BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN PHƯƠNG DUNG TỔNG QUAN VỂ THUỐC ĐlỂư TRỊ BỆNH SUY TIM (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2002 - 2007) Người hướng dẫn : PGS.TS T rần Đức H ậu Nơi thực hiện : Bộ môn H oá Dược Trường Đại học Dược Hà Nội Thòi gian : Thực hiện 8/2005 - 5/2007 HÀ NỘI, THÁNG 5 - 2007 Lời cảm ơn Q r a iổ e Ỉiĩỉ tồi <XÙ*L bìiiỊ tẻ- iòtitị l)ièf 0/1 tâ u iẨe nlìíĩt tắi ^f)£ịẴ. í7rV ^ ĩ^ ũc i Q i r+ y í ( (J lôcẬQl nqxtòi ỉ/iầụ tru’e tìèp lititìiKỊ tlẫn, đ ã dà nít nhiều eòitíị .iửe (ỊííiỊì (tù’ nà t # u ụ ề n đ ạ t tihữnụ. Uìitỉt Iiụliỉèin (Ịmị !>áu ỉvúntị m ồ i (Ịná trình Itạỉtìèti eứu oà ỈKHIII thành Uỉtúủ Luân lế t Uí/hìệp. C7êì xừi trăn, trúng, etím ổn eác tliầi/ cỗ (Ị ì tic) til tòn (Ị ^Đai Itứe. ^f()à Q Ỉ M , u ỉ i ĩ í t l à rf> ô m ô n 0 ) n ú ứ h ị - ^ D n ú e ỉ í ĩ t t i SỈÍHÍỊ đ ã d ạ y , d ô , t i t t ụ ề n i t a t Uiêit thử(‘ cIkì lồ i ỉ t o t KỊ q u á tiìiiỉi hũít tậ p tạ i fiiio'tifj. O ôitL eấm (Ut bò me, eá(‘ đồn (Ị m/hiip, /um hè, 0(1 níiữntỊ tiạttòí thân hữu eủiL tồ i đ ã đòn (ị oìèti, giúp, ĩtõ' oà tạo m o i itĩều Uièn tút n iiã t eỉit) tồ i it'Otitị ill fit i h ề i ạiiut tiúe tập oà húàn thành luâti oùtt ttài/. Hà Nội, tháng 5 năm 2007 Nguyễn Phương Dung MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Phần m ộ t: Đại cương về bệnh suy tim 3 1. Địnhpghĩa 3 2. Cơ chế bệnh sinh 3 2.1. Tiền gánh 4 2.2. Hậu gánh 4 2.3 Sức co bóp của cơ tim 4 2.4. Tần số tim 4 2.5. Các cơ chế bù trừ trong suy tim 5 3. Hậu quả của suy tim 7 4. Nguyên nhân gây suy tim 8 5. Phân loại suy tim 10 6. Triệu chứng của suy tim 12 7. Xét nghiệm và chẩn đoán 15 7.1. Xét nghiệm 15 7.2. Chẩn đoắn suy tim theo ESC 2005 15 8. Điều trị suy tim 16 8.1. Mục tiêu điều trị 16 8.2. Những nguyên tắc 16 8.3. Điều trị suy tim tâm trương 17 8.4. Điều trị suy tim theo 4 giai đoạn phát triển của bệnh theo ACC/AHA 18 Phần h a i: Thuốc điều trị suy tim 20 A : Thuốc tân dược 20 1. Các thuốc ức chế men chuyển 21 2. Các chất đối kháng thụ thể angiotensin n 24 3. Các chất ức chế thụ thể beta 25 4. Các thuốc giãn mạch 28 4.1. Nitroglycerin 29 4.2. Hydralazin 30 4.3. Natrinitroprussiat 32 5. Glycoside trợ tim 34 6. Thiuốc lọi niệu 42 6.1. Thuốc lợi niệu tăng đào thải kali máu 43 6.1.1. Thuốc lợi niệu quai 43 6.1.2. Thuốc lợi niệu thiazid 45 6.2. Thuốc lọi niệu giữ kali máu 47 7. Thuốc chống đông máu 48 8. Các opioid 50 9. Các thuốc inotrpic dương tính 50 9.1 Thuốc cường beta . 51 9.1.1. Dobutamin 52 9.1.2. Dopamin 53 9.2. Các thuốc ức chế phosphodiesterase 54 B : Thuốc đông dược 55. 1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 55 2. Triệu chứng và điều tri 56 3. Một số vị thuốc có tác dụng cường tim 59 4. Một số bài thuốc trên lâm sàng được sử dụng trong điều trị suy tim 60 Phần 3 : Bàn luận 63 1. Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh lý 63 2. Về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh 63 3. Về những thách thức trong điều trị và định hướng trong tương lai 64 Phần 4 :Kết luận 66 1. Kết luận ! 66 2. Đề xuất . 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology ( Chuyên khoa tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association ( Hội bệnh tim mạch Hoa Kỳ ) ACE Angiotensin Converting enzyme inhibitor ( ức chế men chuyển ) ANP Atrial natriuretic peptid ( Peptid nhĩ thải natri niệu ) BNP Brain natriuretic peptid / type B natriuretic peptid ( Peptid não thải natri niệu) ET1 Endothelin NYH A New York Heart Association ( Hiệp hội tim mạch New York) ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một vấn đề rất lớn trong y học, vì nó rất phổ biến, gây tàn phế nặng và khả năng tử vong rất cao. Ở Viện Tim mạch học Việt Nam, trong số 1291 người vào viện năm 1991, thì 765 người bị suy tim, chiếm tỷ lệ 59%. Còn trong 5 năm từ 1984 đến 1989, có 27 trường hợp suy tim do tăng huyết áp và 312 trường hợp suy tim do thấp khớp cấp và các bệnh van tim, nghĩa là mỗi năm trung bình cũng có gần 70 bệnh nhân suy tim. Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong 2 năm 1989-1990, đã có 200 bệnh nhân suy tim, đấy chưa kể những suy tim nhẹ. Ở khoa Tim mạch Bệnh viện Hữu Nghị ( Hà N ộ i), chỉ trong năm 1998, luận án thạc sỹ y học của Hoàng Minh Hiền đã tập hợp được 98 trường hợp suy tim vào viện điều trị, đấy là chỉ tính những suy tim độ 2 trở lên. Cũng trong năm 1998, số bệnh nhân vào khoa là 526, như vậy tỉ lệ suy tim là gần 20% (98/526) [ 21 ]. Theo ACC/AHA 2005, ở Mỹ hiện có 5 triệu người mắc bệnh suy tim, hàng năm có 550.000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu. Từ năm 1990 đến 1999 số bệnh nhân suy tim nguyên phát nhập viện hàng năm tăng từ 810.000 đến hơn 1 triệu, và có từ 2,4 triệu đến 3,6 triệu bệnh nhân được chẩn đoán suy tim nguyên phát hoặc thứ phát. Riêng năm 2001 có gần 53.000 người chết do nguyên nhân chính là suy tim [ 32]. Tại châu Âu theo ESC 2005, với trên 900 triệu dân và tần suất suy tim từ 0,4-2%, thì sẽ có ít nhất 10 triệu người suy tim [34]. Với những con số lớn như vậy, suy tim đáng được coi là vấn đề toàn cầu. Nhất là tuổi thọ con người ngày càng được kéo dài, đời sống vật chất và tinh thần ngày càng được nâng cao, ăn uống ngày càng dư thừa, kiểu sống ngày càng hối hả, .những nhân tố đó góp phần làm suy tim ngày càng phổ biến. Ngày nay kiến thức, phương tiện, thuốc men để điều trị bệnh suy tim đã có những bước tiến nhanh chóng, tay nghề của các bác sỹ ngày càng nâng cao đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng này. Tuy nhiên, sự hiểu biết, ý 1 thức tham gia phòng bệnh, tuân thủ qui tắc điều trị của ngưòi dân cũng hết sức cần thiết trong phòng và điều trị bệnh suy tim. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau : Cung cấp các thông tin về bệnh suy tim Hệ thống hóa các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh suy tim. 2 PHẦN I : ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH SUY TIM 1.Định nghĩa Theo cách định nghĩa của hầu hết các tác giả cũng như của Hội đồng các tổ chức quốc tế về khoa học y học và Tổ chức y tế thế giới, suy tim là một bệnh trong đó tim không đủ khả năng bơm để cung cấp một khối lượng máu đủ cho các nhu cầu chuyển hoá và sinh lí của cơ thể. Vói định nghĩa đó, ta phân biệt được suy tim với suy tuần hoàn, trong đó hệ tuần hoàn không có khả năng cung cấp đủ máu oxy hoá cho các mô cơ thể và lấy đi những sản phẩm chuyển hoá từ các mô này, nó có thể gây ra bed các bệnh tim hoặc không phải tim. [2] Các tiến bộ về siêu cấu trúc và chuyển hoá tế bào cơ tim trong thập kỷ 50-60 cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm sức co bóp cơ tim. Từ giữa thập kỷ 80, người ta nhận thấy có những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của suy tim nhưng chức năng co bóp thất trái vẫn bình thường. Nhờ những tiến bộ kỹ thuật mới trong chẩn đoán, người ta thấy ở những bệnh nhân này chỉ có rối loạn về tâm thất nhận máu, gọi là STTTr. Như vậy định nghĩa suy tim hoàn chỉnh là “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng của thất nhận máu và/ hoặc tống máu”.[ 20]. 2. Cơ chế bệnh sinh Chức năng huyết động học của tim được thể hiện bằng cung lượng tim ( hay chỉ số tim, tính bằng 1/phút/m2 cơ thể), phụ thuộc 4 yếu tố : tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim, tần số tim. Tiền gánh Sức co bóp Hậu gánh ► 01,18 lượng tim của cơ tim Ĩ Tần số tim 3 2.1.Tiền gánh [ 5],[ 4]. Tiền gánh được đo bằng thể tích hoặc áp lực máu có trong thất cuối thì tâm trương. Như vậy tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào : - Áp lực đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất. - Độ giãn của tâm thất ( nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn ). 