Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác BỆNH PHẨM TAI, MẮT, MŨI, XOANG Mục tiêu • Hướng dẫn lâm sàng hay chí thực tốt bước lấy chuyên chở mẫu nhờ biết cách lấy chuyên chở mẫu bệnh phẩm tai mắt mũi xoang. • Thực đầy đủ bước qui trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng mẫu bệnh phẩm lấy từ tai, mắt, mũi xoang để không bỏ sót hội phát tác nhân vi khuẩn gây bệnh. • Sử dụng phương tiện cần thiết thích hợp để thực xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm lấy từ tai, mắt, mũi, xoang; nhờ phát tác nhân gây bệnh cho dù tác nhân khó mọc Chỉ đònh Các bệnh phẩm tai, mũi, xoang đònh lấy trước trường hợp viêm cấp tính hay kinh niên vùng tai, mũi, xoang. Cụ thể viêm tai cấp tính, viêm tai cấp hay kinh niên, viêm xoang cấp hay kinh niên, viêm mũi cấp hay kinh niên, viêm kết mạc cấp hay kinh niên. Thời điểm lấy bệnh phẩm Tốt trước bệnh nhân dùng kháng sinh hệ thống hay chỗ. Cách lấy bệnh phẩm 1. Trường hợp viêm tai √ Nếu chưa bể mủ, sát trùng da cồn 70%, chờ khô, sau chọc hút hay rạch lấy mủ cho vào tube vô trùng (tube nắp vàng vô trùng hay tube Eppendorf biopure). Nếu bể mủ, lau mủ dùng tăm vô trùng ép nặn mủ thấm vào tăm (dùng tăm vô trùng lấy mẫu). Các mẫu mủ lấy môi trường chuyên chở phải gửi đến phòng thí nghiệm để yêu cầu cấy ngay. 69 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác √ Thích hợp dùng tăm thấm hay lấy mủ cho vào môi trường chuyên chở (dùng cặp tube đũa tăm bộng vô trùng/ tube đũa Stuart Amies hay cặp tube đũa tăm mãnh vô trùng*/tube đũa Stuart-Amies) lấy hay thấm mủ. Mủ lấy ra, cho vào lọ hay tube nắp chặt vô trùng hay thấm vào tăm vô trùng cho vào tube nắp chặt vô trùng, gửi đến phòng thí nghiệm. Trong trường hợp chậm trễ cho vào tube môi trường chuyên chở Stuart-Amies gửi đến phòng thí nghiệm. 2. Trường hợp viêm tai √ Nếu cấp tính chưa bể mủ, bác só chuyên khoa lấy qua chọc hút xuyên màng cho vào tube vô trùng (tube nắp vàng vô trùng hay tube Eppendorf biopure). Nếu bể mủ hay chảy mủ kinh niên, lau mủ vùng tai dùng tăm vô trùng thấm mủ vào tăm (dùng tăm vô trùng lấy mẫu, hay tốt tăm mãnh vô trùng*). Các mẫu mủ lấy môi trường chuyên chở phải gửi đến phòng thí nghiệm để yêu cầu cấy √ Thích hợp dùng tăm thấm hay lấy mủ cho vào môi trường chuyên chở (dùng cặp tube đũa tăm bộng vô trùng/ tube đũa Stuart Amies hay cặp tube đũa tăm mãnh vô trùng*/tube đũa Stuart-Amies) lấy hay thấm mủ. Mủ lấy ra, cho vào lọ hay tube nắp chặt vô trùng hay thấm vào tăm vô trùng cho vào tube nắp chặt vô trùng, gửi đến phòng thí nghiệm. Trong trường hợp chậm trễ cho vào tube môi trường chuyên chở Stuart-Amies gửi đến phòng thí nghiệm. 