Y học thực hành (8 2 1) - số 5 /2012 33 NGHIÊN CứU VAI TRò NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị ĐAU BụNG CấP ở PHụ Nữ TUổI SINH Đẻ NGUYN PHAN T DUNG - Bnh vin Nhõn dõn 115, TP.HCM T VN Bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ tuổi trong độ tuổi sinh đẻ là một trong những cấp cứu ngoại khoa và sản phụ khoa thờng gặp. Chẩn đoán chính xác nguyên nhân đôi khi còn nhiều khó khăn do tính phức tạp và đa dạng của các bệnh ở vùng chậu, đặc biệt là ở bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân có thể gặp do viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, nang hoàng thể vỡ, hội chứng Mittelschmerz (nang De Graaf trởng thành vỡ). Việc chẩn đoán lầm giữa các bệnh lý nêu trên với VRT rất thờng gặp, tỉ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa là 30% - 40% ở phụ nữ trẻ và cao hơn nhiều so với phụ nữ ở lứa tuổi khác [7], thái độ xử trí phụ thuộc việc chẩn đoán trớc đó. Nếu chẩn đoán viêm ruột thừa và phẫu thuật viên đi đờng Mc Burney, khi mổ phát hiện nang buồng trứng trái vỡ hoặc không tìm thấy thơng tổn mà chỉ thấy máu không đông, lúc này phẫu thuật viên sẽ gặp khó khăn và thái độ xử trí để giải quyết vấn đề này có thể là mở rộng đờng Mc Burney, và hoặc mở bụng đờng giữa. Vì vậy, cuộc mổ sẽ phức tạp, đờng mổ dài, thậm chí bệnh nhân chịu hai đờng mổ làm mất tính thẩm mỹ. Sau mổ bệnh nhân đau nhiều hơn, và về lâu dài nguy cơ tắc dính ruột sau mổ sẽ cao. Năm 1987, Philip Mouret là ngời đầu tiên trên thế giới thực hiện cắt túi mật nội soi. Năm 1992, Nguyễn Tấn Cờng [1], là ngời đầu tiên ở Việt Nam thực hiện cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM. Năm 1993, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng trong lĩnh vực sản phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ TP.HCM. Những năm gần đây nhiều bệnh viện trong nớc đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị cấp cứu các bệnh phụ khoa nh thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ, nang hoàng thể xuất huyết, với các u điểm nh thời gian kiểm soát máu chảy ngắn hơn, hậu phẫu bệnh nhân ít đau hơn, phục hồi nhu động ruột nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn và yếu tố thẩm mỹ [5], [8]. Phẫu thuật nội soi xẻ tai vòi để loại bỏ khối thai ngoài trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị thai ngoài tử cung ở thế kỷ 20, đợc thay thế hầu hết các phơng pháp mổ kinh điển ngay cả khi thai ngoài vỡ. Cùng với sự phát triển và những lợi ích của phẫu thuật nội soi mang lại cho phép chúng ta mở rộng chỉ định nội soi trong xử trí cấp cứu nh điều trị các bệnh mổ chơng trình. Với những nguyên nhân đa dạng và phức tạp liên quan đến chẩn đoán cũng nh điều trị các bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Trong đó, viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá thờng gặp nhất và cũng dễ nhầm trong khi chẩn đoán phân biệt nó với các bệnh phụ khoa. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để có thái độ xử trí và can thiệp kịp thời nhằm cứu sống ngời bệnh. Những tiến bộ vợt bậc về phẫu thuật nội soi và những lợi ích phẫu thuật nội soi mang lại đã đợc chứng minh bằng nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nớc. Phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh mổ chơng trình tiến tới can thiệp, điều trị các bệnh trong cấp cứu. Bên cạnh đó, trớc khi điều trị nội soi còn giúp chẩn đoán và những chẩn đoán phân biệt cấp cứu sản phụ khoa với viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định vai trò của nội soi trong chẩn đoán và kết hợp điều trị khi có chỉ định những trờng hợp đau bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, với mục tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt nh sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò nội