ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG và CHỐNG NGỪNG tập TIỂU cầu ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não có BỆNH lý TIM MẠCH

30 691 0
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG và CHỐNG NGỪNG tập TIỂU cầu ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não có BỆNH lý TIM MẠCH

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH TS. MAI DUY TÔN Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Nội dung • Các bệnh lý tim mạch/nhồi máu não • Điều trị chống đông • Các thuốc chống đông mới • Xử trí các trường hợp đặc biệt Cơ chế đột quỵ não 25% ổ khuyết 30% Tự phát 20% Huyết khối tim mạch 20 % Xơ vữa động mạch lớn 5% Khác Albers GW et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke; Chest 2001. Các nguồn gốc tim mạch 50% 10% 10% 10% 15% 5% Rung nhĩ không có bệnh van tim Nhồi máu cơ tim cấp Huyết khối thất trái Bệnh van tim Van cơ học Nguồn khác: lỗ bầu dục Dịch tễ học rung nhĩ theo tuổi Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-43 Tỉ lệ lưu hành rung nhĩ theo tuổi 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375 TỈỉ lệ lưu hành RN (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dân số chung Tuổi ≥60 tuổi ≥80 tuổi 9.0% 3.8% 0.95% Hậu quả đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ nặng nề hơn. European Community Stroke Project : – Gồm 4462 bệnh nhân (tỷ lệ rung nhĩ gặp 18%) được đánh giá sau khi bị đột quỵ não 1 – Tử vong ở tháng thứ 3: Bệnh nhân rung nhĩ 33% so với bệnh nhân không rung nhĩ 20% – Tàn phế: Rung nhĩ tăng gần 50% khả năng tàn phế 1. Lamass M et al. Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with AF in Europe; Stroke. 2001. 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. Đột quỵ do rung nhĩ thường gây tàn phế và tử vong cao hơn Bệnh nhân với chỉ số lâm sàng (%) Tàn phế có biểu hiện lâm sàng 1 60 40 0 50 30 20 10 Suy yếu chi trầm trọng Liệt giường P<0.005 P<0.0005 Fatal strokes (%) Tử vong 30 ngày sau đột quị 2 30 20 0 25 15 10 Đột quị do RN (N=103) Đột quị không do RN (N=398) P<0.048 Đột quị không do RN (N=845) Đột quị do RN (N=216) Có thể phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ • Phòng ngừa đột quị hiệu quả là một ưu tiên đối với BN RN 1 • 2/3 ca đột quị/RN có thể phòng ngừa bằng liệu pháp kháng đông thích hợp 2 • Một phân tích gộp của 29 thử nghiệm trên 28,044 bệnh nhân cho thấy warfarin (VKA) làm giảm nguy cơ ĐQ và tử vong do mọi nguyên nhân 2 –  64% đột quị và  24% tử vong do mọi nguyên nhân sv giả dược – Aspirin cũng làm giảm nguy cơ ĐQ, nhưng kém hiệu quả hơn warfarin ( 19% sv giả dược) • Tuy nhiên, VKAs gây nhiều biến chứng: tăng nguy cơ xuất huyết 1. Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354. 2. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông • Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu 1 • Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát?? • Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày. Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não 2 . • Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu. • Bắt đầu dùng chống đông trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa; Level of Evidence B) • Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu) 1.Berge et al. Lancet. 2000;355:1205–1210 2.Lee et al. Eur Neurol.2010;64:193–200 [...]... 45;00-00 4 .Bệnh van tim (do thấp tim) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá do thấp tim và có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,03,0) (I.A) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá do thấp tim và không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu cầu • Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não. .. đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 4 .Bệnh van tim (2) (không do thấp tim) • Bệnh nhân nhồi máu não /bệnh van hai lá không do thấp hoặc bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ can xi hóa vòng van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu. .. (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B) • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết... máu não/ xa van hai lá, không có rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) Stroke 2014; 45;00-00 5 .Bệnh van nhân tạo • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van hai lá cơ học: khuyến cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch. .. kéo dài (I.C) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 Xử trí các trường hợp đặc biệt DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ 1.Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông? • Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ? •... mạch chủ và hai lá cơ học mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 75100mg/ngày + VKA (I.B) • Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích INR (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 5 .Bệnh van nhân tạo(2) • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo... và thay van cơ học • Cần xem xét: – Vị trí chảy máu – Tuổi bệnh nhân – Các yếu tố nguy cơ chảy máu – Chỉ định điều trị chống đông • Quyết định có dùng?khi nào dùng lại ? • Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái phát đột quỵ não • Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu • Thầy thuốc thường dùng lại chống đông – Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già – Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân. .. 45;00-00 2 .Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái (ngoài Aspirin) • Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não /nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C) • Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI vùng trước cấp mà không có huyết... 45;00-00 1 .Có nên dùng chống đông kéo dài sau ICH liên quan đến wafarin? Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89 2 .Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống đông? • Bệnh nhân đột quỵ não/ căn nguyên tim bắt buộc phải dừng chống đông (phẫu thuật) • Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH? • Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim cơ học, do thấp tim •... • Bệnh nhân nhồi máu não cấp /nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH, dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn ngừa tái phát (II.C) Stroke 2014; 45;00-00 3 .Bệnh cơ tim • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có huyết khối thất trái hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C) • Bệnh nhân nhồi . ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH TS. MAI DUY TÔN Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Nội dung • Các bệnh lý tim mạch /nhồi máu não. cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (I.C). • Bệnh nhân nhồi máu não/ van đông mạch chủ hoặc van hai lá sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mà vẫn có đột. cơ tim giãn (EF ≤ 35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B). • Bệnh nhân nhồi máu não/ nhịp xoang có bệnh cơ tim

Ngày đăng: 23/08/2015, 09:43

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan