1 Tổng quan về các loại thiết kế nghiên cứu thường áp dụng bởi các nhà nghiên cứu lâm sàng PGS.TS. L!u Ngäc Ho¹t Viện YHDP và YTCC Trường ĐHY Hà Nội Mục tiêu bài học Kết thúc bài học, học viên có khả năng: 1.  Liệt kê được một số loại thiết kế nghiên cứu thường được áp dụng trong lâm sàng và trong bệnh viện; 2.  Phân biệt và trình bày được ưu, nhược điểm, chỉ định áp dụng của một số loại thiết kế thường được áp dụng bởi các nhà nghiên cứu công tác trong lĩnh vực lâm sàng; 3.  Lựa chọn được loại thiết kế nghiên cứu thích hợp với một số đề tài nghiên cứu cụ thể. Câu hỏi Theo Anh/Chị có những loại nghiên cứu nào có thể triển khai được trong bệnh viện? Cho ví dụ từng loại. Loại NC nào có thể triển khai trong BV? Người nhà bệnh nhân và người dân Lãnh đạo, quản lý và nhân viên bệnh viện Môi trường trong và ngoài bệnh viện Bệnh nhân và người khám sức khoẻ   Bệnh tật và sức khoẻ   Nhu cầu và sự hài lòng   Nhu cầu và mong muốn   Khả năng đáp ứng & chi trả   Hài lòng và sự mong muốn   Khả năng cung cấp dịch vụ   Hiệu quả của đầu tư, TTB   An toàn và vệ sinh BV…   Bệnh tật và sức khoẻ 2 Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! NC ! t"ơng quan ! Ví dụ về NC T!ơng quan (thông tin quần thể) Hàm l!ợng muối tiêu thụ (kg/ng!ời/năm) Tỷ lệ chết/100.000 dân Mi liờn quan gia mc tiờu th chocolate v s gii thng Nobel/10 triu dõn Liờn quan gia GDP/u ngi v tui th Vit$Nam$ Nga$ M$ Nht$ Philippines$ Indonesia$ Thỏi$Lan$ 3 Cho ví dụ khác về Nghiên cứu T!ơng quan 1. L!ợng thuốc lá tiêu thụ/đầu ng!ời dân/năm và tỷ lệ ung th! phổi của dân trong cộng đồng đó. 2. Số l!ợng hồng cầu trung bình/ml máu liên quan đến độ cao nơi sống của họ so với mặt biển. 3. Hàm l!ợng thịt tiêu thụ/đầu ng!ời dân/năm và tỷ lệ bệnh ung th! trực tràng của ng!ời dân trong đất n!ớc đó Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Loạt bệnh nhân! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Quỏ trỡnh CSSK cho BN trong Bnh vin Bnh nhõn Hi Khỏm LS, Cn LS Tin s, Bnh s Yu t nguy c Chn oỏn iu tr Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc Phm vi NC vi loi NC Mụ t ca bnh Bnh nhõn Hi Khỏm LS, Cn LS Tin s, Bnh s Yu t nguy c Chn oỏn iu tr Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc Mụ t ca bnh, lot bnh 1. c im ca NC mụ t ca bnh, lot bnh l gỡ? 2. NC ny cú nhng u, nhc im gỡ? 3. Khi trin khai nhúm NC ny cn lu ý nhng im gỡ? 4 Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! NC cắt ngang! Nghiên cứu Cắt ngang n b+d a+c c+d d c E a+b b a E D D a: phơi nhiễm và có bệnh b: phơi nhiễm nh!ng không có bệnh c: không phơi nhiễm nh!ng có bệnh d: không phơi nhiễm và không bệnh N Chọn mẫu ngẫu nhiên n E E! D D D ED! ED! ED! ED! DE D D! E E E ED! DE! DE! ED! Phân biệt giữa nghiên cứu Loạt bệnh và nghiên cứu Cắt ngang * o *o* o*oo * * o * o *o* o* *o*o o o*oo*o**o*o* o* oo * o * oo* o Nghiên cứu cắt ngang * * * * * * * ** * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** * * * * * Nghiên cứu loạt bệnh * Ng!ời có bệnh o Ng!ời bình th!ờng Tính đ!ợc tỷ lệ bệnh Không tính đ!ợc tỷ lệ bệnh Ưu, nh!ợc điểm của Nghiên cứu Cắt ngang 1. Cho biết đ!ợc tỷ lệ của 1 hiện t!ợng quan tâm, hoặc giá trị trung bình của 1 tham số trong 1 quần thể (ví dụ tỷ lệ suy dinh d!ỡng, chiều cao trung bình) 2. Không cho phép nghiên cứu tỷ lệ mới mắc 3. Cả yếu tố nhân và quả đ!ợc quan sát cùng 1 lúc nên đôi khi không phân biệt rõ đâu là nhân, đâu là quả, 4. Chỉ giúp cho việc hình thành giả thuyết 5. Với bệnh hiếm, cỡ mẫu nghiên cứu phải rất lớn 5 Thuần tập! Bệnh chứng! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC! t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Bệnh chứng! Phm vi NC vi loi NC Bnh Chng Bnh nhõn Hi Khỏm LS, Cn LS Tin s, Bnh s Yu t nguy c Chn oỏn iu tr Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc Nhúm chng Hi Tin s, Bnh s Yu t nguy c Nghiờn cu Bnh - Chng 1. Cú nhng loi thit k NC bnh chng no cú th ỏp dng õy? 2. Khi ỏp dng NC Bnh Chng thỡ cn lu ý nhng khú khn, tr ngi no? Nghiên cứu Bệnh - Chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng E E ED! ED! ED! ED! E Quá khứ (hồi cứu) Thời điểm nghiên cứu E Quần thể nghiên cứu Quần thể đối chứng Quần thể nghiên cứu Nghiên cứu Bệnh - Chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng E E ED! ED! ED! ED! E Quá khứ (hồi cứu) Thời điểm nghiên cứu E 6 Phân tích số liệu trong NC Bệnh - Chứng a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nh!ng có phơi nhiễm c: có bệnh nh!ng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm Chứng!Bệnh! n!b+d!a+c! c+d!d!c!E! a+b!b!a!E! Tỷ suất chênh: OR = a b : c d a.d b.c = Ưu, nh!