2.2. Hậu gánh [4] Hậu gánh là sức cản của các động mạch ngoại vi vói sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ lại làm giảm cung lượng tim và làm tăng công cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. 2.3. Sức co bóp của cơ tim [5 ][12 ]. Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỉ lệ thuận giữa mức độ kéo dài sợi cơ thất và khả năng tống máu của thất, lượng máu đổ về tâm thất càng nhiều thì các sợi cơ thành thất bị căng ra và kéo dài làm sức co bóp tống máu đi của thất trong kì tâm thu càng mạnh, tuy nhiên đến một giới hạn nhất định thì mối quan hệ này diễn ra ngược lại, sức co bóp cơ tim bị giảm đi. 2.4. Tần số tim [5 ] [12 ]. Cung lượng tim tăng nếu tần số tim tăng, nhưng nếu nhịp tim nhanh quá thì không đủ lượng máu về tâm thất, thể tích cuối thì tâm trương của thất giảm, và thể tích tống máu tâm thu giảm. Nhịp tim quá chậm thì cung lượng tim không đảm bảo cho nhu cầu của cơ thể. Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao, cơ tim sẽ càng suy yếu đi một cách nhanh chóng. 4 2.5. Các cơ chế bù trừ trong suy tim [12 ] [2] [16] Khi có suy tim, cung lượng tim lập tức bị giảm, kể cả ở những thể suy tim cung lượng cao, cung lượng tim vẫn bị giảm so với lúc chưa bị suy tim. Trong giai đoạn đầu các cơ chế bù trừ đã can thiệp để cố gắng duy trì cung lượng tim lúc bình thường cũng như khi gắng sức. Có thể chia thành cơ chế bù trừ tại tim và ngoài tim nhưng tổng quát có 3 cơ chế bù trừ chủ yếu. 2.5.1 Cơ chế Frank-Starling Thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất. Khi tim bị một bệnh tim cơ bản nào đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận. Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều renin, nó làm sản sinh ra nhiều angiotensin. Angiotensin lại làm tiết ra nhiều aldosterone, nó là một chất giữ nước và muối. Angiotensin cũng làm não tiết ra arginine vasopressin cũng giữ nước. Nước được giữ lại làm tăng thể tích máu lưu thông, thể tích đổ đầy tim tăng, tim bơm đi được một lượng máu đủ mức đảm bảo cho nhu cầu cơ thể. Cơ chế này đã bù trừ tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim cơ bản gây ra. Nhưng đồng thời nó làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này bù lên quá cao thì có thể gây ra ứ huyết ở phổi và tuần hoàn hệ thống thậm chí gây phù phổi, gan to ra. Lưu lượng tim Tiền gánh Cơ chế Frank-Starling 5 [...]... hại trực tiếp của cơ tim - Tăng gánh nặng đối với việc bơm máu của tim - Giảm thể tích mẵu đổ về tâm thất 4.1 Hư hại trực tiếp cơ tim Làm tim giảm khả năng bơm máu và suy yếu Các bệnh làm hư hại trực tiếp cơ tim và gây suy tim bao gồm: các bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thấp tim, bệnh cơ tim, rối loạn chuyển hóa cơ tim, tê phù tim, biến chứng tim của các bệnh toàn thể 4.2.Tăng... ngay sau khi có nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong vòng 2 tuần đầu của bệnh vd: suy tim sau nhồi máu cơ tim, sau viêm cơ tim, chấn thương tim 10 - Suy tim mạn : suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù đắp, có thể trải qua suy tim cấp hay không, kéo dài nhiều tháng năm vd: sau bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh 5.3 Theo cung lượng tỉm Cung lượng tim chỉ số bình thưòng 2,5-3,8... tiến triển xấu của bệnh [13] [20] [32] 8.2 Những nguyên tắc chính trong điều trị suy tim 8.2.1 Điều trị nguyên nhân gây suy tim [13] - Can thiệp ngoại khoa, xử trí phẫu thuật sớm các bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, nong và đặt giá đỡ ( tent) hay làm cầu nối chủ vành (bypass) trong bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim , để phục hồi tình trạng huyết động của tim - Tích cực điều trị nội khoa các bệnh: tăng huyết... dùng thuốc giãn mạch như nitrat 8.4 Điều tri suy tim theo 4 giai đoạn phát triển của bệnh theo ACC/AHA [32], [34] Mô tả Phương pháp điều tri Bệnh nhân có nguy cơ cao suy - Luyện tập thể lực thường xuyên, tim, không có triệu chứng suy phù hợp tim, không hỏng cấu trúc tim : - Không hút thuốc -Tăng huyết áp - Điều tri tăng huyết áp - Đái tháo đường - Điều trị đái tháo đường - Tiền sử sử dụng thuốc trợ tim. .. thống này sắp bệnh nhân theo 4 giai đoạn chuyển biến Mô tả Các giai đoạn Giai đoạn A Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, nhưng không hỏng cấu trúc tim, không có triệu chứng suy tim Giai đoạn B Bệnh nhân có bị hỏng cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng suy tim Giai đoạn c Bệnh nhân có triệu chứng suy tim, bây giờ hay trước đó, do hỏng cấu trúc Giai đoạn D Bệnh nhân ở giai đoạn cuối cần điều trị hỗ trợ... 15 8 Điều trị suy tim 8.1 Mục tiêu điều trị - Giảm các triệu chứng, làm chậm tiến triển các biến chứng nặng - Cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân - Kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong Điều trị suy tim ngày nay không chỉ làm thuyên giảm các triệu chứng mà phải quan tâm can thiệp vào quá trình rối loạn chức năng thất trái Điều trị suy tim cần... rối loạn về chức năng co bóp cơ tim - Suy tim tâm thu : do bệnh lý cơ tim giảm khả năng tống máu khi có phân số tống máu ( EF ) < 40% - Suy tim tâm trương : trong đó rối loạn đầu tiên và chủ yếu là tim không nở ra đủ trong thời kỳ tâm trương do đó cản trở làm cho máu tĩnh mạch trở về không đổ đầy vào tim một cách đủ mức 5.2 Theo tình trạng tiến triển của bệnh - Suy tim cấp : quá trình suy tim xuất... hoặc suy nhẹ • Ngoài ra một số bệnh toàn thân cũng có khi dẫn đến suy tim : bệnh phổi, nghẽn động mạch phổi, tuyến giáp hoạt động thái quá có thé dẫn đến suytim ,suy tim do thiếu máu bất kỳ nguyên nhân nào, một số nhiễm độc hoặc suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải cũng đôi khi gây ra suy tim 5 Phân loại suy tim [15] [20] [16] Có nhiều cách phân loại suy tim nhờ sự hiểu biết bệnh sinh và những tiến bộ của... hỗ trợ tuần hoàn, truyền thuốc tăng co bóp tim, ghép tim, dịch vụ chăm sóc đặc biệt Các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA ó.Triệu chứng của suy tim [14], [15], [9] 12 6.1 Yếu và mệt m ỏ i: phụ thuộc vào mức độ suy tim 6.2.Khó thở - Khi mói suy tim, khó thở chỉ thấy khi gắng sức Khi suy tim nặng lên, khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ hơn, cuối cùng khó thở cả khi nghỉ Những bệnh nhân này thường có ứ... lượng tim tăng Bệnh nhân suy tim : thuốc làm giảm sức cản ngoại vi ( giảm tới 42%), giảm hậu gánh do đó cải thiện chức năng tống máu của thất trái và làm cho cung lượng tim tăng lên Khác với người bình thường trên bệnh nhân suy tim, huyết áp và tần số nhịp tim ít thay đổi ( huyết áp giảm trung bình 5%) mặc dù liều dùng cao hơn so với khi dùng điều trị bệnh tăng huyết áp Mức tiêu thụ oxy của cơ tim không . trị suy tim 16 8.1. Mục tiêu điều trị 16 8.2. Những nguyên tắc 16 8.3. Điều trị suy tim tâm trương 17 8.4. Điều trị suy tim theo 4 giai đoạn phát triển của bệnh theo ACC/AHA 18 Phần h a i: Thuốc. mục tiêu sau : Cung cấp các thông tin về bệnh suy tim Hệ thống hóa các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh suy tim. 2 PHẦN I : ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH SUY TIM 1.Định nghĩa Theo cách định nghĩa. tiếp cơ tim và gây suy tim bao gồm: các bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thấp tim, bệnh cơ tim, rối loạn chuyển hóa cơ tim, tê phù tim, biến chứng tim của các bệnh toàn