3. Trường hợp viêm xoang √ Nếu cấp tính lấy quệt mũi sau hay quệt mủ khe giữa. Để lấy quệt mũi sau, bác só chuyên khoa dùng kẹp nong mũi bệnh nhân lấy quệt mũi sau tăm nhỏ, cọng mềm (tăm mãnh vô trùng*), luồn từ lổ mũi qua vách mũi trước mũi sau, đưa sâu vào cản lại hầu. Để lấy quệt mủ khe cần phải lấy qua nội soi tai mũi họng. Quệt mũi sau quệt mủ khe cho vào tube vô trùng hay vào môi trường chuyên chở Stuart-Amies gửi đến phòng thí nghiệm (dụng cụ thích hợp để lấy mẫu cặp tube đũa tăm mãnh vô trùng*/tube đũa Stuart-Amies) 70 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác √ Nếu kinh niên, lấy mẫu thử mẫu sinh thiết hay dòch rửa xoang nước muối sinh lý chất sát trùng. Mãnh sinh thiết hay dòch rửa cho vào lọ vô trùng (dùng lọ vô trùng lấy mẫu) hay tube vô trùng (tube Eppendorf biopure) gửi đến phòng thí nghiệm. * Trường hợp vùng phải lấy mủ hẹp mủ khe giữa, mủ tai ngoài, mủ tai 4. Trường hợp viêm mũi √ Bác só chuyên khoa lấy quệt mũi sau hay quệt mủ khe gửi đến phòng thí nghiệm. √ Quệt mũi trước lấy để khảo sát tình trạng mang vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae bệnh nhân trẻ em bò nhiễm trùng hô hấp cấp. Ngoài ra, quệt mũi trước lấy để điều tra tình trạng người lành mang S. aureus. Dụng cụ thích hợp để lấy quệt mũi trước dùng cặp tube đũa tăm vô trùng/tube đũa Stuart-Amies 5. Trường hợp viêm kết mạc mắt √ Bệnh phẩm quệt mủ kết mạc mắt Bác só chuyên khoa lấy kỹ thuật vô trùng. √ Dụng cụ thích hợp để lấy mẫu cặp tube đũa tăm vô trùng/ tube đũa Stuart Amies hay cặp tube đũa tăm mãnh vô trùng*/tube đũa Stuart-Amies Các vi khuẩn gây bệnh tìm thấy bệnh phẩm 1. Các trường hợp viêm xoang, mũi cấp tính kinh niên √ S. pneumoniae, √ H. influenzae, √ M. catarrhalis, √ Các Streptococci tiêu huyết ❜, √ S. aureus, √ Klebsiella vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae, √ Vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides vi khuẩn khác). 71 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác 2. Trường hợp viêm tai cấp √ S. pneumoniae Streptococci khác, √ M. catarrhalis, √ H. influenzae. 3. Trường hợp viêm tai kinh niên √ P.aeruginosa, √ Proteus spp., √ Các vi khuẩn kỵ khí, √ Các vi khuẩn khác: gặp. 4. Trường hợp viêm kết mạc mắt cấp tính hay kinh niên √ Haemophilus spp., √ Moraxella spp., √ N. gonorrhoeae, √ S. aureus, √ S. pneumoniae, √ S. pyogenes, √ P. aeruginosa, √ Các vi khuẩn khác: gặp. Khảo sát trực tiếp Làm phết nhuộm Gram (sau tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm que tăm bông). Ghi nhận diện vi khuẩn mẫu trả lời sơ cho Bác só lâm sàng. Tiến hành nuôi cấy 1. Cấy phân lập hộp thạch phân lập, tối thiểu là: √ Thạch máu (BA) thường hay BA có Nalidixic acid (BANg). √ Có thể thêm BAGe (thạch máu có Gentamicin chọn lọc vi khuẩn Pneumococci Streptococci). 72 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác √ Thạch nâu chọn lọc H. influenzae (CAHI). √ Thạch chọn lọc trực khuẩn Gram [-] dễ mọc (EMB hay MC). √ Có thể thêm thạch nâu chọn lọc Neisseria (CATM) có yêu cầu. √ Có thể thêm Sabouraud Dextrose Agar có hay kháng sinh để cấy chọn lọc vi nấm. Các hộp thạch BA, BA-Ge, CAHI, CATM phải ủ bình nến, hộp thạch khác ủ khí trường bình thường. Tất để tủ ủ 35-37oC quan sát ngày liên tiếp ngày. 2. Các khúm mọc hộp thạch phân lập phải tiến hành đònh danh làm kháng sinh đồ. Câu hỏi ôn tập 1. Cho biết đònh lâm sàng để lấy bệnh phẩm từ tai mắt mũi xoang làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 