ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU I. ĐỊNH NGHĨA - Nhiễm trùng tiểu hậu gây xâm nhập vi sinh vật vào nước tiểu mơ thành phần thuộc hệ thống tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận. Vi sinh vật gây nhiễm trùng tiểu bao gồm vi khuẩn, siêu vi khuẩn, ký sinh trùng vi nấm. II. PHÂN LOẠI 1) Theo vị trí giải phẫu: • Viêm bàng quang cấp • Viêm niệu đạo cấp • Viêm đài bể thận cấp • Viêm đài bể thận mạn • Viêm tiền liệt tuyến cấp 2)Theo bệnh kèm: • Nhiễm trùng tiểu khơng phức tạp: viêm bàng quang cấp viêm đài bể thận cấp thường phụ nữ, khơng có dị tật bất thường hệ niệu, khơng có bệnh thận bệnh lí khác kèm làm dự hậu bệnh xấu thêm. • Nhiễm trùng tiểu phức tạp: có bất thường cấu trúc chức hệ niệu, có bệnh lí kèm làm xấu dự hậu nhiễm trùng tiểu: nhiễm trùng tiểu bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có tắc nghẽn hệ niệu có dị tật đường tiểu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai, bệnh nhân có làm thủ thuật hệ niệu (đặt thơng tiểu lưu, thủ thuật xâm lấn khác soi bang quang,…) 3)Theo triệu chứng nhiễm trùng tiểu: • Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng • Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng 4)Theo tính tái phát: • Nhiễm trùng tiểu lần đầu • Nhiễm trùng tiểu tái phát III) DỊCH TỄ HỌC • Nhiễm trùng thường gặp, chiếm 0,4% trường hợp nhập viện • đỉnh nhiễm trùng tiểu: nữ 20-29 tuổi, sau 50 tuổi hai giới • Ở trẻ em, nhiễm trùng tiểu thường gặp phái nam nữ (tỉ lệ nhiễm trùng tiểu trẻ nhũ nhi 1%, nam:nữ 4:1) • Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu phái nữ tăng dần theo tuổi, sau tuổi, nhiễm trùng tiểu nữ nhiều nam • 20% nữ từ 20-64 tuổi có lần nhiễm trùng tiểu đời • Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, tỉ lệ nhiễm trùng tiểu cao 50 lần nam giới • Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng phụ nữ mang thai thay đổi từ 3-10% III. NGUN NHÂN • Nhiễm trùng tiểu mắc phải cộng đồng: 85% Escherichia coli, 5-10% Staphylococcus saprophyticus, số trực trùng đường ruột Proteus mirabilis, Klebsiella, cầu trùng Enterococcus, … • Viêm niệu đạo cấp: thường liên quan bệnh lây truyền qua đường tình dục, Chlamydia trachomatis, Lậu cầu, Herpes simplex virus type II, E. Coli. • Nhiễm trùng tiểu mắc phải bệnh viện: Pseudomonas, Klebsiella • Nhiễm trùng tiểu liên quan thơng tiểu: 22% trường hợp nấm. • Nhiễm trùng tiểu bệnh nhân có sỏi san hơ thận: Proteus mirabilis IV) YẾU TỐ NGUY CƠ • Bế tắc đường tiểu • Bệnh thận trào ngược • Lớn tuổi • Giới nữ • Thủ thuật hệ niệu • Suy giảm miễn dịch • Thai kì V). CHẨN ĐỐN a). Triệu chứng năng: • Viêm bàng quang cấp: • hội chứng niệu đạo cấp bao gồm tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp. Ngồi có triệu chứng đau hạ vị, 1/3 trường hợp có tiểu máu • Viêm niệu đạo cấp: • triệu chứng hội chứng niệu đạo cấp. Ở nam có triệu chứng giot mủ chảy từ lỗ sáo vào buổi sáng. • Viêm đài bể thận cấp: • triệu chứng viêm bàng quang cấp, kèm sốt, đau hơng lưng hai bên. • Viêm đài bể thận mạn: • tiền bệnh nhân có đợt viêm đài bể thận cấp tái tái lại. Giai đoạn trễ biểu triệu chứng suy thận mạn • Nhiễm trùng tiểu liên quan catheter: • triệu chứng lâm sàng: sốt, lơ mơ, ngủ gà, đau hơng lưng, triệu chứng hội chứng niệu đạo cấp, bệnh nhân đặt thơng tiểu lưu rút thơng tiểu vòng 48 giờ, sau loại trừ ổ nhiễm trùng khác. b). Triệu chứng thực thể: • Ấn đau vùng hơng lưng • Nghiệm pháp rung thận (+) • Dấu hiệu hố thắt lưng đầy • Nếu nghi ngờ viêm tiền liệt tuyến cấp: thăm trực tràng tiền liệt tuyến ấn đau • Khám lỗ tiểu đỏ: gợi ý viêm niệu đạo cấp VI). Cận lâm sàng . 1. TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU • • • • • • • Chỉ định: • Có triệu chứng gợi ý chẩn đốn nhiễm trùng tiểu lâm sàng. • Khơng thực tổng phân tích nước tiểu thường quy để tầm sốt nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng Mẫu nước tiểu làm xét nghiệm: • Nước tiểu dòng • Lấy nước tiểu qua thơng tiểu: trường hợp bệnh nhân bí tiểu, nguy cao dây nhiễm chất tiết đường sinh dục (vd. hậu sản), đặt thơng tiểu Nelaton lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm Kết gợi ý nhiễm trùng tiểu tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu nitrite Xét nghiệm que nhúng nước tiểu dương tính với bạch cầu bạch cầu nước tiểu >10/µL (nhạy 25%, đặc hiệu 99%) Tiểu bạch cầu bệnh nhân đặt thơng tiểu khơng thiết nhiễm trùng tiểu (IIA) Bệnh nhân đặt thơng tiểu lưu có sốt, bạch cầu nước tiểu âm tính nghĩ nhiễm trùng tiểu (IIA) Xét nghiệm que nhúng nước tiểu dương tính với nitrite: • • • • Hiện diện vi khuẩn tiết men nitrate reductase chuyển nitrate thức ăn thành nitrite. Độ đặc hiệu 90-95% Xét nghiệm âm tính vi khuẩn khơng tiết men nitrate reductase (Staphylococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa), chế độ ăn đạm, bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu Que nhúng dương tính với bạch cầu nitrite: nhạy 50%, đặc hiệu 96.9% chẩn đốn nhiễm trùng tiểu Que nhúng dương tính với bạch cầu nitrite: nhạy 12.5%, đặc hiệu 100% chẩn đốn nhiễm trùng tiểu (Bachmann 1993) 2). CẤY NƯỚC TiỂU • Chỉ định: • Chẩn đốn nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. • Chẩn đốn nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng phụ nữ mang thai bệnh nhân trước ghép thận, trước thủ thuật hệ niệu. • Theo dõi điều trị trường hợp nhiễm trùng tiểu phức tạp • Tuy nhiên, khơng cần cấy nước tiểu để chẩn đốn viêm bàng quang cấp khơng phức tạp lần đầu phụ nữ trẻ. • Mẫu nước tiểu làm xét nghiệm: • Nước tiểu dòng • Lấy nước tiểu qua thơng tiểu • Lấy nước tiểu qua thơng tiểu lưu thơng bàng quang xương mu • Lấy nước tiểu qua chọc bang quang xương mu .  Lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm qua thong tiểu • Rửa tay bẳng dung dịch sát khuẩn • Kẹp phía chổ lấy nước tiểu • Sát trùng chổ lấy mẫu cồn 70 • Hút -10 ml nước tiểu • Đựng nước tiểu lọ vơ trùng • Sát trùng chổ lấy mẫu cồn 70 • Tháo kẹp • Xét nghiệm < Chẩn đốn nhiễm trùng tiểu có triệu chứng: • Khi có 103 khúm vi khuẩn/mL loại vi khuẩn mẫu nước tiểu dòng • Ít 103 khúm vi khuẩn/mL ≥1 loại vi khuẩn mẫu nước tiểu lấy qua thơng tiểu thơng bàng quang • Ít khúm vi khuẩn/mL với lấy nước tiểu qua chọc bàng quang xương mu Chẩn đốn nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng: • 105 khúm vi khuẩn/mL loại vi khuẩn qua lần cấy nước tiểu dòng với nam, lần cấy nước tiểu với nữ • 105 khúm vi khuẩn/mL loại vi khuẩn qua lần cấy nước tiểu rút qua thơng tiểu nam nữ 3). XÉT NGHIỆM KHÁC • Nhuộm Gram nước tiểu: chẩn đốn nhiễm trùng tiểu có triệu chứng, thấy vi khuẩn/quang trường kính dầu, nước tiểu tươi (nhạy 91.7%, đặc hiệu 89.2%) (Bachmann 1993) • Cấy máu: định viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp để chẩn đốn nhiễm trùng huyết • • Xét nghiệm sinh hóa: cơng thức máu (bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính), CRP tăng, procalcitonin tăng Xét nghiệm hình ảnh học: nhằm tìm yếu tố nguy cơ, biến chứng nhiễm trùng tiểu Chẩn đốn nhiễm trùng tiểu . • PCT < 0.5 ng/ml • Khơng sepsis • NT khu trú ? • PCT đo sớm < NT? • Đo lại sau 6-24 . • Ít nguy sepsis nặng • PCT > 0.5 < 2ng/ml • Có thể sepsis, nên loại trường hợp tăng PCT khác có nguy sepsis nặng theo dõi LS & kiểm tra PCT vòng 6-24 . • PCT> < 10 ng/ml • Sepsis. • Rất nhiều Nguy Sepsis nặng . • PCT > 10 ng/ml • Sepsis nặng hay chóang NT VII). ĐIỀU TRỊ • Ngun tắc điều trị: • Kháng sinh • Giải yếu tố nguy NTT • Can thiệp ngoại khoa cần • Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên: • Tính nhạy cảm vi trùng (có thể khác bệnh viện) • Sức đề kháng bệnh nhân • Kháng sinh thải qua thận. Đa số kháng sinh thải qua thận, có Tetracyclin, TMP/SMX, Flouroquinolone đến tiền liệt tuyến • Kháng sinh độc • Rẻ tiền • Đường dùng: • Nhiễm trùng tiểu khơng phức tạp, lâm sàng ổn định dùng đường uống. • Nhiễm trùng tiểu bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, có biến chứng nhiễm trùng huyết: kháng sinh diệt khuẩn đường tĩnh mạch. Viêm bàng quang cấp khơng phức tạp phụ nữ trẻ: • Kháng sinh đường uống, với phác đồ ngắn ngày dài ngày Phác đồ ngắn ngày: 3-5 ngày: • Nitrofurantoin 100mg uống lần/ngày ngày (IA) • TMP/SMX 160/800 uống lần/ngày ngày (khơng sử dụng tỉ lệ vi trùng kháng thuốc >20%) (IA) • Flouroquinolone uống Phác đồ kéo dài: 14 ngày với TMP/SMX Flouroquinolone trường hợp triệu chứng kéo dài với phác đồ ngắn ngày • Khơng sử dụng phác đồ ngắn ngày cho trường hợp có nguy nhiễm trùng sâu: • Giới nam, với nguy nhiễm trùng tiền liệt tuyến • Viêm đài bể thận cấp rõ • Triệu chứng kéo dài ngày • • • Bệnh nhân nguy cao nhiễm trùng kháng thuốc Ampicillin amoxicillin khơng dùng kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm trùng tiểu khơng phức tạp phụ nữ tỉ lệ kháng thuốc cao. BV Nhân dân Gia Định (1996) 90% E. coli kháng TMP/SMX Viêm đài bể thận cấp khơng phức tạp phụ nữ trẻ • Kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu, chuyển sang dạng uống bệnh nhân hết sốt 24 (thường 72 điều trị), thời gian 14 ngày • Kháng sinh lựa chọn: • TMP/SMX (khơng sử dụng tỉ lệ vi trùng kháng thuốc >20%) • Flouroquinolone • Gentamycin • Cephalosporin hệ 2, • Aztreonam • Ticarcillin/clavulanate • Piperacillin/tazobactam • Imipenem/cilastatin • Ampicillin, vancomycin có chứng nhiễm trùng gram dương • Nhiễm trùng tiểu phức tạp: • Kháng sinh ban đầu: • Fluoroquinolones • Aminopenicillin plus a Β-lactam inhibitor (BLI) • Cephalosporin (thế hệ 3) • Aminoglycoside • Trường hợp nặng thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu: • Fluoroquinolone (nếu khơng dùng từ đầu) • Piperacillin+tazobactam • Cephalosporin hệ • Carbapenem • Thời gian: 7-14 ngày, kéo dài đến 21 ngày đến bệnh nhân có đáp ứng. • Điều trị yếu tố làm phức tạp nhiễm trùng tiểu: kiểm sốt đường huyết, giải tắc nghẽn