soi chẩn đoán và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Mục tiêu chuyên biệt: Xác định vai trò nội soi trong chẩn đoán thơng tổn thông qua nội soi ổ bụng Khảo sát đặc điểm bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Xác định u điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ. KT QU NGHIấN CU Trong thời gian từ tháng 01/2010 đến 12/2011, chúng tôi có 283 trờng hợp nữ trong độ tuổi sinh đẻ vào viện đau HCP, HCT, đau vùng bụng tiểu khung, đợc chẩn đoán VRT, thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, đau bụng vùng chậu hay vùng bụng tiểu khung có nghi ngờ hoặc cần phải can thiệp ngoại khoa đợc nội soi chẩn đoán. 1. Đặc điểm lâm sàng. Phân bố tuổi Tuổi nhỏ nhất: 15 tuổi. Tuổi lớn nhất: 50 tuổi. Tuổi trung bình: 28,7 8,9 tuổi. Tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi 20 30, chiếm 42,76 % Nhóm tuổi kế tiếp là từ 30 40 tuổi, chiếm 24,73 % Vị trí khởi phát đau Bảng 1. Vị trí khởi phát đau bụng Vị trí khởi phát đau Số bệnh nhân Tỉ lệ % HCP 236 83,69 HCP + Hạ vị 5 1,77 Hạ vị 11 3,90 Y học thực hành (821) - số 5/2012 34 Quanh rốn 8 2,84 1/2 bụng dới 3 1.06 Hông phải 6 2,13 Khắp bụng 2 0,71 Thợng vị 3 1,06 Hạ vị + Quanh rốn 1 0,35 HCT 2 0, 71 n 283 100% Trên 80% bệnh nhân khởi phát đau vùng hố chậu phải. Nh vậy đau HCP là vị trí thờng gặp nhất đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ, vùng này có nhiều bệnh lý khác nhau nhng biểu hiện lâm sàng đều đau HCP, dó đó rất dễ nhầm lẫn chẩn đoán và khó khăn cho chẩn đoán xác định. Vị trí đau trên khám lâm sàng Bảng 2. Vị trí đau trên khám lâm sàng Vị trí đau khám lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % HCP 253 89,40 HCP + Hạ vị 6 2,12 Hạ vị 5 1,77 Quanh rốn 1 0,35 1/2 bụng dới 5 1,77 Hông phải 4 1,41 Khắp bụng 4 1,41 Thợng vị 2 0,71 Hạ vị + Quanh rốn 1 0,35 HCT 1 0,35 n 1 0,35 Khám lâm sàng phát hiện đau hố chậu phải chiếm tỉ lệ cao nhất 89,40%. Nh vậy, vị trí khởi phát đau hố chậu phải là 83,69% so với 89,4% đau khi thăm khám, không có sự khác biệt nhiều giữa vị trí khởi phát đau và đau khi thăm khám. Rối loạn tiêu hoá Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nh tiêu chảy, nôn, buồn nôn, chán ăn xảy ra không thờng xuyên là 59,72%; có thờng xuyên là 40,28% Rối loạn về tiết niệu Triệu trứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu khó rất hiếm xảy ra, chỉ có 2,12% (6/283) trờng hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát chỉ có 6 (2,12%) trờng hợp có biểu hiện triệu chứng đờng tiết niệu, chiếm tỉ lệ rất thấp. Nhiệt độ cơ thể Theo qui định, khi nhiệt độ cơ thể trên 37,5 0 c thì đợc cho là sốt, và khi nhiệt độ cơ thể trên 38,5 0 c thì gọi là sốt cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sốt là 156 (55,12%) trờng hợp, không sốt là 127 (44,88%) trờng hợp. Nh vậy, triệu chứng sốt và không sốt ở bệnh nhân đau hố chậu phải và đau vùng tiểu khung là tơng đơng. Sốt cao chiếm tỉ lệ rất thấp, chỉ 3 trờng hợp chiếm tỉ lệ rất thấp 1.06%. Triệu chứng sốt cao rất hiếm gặp ở bệnh nhân đau hố chậu phải hay đau vùng tiểu khung. 2. Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu trong máu Bạch cầu trong máu trên 10.000/mm 3 chiếm 71,38% (202/283) Theo qui định, bạch cầu cao khi trên 10.000BC/mm 3 , trong nghiên cứu chúng tôi có 202 (71,38%) trờng hợp bạch cầu cao và 81(28,62%) bạch cầu dới 10.000BC/mm 3 . Sự liên quan nhiệt độ cơ thể và bạch cầu Bảng 3. Liên quan nhiệt độ cơ thể và số lợng bạch cầu Sốt Không sốt Tổng Bạch cầu cao 117 (75%) 85 (70%) 202 (71,38%) Bạch cầu không cao 39 (25%) 42 (30%) 81 (28,625) Tổng 156 (100%) 127 (100%) 283 (100%) Nh vậy không có sự khác biệt giữa sốt và không liên quan đến bạch cầu cao, P = 0,1352. Chẩn đoán qua nội soi Bảng 4. Chẩn đoán qua nội soi Chẩn đoán nội soi Số bệnh nhân Tỉ lệ % VRT sung huyết 