5an giám đốc Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. cho phép tạo điểu kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu hoàn thành khoá luận này. Con xin cám ƠÍ1 b ố mẹ, anh chị em, toàn thể người thần ỵêu dã hỗ trợ tạo diều kiện thuân íợi cho dược hoàn thảnh khoá luận nảỵ. Hà Nội, ngày tháng năm 0 ổinh viên Nguyễn Thị Thanh Nga DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT NK : Nhiễm khuẩn NTBV : Nhiễm trùng bệnh viện NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ TKMX : Trực khuẩn mủ xanh p. aeruginosa : Pseudomonas aerugỉnosa HSCC : Hồi sức cấp cứu WHO : Tổ chức y tế giới HTMD : Huyết miễn dịch BV : Bệnh viện Gr(+) : Gram dương Gr(-) : Gram âm R : Resistance (Kháng) s : Sensitivity (Nhạy) I : Intermediate ( Trung gian) MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN Đ Ể . PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm trùng bệnh viện . 1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện nhiễm khuẩn bệnh v i ệ n 1.1.2 Tình hình N T B V .4 1.1.3 Căn nguyên gâỵ N T B V . 1.1.4 Vai trò p. aeruginosa NTBV . 1.2 Pseudomonas aeruginosa . 1.2.1 Lịch sử nghiên c ứ u .9 1.2.2 Đặc điểm sinh h ọ c . 1.2.3 Động lực khả nănggây b ệ n h 10 1.3 Tình hình kháng thuốc p. aeruginosa .13 1.4 Vacxin huyết p. aeruginosa .15 /.4.1 Yêu cầu thực t i ễ n 15 1.4.2 Vacxin huyết p. aeruginosa 16 PHẦN I I : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17 2.1 Đôi tượng nghiên cứu . 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu .17 2.2.1 Vật liệu . 17 2.2.2 Các bước tiến hành 19 PHĂN m : KÊT QUÁ NGHBEN CỨU VẢ BẢN LƯẶN .21 3.1 Kết nghiên cứu 21 3.1.1 Kết phân lập vi khuẩn . 21 3.1.2 Kết định týp huýêt chủng p. aeruginosa 24 3.1.3 Kết xác định độ nhạy cảm với kháng sinh chủng p.aeruginosa phânlập . 3.2 Bànỉuận . 32 3.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân 32 3.2.2 Cơ cấu vi khuẩn phân lập đ ợ c . 33 3.2.3 Định týp huyết chủng p.aeruginosa . 3.2.4 34 Tinh nhạy cảm với kháng sinh chủng p .aeruginosa phân lập đ ợ c . 35 PHẦN IV: KẾT LUẬN 38 ĐỀ XUẤT . 40 TÀI LỆU THAM KHẢO .41 Phu lu c . 46 ĐẶT VẤN ĐỂ Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) mối quan tâm hàng đầu y học đại. Các nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện đa phần có tỷ lệ kháng thuốc cao, dẫn đến hậu kéo dài thời gian điều trị, diễn biến bệnh trở nên trầm trọng hơn, tăng chi phí điều trị đặc biệt tăng tỷ lệ tử vong. Theo thống kê Mỹ, năm gần tỷ lệ NTBV 6% làm tăng chi phí cho điều trị lên 5-10 tỷ đôla (đầu năm 1985 tỷ đôla) hàng năm có khoảng 88.000 ca tử vong NTBV [34]. Cơ cấu vi khuẩn gây NTBV phong phú, thay đổi theo thời kỳ. Các nghiên cứu gần khẳng định, nguyên bệnh phần lớn trực khuẩn Gram (-) cầu khuẩn Gram (+). Các nghiên cứu nhấn mạnh, vi khuẩn phổ biến nguy hiểm gây NTBV p. aeruginosa. Vi khuẩn đặc biệt gây nhiễm trùng khoa: hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, khoa bỏng [34] [5]. Việt Nam, tỷ lệ nhiễm p. aeruginosa NTBV theo Nguyễn Văn Hiếu 57,3%[14], Đỗ Thị Nguyệt Quế 42,6% [26]. Các nhiễm trùng mắc phải bệnh viện p. aerugỉnosa làm cho bệnh trở nên trầm trọng, kéo dài thòi gian nằm viện tỷ lệ tử vong cao hơn. Điều đáng lo ngại NTBV tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh. Hầu hết kháng sinh thông thường sử dụng bệnh viện bị p. aeruginosa kháng với tỷ lệ cao. Việc điều trị nhiễm khuẩn p. aeruginosa gặp nhiều trở ngại. Vì thế, lý tưởng công tác dự phòng điều trị nhiễm khuẩn mắc phải p. aeruginosa dùng vacxin huyết miễn dịch (HTMD) p. aeruginosa. Trên giới, có công trình nghiên cứu vacxin HTMD p. aeruginosa. Đặc biệt gần nhà khoa học tiến hành sâu vào nghiên cứu định týp huyết p. aeruginosa thường gặp số nước, từ đề xuất chủng p. aeruginosa tiêu biểu nghiên cứu chế tạo sản xuất vacxin tế bào p. aeruginosa đa giá. Tại Việt Nam, có số tác giả nghiên cứu chế tạo huyết kháng p. aeruginosa đa giá tinh chế Lê Thế Trung, Hoàng Ngọc Hiển (1999) [23], Lê Thu Hồng (2000) [15]. Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành bệnh nhân bỏng. Trên thực tế, chưa có nghiên cứu toàn diện nào, thông báo đầy đủ dịch tễ học týp huyết p. aeruginosa lưu hành toàn quốc. Vì để góp phần xác định chủng dự tuyển nghiên cứu sản xuất vacxin, HTMD p. aeruginosa tiến hành đề tài với mục tiêu sau: 1. Phân lập định týp huyết chủng p. aeruginosa Bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh týp huyết chủng p. aeruginosa phân lập được. PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN 1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Khái niệm NTBV thực hình thành từ năm 1960. Tất khái niệm ngày hoàn thiện thể thuật ngữ [1]: Bệnh thầy thuốc. Nhiễm trùng bệnh phẩm bệnh viện. Nhiễm trùng thành dịch bệnh viện. Nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm trùng biểu thị xâm nhập, nhân lên vi sinh vật mô thể. Nó không biểu rõ ràng lịch sử gây tổn thương chỗ. Nhiễm trùng trở thành hệ thống lan toả tới hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn . Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng bị lây nhiễm môi trường bệnh viện vi khuẩn, vi rút, vi nấm, Rickettsia, Chlamydiae, Trichomonas . Nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhiễm trùng vi khuẩn bệnh viện gây ra. Bệnh nhân nằm viện dài ngày thường dễ bị mắc NKBV. Ngoài đối tượng khác bác sỹ, nhân viên y tế, y tá, điều dưỡng viên, hộ lý, người chăm sóc bệnh nhân . có nguy cao bị mắc nhiễm trùng làm việc môi trường bệnh viện [6] [10]. Điều thể rõ sơ đồ đây: Sơ đồ nguy nhiễm khuẩn bệnh viện[18] 1.1.2. Tình hình NTBV. .1 .1 . Tình hình N TB V th ế giới Hiện nay, giới NTBV diễn khắp nơi, không nước chậm phát triển mà nước phát triển. Tỷ lệ NTBV nước chậm phát triển cao so với nước phát triển quốc gia điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo, điều kiện chăm sóc sức khoẻ cho người dân thiết bị y tế nhiều hạn chế. Trung bình năm giới số bệnh nhân vào viện bị mắc NTBV khoảng 5-10% tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 5% [5]. Theo kết điều tra WHO thực 47 bệnh viện 14 quốc gia đại diện cho khu vực ừên giới thấy có 8,7% bệnh nhân nhập viện mắc NTBV [16]. NTBV tác động lớn đến tình trạng bệnh cảnh lâm sàng, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong cách đáng kể. Ngoài NTBV làm gia tăng kháng nhiều loại kháng sinh khác dòng vi khuẩn bệnh viện [12] [13] [14]. Thống kê hệ thống kiểm soát NTBV quốc gia Mỹ cho biết hàng năm có khoảng 5% bệnh nhân nội trú mắc NTBV. Riêng bệnh nhân nằm khoa phẫu thuật khoa hồi sức cấp cứu tỷ lệ thay đổi từ 10-15%. Thời gian nằm viện trung bình tăng từ 4-8 ngày, làm tăng chi phí bệnh viện lên khoảng 1000-8000 USA cho bệnh nhân. Đồng thời NTBV góp phần gây 19.000 ca tử vong năm Mỹ [25]. Tại Ethiopia, quốc gia chậm phát triển Châu Phi với điều kiện vệ sinh y tế nghèo nàn, tỷ lệ NTBV cao quốc gia khác từ 5-8%, riêng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm tới 49%. Đây số đáng lo ngại nhà dịch tễ học giới [31]. .1 .2 . Tình hình N TB V Ỏ V iệt Nam . Việt Nam nước phát triển, điều kiện kinh tế xã hội điều kiện y tế hạn chế. Thêm vào đó, điều kiện khí hậu nóng, ẩm mưa nhiều nên thuận lợi cho bệnh nhiễm trùng xuất hiện. Ở bệnh viện nay, tình trạng đến bệnh nhân nằm chung giường phổ biến, việc tuân theo nguyên tắc vệ sinh bị hạn chế nhiều. Hơn nữa, sở vật chất, trang thiết bị y tế bệnh viện chưa đại hoá hoàn toàn. Vì mà NTBV có nhiều điều kiện phát triển lan rộng. Theo số liệu Vụ Điều trị - Bộ y tế (2002) tỷ lệ NKBV 11 bệnh viện toàn quốc 6,8%, tỷ lệ NKVM 17,6%. Các NKBV thường liên quan đến thủ thuật xâm lấn tập trung chủ yếu khu vực khoa ngoại, khoa sản khoa điều trị tích cực [16]. Tại Bệnh viện (BV) Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng cộng (2002) công bố tỷ lệ NKBV 6,75%, có loại NKBV chính: Nhiễm khuẩn (NK) hô hấp, NK tiết niệu NKVM chiếm 76,63%. 