Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao Giá trị của NT-proBNP PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội 1. Hunt et al (2009). J Am Coll Cardiol 53:e1-e90 2. McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847 3. Rosamond et al (2008). Circulation 117:e25-e146 4. Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889 5. Bundkirchen & Schwinger (2004). Eur Heart J Suppl 6:D57-D60 Suy tim Các giai đoạn suy tim Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016 FHx C M: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction; Giai đoạn B Có bệnh tim cấu trúc.Chưa có TC cơ năng hay thực thể của ST Giai đoạn C Bệnh tim cấu trúc TC suy tim trước dây hoặc hiện tại Giai đoạn D Suy tim kháng trị cần biện pháp can thiệp đặc biệt BN có: •Tiền sử NMCT •Tái cấu trúc TT bao gồm phì đạt TT và EF thấp •Bệnh van tim chưa có TC BN có: Bệnh tim cấu trúc với TC suy tim BN có: TC rõ ràng lúc nghỉ ngơi măc dù đang điều trị nội khoa tối đa (phải nhập viện thường xuyên) Giai đoạn A Nguy cơ ST. Chưa có bệnh tim cấu trúc hoặc cơ năng. Chưa có TC BN có: •THA •BMV •ĐTĐ •Béo phì •Dùng thuốc gây độc tim •FHx C M Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa tiến triển suy tim “Xác định sớm bệnh nhân có tổn thương tim về cấu trúc hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, do đó trì hoãn hoặc ngăn chặn sự tiến triển đến suy tim.” de Lemos & Hildebrandt (2008). Am J Cardiol 101:16A-20A Đánh giá Suy Tim trong chăm sóc ban đầu Thăm khám lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng Hiện chưa có Tiêu Chuẩn Vàng nào cho đánh giá Suy Tim! Các khuyến cáo dùng NT-proBNP 1.McMurray et al (2012). Eur Heart J 33:1787-1847 2.Jessup et al (2009). Circulation 119:1977-2016 3.Lindenfeld et al (2010). J Card Fail 16(6):475-539 4.NICE clinical guideline 108. Issue date: August 2010. Guideline Khu yến cáo dùng XN NT-proBNP cho BN nghi ngờ suy tim ESC 1 • Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và được dùng như là phương tiện phân tầng nguy cơ trước khi chuyển đi siêu âm tim • Nên xem xét đo NPs để loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác nhau và để tiên lượng ACC/AHA 2 • Nên đo NP cho các BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, khi chẩn đoán suy tim không chắc chắn • Nồng độ NP nên được giải thích trong bối cảnh tất cả các dữ liệu lâm sàng • NP có thể hữu ích trong phân tầng nguy cơ HFSA 3 • Nồng độ NP nên được đánh giá cho tất cả các BN nghi ngờ suy tim, đặc biệt khi chẩn đoán không chắc chắn • Không khuyến cáo đo NP thường qui cho các BN có nguy cơ suy tim chưa có triệu chứng NICE 4 • Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho các BN nghi ngờ suy tim mà chưa có NMCT trước đó • Giá trị > 2,000 pg/mL nên chuyển đi siêu âm khẩn cấp và đánh giá bởi BS chuyên khoa Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu NT-proBNP trong chăm sóc ban đầu: • Có NPV cao 92-99% để loại trừ suy tim trên các BN nghi ngờ suy tim 1 • Phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm ở bệnh nhân lớn tuổi chưa có TC 2 và cải thiện độ chính xác chẩn đoán khi kết hợp với bệnh sử và khám lâm sàng 3 • Có thể giảm chuyển đi siêu âm tim khi dùng ngưỡng quyết định lâm sàng là 125 pg/mL 4 • Lựa chọn trước BN nguy cơ cao để chuyển đi siêu âm tim khẩn cấp (giá trị từ 200-300 pg/mL) 5 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 Specificity Sensitivity Kết hợp thêm NT-proBNP khi chẩn đoán cải thiện đáng kể độ chính xác 5 derivation dataset UKNP dataset Hillingdon dataset model 1 (without NT-proBNP) 1. Hildebrandt & Collinson (2008). Am J Cardiol 101(suppl):25A-28A 2. de Filippi et al (2010). J Am Coll Cardiol 55(5):441-450 3. Kelder et al (2011). Circulation 124:2865-2873 4. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73 5. Hildebrandt et al (2010). Eur Heart J 31:1881-1889 HF: Heart failure; NPV: Negative predictive value; UKNP: United Kingdom Natriuretic Peptide Kelder et al, 2011 Diagnostic rule: (with NT-proBNP) Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu • Nồng độ NT-proBNP tăng liên quan đến gia tăng nguy cơ: – Tỉ lệ có suy tim 2 – Nhập viện do tim mạch 3 – Tử vong 2,3 < 5.0- 28.3- 47.5- 66.7- 86.8- 111.6- 143.1- 189.9- 267.5- 476.7 - 23,44 5 NT-proBNP range (pg/mL) Adjusted Hazard Ratio 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 Nguy cơ khởi phát suy tim mới theo thập phân vị của NT-proBNP 2 1. Agarwal et al (2012). Circ Heart Fail 5:422-429 2. de Filippi et al (2010). J Am Coll Cardiol 55(5):441-450 3. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73 Giá trị NT-proBNP 190 pg/mL giúp phân chia BN thành các nhóm có nguy cơ thấp và nguy cơ cao phát triển thành suy tim và TV do tim mạch 2 Công cụ phân tầng nguy cơ có thể cảnh báo những cá thể có nguy cơ cao phát triển thành suy tim để xử trí tích cực các yếu tố nguy cơ 1 de Filippi et al, 2010 Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu NT-proBNP là dấu ấn dự báo nguy cơ suy tim Rosenberg et al, 2009 0 2 10 8 6 4 Hazard ratio NT-proBNP decile (pg/mL) Nguy cơ nhập viện do tim mạch theo thập phân vị của NT-proBNP 1 1. Rosenberg et al (2009). Eur Heart J 30:66-73 • So với nhóm NT-proBNP < 34 pg/mL, nhóm NT-proBNP 83- 118 pg/mL có liên quan đến 90% gia tăng nguy cơ nhập viện do tim mạch 1 (xem bên phải) • So với nhóm NT-proBNP < 34 pg/mL, nhóm NT-proBNP 229- 363 pg/mL có liên quan đến 80% gia tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân 1 (không trình bày dữ liệu) 1. Agarwal et al (2012). Circ Heart Fail 5:422-429 2. Kalogeropoulos et al (2010). Circ Heart Fail 3:495-502 3. Kalogeropoulos et al (2012). J Am Coll Cardiol Img 5(2):131-140 ABC: Ageing and body composition; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; BMI: Body mass index; BP: Blood pressure;; HF: Heart failure; LVH: Left ventricular hypertrophy; NRI: Net reclassification improvement Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu NT-proBNP cải thiện phương pháp dự báo nguy cơ suy tim • Điểm số nguy cơ ST trong n/c ARIC dự báo nguy cơ ST trong 10 năm 1 – Các thông số: tuổi, sắc tộc, giới tính, BMV, HATT, dùng thuốc hạ HA, ĐTĐ, hút thuốc, suy tim, BMI 1 – NT-proBNP cải thiện đáng kể dự báo nguy cơ ST, kết quả là NRI 13% (95% CI, 10.2-19.9%) 1 • Điểm số nguy cơ Health ABC HF dự báo nguy cơ ST trong 5 năm 2 • NT-proBNP tương quan một cách tuyến tính với gia tăng điểm số nguy cơ Health ABC HF 3 • Khi thêm NT-proBNP và siêu âm tim dẫn đến phân loại lại nguy cơ lâm sàng trong số 35.7% người 3 18.4 34.1 51.9 72.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 < 5% 5 - 10% 10 - 20% > 20% Prevalence, % Health ABC HF risk score* Prevalence of NT-proBNP levels > 190pg/mL according to projected Health ABC HF risk 3 Kalogeropoulos et al, 2012 * Parameters include age, history of CAD, systolic BP, serum glucose, creatinine and albumin levels, LVH, heart rate, smoking status 2 [...]... Kết luận 1 Phát hiện sớm là yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng suy tim ở bệnh nhân chưa có triệu chứng1 2 NT- proBNP là dấu ấn tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao có BMV2, THA3 và ĐTĐ4  NT- proBNP thấp có NPV rất tốt để loại trừ suy tim5  NT- proBNP tăng:  Gia tăng nguy cơ nhập viện do tim mạch, khởi phát suy tim mới và tử vong do tim mạch6,7  Cải thiện phân tầng nguy cơ có thể.. .Giá trị của NT- proBNP Tiên lượng suy tim trên các nhóm BN nguy cơ cao khác nhau American College of Cardiology Giai đoạn A Nguy cơ suy tim Chưa có bệnh tim cấu trúc Chưa có triệu chứng suy tim BN có: BMV THA ĐTĐ Béo phì Dùng thuốc gây độc cho tim FHx C M Dự báo nguy cơ trong chăm sóc ban đầu NT- proBNP thường tăng ở BN suy Tăng đáng kể tỉ lệ biến cố khi NT- proBNP tim giai đoạn A1 tăng,... Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp NT- proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong N/c phụ LIFE được thực hiện trên BN THA, phì đại thất trái và không có suy tim 30 Quartile 1 * 25 Incidence rate, % • NT- proBNP là dấu ấn tiên lượng biến cố tim mạch tốt hơn hsCRP • Nồng độ NT- proBNP tăng liên quan đến: • Gia tăng dự hậu tích hợp (TV do tim mạch, NMCT và đột quị) • Gia tăng TV do tim mạch... viện do tim mạch hoặc tử vong • NT- proBNP được xem là phương pháp đánh giá nguy cơ tim mạch một cách toàn diện, đúng lúc và phù hợp theo từng bệnh nhân ĐTĐ 1.0 0.9 NT- proBNP > 125 pg/mL n = 358 0.1 p < 0.0001 NT- proBNP < 125 pg/mL n = 273 0.0 0 2 4 6 8 10 12 Months Huelsmann et al, 2008 Huelsmann et al (2008) Eur Heart J 6629:2259-2264 Dự báo nguy cơ dài hạn trên BN ĐTĐ Týp 2 • Tỉ số nguy cơ chưa hiệu... PEACE: Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân BMV không ổn định Tăng NT- proBNP liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong • Nồng độ NT- proBNP được phân tích trên 755 BN bệnh mạch vành không ổn định NT- proBNP liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ TV và tiến triển suy tim trong tương lai NT- proBNP quartile compared with 1st quartile Relative risk of death at 40 months Quartile... et al (2010) Int J Cardiol 143:349-352 400 Đái tháo đường và Suy tim Tỉ lệ ĐTĐ gia tăng đáng kể trong những năm vừa qua • Nồng độ đường huyết cao dẫn đến tổn thương tim mạch và gia tăng nguy cơ bị suy tim1 • BN ĐTĐ nam và nữ có nguy cơ tương đối bị suy tim là 2,36 và 5,14 so với những người không bị ĐTĐ2 • Phân tầng nguy cơ trên BN ĐTĐ để xử trí phù hợp theo từng BN là rất quan trọng3 Cơ chế chính liên... thậm chí khi LVEF bình thường2 * NT- proBNP ≤ 125 pg/mL NT- proBNP > 125 pg/mL * Events, % • Trong n/c quan sát, tiến cứu ở 1.203 BN có nguy cơ biến cố tim mạch, NT- proBNP tăng là dấu hiệu dự báo mạnh mẽ tiên lượng xấu2 • Nồng độ NT- proBNP ≤ 125 pg/mL là dấu hiệu dự báo rất tốt để loại trừ nguy cơ nhập viện và TV trong vòng 12 tháng2 • Trong nhóm BN có dữ liệu siêu âm tim, LVEF bình thường cũng không... độ NT- proBNP là dấu hiệu dự báo độc lập về: Tần suất ST* 0.06 0.06 0.04 Incidence of cardiovascular death Quartile NT- proBNP 1 2 3 4 0.05 Incidence of HF TV do tim mạch* 0.03 0.02 0.01 Quartile NT- proBNP 1 2 3 4 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 0.00 0 1 2 3 4 5 6-month intervals 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 6-month intervals *Graphs represent male patients only (81% of study group) Concentrations of NT- proBNP. .. đường NT- proBNP là dấu ấn sinh học để tiên lượng loại trừ biến cố TM ngắn hạn Kaplan-Meier curves of combined endpoint of death and CV hospitalisation according to NT- proBNP concentration Death and unplanned CV hospitalisation • Trong n/c quan sát, tiên cứu ở 631 BN ĐTĐ, NT- proBNP có NPV đến 97.6% để loại trừ dự hậu kết hợp nhập viện do tim mạch và TV2 • NT- proBNP giúp xác định những BN có nguy cơ cao. .. được hiệu chỉnh theo các biến gây nhiễu • BN có nồng độ NT- proBNP tứ phân vị cao nhất có nguy cơ tử vong gấp 2 lần trong 9 tháng theo dõi: 0.7 NT- proBNP quartile 1 2 3 4 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 NT- proBNP Tứ phân vị thấp nhất vs cao nhất Odds ratio (95% CI) P value 2.24 (1.07-4.67) 0.03 0.1 0.0 0 50 100 150 200 250 300 350 Time (days) Concentrations of NT- proBNP in pg/mL: Quartile1: 11-394; Quartile 2: 395-1,367; . Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao Giá trị của NT-proBNP PGS.TS. Nguy n Quang Tuấn., FACC Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội 1. Hunt. lượng suy tim trên các nhóm BN nguy cơ cao khác nhau Giá trị của NT-proBNP American College of Cardiology Giai đoạn A Nguy cơ suy tim Chưa có bệnh tim cấu trúc Chưa có triệu chứng suy tim. có nguy cơ cao phát triển thành suy tim để xử trí tích cực các yếu tố nguy cơ 1 de Filippi et al, 2010 Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu NT-proBNP là dấu ấn dự báo nguy cơ suy tim