ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA I.Định nghĩa • Tình trạng máu thoát khỏi lòng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa. • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp • Nội khoa • Ngoại khoa • XHTH ↑ • Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) ↓ • XHTH Các vấn đề cần giải 1) Có XHTH: CĐPB 2) Trên / Dưới 3)ŽMức độ 4) Diễn tiến 5) Nguyên nhân 6) Bệnh lý phối hợp  Mức độ XHTH Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) Lượng máu ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) TC toàn thân TC toàn thân Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, hôi, tiểu Da xanh, niêm nhợt . Hốt hoảng , lơ mơ, ngất Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg HC ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Hct ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20%  Đánh giá mức độ XHTH M, HA dấu hiệu xác giờđầu XHTH. Tri giác : ảnh hưởng địa Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến II . Nguyên tắt điều trị Hồi sức nội khoa - Biện pháp chung Nằm đầu thấp Thở oxy Nhịn ăn uống - Bồi hoàn thể tích tuần hoàn - Thuốc - Nội soi chẩn đoán ± điều trị Xét định ngoại khoa III . Bồi hoàn thể tích tuần hoàn . Biện pháp Thiết lập đường truyền sớm tốt Dung dịch: - Nên: sử dụng dd đẳng trương có sẵn , LR, Natri Clorua o/oo> > Glucose 5% - Không nên : Dung dich ưu trương Glucose 10% - 30% - Máu : trường hợp XHTH nặng Tốc độ truyền dịch - Thay đổi tùy trường hợp - Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) - Không nâng HA max lên cao 140mmHg → Xuất huyết tái diễn. - Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … IV . XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA Các yếu tố nguy hình thành hình thành varices & xuất huyết _ Hình thành Varice (HVPG > 10 mmHg BN ban đầu chưa có varice tầm soát) _ Tiền triển từ Varice nhỏ thành lớn Xơ gan bù (Child -PughB/C) Xơ gan rượu Dấu son nội soi kiểm tra lần trước _ Dễ Khởi phát xuất huyết Chức gan Tiếp tục uống rượu bia Báng bụng Trào ngược acid dịch vị _ Vỡ varices Kích thước varice (yếu tố dự đoán nguy XH lần đầu quan trọng Xơ gan bù (Child – Pugh B/C) Nội soi thấy có dấu đỏ  Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Thực Quản Độ I < 5mm, thẳng, thấy đoạn TQ xa Độ II – 10 mm, ngoằn ngoèo, lên đến TQ đoạn Độ III > 10mm, chiếm gần hết lòng TQ  Phân Độ Dãn Tĩnh Mạch Dạ Dày 7) Độ I < 5mm, nhìn giống nếp niêm mạc dày Độ II – 10 mm, kể dạng giả polyp (polypoid) đơn độc Độ III > 10mm, dạng giả nhiều polyp V . ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu Điều trị thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde  Điều trị khác Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng Phòng ngừa hôn mê gan PPI sau điều trị nội soi BỔI HOÀN THỂ TÍCH Những điều nên thực Thành lập đường truyền Diễn tiến XHTH trở nặng đột ngột Đường truyền máu riêng (nếu có CĐ)  Xin máu LS đánh giá XHTH nặng (không chờ kết xét nghiệm) Truyền chế phẩm máu  Chọn lựa chế phẩm máu : Truyền thành phần thiếu . Ưu tiên HC lắng >>> máu toàn phần Giữ Hct mục tiêu ≥ 20% (25% lớn tuổi, bệnh tim TMCB, bệnh phổi mạn tính …)  Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) . - Ít hiệu truyền cho BN có INR < - 10 – 15ml / kg - Tốc độ truyền người dễ có nguy tải (người già,bệnh tim sẵn có): 1ml/kg/h.  TIỂU CẦU TC < 50,000/mm3 bệnh nhân xuất huyết đơn vị TC đậm đặc tăng TC 30,000 – 50,000/mm3 Những điều nên Tránh  Truyền máu nhiều → tăng ALTMC → Tăng tỉ lệ XH tái phát & tử vong Truyền dịch nhiều → Lý → làm tăng nguy phù bang  Điều chỉnh đông cầm máu cần, không nên trì hoãn thời điểm thực nội soi  Bồi hoàn thể tích dịch máu nâng huyết áp cao mức đủ tưới máu quan đích gây nguy hiểm! VI . ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC XHTH DO TALTMC  Đánh giá đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu Điều trị thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde Điều trị khác Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng Phòng ngừa hôn mê gan PPI sau điều trị nội soi CHIẾN LƯỢC CẦM MÁU CẤP CỨU THUỐC ↓ ALTMC + NS CỘT THẮT TMTQ (GOLD STANDARD) ↓ NỘI SOI CỘT THẮT TMTQ ↓ NỘI SOI CHÍCH XƠ ↓ CHÈN BẰNG BÓNG  CÁC THUỐC GIẢM ÁP LỰC TMC Cơ chế : làm co mạch tạng → ↓ lưu lượng máu qua TMC → ↓ ALTMC Biện pháp đầu tay để giảm ALTMC, → kiểm soát xuất huyết tránh tái phát Dùng nghi ngờ XHTH tăng ALTMC Hiệu cầm máu tạm thời 80% Dùng kéo dài – ngày sau có CĐ (+) Terlipressin: 2mg TM/ 4h, giảm 1mg/4h . sau kiểm soát xuất huyết. Somatostatin: 250mg bolus TM, truyền 250mg/h Ocreotide: 50mcg bolus TM, truyền 50mcg/h Octreotide: Có tượng giảm đáp ứng nhanh (tachyphylaxis), hiệu thoáng qua Terlipressine, Somatostatine Tuy nhiên phụ trợ có hiệu điều trị cầm máu nội soi VII . ĐIỀU TRỊ NỘI SOI CẦM MÁU Trong vòng < 12 Càng sớm tốt Ngay ổn định huyết động (tốt nhất: nhận máu) Không chờ đợi chỉnh đông máu Bằng chứng chảy máu - Thấy máu chảy từ varices - Thấy cục máu đông bám thành TM - Thấy dấu hiệu “nipple” (núm trắng cục TC bám thành mạch) Varices thực quản : EVL >>> chích xơ Varices dày: Chích keo CHẸN SONDE CẦM MÁU Hiệu : cầm máu tạm thời > 80% trường hợp Nhiều biến chứng : hít sặc, di lệch, vỡ thực quản, tử 20% Chỉ nên dùng trường hợp xuất huyết ạt, nhằm cầm máu tạm thời chờ biện pháp điều trị triệt để (không nên lưu 24h) ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hoàn thể tích Điều trị cầm máu Điều trị thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde Điều trị khác Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng Phòng ngừa hôn mê gan PPI sau điều trị nội soi Điều trị khácKháng sinh phòng ngừa ngày Norfloxacine uống 400mg x Ciprofloxacine TM 400mg x Ceftriaxone TM 1g (nếu Child-Pugh B/C) Điều trị khác Ngừa hôn mê gan PPI sau cầm máu nội soi VIII. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hoàn thể tích Điều trị thuốc Điều trị nội soi Can thiệp thuốc: sở khoa học Vai trò acid cầm máu Cản trở trình hình thành cục máu đông Thúc đẩy trình tiêu hủy cục máu đông Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy// rào chắn bicarbonate Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau nội soi)) Loại ức chế tiết : PPI >> AntiH2 : PPI >> AntiH2 Thời điểm: dùng lúc nhập viện NẾU: Không thể nội soi vòng 24h Loại PPI TM: Esomeprazole Esomeprazole, Pantoprazole Pantoprazole, Omeprazole Omeprazole Đường dùng : PPI TM liều cao (blous + bơm truyền) >> PPI TM liều thấp (TM ngắt quãng) >> PPI ) >> PPI uống Liều: Bolus 80mg → trì 8mg/h 72h kế. Chiến lược điều trị dựa đánh giá Forrest Ia, Ib,, IIa,, Iib: ĐT nội soi PPI liều cao TM 72h IIc,III Không ĐT nội soi PPI uống Can thiệp nội soi : Thời điểm NS vòng 12 - 24 ngoại lệ: BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định: NS sớm tốt sau ổn định huyết động. Có bệnh lý tim mạch / hô hấp nặng: trì hoãn đến ổn định M, HA SaO2 Can thiệp nội soi: kỹ thuật Chích cầm máu Chèn ép chỗ: Adrenaline pha loãng, Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine “keo” dán mô: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin Nhiệt : Heat probe, APC, Laser . Cơ học : Clip, vòng thắt Chích cầm máu đơn không đạt kết cầm máu tối ưu, nêu sử dụng kèm phương pháp cầm máu học nhiệt . ….HẾT… . ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA I.Định nghĩa • Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch • Xuất phát từ các mạch máu trên đường ống tiêu hóa. • Thể hiện bằng 2 hình thức: ói máu / tiêu máu •. giả nhiều polyp V . ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC  Đánh giá và đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu Điều trị bằng thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde  Điều trị khác Kháng sinh. hiểm! VI . ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC XHTH DO TALTMC  Đánh giá và đảm bảo ABC  Bồi hoàn thể tích  Điều trị cầm máu Điều trị bằng thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde Điều trị khác Kháng