Điều trị bệnh mạch vành mạn Nội dung • Định nghĩa phân loại bệnh tim thiếu máu cục • Nguyên nhân yếu tố nguy • Chẩn đoán • Điều trị I – ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI • Bệnh động mạch vành: hẹp lòng động mạch vành • Bệnh tim động mạch vành: đau thắt ngực ổn định , NMCT thiếu máu tim yên lặng • Nguy bệnh tim mv: 49% nam 32% nữ sau 40 tuổi II – NGUYÊN NHÂN • Xơ vữa động mạch : > 90% • Bất thường bẩm sinh mạch vành , cầu cơ, viêm mạch , tiền xạ trị • Sử dụng cocain, hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại, phì đại thất trái, THA ác tính, bệnh tim dãn nở, bóc tạch mv tự phát, đau thắ ngực Primeztal, hội chứng X • Mất cân cung cầu O2 - Cung cấp O2 • Mức độ hẹp • HA ĐM chủ • Trương lực mạch • Chiều dài mạch máu • Lực chèn ép - Nhu cầu O2 • Nhịp tim Sức căng thành • thất trái • Co bóp tim III - Yếu tố nguy bệnh động mạch vành • Yếu tố nguy tim mạch kinh điển: • Tuổi • HA • ĐTĐ • Rối loạn lipid máu • Hút thuốc • Tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm: nam > 55t, > 65t • Béo phì trung tâm • Ít vận động không ăn kiêng • Nguy tương đương: bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu não, phình ĐMC, ĐTĐ • Bệnh thận mạn  Thể lâm sàng thường gặp : • Thiếu máu tim yên lặng • Đau thắt ngực ổn định • Đau thắt ngực không ổn định • nhồi máu tim . IV) Mục tiêu điều trị bệnh động mạch vành mạn • Mục tiêu điều trị: • Giảm triệu chứng • Cải thiện tiên lượng  Biện pháp điều trị • Thay đổi lối sống • Kiểm soát yếu tố nguy • Điều trị thuốc (dựa y học chứng cứ) • Giáo dục bệnh nhân • Tái tưới máu mạch vành • 45% giảm tử vong cải thiện điều trị nội khoa 55% kiểm soát yếu tố nguy a) Thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy • Ngưng hoàn toàn hút thuốc không tiếp xúc với môi trường có khói thuốc • 5As: • Hỏi tình trạng sử dụng thuốc BN , qua mổi lần khám phải hỏi lai BN có hút thuốc không • Khuyên BN ngưng hút thuốc • ý thức , thái độ BN hút thuốc . • Tư vấn hổ trợ , lên kế hoạch cho BN . • Sắp xếp, có chương trìn theo dỏi . • Ngưng hút thuốc nguy NMCT không tử vong • Ngưng hút thuốc giảm 36% nguy tử vong sau NMCT • Nguy tử vong theo tuổi thời điểm ngưng hút thuốc • Nên ngưng hút thuốc sớm tốt • Nếu ngưng thuốc sau 35 tuổi : tử vong thuốc cao . • Lợi ích ngưng hút thuốc • Days: cảm giác khó chịu . • Weeks : Bn phẩu thuật an toàn bị nhiễm trùng . • Months : phục hồi chức phổi • year : nguy bị bệnh mạch vành giảm so với người hút thuốc . • 10 years: nguy ung thư giảm xuống so với người hút thuốc . • 10-15 years: nguy bệnh mạch vành trở bình thường người ko hút thuốc . • Chế độ ăn • Ăn mở bảo hòa , nhiều trái chất xơ • Hoạt động thể lực • Hoạt động thể lực 30 phút ngày / ngày tuần . • Hoạt động tối thiểu 30 phút ngày / ngày tuần . • Hoạt động nhẹ TB tốt người không hoạt động hoạt động dội • Hoạt động tình dục • Hoạt động tình dục cần tải lên tới METs, tùy thuộc vào loại tình dục • • • Hoạt động tình dục khởi phát thiếu máu cục Nitroglycerine trước quan hệ hữu ích Bệnh nhân đau thắt ngực trung bình nên làm test gắng sức để đánh giá nguy có kế hoạch phục hồi chức tim mạch • Luyện tập cải thiện khả gắng sức giảm tiêu thụ oxy tim • Rối loạn cương