61 21,55 VRT nung mủ 162 57,24 VRT hoại tử 20 7,07 VPM toàn thể do ruột thừa vỡ 1 0,35 Thai ngoài tử cung vỡ 11 3,89 VPM khu trú ruột thừa vỡ 4 1,41 U nang buồng trứng vỡ 4 1,41 U nang buồng trứng xoắn 7 2,47 Nang buồng trứng 1 0,35 Nang hoàng thể vỡ 3 1,06 U quái buồng trứng xoắn 5 1,77 VPM do áp xe tai vòi 4 1,41 n 283 100,00 Qua nội soi, chúng tôi quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá thơng tổn và so sánh với chẩn đoán trớc mổ và chẩn đoán giải phẫu bệnh. Có 244 (86,2%) trờng hợp các thể VRT so với 254 (89,75%) trờng hợp chẩn đoán VRT và nghi ngờ VRT trớc mổ. Trong nghiên cứu, chúng tôi có 9 trờng hợp chẩn đoán trớc mổ là u buồng trứng xoắn hoặc nghi ngờ u buồng trứng xoắn và 4 trờng hợp u buồng trứng vỡ, qua nội soi chúng tôi xác nhận đợc 11 trờng hợp u buồng trứng xoắn, trong đó 5 trờng hợp u quái buồng trứng xoắn. Nh vậy, ngoài chẩn đoán chính xác từng loại bệnh, nội soi còn cho phép chẩn đoán cụ thể đặc điểm từng bệnh mang tính giải phẫu bệnh và chúng tôi đối chiếu với giải phẫu bệnh. BN LUN Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nội soi chẩn đoán có thể chia thành hai nhóm, một nhóm là nội soi chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp khi cha biết đó là bệnh gì hay nghi ngờ nguyên nhân ngoại khoa; và nhóm thứ hai là đã có chẩn đoán trớc mổ và qua nội soi, chúng tôi xác định thơng tổn hoặc nguyên nhân đó có phù hợp với giải phẫu bệnh hay không. Đối với nhóm thứ nhất, chúng tôi chỉ có 11 trờng hợp cha chẩn đoán chính xác nhng nghi ngờ bụng ngoại khoa, qua nội soi tất cả đều chẩn đoán chính xác và xử trí an toàn. Đối với nhóm thứ hai, có chẩn đoán trớc mổ và thông qua nội soi chúng tôi xác nhận kết quả nội soi chẩn đoán có phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh hay không. Trong nghiên cứu, kết quả của chúng chẩn đoán chính xác phù hợp giải phẫu bệnh là 80,3% (220/274) và chẩn đoán phù hợp với chẩn đoán lâm sàng là 85,16% (241/283). Nghiên cứu của Chung, cho thấy nội soi chẩn đoán chính xác nh mổ mở, 62% bệnh nhân đợc mổ nội soi Y học thực hành (8 2 1) - số 5 /2012 35 có thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở, tỉ lệ tử vong không tăng lên nếu chuyển sang mổ mở. Nội soi ổ bụng còn giúp tránh các trờng hợp mở bụng không cần thiết, theo Chung, tỉ lệ âm tính giả cao 21,3% là viêm ruột thừa ở giai đoạn sớm thờng khó đánh giá qua nội soi. KT LUN Qua nghiên cứu 283 trờng hợp đau bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ về vai trò nội soi trong chẩn đoán và điều trị từ tháng 01 đến tháng 1/2010 đến 12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Nội soi ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán nguyên nhân các trờng hợp đau bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân đau vùng chậu có thể là VRT hoặc các bệnh lý phụ khoa khác nh thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng vỡ, xoắn, áp xe tai vòi, viêm phần phụ, nang buồng trứng chảy máu, nang hoàng thể vỡtrong đó VRT là nguyên nhân chủ yếu chiếm 85,16%. Qua nội soi, ngoài ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân và trong hầu hết các trờng có thể kết hợp can thiệp phẫu thuật để giải quyết các nguyên nhân nh viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ hoặc xoắn, áp xe tai vòi đạt kết quả tốt trong 99,6% các trờng hợp. Nội soi giúp quan sát dễ dàng toàn bộ ổ bụng, phát hiện các thơng tổn kết hợp (7,8%) và có thể xử trí các thơng tổn đi kèm hiệu quả. Một ý nghĩa quan trọng khác, nội soi chẩn đoán còn giúp cho bệnh nhân tránh đợc những trờng hợp mở bụng không cần thiết. Qua nội soi chẩn đoán khi có chỉ định, có thể kết hợp TI LIU THAM KHO 1. Nguyễn Việt Thành, 1996: Nang hoàng thể vỡ. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học 2. Nguyễn Tấn Cờng, 1997: Cắt túi mật nội soi do sỏi. Luận án tiến sĩ y học 3. Trần Vĩnh Khanh, 2002: Đánh giá phơng pháp phẫu thuật nội soi trong chẩn điều trị xuất huyết nội do bệnh lý sản phụ khoa. Hội nghị phẫu thuật nội soi Việt Nam 2/2006 4. Nguyễn Bá Mỹ Nhi: ứng dụng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh 02/1993-02/1998 5. Nguyễn Đình Hối, 1994: Viêm ruột thừa, thể lâm sàng diễn biến điều trị. Bệnh học Ngoại khoa đờng tiêu hoá. Nhà xuất bản Y học: 34 - 78 6. Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Quang Hùng, 1995: Tình hình cấp cứu và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại viện quân y 103 từ 1988-7/1993. Ngoại khoa 9: 288 - 296 7. Nguyễn Cờng Thịnh, 2000: Nhận xét 620 trờng hợp mổ viêm ruột thừa cấp. Y học thực hành 10: 34 36 8. Đặng Thanh Tuấn, 1993: Góp phần chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, các yếu tố lâm sàng: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. Đại học Y Dợc TP.HCM 9. Võ Duy Long, Lu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải, 2003: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7: 90 94 10. Trọng Nguyễn Tấn Gi: sinh lý sinh dục nữ. Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 1976: 59 75. NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN NãO Đồ CủA BệNH ĐộNG KINH ở NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN TÂM THầN NINH BìNH Đặng Tiến Hải - Trờng Cao đảng Y tế Ninh Bình Nguyễn Văn Chơng, phan Việt Nga Học viện Quân Y Tóm tắt Nghiên cứu 36 bệnh nhân động kinh ở ngời cao tuổi, tại phòng khám bệnh viện Tâm thần tỉnh Ninh Bình từ 06/2010 đến 5/2011 kết quả cho thấy: * Về lâm sàng: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/4. Độ tuổi 60-69 có số bệnh nhân cao nhất (77,8%). Bệnh nhân đợc phát hiện sớm (dới 1 năm) là 33,3%. Cơn động kinh cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất (61,1%). Dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp với vị trí tổn thơng trên no chiếm 55,6% bệnh nhân, chủ yếu gặp ở cơn động kinh cục bộ 85%. * Về Hình ảnh điện no đồ: Có hoạt động kịch phát ở 69,4% bản ghi điện no; trong đó hoạt động kịch phát điển hình chiếm 47,2%. Hoạt động kịch phát điển hình ở cơn cục bộ vận động là 58,3%. Hoạt động kịch phát khu trú ở các cơn động kinh cục bộ vận động 66,7%. Từ khóa: động kinh, điện no đồ, kịch phát Summary We had research in 36 patients of old aged with epilepsy at a clinic in Ninh Bình psychiatric hospital from 6/2010 to 5/2011. The results showed that: * Clinical: Male/female ratio was 1/4. The number of patients aged 60-69 had the highest (77, 8%). The patients of old aged with epilepsy was detect early under one year (33,3%). Partial seizures accounted for the highest percentage (61.1%). Symptoms of local neurological injuries in accordance with position of lesion on cerebral (55%), the most of them were partial seizures (85%). * EEG imaging: The patients with paroxysmal activity accouted 69,4% in EGG record, of which typical paroxysmal activity accounted 47.2%. The typical aroxysmal activity in localized attack campaign was 58.3%. Paroxysmal activity localized in the seizure 66.7%. Key words: Epilepsy, Elechtroencephalography, Paroxysmal. . 33 NGHIÊN CứU VAI TRò NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị ĐAU BụNG CấP ở PHụ Nữ TUổI SINH Đẻ NGUYN PHAN T DUNG - Bnh vin Nhõn dõn 115, TP.HCM T VN Bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ tuổi trong độ tuổi. sớm thờng khó đánh giá qua nội soi. KT LUN Qua nghiên cứu 283 trờng hợp đau bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ về vai trò nội soi trong chẩn đoán và điều trị từ tháng 01 đến tháng 1/2010. sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò nội soi chẩn đoán và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Mục tiêu