39,73% NKBV phát 1011 006 104 SXT VAR TIC HP Biểu đồ 3.6: Tỷ Ịệ kháng thuốc týp huỵêt Oll, 06, 04. AM NEĨ NOR QP OFX ™ IPM RP Biểu đồ : Tỷ íệ nhạỵ cảm vói khổng sinh týp huỵết thanh: Oll, 06, 31 N h â n xét: Qua bảng 3.8 biểu đồ 3.6 cho thấy tất týp huyết Ol l, 06, kháng lại kháng sinh với tỷ lệ cao. Đặc biệt kháng sinh: Chloramphenicol, Cefuroxime, Tetracycline, Cotrimoxazone, Vancomycine bị týp huyết Oll, 06, kháng hoàn toàn 100%. Riêng với Ticarciline Piperacilline, chủng O ll kháng với tỷ lệ: 95,0% 75,0%. Qua bảng 3.8 biểu đồ 3.7 cho thấy týp huyết đơn giá Ol 1, 06, 04 nhạy cảm nhiều với Imipenem: 85%-100% Amikacin: 80%-100%, Netilmicine: 40%-100%; Tobramycine: 40%-100%. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh týp huyết 06 dao động từ 80%-100% mức độ nhạy cảm týp huyết Ol khoảng 15% - 80%. 3.2. BÀN LUẬN • 3.2.1. Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân Nghiên cứu 95 bệnh nhân khoa HSCC khoa chống độc Bệnh viện Bạch Mai nhân thấy có 13 bệnh phẩm không bị nhiễm khuẩn. Trong có tới 82 bệnh phẩm bị nhiễm khuẩn chiếm 86,3%. Đặc biệt bệnh phẩm có loại vi khuẩn chiếm 24,4%. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đạt “tiêu chuẩn bệnh nhân” dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn phổi nhập viện sau 48 thở máy thấy có biểu nhiễm khuẩn, tiến hành nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh phẩm bị nhiễm khuẩn cao (86,3%)- Điều chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn từ môi trường bệnh viện bị nhiễm khuẩn trực tiếp từ dụng cụ hỗ trợ hô hấp trình nằm điều trị viện. Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Hiếu [14] Đỗ Thị Nguyệt Quế [26]. Hai tác giả cho biết yếu tố tuổi tác, tình trạng bệnh nặng, thời gian điều trị kéo dài, vệ sinh cá nhân không tốt . điều kiên vệ sinh môi trường bệnh viện dụng cụ y tế bị 32 nhiễm khuẩn yếu tố nguy làm tăng khả bị nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh nhân thở máy. 3.2.2 Cơ cấu vi khuẩn phân lập Theo kết nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây NTBV bệnh nhân thở máy chủ yếu vi khuẩn Gr(-) chiếm tỷ lệ 76,4 % cao gấp 3,5 lần so với vi khuẩn Gr(+). Trong vi khuẩn p. aeruginosa nguyên nhân gây NTBV với tỷ lệ 58,2%; tiếp s. aureus chiếm 10%; Enterobacter chiếm 8,2% Acinetobacter chiếm 6,4%. Kết hoàn toàn phù hợp với kết qủa nghiên cứu số tác giả nước. Nghiến cứu bệnh nhân thở máy khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai, Trần Tuấn Đắc (1996) cho biết tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trực khuẩn Gr(-) 85,4%, theo Nguyễn Thị Dụ (2000) 80%, theo Đỗ Thị Nguyệt Quế (2001) tỷ lệ 92,9% [7][8] [26]. Các tác giả nhấn mạnh nguyên gây nhiễm khuẩn p. aeruginosa s. aureus. Hầu hết tác giả nhận định nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp thông khí nhân tạo trực khuẩn Gr(-). Trong tác nhân hay gặp nguy hiểm vi khuẩn p. aeruginosa [8] [14] [26]. Theo kết nghiên cứu chúng tôi, tính riêng số bệnh nhân xét nghiệm dương tính, tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm p. aeruginosa cao: 64/82, chiếm khoảng 78%. So với tác giả nước tỷ lệ phù hợp, so với kết tác giả nước lại cao nhiều. So sánh với kết nghiên cứu Glauser kết nghiên cứu cao khoảng 16-34% [32]. Sở dĩ nước ta có điều kiện khí hậu nóng, ẩm mưa nhiều nên thuận lợi cho bệnh nhiễm khuẩn phát triển. Thêm vào đó, thiết bị y tế công tác vệ sinh để đảm bảo độ vô trùng 33 bệnh viện nhiều hạn chế. Vì bệnh nhiễm trùng có môi trường thuận lợi để xuất lan rộng. Như p. aeruginosa không nguyên gây nhiễm trùng vết thương bỏng, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng xương . mà tác nhân gây nhiễm trùng đường hô hấp bệnh nhân thở máy. 3.2.3. Định týp huyết chủng p. aerugỉnosa Qua nghiên cứu cho thấy, số chủng p. aeruginosa phân lập tham gia phản ứng ngưng kết với nhóm huyết đa giá 41/53 chiếm tỷ lệ 11,3%. Trong nhóm huyết có tỷ lệ phản ứng ngưng