dương (Erectile dysfunction =ED) kết hợp với yếu tố nguy tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành • Do rối loạn chức nội mạc thuốc điều trị THA (chẹn beta, lợi tiểu) • Thay đổi lối sống: giảm cân, luyện tập, ngưng hút thuốc, statin • Thuốc: ức chế phosphodiesterase type (PDE5): sildenafil , tadalafil vardenafil hiệu quả, an toàn dung nạp tốt • Chống định tuyệt đối kết hợp với nitrat • Không khuyến cáo BN HA thấp, suy tim NYHA III-IV, đau thắt ngực trơ, biến cố tim mạch gần • Nitrate không nên cho 24 đầu (sildenafil, vardenafil) tới 48 (tadalafil). • Kiểm soát cân nặng • Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2 • Waist Circumference: Men: < 40 inches (102 cm) Wome • < 35 inches (88 cm) – VN 90 cm nam 80 cm nữ • Rối loạn lipid máu • Bệnh mạch vành: nhóm nguy cao cần điều trị statin cường độ cao • Mục tiêu: hạ LDC-C < 1,8 mmol/l (< 70 mg%) hay giảm > 50% • Thay đổi lối sống kết hợp với statin cường độ cao • Atorvastatin : 40 – 80 mg • Rosuvastatin: 20 – (40) mg • Kiểm soát huyết áp • Mục tiêu : < 140/90 mmHg • Đái tháo đường • Mục tiêu • HbA1c < 7% dân số chung • HbA1c: 6,5-6,9% cá thể V) Điều trị khác • • • • Phục hồi chức tim mạch Tâm lý Hormon thay Vaxin cúm VI) Điều trị thuốc • • Giảm triệu chứng Ngăn ngừa biến cố tim mạch • Thuốc chống tập kết tiểu cầu • Stain • Nitrate • ức chế calci • ức chế beta • ức chế men chuyển a) Điều trị thuốc giảm triệu chứng Nitrate : • Phòng điều trị đau thắt ngực • Nitrate tác dụng ngắn • Dùng gắng sức • Không dùng chung với rượu • Tác dụng phụ : đỏ bừng mặt , nhức đầu , chống mặt . • Sau phút đau → liều → phút đau → cấu cứu • Cơ chế : • làm giảm nhu cầu O2 cho tim , dản mạch giảm tiền tải • Ở liều cao dãn ĐM làm giảm hậu tải . • Ngoài nitrate làm dãn ĐMV làm tăng nhu cầu O2 cho tim • Nitrate thường phối hợp với ức chế beta ức chế calci để điều trị đau thắt ngực • Tác dụng phụ • Thường đau đầu dãn mạch não • Mặt đỏ bừng • Chống mặt • Hạ huyết áp • Chống định • Tụt HA ( HA tâm thu < 90 mmHg ) • Nhồi máu thất phải • Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút < 50 lần/phút • Đang sử dụng sidenafil • Khi sử dụng thuốc nitrate lâu dài có tượng dung nạp thuốc , để tránh tượng không nên dùng liên tục , mà phải có khoảng nghĩ ( dùng ngắt quảng ) . Thuốc chẹn beta giao cảm • Được xem thuốc tảng điều trị CĐTNOĐ . • Làm giảm tỉ lệ tử vong nhồi máu tái phát BN sau NMCT tỉ lệ tử vong BN suy tim • Thuốc khuyên dùng . bắc đầu liên tục thời gian không xác định cho tất BN . Sau HCMVC , sau NMCT có RL chức thất trái . mà suy tim . • Cơ chế tác dụng • Thuốc làm giảm nhịp tim , giảm co bóp tim → giảm cung lượng tim .Nên làm giảm nhu cầu oxy tim . • Làm giảm sức căng lên thành thất trái , tạo điều kiện cho dòng máu từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc nhiều . Các đặc tính thuốc ức chế beta • Tính chọn lọc : • • • • • • • • • • • • • • Beta : Hiện diện nhiều tim . Nên gây tăng nhịp tim , tăng dẫn truyền nhĩ thất , tăng co bóp tim . Beta : Hiện diện nhiều phế quản thành mạch . Gây dãn phế quản , dãn mạch ly giải glycogen . Những thuốc ức chế beta không chọn lọc Như : propranolol , nadolol , penbutolol , sotalol , timolol , carteolol . ức chế beta1 beta . Những thuốc ức chế beta chọn lọc tim : acebutolol , atenolol , betaxolol , bisoprolol ,esmolol , metoprolol . Chủ yếu ức chế beta1 , có beta2 . Vì vây thuốc có tác dụng làm giảm nhu cầu oxy tim mà không gây co thắt phế quản , ly giải glycogen . Nhưng dùng liều cao tác dụng chọn lộc . Tuy nhiên người nhạy cảm gây co thắt phế quản . Tính chất chống loạn nhịp Là thuốc chủ lực điều trị rối loạn nhịp . Chống loạn nhịp chống thiếu máu cục . Tính hòa tan Tan mở : propranolol , metoprolol , pindolol . Hấp thu dễ dàng đường tiêu hóa , chuyển hóa chủ yếu gan đào thải qua mật , thời gian bán hủy ngắn , nên dùng ngày lần để có tác dụng liên tục . dùng propranolol , metoprolol . qua đường TM thuốc có nồng độ cao có tác dụng mạnh so với uống . Các thuốc ưu tiên sử dụng cho BN suy thận . Các thuốc dể thấm vào hệ thần kinh TW nên gây tác dụng phụ : ngủ gà , trầm cảm , ảo giác . Tan nước : atenolol , sotalol , nadolol . không hấp thu hoàn toàn đường tiêu hóa , chuyển hóa gan , thời gian bàn hủy dài , nên dùng ngày lần , thải trừ qua thận . Tác động lipid máu Điều trị lâu dài gây : Tăng triglycerin , giảm HDL – C , ảnh hưởng đến LDL – C . • • Tác dụng phụ Tim : • Rối loạn nhịp chậm (nhịp chậm xoang, block nhĩ thất) . • Giảm sức co bóp tim . • Đau thắt ngực sau ngưng thuốc đột ngột . • Thần kinh TW : ngủ gà , trầm cảm , ảo giác . • Mạch máu : hội chứng Raynaud . • Chuyển hóa : Tăng TG , giảm HDL-C . • Hạ đường huyết nặng BN ĐTĐ . • Co thắt phế quản . • Loét dày tá tràng . • • • Chống định Nhịp chậm nặng (< 50 lần/phút) . HA tâm thu < 90 lần/phút • Block nhĩ thất độ I với PR > 0.24s . • Block nhĩ thất độ II III . • Suy tim nặng không ổn định . • Đau thắt ngực Prinzmetal . • Hen , COPD . • (Co thắt phế quản nhẹ dùng chẹn beta chọn lọc β1 liều thấp + thuốc dãn phế quản) . • • • • Bệnh mạch máu ngoại biên nặng . Liều dùng : khởi đầu liều thấp sau tăng dần . Ngưng thuốc đột ngột gây đau ngực , cần ngưng thuốc , phải ngưng từ từ vòng -3 tuần sử dụng thuốc thay để điều trị CĐTN : nitrate ức chế calci . Nhóm Thuốc chẹn kênh calcium • Cơ chế tác dụng • Ức chế ion canxi vào tế bào tim ( làm giảm sức co bóp tim ) TB trơn mạch máu ( gây dãn mạch giảm hậu tải ) dẫn đến ức chế trình co thắt phụ thuộc ion canxi . • Ức chế canxi làm giảm nhu cầu oxy tim thông qua chế làm giảm sưc căng thành ( giảm hậu tải ) giảm co bóp tim . • Ngoài làm dãn ĐMV qua tăng cung cấp oxy cho tim . • Thuốc có hiệu ức chế beta điều trị CĐTN . • Thuốc huyên dùng : • BN có chống định không dung nạp beta • kết hợp thuốc với , thuốc không kiểm soát đau thắt ngực . Tuy nhiên phải thận trọng với Verapamil , Diltiazem , thuốc có tác dụng làm chậm dẫn truyền nhĩ thất , làm tăng nguy rối loạn nhịp bloc nhĩ thất . Do nên dùng nhom DHP , tác dụng kéo dài an toàn . • • • Hai nhóm: • Dihydropyridine (DHP: nifedipine, nicardipine, amlodipine, felodipine): hoạt tính mạnh mạ máu ngoại vi, tác dụng lên co bóp tim, không ảnh hưởng đến nút xoang nút nhĩ thất . • Non-DHP (diltiazem, verapamil): tác dụng lên co bóp tim, nút xoang nút nhĩ thất . Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, lipid . Tác dụng phụ • DHP tác dụng ngắn : Đỏ bừng mặt, hồi hộp, ù tai . • DHP tác dụng dài : Phù mắt cá chân ( giảm phối hợp ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin ) . • Chống định • Suy tim (đặc biệt nhóm non-DHP . Nhưng nhóm DHP , Amlodipin Felodipine dùng ) . • Nhịp chậm . • block nhĩ thất . Thuốc Liều Thời gian tác Tác dụng phụ dụng Dihydropyridines ( DHP ) - Amlodipine – 10 mg/ngày - Felodipine – 10 mg/ngày - Nicardipine 20 – 40 mg/ngày Dài Dài Ngắn - Nifedipine Ngắn - Dạng phóng thích nhanh : 30 – 90 mg/ngày - Dạng phóng thích chậm : 30 – 180 mg/ngày Nondihyropyridines Ditiazem - Dạng phóng thích nhanh : 30 – 80 mg/ngày - Dạng phóng thích chậm : Verapamil 120 – 320 mg/ngày - Dạng phóng thích nhanh : 80 – 160 mg lần/ngày - Dạng phóng thích chậm : 120 – 480 mg/ngày Ngắn Nhức đầu , phù Nhức đầu , phù Nhức đầu , chống mặt , đỏ mặt , phù Tụt HA , Chống mặt , đỏ mặt , táo bón , phù . Tụt HA , Chống mặt , đỏ mặt , táo bón , phù , nhịp chậm . Ngắn Ngắn Tụt HA , suy tim , phù , nhịp chậm . Dài Trimetazidine • Tác động lên chuyển hóa TB tim . • VASTAREL MR 35 mg hiệu Trimetazidine 20 mg . Giảm đau thắt ngực/tuần . RANOLAZINE • Raxenna 500 – 100mg X lần/ngày • Chuyển hóa gan . • Lợi điểm : không ảnh hưởng đến tần số tim HA . • Tác dụng phụ : • Thần kinh : run , chống mặt , đầu . • Tiêu hóa : buồn nôn , bón • Khác : tiểu máu , phù • Chống định : QT dài , suy gan . Ivabradine : • Tác động lên nhịp tim nút xoang Nicorandil : • Thuốc vừa có tác dụng mở kênh kali vừa có tác dụng dãn mạch giống nitrate . b) Điều trị thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch Aspirin • • • • Có tác dụng chống tập kết tiểu cầu Sử dụng lâu dài với liều 75 – 325 mg/ngày , làm giảm đáng kể biến cố mạch vành bệnh nhân ĐTNOĐ , ĐTNKOĐ NMCT . • Tác dụng phụ : loét DD – TT. Clopidogerl • Có tác dụng chống tập kết tiểu cẩu mạnh tác dụng phụ aspirin . • Được dùng thay aspirin trường hợp BN không dung nạp dị ứng với aspirin . • Liều công : 300 – 600 mg , sau trì 75mg/ngày • Trong trường hợp có đặt stent mạch vành , bên cạnh sử dụng aspirin suốt đời , phác đồ clopidogrel sau : • Stent thường : 75 mg/ngày , tháng tối ưu 12 tháng . • Stent phủ thuốc : 75 mg/ngày , 12 tháng tối ưu năm . Stain . • Ngày có nhiều chứng cho thấy tác dụng làm hạ LDL-cholesterol, statin nhiều tác dụng đa dạng khác ổn định mảng xơ vữa, chống viêm, chống sinh huyết khối, tăng độ mềm mạch máu, hạ huyết áp, điều hòa chức nội mô mạch máu. Những chức ảnh hưởng đến tiến trình bệnh tim mạch. • Mục tiêu : LDL . Điều trị bệnh mạch vành mạn Nội dung • Định nghĩa và phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ • Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ • Chẩn đoán • Điều trị I – ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI • Bệnh động mạch vành: . Mục tiêu điều trị bệnh động mạch vành mạn • Mục tiêu điều trị: • Giảm triệu chứng • Cải thiện tiên lượng  Biện pháp điều trị • Thay đổi lối sống • Kiểm soát yếu tố nguy cơ • Điều trị thuốc. đình bệnh mạch vành sớm: nam > 55t, nữa > 65t • Béo phì trung tâm • Ít vận động và không ăn kiêng • Nguy cơ tương đương: bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu não, phình ĐMC, ĐTĐ • Bệnh thận mạn 