Kiểm soát đường huyết sau hội chứng vành cấp: thuốc uống ??? PGS.TS. VŨ BÍCH NGA ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Lịch sử phát triển Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ (1922-2014) 1982–1985 1995 2001 1922 1950s 1996 2005 13 2008 12 09 10 11 2014 Sulfonylurea Human insulin Metformin Insulin lispro Glinides Insulin glargine Animal insulin Thiazolidinediones Insulin aspart Insulin detemir Pramlintide Exenatide / Liraglutide Exenatide LAR Sitagliptin / Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Dapagliflozin Đích tác động của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:1329–1389; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281– 303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254. DPP-4=dipeptidyl peptidase 4; TZDs=thiazolidinediones. Glucose absorption Hepatic glucose overproduction Impaired insulin secretion Pancreas ↓Glucose level Muscle, fat, and liver Liver Biguanides TZDs Biguanides Sulfonylureas Meglitinides TZDs α-Glucosidase inhibitors Gut DPP-4 inhibitors DPP-4 inhibitors Insulin resistance Kỳ vọng gì về trị liệu hạ đường huyết lý tưởng B E C D A Khả năng duy trì A1c Khả năng làm giảm A1c Ít hạ đường huyết Ổn định ĐH trước/sau ăn Ít/không tăng cân An toàn về tim mạch Phân loại các nhóm thuốc theo nguy cơ gây biến cố hạ đường huyết 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-306. 2. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636-49. Nguy cơ cao 1,2 Nguy cơ thấp 1,2 Insulin Metformin Sulphonylurea -glucosidase inhibitor Glinide Pioglitazone Đồng vận receptor GLP-1 Ức chế DPP-4 HbA1c thấp làm tăng nguy cơ bị hạ ĐH 1 Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3080–3086. 2 Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006; 355: 2427–2443. P <0.05 vs rosiglitazone Các BN bị hạ ĐH về đêm Bệnh nhân (%) 0 10 20 30 40 50 60 Glargine NPH Rate (%) 10 12 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Rosiglitazone Metformin Glyburide Tất cả BN bị hạ ĐH ADOPT 2 : Tỷ lệ bị hạ ĐH 58 57 25 31 Các BN đạt mục tiêu HbA1c 1 Error bars, 95% confidence interval * LIG 2.2 , low interstitial glucose (<2.2mmol/l [<87 mg/dL]); CGM, continuous glucose monitoring Tỉ lệ hạ đường huyết xác định chắc chắn tăng với quá trình điều trị 0.0 0.4 0.2 1.0 Tỉ lệ BN có ít nhất 1 cơn hạ đường huyết LIG 2.2 Điều trị với sulphonylurea <2 năm >5 năm <5 năm >15 năm 0.6 0.8 Điều trị insulin Điều trị insulin ĐTĐ týp 2 ĐTĐ týp 1 Pha 1 (bắt đầu NC) Pha 2 (kết thúc NC) UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007;50:1140-7.  Ảnh hưởng của điều trị lên tỉ lệ bệnh nhân trong mỗi nhóm điều trị có ít nhất 1 cơn hạ đường huyết xác định (LIG 2.2 ) qua theo dõi đường huyết liên tục CGM*  Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị hạ đường huyết nặng được điều trị với sulphonylurea tương tự với điều trị bằng insulin < 2 năm (7% trong cả 2 nhóm) -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 Sus Glinides TZDs AGIs DPP-4 I GLP-1 analogs % change in HbA1c* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SUs Glinides TZDs AGIs DPP-4 I GLP-1 analogs Overall hypoglycemia - RR Phung OJ et al JAMA 2010 ; 303:1410 Thay đổi cân nặng của các thuốc hạ ĐH kết hợp metformin -3 -2 -2 -1 -1 0 1 1 2 2 3 3 change in Body Weight (kg)* Phung OJ et al JAMA 2010 ; 303:1410 Nhóm thuốc Giảm A1C ĐH đói vs sau ăn Hạ ĐH Cân nặng Liều dùng (lần/ng) Giá tiền (VNĐ) Metformin 1.5 Đói  2 Rẻ Insulin, long acting 1.5 - 2.5 Đói +  1, tiêm Trung bình Insulin, rapid acting 1.5 - 2.5 Sau ăn +  1-4, tiêm Trung bình SUs 1.5 Đói +  1 Trung bình TZDs 0.5 - 1.4 Đói  1 Trung bình Repaglinide 1 - 1.5 Cả hai +  3 Đắt Nateglinide 0.5 - 0.8 Sau ăn Hiếm  3 Đắt Ức chế α- Glucosidase 0.5 - 0.8 Sau ăn  3 Trung bình Ức chế DPP-4 0.6 - 0.8 Cả hai  1 Đắt Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753-759. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193- 203. ADA. Diabetes Care. 2008;31:S12-S54. WelChol PI. 1/2008. Cycloset PI. 5/2009. 9 nhom thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 [...]... Metformin Nghiờn cu UKPDS 1977 - 1997 UKPDS 10 nm sau T vong liờn quan T - 42% 1997 - 2007 - 30% T vong chung - 36% - 27% Nhi mỏu c tim cp - 39% Gim bin chng tim mch so vi tr liu khỏc - 33% Vn duy trỡ kh nng bo v tim mch UKPDS 34 Lancet 1998; 352: 854-65 Kh nng cú bt k bin c tim mch no STOP-NIDDM: gim nguy c tim mch vi acarbose 0.06 0.05 Gim 49% nguy c tng i sau 3.3 nm 0.04 Placebo 0.03 0.02 0.01 0 Acarbose... trc khi khi u v kim tra nh k sau ú (Ligueros-Saylan et al, Diabetes Obes Metab 2010) Deacon et al, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review Diabetes, Obesity and Metabolism, 13: 7 18, 2011 350 300 250 200 150 100 50 % chức năng bt Glucose (mg/dL) Gim chc nng t bo v din tin t nhiờn ỏi thỏo ng tớp 2 250 200 150 100 50 0 M sau an M đói (11.1 mmol/L) (7.0... ch Nhúm BIGUANIDE (Metformin) SU (th h 2) Glyburid/glibencl amid, Gliclazid b Glipizid Glimepirid GLINID (Repaglinid, Nateglinid) Hot húa AMP-kinase SX glucose gan: H úi khỏng insulin c, m: H sau n u im Kinh nghim sõu rng Khụng gõy h ng huyt Khụng nh hng cõn nng bin c bnh tim mch (UKPDS) Kinh nghim sõu rng nguy c mch mỏu nh (UKPDS) úng kờnh KATP tit insulin Giỏ Tỏc dng ph GI Thp... Mự n vi placebo Glipizide 5-20 mg + metformin Tng liu GPZ trong vũng 18 tun u -3 -2 0 52** Tun * BNT týp 2 cha kim soỏt c ng huyt (HbA1c >6.5% v 10.0%) vi metformin n tr (liu 1500 mg) ớt nht 8 tun ** Sau ú c theo dừi m rng tip 52 tun Nghiờn cu ton cu, a quc gia, a trung tõm Kim nh gi thuyt: MET+SAXA cú hiu qu khụng kộm hn MET+GPZ nu ngng gii hn trờn ca khong tin cy 95% v mc chờnh lch HbA1C 2 nhúm... bin c tim mch no STOP-NIDDM: gim nguy c tim mch vi acarbose 0.06 0.05 Gim 49% nguy c tng i sau 3.3 nm 0.04 Placebo 0.03 0.02 0.01 0 Acarbose p=0.04 (log-rank test) p=0.03 (Cox proportional model) Ngy sau phõn nhúm ngu nhiờn B/n nguy c: Acarbose 682 659 635 622 608 601 596 590 577 567 558 473 376 286 203 Placebo 686 675 667 658 643 638 633 627 615 611 604 519 424 332 232 Chiasson JL et al JAMA 2003;290:486-494... the 74th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), San Francisco, CA, USA, June 1317, 2014 Saxagliptin hn ch s xu i ca chc nng t bo beta ty 31 KT LUN iu tr ỏi thỏo ng bnh nhõn sau hi chng mch vnh cp cn ht sc lu ý ti nguy c h ng mỏu, s tng cõn v an ton trờn tim mch c chờ DPP4 kich thich tuy tiờt Insulin nhng phu thuục vao nụng ụ H: - Gim HbA1c, Khụng tng cõn, Khụng gõy nguy . Kiểm soát đường huyết sau hội chứng vành cấp: thuốc uống ??? PGS.TS. VŨ BÍCH NGA ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Lịch sử phát triển Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ (1922-2014). đường huyết lý tưởng B E C D A Khả năng duy trì A1c Khả năng làm giảm A1c Ít hạ đường huyết Ổn định ĐH trước /sau ăn Ít/không tăng cân An toàn về tim mạch Phân loại các nhóm thuốc. trong mỗi nhóm điều trị có ít nhất 1 cơn hạ đường huyết xác định (LIG 2.2 ) qua theo dõi đường huyết liên tục CGM*  Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị hạ đường huyết nặng được điều trị với sulphonylurea