kết cao PMF chiếm 39,6%; tiếp PMA: 22,7%; PME: 15,1%; chủng phản ứng ngưng kết với huyết nhóm PMC. Các chủng p. aeruginosa lại (22,7%) thuộc týp huyết khác. Trong nhóm huyết đa giá có phản ứng ngưng kết, tiến hành định týp huyết đơn giá nhận thấy týp kháng nguyên “O” p. aeruginosa lưu hành phổ biến khoa HSCC khoa chống độc Bệnh viện Bạch Mai Ol với số lượng 21/41 chiếm tỷ lệ cao 51,2%; với týp huyết 6/41 chiếm 14,6%; với týp huyết 06 5/41 chiếm 12,3%. Týp huyết 02 03 chiếm tỷ lệ thấp 2,4%. Như khoa hồi sức cấp cứu khoa chống độc bệnh viện Bạch Mai, týp huyết đơn giá kháng nguyên “O” p. aeruginosa lưu hành phổ biến Ol l, 04 06. Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả Lê Thế Trung (1999) Lê Thị Thu Hồng (2000) [23], [26]. Hai tác giả nhận định týp huyết đơn giá p. aeruginosa lưu hành Hà Nội Ol 06. Tuy nhiên tác giả chưa tiến hành thử tính nhạy cảm với kháng sinh týp huyết đơn giá p. aeruginosa lưu hành này. 34 Tại Thụy Điển (1998) Panayotis T cộng phân lập 88 chủng p. aeruginosa týp huyết thường gặp 012 (25%); 01 (17%); O ll (16%); 06 (10%). Ở Tây Ban Nha, Bouza (1999) phân lập 1014 chủng p. aeruginosa từ 136 bệnh viện cho biết týp huyết thường gặp Ol (25%); (21,6%) Ol (11,3%) [14]. Như quốc gia khác nhau, týp huyết p. aeruginosa lưu hành khác nhau. Do chủng p. aeruginosa dự tuyển để sản xuất vacxin HTMD quốc gia phải khác nhau. Vấn đề nhập vacxin từ quốc gia khác để phục vụ cho công tác phòng điều trị nhiễm khuẩn p. aeruginosa nước ta được. Chính thế, việc xác định chủng dự tuyển phục vụ cho nghiên cứu sản xuất vacxin HTMD kháng nguyên “O” p. aeruginosa Việt Nam cần thiết tình hình nhiễm trùng bệnh viện p. aeruginosa nay. 3.2.4. Tính nhạy cảm với kháng sinh chủng p. aeruginosa phân lập Các chủng p. aeruginosa phân lập kháng lại hầu hết kháng sinh tham gia nghiên cứu. Trong đó, kháng sinh bị kháng với tỷ lệ cao Tetracycline: 100%, tiếp Chloramphenicol: 96,2%; Ticarcilline: 56,6%; Ceítriaxone: 56,4%. Sau nhóm Tetracyclines nhóm Chloramphenicol, nhóm Quinolones nhóm Cephalosporin bị chung p. aeruginosa phân lập kháng lại với tỷ lệ dao động từ 47,2%-49,l%; 49,l%-56,4%. Tỷ lệ loại kháng sinh nhạy cảm chủng p. aeruginosa phân lập ít. Ngoài nhóm Aminoglycosid với đại diện tiêu biểu Amikacin: 88,7%; Netilmicine: 60,4%; Tobramycine: 60,4% nhóm Penicillines với đại diện Piperacilline: 62,3%; P- aeruginosa nhạy cảm với Imipenem, kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem với tỷ lệ 92,6%. 35 Kết nghiên cứu cho thấy tất týp huyết Ol 1, 06, 04 kháng lại kháng sinh với tỷ lệ cao. Đặc biệt kháng sinh: Chloramphenicol, Cefuroxime, Tetracycline, Cotrimoxazone, Vancomycine bị týp huyết Ol 1, 06, 04 kháng hoàn toàn 100%. Riêng với Ticarciline Piperacilline, chủng Ol kháng với tỷ lệ: 95,0% 75,0%. Các týp huyết đơn giá Ol 1, 06, 04 nhạy cảm nhiều với Imipenem: 85%-100% Amikacin: 80%-100%, Netilmicine: 40%-100%; Tobramycine: 40%-100%. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh týp huyết dao động từ 80%-100% mức độ nhạy cảm týp huyết Ol khoảng 15%-80%. Sở dĩ chủng p. aeruginosa phân lập týp huyết đơn giá 011 nhạy cảm nhiều với Imipenem có lẽ Imipenem kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, sử dụng điều trị khoa HSCC khoa chống độc. Nó sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhiễm khuẩn vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae loài p. aeruginosa gây ra. Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nước nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Huế (2003) [20], nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai (2003) [13] Đỗ Thị Nguyệt Quế (2002) [26] khẳng định p. aeruginosa nhạy cảm vói Imipenem Amikacine. Tuy nhiên, tác giả khuyến cáo tỷ lệ kháng lại hai loại thuốc p. aeruginosa có xu hướng gia tăng. Hầu hết nghiên cứu nước nhận định p. aeruginosa kháng lại với nhiều loại kháng sinh, tỷ lệ kháng với loại có chiều hướng tăng dần [4] [13] [30]. Điều chế kháng thuốc truyền qua Plasmid p. aeruginosa. Ngoài ra, hiểu biết hạn chế thuốc kháng sinh với việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan, không 36 hợp lý cộng đồng bệnh viện góp phẩn làm gia tăng thêm tình trạng kháng kháng sinh nhiều loại vi khuẩn nước ta toàn giới. 37 PHẦN IV: KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân đùng mẩỵ trợ hô hấp khoa Hồi sức cấp cứu khoa chống độc Dệnh viện Bạch Mai chúng tô i dưa s ố kết luận sau: 4.1. PHÂN LẬP VI KHUẨN - Vi khuẩn Gram (-) nguyên gây NTBV bệnh nhân thở máy chiếm 76,4%. Đứng đầu p. aeruginosa với tỷ lệ 58,2%, đứng thứ Enterobacter chiếm 8,2%; thứ ba Acinetobacter chiếm 6,4%. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram(+) chiếm 21,8% với đại diện s. aureus chiếm tỷ lệ 10%. Ngoài gặp nguyên nấm Candida albican chiếm 1,8% 4.2. ĐỊNH TÝP HUYẾT THANH p. AEQUGINOSA - Tỷ lệ chủng p. aeriigỉnosa thu thập từ Bệnh viện Bạch Mai ngưng kết với nhóm huyết đa giá là: 77,3%; cao PMF chiếm 39,6%; PMA chiếm 22,5%; PME chiếm 15,l%;không có chủng ngưng kết với huyết nhóm PMC. Các chủng p. aeruginosa lại (22,7%) thuộc týp huyết khác. - Tỷ lệ chủng p. aeruginosa thu thập từ Bệnh viện Bạch Mai ngưng kết với týp huyết đơn giá: O ll 51,2%; týp huyết 04 14,6%; týp huyết 06 12,3%; týp 02 03 chiếm 2,4% týp khác 17,1%. 38 - Týp huyết đơn giá kháng kháng nguyên “O” p. aeruginosa thường gặp khoa hồi sức cấp cứu khoa chống độc Bệnh viện Bạch Mai týp Ol 1; 06. 4.3. TÍNH NHẠY CAM v i k h n g ỒINH c ủ a p. AEQUCINOSA. "V*Tính nhaỵ cảm với kháng sinh chủng p. qeruginosa. - Hầu hết kháng sinh tham gia nghiên cứu bị chủng p. aeruginosa phân lập kháng lại với tỷ lệ cao. Trong kháng sinh bị kháng với tỷ lệ cao là: Tetracyclin: 100%; Qiloramphenicol: 96,2%; Ticarcilline: 56,6%; Ceítriaxone: 56,4%. - Tỷ lệ chủng p. aeruginosa phân lập nhạy cảm nhiều với loại kháng sinh: Imipenem (92,6%) Amikacin (88,7%). "ộ*Tính nhaỵ cảm với kháng sinh týp huyết p. aerugịnosa Q1L QÂi 04 - Các týp huyết Oll, 06, 04 phân lập kháng lại hầu hết kháng sinh thử nghiệm với tỷ lệ dao động: 75%-100%. Trong có kháng sinh bị kháng 100% Chloramphenicol, Tetracycline, Vancomycin, Ceíuroxime, Co-trimoxazone. - Tỷ lệ týp huyết Ol 1, 04, 06 nhạy cảm nhiều với kháng sinh Amikacin 80%-100% kháng sinh Imipenem 80%-100%. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh nghiên cứu týp huyết 04, 06 dao động từ 80%100%, cao tỷ lệ nhạy cảm týp huyết Ol (25%-80%). 39 ĐỂ XUẤT ^ Cần tiếp tục nghiên cứu thêm dịch tễ học chủng p. aeruginosa gây nhiễm trùng bệnh viện số chuyên khoa có nguy lây nhiễm tử vong cao khoa điều trị tích cực, khoa ngoại, khoa bỏng toàn quốc . > Nghiên cứu xác định týp huyết kháng nguyên “O” chủng p. aeruginosa lưu hành Việt Nam để tìm chủng dự tuyển làm vacxin huyết miễn dịch phục vụ cho công tác phòng điều trị nhiễm khuẩn p. aeruginosa bệnh viện. 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Nguyễn Đình Bảng (1991), Một số đặc điểm sinh học 210 chủng Vi khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) phân lập từ bệnh nhân Hà Nội, Luận án Phó tiến sĩ khoa học, Học viện Quân y, Tr. - 34. 2. Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Thị Kim Hương (2003), Vacxin chế phẩm miễn dịch phòng điều tr ị, NXB Y học, Tr 221 - 222. 3. Phạm Văn Ca, Đặng Thu Dung cộng (1997), “ Các chứng Nhiễm khuẩn ngoại khoa Bệnh viện Bạch Mai năm 1985 - 1995”, Hội thảo nhiễm khuẩn ngoại khoa, Tr - 2. 4. Phạm Văn Ca, Lê Đăng Hà, Lê Huy Chính cộng (2002), “ Tình hình kháng kháng sinh loại vi khuẩn gây bệnh bệnh viện tỉnh, thành phố huyện Việt Nam năm 1999 - 2001”, Một số công trình nghiên cứu vê độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh năm 1999 - 2001, Tr. - 88. 5. Vũ Bảo Châu (2002), Tìm hiểu nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ số yếu tố liên quan, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Tr 71. 