2. Hãy cho biết các loại bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang cách lấy chuyên chở loại bệnh phẩm đến phòng thí nghiệm để làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 3. Hãy cho biết phương tiện lấy chuyên chở thích hợp cho bệnh viện để lấy bệnh phẩm từ tai mắt mũi xoang, phân tích ưu khuyết điểm phương tiện này. 4. Hãy cho biết qui trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng thực phòng thí nghiệm bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang. 5. Hãy cho biết vi khuẩn gây bệnh cần phải phân lập mẫu bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang. 73 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác CẤY TAI MẮT MŨI XOANG – Các câu hỏi thường gặp Trước bệnh nhân bò viêm mũi, lâm sàng có lấy bệnh phẩm tăm cho vào mũi quệt lấy dòch mũi xanh hay vàng chảy từ mũi bệnh nhân để làm xét nghiệm vi sinh; cách lấy bệnh phẩm có giá trò không? Với cách lấy bệnh phẩm lấy quệt mũi trước bệnh phẩm bò ngoại nhiễm với vi khuẩn thường trú vùng mũi trước S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus mà vi khuẩn tác nhân gây viêm mũi hay viêm xoang lan từ nơi thường trú sang xoang hay mũi sau. Chính kết cấy bệnh phẩm khẳng đònh tác nhân vi khuẩn phân lập có phải tác nhân gây bệnh hay không. Vậy bệnh phẩm thích hợp bệnh nhân bò viêm mũi? Cũng viêm xoang cấp, bệnh phẩm thích hợp phải quệt mủ lấy từ khe mũi quệt mũi sau. Các bệnh phẩm lấy que tăm thông thường tránh khỏi bò đụng vào mũi trước lấy mẫu. Phương tiện thích hợp để lấy quệt mủ khe mủ quệt mũi sau phải que tăm mãnh làm sợi nhôm. Với que tăm này, lâm sàng dễ dàng lấy mẫu quệt mủ khe hay quệt mũi sau qua nội soi hay que kẹp nong lổ mũi, tránh chạm vào mũi trước. Vì nhiều bệnh viện, kết vi sinh lâm sàng bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang thường cho kết âm tính hay không phù hợp với hiệu điều trò kháng sinh bệnh nhân? Có thể kết âm tính thật bệnh nhân điều trò kháng sinh trước làm cho vi khuẩn phân lập bò tiêu diệt kháng sinh hay lẫn trốn vò trí sâu hơn, tác nhân vi khuẩn mà tác nhân khác. Những nguyên nhân khác làm kết âm tính liên quan đến vấn đề kỹ thuật lấy chuyên chở bệnh phẩm, quan trọng bệnh phẩm sau lấy không cho vào môi trường chuyên chở đến phòng thí nghiệm lại không cấy đa số tác nhân gây bệnh đường tai mắt mũi xoang lại tác nhân vi khuẩn khó mọc H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Ngoài nguyên nhân khác thường gặp bệnh viện phòng thí nghiệm dùng môi 74 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác trường tự pha chế thông thường thạch máu người thạch Mac Conkey hay chí dùng thạch dinh dưỡng thường (Nutrient Agar) mà không dùng thạch phân lập thích hợp cho bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang thạch máu cừu thạch CAXV để phân lập vi khuẩn thường gặp khó mọc nêu trên. Nguyên nhân làm cho có khác biệt kết vi sinh với hiệu điều trò kháng sinh bệnh nhân vi khuẩn phân lập vi khuẩn gây bệnh mà vi khuẩn thường trú vùng mũi trước, vùng tai .và nguyên nhân thường lâm sàng lấy bệnh phẩm bò tạp nhiễm với vùng dùng phương tiện lấy mẫu không thích hợp đề cập phần trên; hay vi khuẩn phân lập vi khuẩn tạm trú bệnh phẩm ví dụ vi khuẩn tạm trú mủ tai ngoài, mủ xoang hay mủ tai chảy vào tai .và để giải quết nguyên lâm sàng cần phải chùi mủ vùng lấy mủ chảy hay nặn ra. Xin cho biết làm để lấy bệnh phẩm từ loét giác mạc? Lấy bệnh phẩm từ loét giác mạc đòi hỏi phải sử dụng nạo kim loại để nạo vết loét cho vào ống môi trường BHI bổ sung XV chuyển phòng thí nghiệm. Nếu nạo này, lâm sàng dùng que tăm mãnh vô trùng quệt lấy mủ từ vết loét cho vào ống BHI-XV. Tại phòng thí nghiệm, ống BHI-XV ủ tủ ấm 35 - 37oC hay qua đêm để hôm sau cấy phân lập tiếp lên môi trường phân lập hướng dẫn qui trình. Ống BHI-XV phải tiếp tục ủ tủ ấm theo dõi liên tục ngày để phát vi khuẩn hay vi nấm mọc lần phân lập đầu vi khuẩn mọc. Trong trường hợp nghi tác nhân gây bệnh nấm, nạo hay quệt mủ vết loét phải cấy môi trường Sabouraud agar bên cạnh việc tăng sinh ống BHI-XV 75 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác Hình 23: Tăm mãnh vô trùng thích hợp để lấy quệt mủ từ khe hẹp mủ khe giữa, mủ chảy từ tai giữa, quệt mủ niệu nạo lòng niệu đạo; hay lấy mủ loét giác mạc vết loét nhỏ dùng tăm bình thường để quệt. Tăm mãnh thiết kế vừa vặn vào tube đũa môi trường chuyên chở Stuart-Amies. BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX Hình 24: Môi trường tăng sinh BHI-XV chứa tube 5ml cần thiết để tăng sinh quệt mủ loét giác mạc vốn dó chứa vi khuẩn gây bệnh 76 Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng bệnh phẩm khác Ly tâm lấy cặn từ bệnh phẩm dòch rửa xoang Các bệnh phẩm mủ tai hay mủ xoang, lấy trực tiếp hay cho vào môi trường chuyên chở Làm phết nhuộm Gram D0 Cấy phân lập : • BAGe (chọn lọc PNE, STR)* • CAHI (chọn lọc HIN, BRA) • BANg (chọn lọc Gr[+] cocci)* • MC/EMB (chọn lọc Gr[-] rod) Ủ 37oC qua đêm • BAGe (bình nến) • CAHI (bình nến ) • BANg (bình nến) • MC/EMB (bình thường) Kết sơ bộ: KSTT * Nếu BANg BAGe, thay BA D1 Chọn khúm vi khuẩn đích hộp thạch phân lập chọn lọc Cấy tăng sinh đường zic-zac lên mặt thạch BA hay mặt thạch thích hợp. Ủ 37oC/CO2 4-6 Đònh danh sơ Gặt vi khuẩn tăng sinh từ đường cấy zic-zac Kháng sinh đồ Đònh danh D2 Kết chung Sơ đồ 7: QUI TRÌNH VI SINH LÂM SÀNG MẪU MỦ TAI, MỦ XOANG, DỊCH RỬA XOANG 77 . lấy các bệnh phẩm từ tai mắt mũi xoang làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 2. Hãy cho biết các các loại bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang và các cách lấy và chuyên chở các loại bệnh phẩm này. với bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang. 5. Hãy cho biết các vi khuẩn gây bệnh cần phải phân lập trong các mẫu bệnh phẩm lấy từ tai mắt mũi xoang. Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng các bệnh. và chuyên chở các mẫu bệnh phẩm tai mắt mũi xoang. • Thực hiện được đầy đủ các bước trong qui trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng các mẫu bệnh phẩm lấy từ tai, mắt, mũi xoang để không bỏ sót