Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp ThS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, ĐH Y Hà Nội - Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com Hội nghị Điện sinh lý học tim & Tạo nhịp tim lần thứ I Quảng Ninh 07/2011 Friday, July 15, 2011 Mảng vữa xơ tiến triển liên tục Zimarino M. et al. Eur Heart J Suppl 2008 10:I8-13I. Biến cố cấp tính Hình thành huyết khối Loét/nứt mảng xơ vữa Lắng đọng mảng xơ vữa Thiếu máu cơ tim mạn tính Xơ vữa ổn định Huyết khối tích hợp vào mảng xơ vữa Thuyên tắc Tắc hoàn toàn Friday, July 15, 2011 Yếu tố khởi phảt Yếu tố trung gian Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và đông máu, co mạch Friday, July 15, 2011 Yếu tố khởi phảt Yếu tố trung gian Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và đông máu, co mạch ! !gắng!sức ! !thay!đổi!tư!thế ! !hút!thuốc ! !lạnh!đột!ngột ! !cảm!xúc!mạnh Friday, July 15, 2011 Yếu tố khởi phảt Yếu tố trung gian Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và đông máu, co mạch ! !gắng!sức ! !thay!đổi!tư!thế ! !hút!thuốc ! !lạnh!đột!ngột ! !cảm!xúc!mạnh ! !chênh!lệch!huyết!áp ! !nhịp!?m ! !HA!tâm!thu ! !↑!sức!cản!mạch ! !nồng!độ!catecholamine Friday, July 15, 2011 Hoại tử cơ tim Không Dương tính Dương tính Điện tâm đồ giai đoạn sớm ST chênh lên Điện tâm đồ giai đoạn muộn Chưa có Q Chưa có Q Xuất hiện Q Đau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực không ổn định NMCT không có ST Chênh lên NMCT có ST Chênh lên Antman EM. In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5 th ed, 1997. ST chênh xuống và/hoặc T âm sâu ST chênh xuống và/hoặc T âm sâu Tiến triển của bệnh mạch vành Friday, July 15, 2011 Hoại tử cơ tim Không Dương tính Dương tính Điện tâm đồ giai đoạn sớm ST chênh lên Điện tâm đồ giai đoạn muộn Chưa có Q Chưa có Q Xuất hiện Q Đau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực không ổn định NMCT không có ST Chênh lên NMCT có ST Chênh lên Antman EM. In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5 th ed, 1997. ST chênh xuống và/hoặc T âm sâu ST chênh xuống và/hoặc T âm sâu Tiến triển của bệnh mạch vành Friday, July 15, 2011 Ngăn ngừa huyết khối • chống ngưng tập tiểu cầu • kháng thrombin • chống đông Giảm tải thất trái, điều trị và dự phòng các biến chứng của thiếu máu và hoại tử cơ tim cấp tính • chẹn bêta giao cảm • ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1, • kháng aldosterone, • tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp & máy phá rung • bóng ĐMC, thiết bị hỗ trợ thất trái… Tái thông ĐMV thủ phạm • tiêu huyết khối • can thiệp ĐMV • mổ bắc cầu chủ-vành Ổn định mảng xơ vữa • statin liều cao • chẹn bêta giao cảm Tăng cường giãn mạch • nitrates và dẫn xuất • ? chẹn kênh canxi Kiểm soát yếu tố kích ứng • nghỉ ngơi tại giường • kiểm soát HA, đường máu • giảm đau tối ưu • chẹn bêta giao cảm Xử trí hội chứng vành cấp Các cơ chế mới • … Friday, July 15, 2011 Nghệ thuật xử trí h/c vành cấp Tiến triển & Biến chứng Lợi ích & Hiệu quả ► Tử vong ► Biến cố tim mạch chính ► Đột quỵ ► Chảy máu nặng ► ► Thời gian (kịp thời) ► Chi phí ► Dễ sử dụng ► Hiệu quả/giá thành ► …. Phân tầng để tiên lượng và xử trí phù hợp !!! Friday, July 15, 2011 Tiến triển trong phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp Hậu quả của NMCT Hoại tử cơ tim Mảng xơ vữa đã nứt vỡ Mảng xơ vữa nguy cơ không ổn định Phân tầng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chính Phân tầng nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến điều trị Lựa chọn chiến lược điều trị Tối ưu hoá phác đồ điều trị Chảy máu nặng Tắc stent cấp Rối loạn nhịp Diễn biến tự nhiên Hậu quả tự nhiên Friday, July 15, 2011 [...]