6. Lê Huy Chính (2001), Vi sinh y học, Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 7. Nguyễn Thị Dụ, Đỗ Ngọc Sơn (2000), “Đánh giá hiệu chống viêm phế quản phổi măc phải bệnh nhân thở máy dài ngày phương pháp hút đờm kín khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, Công trình nghiên cứu khoa học 1999 - 2000, NXB Y học, tập 2, Tr. 226 - 271. 8. Trần Tuấn Đác (1996), Lựa chọn kháng sinh suy hô hấp cấp cho bệnh nhân tắc nghẽn mãn tính trước thở máy, Luận án Phó tiến sĩ Y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội. 41 9. Nguyễn Quốc Định (2000), Nghiên cứu nguyên gây nhiễm khuẩn bỏng số yếu tố liên quan bệnh viện bỏng Quốc gia 1996 -1999, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Học viện Quân y, Tr. - - 126. 10. Kiều Khắc Đôn, Nguyễn Lệ Phi ( 1999), Vi sinh học, Trường ĐH Dược Hà Nội, Tr. 13-142. 11. Định Xuân Đỗ (2003), “ Kết bước đầu điều tra nhiễm khuẩn ngoại khoa bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, Tạp chí y học thực hành ị 445), SỐ 2, Tr. -6 . 12. Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca cộng (2002), “ Tinh hình kháng thuốc năm 2001 vi khuẩn gây bệnh”, Công trình nghiên cứu khoa học 2001-2002, tậpl,Tr. 549. 13. Lê Đăng Hà, Lê Huy Chính, Phạm Văn Ca cộng ( 2003), “Thông tin kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp Việt Nam năm 2002”, Hội nghị giám sát kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh (ASTS) năm 2003, Bộ Y tế, Tr. 1- 15. 14. Nguyễn Văn Hiếu (2002), Góp phần tìm hiểu vi khuẩn gây viêm phế quản phổi bệnh viện bệnh nhân thông khí nhân tạo, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội. 15. Lê Thu Hồng (2000), Nghiên cứu chế tạo huyết kháng trực khuẩn mủ xanh đa giá tinh chế đánh giá hiệu bảo vệ chế phẩm động vật thực nghiệm, Luận án Thạc sĩ Y khoa, Học viện Quân y. 16. Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Thị Mỹ Châu cộng (2002), “ Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viên Bạch Mai”, Công trình nghiên cứu khoa học 2001 - 2002, Tập 1, Tr. 500 - 560. 17. Nguyễn Việt Hùng cộng (2002), “Đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa, yếu tố nguy tác nhân gây bệnh bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Bạch Mai”, Công trình nghiên cứu khoa học 2001 -2002, Tr. 113. 42 18. Hoàng Thị Kim Huyền, Hoàng Thị Minh Châu, Kiều Khắc Đôn, Nguyễn Thành Đô (2001), Dược lâm sàng điều trị, Trường ĐH Dược Hà Nội, NXB Y học, Tr. 42. 19. Nguyễn Thị Nam Liên, Mai Văn Tuấn (2002), “Độ nhạy cảm với kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp Bệnh viện Trung ương Huế 2001”, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1999 - 2000, NBX Y học, Tr. 126 - 130. 20. Nguyễn Thị Nam Liên, Trần Văn Hưng, Bùi Như Lan cộng (2003), “ Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh Bệnh viện Trung ương Huế năm 2003”, Hội nghị giám sát kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh (ASTS) năm 2003, Bộ Y tế, Tr. 27 - 34. 21. Hoàng Thuỷ Long (1991), Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật y học, NXB Văn hoá. 22. Lê Thế Trung (1997), Bỏng - kiến thức chuyên ngành, NXB Y học. 23. Lê Thế Trung, Hoàng Ngọc Hiển cộng ( 1999), Nghiên cứu týp huyết thanh, yếu tố dịch tễ học gây nhiễm khuẩn bỏng trực khuẩn mủ xanh, đề xuất týp vi khuẩn dự tuyển để chế tạo vacxin, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y tế, Hà Nội. 24. Đoàn Mai Phương, Nguyễn Xuân Quang cộng (2003), “ Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập bệnh viện Bạch Mai năm 2003”, Hội nghị giám sát kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh (ASĨS) năm 2003, Bộ Y tế, Tr. 18 - 26. 25. Quản lý bệnh viện ( 2001), thông tin: “ Tổ chức quản lý kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện”, NBX y học, Tr. 359. 