hệ niệu, … Nhiễm trùng tiểu tái phát phụ nữ: • Điều trị kháng sinh kéo dài tuần, xét nghiệm hình ảnh học tìm bất thường hệ niệu. • Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát phụ nữ: • Chỉ khởi động điều trị phòng ngừa sau điều trị khỏi nhiễm trùng tiểu, với cấy nước tiểu âm tính 1-2 tuần • Kháng sinh phòng ngừa ngày 6-12 tháng dành cho phụ nữ nhiễm trùng tiểu tái phát ≥2 lần/6 tháng ≥3 lần/12 tháng. • Phụ nữ nhiễm trùng tiểu liên quan giao hợp: kháng sinh uống sau giao hợp thay ngày • Khuyến cáo estrogen bơi âm đạo cho nhiễm trùng tiểu tái phát phụ nữ mãn kinh • Phụ nữ có thai với nguy nhiễm trùng tiểu tái phát: nitrofurantoin cephalexin liên tục dự phòng sau giao hợp, trừ tuần cuối thai kì Liều KS : 1/4 liều KS thường dùng . Nhiễm trùng tiểu nam giới: • < 50 tuổi: nên điều trị 14 ngày. • > 50 tuổi: kèm viêm tiền liệt tuyến cấp, điều trị 4-6 tuần, đến 12 tuần • Kháng sinh: • TMP/SMX • Trimethoprim • Flouroquinolone Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng: • Chỉ định điều trị: phụ nữ có thai, trước phẫu thuật đường tiết niệu, trước ghép thận, bệnh nhân giảm bạch cầu hạt. • Ở phụ nữ có thai điều trị ngày với Amoxicillin 250-500mg uống lần/ngày, caphalexin 250mg uống lần/ngày, TMP/SMX (tránh dùng lúc gần sinh). Viêm niệu đạo cấp: • Doxycillin 100mg uống lần/ngày azithromycin 1g uống liều nhất. Nếu nhiễm lậu cầu dùng ceftriaxone, cefixime, flouroquinolone Viêm tiền liệt tuyến cấp: • TMP/SMX 160/800 uống lần/ngày, flouroquinolone. Thời gian điều trị 4-6 tuần, kéo dài đến 12 tuần. Nhiễm trùng tiểu bệnh nhân đặt thơng tiểu lưu. • Nên rút thơng tiểu được. • Kháng sinh ngày đáp ứng, kéo dài 10-14 ngày • Levofloxacin x ngày cho trường hợp nhiễm trùng tiểu khơng có dấu hiệu nặng • Hoặc phác đồ kháng sinh ngày dành cho bệnh nhân 65 tuổi, khơng có triệu chứng nhiễm trùng tồn thân, rút catheter. • Nhiễm trùng tiểu nấm candida: người khỏe mạnh thay catheter, ngưng kháng sinh, khơng dùng thuốc chống nấm. Tuy nhiên người suy giảm miễn dịch, nhiễm nấm từ đường tiểu lan tồn thân. • Sử dụng kháng nấm: Fluconazole 200mg ngày đầu 100mg/ngày ngày kế tiếp. • Có thể cần tưới rửa bàng quang với Amphoterricin B (50mg/100 mL nước tiệt trùng) ngày qua thơng nòng, dùng Amphoterricin B tĩnh mạch liều thấp (0,3mg/kg liều truyền tĩnh mạch), Amphotericin B và/hoặc 5-flourocytosine tĩnh mạch. Theo dõi bệnh nhân • Lâm sàng: đáp ứng điều trị: bệnh nhân hết sốt, hết tiểu gắt buốt. • Cận lâm sàng: cấy nước tiểu sau tuần điều trị để đánh giá đáp ứng với kháng sinh định nhiễm trùng tiểu phức tạp. …HẾT… . chứng nhiễm trùng tiểu: • Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng • Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng 4)Theo tính tái phát: • Nhiễm trùng tiểu lần đầu • Nhiễm trùng tiểu tái phát III) DỊCH TỄ HỌC • Nhiễm. bất thường hệ niệu. • Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ: • Chỉ khởi động điều trị phòng ngừa sau khi đã điều trị khỏi nhiễm trùng tiểu, với cấy nước tiểu âm tính ít nhất 1-2 tuần •. đặc hiệu 100% trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu (Bachmann 1993) 2). CẤY NƯỚC TiỂU • Chỉ định: • Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. • Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở phụ