... của điện tâm đồ ?? Friday, July 15, 2011 Phân loại hội chứng vành cấp Sinh lý bệnh Tắc Không Hoàn toàn Cấp tính Tắc Hoàn toàn Cấp tính Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome Điện tim ST Chênh lên cố định Bất thường ST/T Bình thuờng hoặc Không Xác định Chỉ điểm sinh học Troponin dương tính Troponin dương tính Điện tim ban đầu Troponin 2 lần âm tính Phân tầng Nguy cơ Nguy cơ Rất Cao Nguy cơ Cao Nguy. . .Phân loại hội chứng vành cấp Sinh lý bệnh Tắc Không Hoàn toàn Cấp tính Tắc Hoàn toàn Cấp tính Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome Điện tim ST Chênh lên cố định Bất thường ST/T Bình thuờng hoặc Không Xác định Chỉ điểm sinh học Troponin dương tính Troponin dương tính Điện tim ban đầu Troponin 2 lần âm tính Phân tầng Nguy cơ Nguy cơ Rất Cao Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp Chẩn đoán... ơ Điện tim cuối Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm Bassand et al EHJ 2007; 28: 1598-660 Friday, July 15, 2011 Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành Bệnh cảnh Chẩn đoán NMCT ST chênh NMCT ST không chênh Đau thắt ngực ổn định Lâm sàng + Điện tâm đồ ± Men tim • • Lâm sàng + Men tim ± Thay đổi ĐTĐ Lâm sàng ± Điện tâm đồ ± Các YTNCTM Tiên lượng Đa số NMCT ST chênh lên có nguy cơ cao Phân tầng dựa vào mức độ Phân. ..  30  phút Hội chứng vành cấp  ST  không  chênh  lên   (nguy cơ  cao) K/cáo  2000  ACC/AHA:  nhập  viện  để  đánh  giá  và  theo  dõi  (I-­‐C) K/cáo  2002  ACC/AHA:  chụp  ĐMV  chẩn  đoán  trong  vòng  48  giờ  (I-­‐A) K/cáo  2007  ACC/AHA:  chụp  ĐMV  chẩn  đoán  trong  vòng  4-­‐24  giờ  (I-­‐A) * Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127 Friday, July 15, 2011 Phân tầng hội chứng vành cấp Đau thắt... Aspirin Tiểu đường, Rối loạn chức năng thận Điểm NGUY CƠ cao (TIMI, GRACE) Nguy cơ CAO qua các thăm dò khác Friday, July 15, 2011 Nguy cơ cao Nguy cơ thấp • • • • Đau ngực đỡ đi hoặc không tái phát khi theo dõi Triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sức Rất ít yếu tố nguy cơ Điểm NGUY CƠ thấp (TIMI, GRACE…) Đau ngực tại phòng cấp cứu • 100 triệu khám hàng năm (USA) • 6 triệu khám do đau ngực • 4.0 triệu... Mục  %êu  thời  gian  cửa-­‐kim  (D2N)  =  30  phút Hội chứng vành cấp  ST  không  chênh  lên   (nguy cơ  cao) K/cáo  2000  ACC/AHA:  nhập  viện  để  đánh  giá  và  theo  dõi  (I-­‐C) K/cáo  2002  ACC/AHA:  chụp  ĐMV  chẩn  đoán  trong  vòng  48  giờ  (I-­‐A) * Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127 Friday, July 15, 2011 Thời gian = Cơ tim Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái...  tưởng  (TMPG  2/3)  sẽ  19%  (4-­‐31%) Mục  %êu  thời  gian  cửa-­‐kim  (D2N)  =  30  phút Hội chứng vành cấp  ST  không  chênh  lên   (nguy cơ  cao) K/cáo  2000  ACC/AHA:  nhập  viện  để  đánh  giá  và  theo  dõi  (I-­‐C) * Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127 Friday, July 15, 2011 Thời gian = Cơ tim Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV NMCT  có  ST  chênh  lên Mục...  trên điện   tâm đồ  dù  tổn  thương  rộng:  thành  sau,  thất  phải,  cao  bên   ➠  Làm  thêm  các  chuyển  đạo  khác  để  phát  hiện  vùng  thiếu   máu:  mặc  dù  vậy  không  làm  thường  quy,  hay  làm  sai  và   cũng  không  đủ  tương  ứng  với  vùng  tổn  thương Friday, July 15, 2011 Phát hiện ST chênh lên không dễ • Vùng cơ  )m  bị  bỏ  sót  và  không  thể  hiện  trực  )ếp  trên điện   tâm đồ. ..  >  1.0 Friday, July 15, 2011 Nguy n nhân gây chênh đoạn ST Friday, July 15, 2011 Phát hiện ST chênh lên không dễ Friday, July 15, 2011 Phát hiện ST chênh lên không dễ • Vùng cơ  )m  bị  bỏ  sót  và  không  thể  hiện  trực  )ếp  trên điện   tâm đồ  dù  tổn  thương  rộng:  thành  sau,  thất  phải,  cao  bên   Friday, July 15, 2011 Phát hiện ST chênh lên không dễ • Vùng cơ  )m  bị  bỏ  sót  và  không... chênh lên có nguy cơ cao Phân tầng dựa vào mức độ Phân tầng nguy cơ thiếu máu cơ tim qua XN dựa chính vào gắng sức hoặc ĐTĐ lúc thay đổi Troponin nghỉ Điều trị Tái thông ĐMV thủ phạm càng sớm càng tốt Ổn định mảng xơ vữa và Can thiệp sớm (24-48h) Friday, July 15, 2011 Nội khoa tích cực và Lượng giá tái tưới máu ĐMV= stent/phẫu thuật Thời gian = Cơ tim Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái . Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp ThS. Nguy n Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch, ĐH Y Hà Nội - Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com Hội nghị Điện sinh lý học. Aspirin Tiểu đường, Rối loạn chức năng thận Điểm NGUY CƠ cao (TIMI, GRACE) Nguy cơ CAO qua các thăm dò khác Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Phân tầng hội chứng vành cấp Friday, July 15, 2011 . lý bệnh Tắc Hoàn toàn Cấp tính Tắc Không Hoàn toàn Cấp tính Điện tim ban đầu Điện tim cuối Nguy cơ Rất Cao Troponin dương tính Điểm Nguy cơ Phân loại hội chứng vành cấp Friday, July 15, 2011 Bệnh