26. Đỗ Thị Nguyệt Quế (2002), Đánh giá tình hình kháng thuốc số vi khuẩn sơ khảo sát lựa chọn kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải bệnh nhân thở máy Bệnh viện Bạch 1999 - 2001, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường ĐH Dược Hà Nội. 43 27. Đào Đình Thi, Nguyễn Phương Liên, Tôn Thất Bách, Bùi Khắc Hậu (1999), “ Góp phần tìm hiểu nhiễm khuẩn tụ cầu vàng trực khuẩn mủ xanh lavabo, vòi nước, nước rửa bàn chải rửa tay phòng mổ thuộc Bệnh viện Xanh Pon tháng 6, 7, năm 1997”, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học, Tr. 38 - 42. 28. Hoàng Kim Tuyền, Vũ Thị Kim Cương cộng (2002), “ Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnhphân lập Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 6/2000 —6/2001”, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh năm 1999 - 2001, Tr. 112. 29. Nguyễn Văn Việt (1996), “ Nghiên cứu chế tạo huyết đánh giá hiệu lực bảo vệ huyết gammaglobulin kháng p. aeruginosa động vật thực nghiệm ”, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện Quân y. 44 Tiếng Anh: 30. Emmerson-M. (1994), “ Nosocomial Staphylococcal outbreaks”, S ca n d -J - ỉn/ect - Dis - Suppl. 1994, 93, Tr. 47 - 54. 31. Gecdebou M., Kroval G. (1987), “ The bacteriology of nosocomail iníection at Tikur Anbessa - Teaching Hospital, Addis Abeba”, Acta Pathol - Microbiol - Immunol - Scand - B. 1987, 95, Tr. 331. 32. Glauser M.P., Zanetti G., Baumgartnet J. (1991), “Septic shock: Pathogenesis”, The Lancet, 338, Tr. 732 - 735. 33. Martone W J . , Jarvis WR. , Culver DH., et at. ( 1992), “ Incidence and native of endemic and epidemic nosocomial iníection. IN:Bennett JV, ed”, Hospital In/ection, Tr. 577-596. 34. Wenzel R p. (1995),” The economic of nosocomial iníection”, J Hosp inỷect 31, Tr.79 - 87. 35. WHO Regisonal office for the Westem Paciíic (2000), Antimicrobial resistance surveillance report 1998, Manila Philippine, Tr. 1- 17. 45 Phu ỉucl_: Mức độ kháng thuốc p. aeruginosa khu vực Tấỵ Thái Dinh Dương (1998) Kháng sinh Cefta-ziclim Ticarcilin Pipera-cillin Genta-micin Tobro-mycin Amika-cin Netili-mycin luoroquinolon BRU CHI1 n 448 1165 %R 14.0 19.4 n 244 %R 30.0 n 424 1137 1538 2894 2934 %R 13.0 27.1 30.5 20.2 n 343 1174 1538 150 %R 10.0 33.5 36.9 CHI2 CAM JAP KOR MAL NEW PHI SIN HK VN 1538 2792 2934 6211 3674 1826 4344 271 296 34.8 14.3 18.0 13.0 4.2 21.2 14.8 1.0 47.6 175 409 169 12.2 9.1 52.5 3737 3992 465 4343 55.0 18.2 5.1 32.5 20.7 2216 2934 5511 7499 1248 4344 412 559 10.5 17.5 53.0 24.4 9.4 34.8 21.5 15.0 56.2 136 711 2934 3618 1185 343 9.5 9.7 52.0 3.2 34.3 46.1 n %R n 1194 1149 1538 1798 2934 6003 1624 1169 4343 112 483 %R 3.0 10.4 24.2 8.7 34.0 8.2 7.3 18.6 10.5 6.0 16.1 n 447 2934 4329 448 1804 1453 %R 11.0 44.0 21.9 24.8 30.5 45.8 n 449 1181 1538 22 2812 2934 3734 5647 1951 4344 276 254 %R 7.0 18.3 23.1 1.5 22.2 58.0 6.4 11.3 37.3 18.5 21.0 37.0 BRU: Brunei; CHI 1: Phía Bắc Trung Quốc; CHI 2: Phía Nam Trung Quốc; CAM: Campuchia; JAP: Nhật Bản; KOR: Hàn Quốc; MAL: Malaysia; NEW: Newzeland; PHI: Philippines; SIN: Singapo; HK: Hông Kông; VN: Việt Nam. 46 [...]... Týpkhác Biểu đồ 3.3: Tỷ íệ các týp huỵết thanh đơn giá cấc chủng p aeruginosa phần lập dược N hân xé t: Tiến hành định týp các týp huyết thanh đơn giá các chủng p aeruginosa phân lập được chúng tôi nhận thấy số chủng p aeruginosa tham gia phản ứng ngưng kết với huyết thanh đơn giá týp Ol 1 là 21/41 chiếm tỷ lệ cao nhất 51,2%; với týp huyết thanh 04 là 6/41 chiếm 14,6%; với týp huyết thanh 06 là 5/41 chiếm... có chủng nào tham gia phản ứng ngưng kết với huyết thanh nhóm PMC Các chủng p aeruginosa còn lại (22,7%) thuộc các týp huyết thanh khác B ả n g 3 6 : Kết quả định týp huỵết thanh dơn giá của các chủng p aeruginosa phần Ịập dược Týp huyết thanh đơn giá Số chủng ngưng kết Tỷ lệ % 02 1 2,4 03 1 2,4 04 6 14,6 06 5 12,3 O ll 21 51,2 Týp khác (0 5 , 015, 016) 7 17,1 Tổng số 41 100 25 % 02 05 06 04 O ll Týpkhác... quẩ dịnh týp huyết thanh da giả nhóm các chủng p aeruginosa phần íập dược Týp huyết thanh nhóm Số chủng ngưng kết Tỷ lệ % PMA 12 22,6 PMC 0 0 PME 8 15,1 PMF 21 39,6 Týp huyết thanh khác 12 22,7 Tổng số 53 100 24 N hân xét: Tại Bệnh viện Bạch Mai số chủng p aeruginosa phân lập được tham gia phản ứng ngưng kết với 4 nhóm huyết thanh đa giá là 41/53 chiếm tỷ lệ 77,3% Trong đó nhóm huyết thanh có phản ứng... chiếm 12,3%; thấp nhất là các týp huyết thanh 02 và 03 chỉ chiếm 2,4% 3.1.3 Kết quả xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng p aeruginosa phân lập được Tiến hành xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng p aeruginosa phân lập được từ bệnh phẩm trên những bệnh nhân thở máy nhân tạo tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa chống độc - Bệnh viện Bạch Mai theo kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy,... lập được 88 chủng p aeruginosa, trong đó 4 týp huyết thanh thường gặp là 012 (25%); 01 (17%); Ol 1 (16%); 06 (10%) Tại Tây Ban Nha, Bouza E (1999) cho biết các týp huyết thanh thường gặp là Ol (25.1%); 04 (21.6%) và Ol 1 (11.3%) [14] Tại Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về vacxin và huyết thanh kháng p aeruginosa như nghiên cứu chế tạo huyết thanh và globulin kháng p aerugỉnosa của Nguyễn Văn... (1996) [29] Nghiên cứu gần đây của Lê Thu Hồng (2000) cho biết týp huyết thanh của 460 chủng p aeruginosa phân lập được từ 6 BV ở Bắc - Trung - Nam, hay gặp là: Ol 1; 018; 02; 015; 016 [15] Tuy nhiên, các tác giả mới chỉ đánh giá ở những bệnh nhân bỏng, bệnh nhân NK huyết sau bỏng do p aeruginosa, đậc biệt là chưa đánh giá được mức độ nhạy cảm vói kháng sinh của các týp huyết thanh p aerugỉnosa thường gặp... định tính chất nuôi cấy của vi khuẩn + Xác định đặc điểm sinh vật hoá học của vi khuẩn 2.2.23 Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Sử dụng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy 19 2.2.2.4 K ỹ thuật định týp huyết thanh với p aeruginosa Sử dụng phản ứng ngưng kết trên phiến kính giữa các chủng vi khuẩn phân lập được với huyết thanh có kháng thể kháng kháng nguyên “O” của p aerugỉnosa - Bước... NGR ƠP CAZ CRO TET 71C Chl Biểu đồ 3_A: Tỷ lệ khảng kháng sinh của các chủng p aeruginosa phân lập dược * 0/0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 3.5: Tỷ íệ nhạỵ cẫm với khấng sinh của các chủng p aeruginosa phân lập dược 28 N hân xét: Các chủng p aeruginosa phân lập được kháng lại hầu hết các kháng sinh tham gia nghiên cứu Trong đó, kháng sinh bị kháng với tỷ lệ cao nhất là Tetracycline: 100%, tiếp... cáo của WHO tại khu vực Tây Thái Bình Dương năm 1998 cho biết tỷ lệ kháng của p aeruginosa với Gentamycin là 9,4%-56,2%, với Fluoroquinolon là 7,0%-58,0%, với Amikacin là 3,0%-34,0% Tại Hàn Quốc, Philippines p aeruginosa kháng hầu hết các kháng sinh tham gia nghiên cứu với tỷ lệ lần lượt là: 18,0%-58,0%; 18,6%-52,5% ( phụ lục 1) [35] Tại Việt Nam, báo cáo giám sát về tình hình kháng thuốc của các vi... pháp tối ưu ừong điều trị nhiễm trùng do p aeruginosa Trên thế giói, nhiều quốc gia đã có vacxin, huyết thanh kháng p aeruginosa Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vacxin và huyết thanh kháng p aeruginesa còn rất hạn chế, nên vấn đề kiểm soát NTBV do p aeruginosa còn nhiều vướng mắc 1.4.2 Vacxiỉt và huyết thanh p aeruginosa Các nghiên cứu đầu tiên về miễn dịch chống p aeruginosa được công bố vào năm 1890 bởi . sau: 1. Phân lập và định týp huyết thanh các chủng p. aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các týp huyết thanh chủng p. aeruginosa đã phân lập được. 2 PHẦN. ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI S O C O 0 3 NGUYỄN THỊ THANH NGA KHẢO SÁT CÁC TÝP HUYẾT THANH CỦA CHỦNG PSEUDOMONAS AERUGINOSA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1999. hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh. Hầu hết các kháng sinh thông thường được sử dụng trong bệnh viện đã bị p. aeruginosa kháng với tỷ lệ cao. Việc điều trị nhiễm khuẩn do p. aeruginosa