ợc điểm của Nghiên cứu Bệnh Chứng Thực hiện t!ơng đối nhanh, ít tốn kém Là nghiên cứu dọc vì có thể hỏi về nhiều mốc thời gian trong quá khứ, Thích hợp khi nghiên cứu các bệnh hiếm, Cho phép kiểm định một giả thuyết đã đ!ợc hình thành từ nghiên cứu cắt ngang, Khó lựa chọn nhóm đối chứng và dễ gặp sai số nhớ lại Không tính đ!ợc tỷ lệ mắc bệnh Không thích hợp với các phơi nhiễm hiếm Bảng 2 x 2 trong Nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp (NC ghép cặp)" Chứng! Tổng Có NC Không NC Bệnh! Có NC a b a + b Không NC c d c + d Tổng cng a + c b + d Số cặp ; c b OR = cb cb + = 2 2 )( Hồi cứu! T"ơng lai! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Thuần tập! Bệnh chứng! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! 7 Thuần tập T!ơng lai E E D D D D ED! ED! ED! ED! Đánh giá kết quả NC (2000) Thời điểm nghiên cứu (1990) Ng!ời không có bệnh Quần thể Theo dõi dọc = Theo dõi dọc = Thuần tập Hồi cứu === Hồi cứu Thời điểm nghiên cứu Đánh giá kết quả NC E E D D D D ED! ED! ED! ED! Ng!ời không có bệnh Quần thể Phân tích số liệu trong NC Thuần tập a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nh!ng có phơi nhiễm c: có bệnh nh!ng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm Nguy cơ t!ơng đối: RR = a c : a+b c+d D!D! n!b+d!a+c! c+d!d!c!E! a+b!b!a!E! Ưu, nh!ợc điểm của Nghiên cứu Thuần tập Có giá trị khi nghiên cứu ảnh h!ởng của các phơi nhiễm hiếm gặp. Làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh vì là nghiên cứu theo dõi dọc các đối t!ợng ch!a bị bệnh. Cho phép tính toán trực tiếp tỷ lệ mới mắc bệnh ở cả hai nhóm có và không phơi nhiễm. Không có hiệu quả khi đánh giá các bệnh hiếm gặp, Rất tốn kém về kinh phí và thời gian nếu là thuần tập t! ơng lai. Hay gặp sai số do đối t!ợng bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu. 8 Lâm sàng! Cộng đồng! Thử nghiệm ! Bệnh hiếm! Bệnh phổ biến! 1 ca bệnh hiếm! Chùm bệnh hiếm! Loạt bệnh nhân! NC cắt ngang! Thuần tập! Bệnh chứng! Hồi cứu! T"ơng lai! Nghiên cu dch t hc! NC quan sát! NC can thip! Thông tin quần thể ! Thông tin cá thể! NC ! t"ơng quan ! NC mô tả ! NC phân tích ! Phòng bệnh ! Thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu th!ờng đ!ợc tiến hành trong bệnh viện nhằm so sánh hiệu quả điều trị của 2 hay nhiều ph!ơng án điều trị. Đây cũng là nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả mà nhân ở đây là ph!ơng án điều trị và quả là hiện t!ợng khỏi hoặc không khỏi bệnh. Có nhiều cách thiết kế thử nghiệm lâm sàng: ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên, có đối chứng hoặc không có đối chứng. Một thử nghiệm lâm sàng đ!ợc đánh giá cao là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Mt s loi th nghim LS thng ỏp dng Bnh nhõn Hi Khỏm LS, Cn LS Tin s, Bnh s Yu t nguy c Chn oỏn iu tr Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc Th nghim LS khụng i chng 1. Nghiờn cu ny vi nghiờn cu ca bnh, lot bnh khỏc gỡ nhau? 2. Loi th nghim ny cú u, nhc im gỡ? 3. Cn phi mụ t nhng mi quan h nhõn qu no trong loi nghiờn cu ny? Mt s loi th nghim LS thng ỏp dng Bnh nhõn Hi Khỏm LS, Cn LS Tin s, Bnh s Yu t nguy c Chn oỏn iu tr Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc iu tr (phỏc mi) Khi nhanh Kộo di Di chng T vong Phi hp thuc Thy thuc Chm súc BN c im BN C s vt cht Yu t khỏc Th nghim lõm sng cú i chng 1. im gỡ cn lu ý nht trong th nghim lõm sng loi ny? 2. Lm th no khng ch c cỏc sai sút phỏt sinh do vic phõn b i tng nghiờn cu vo hai nhúm iu tr khụng ng u? 9 Sơ đồ thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn cã nhãm chøng Phân bổ ngẫu nhiên Tổng số bệnh nhân Can thiệp mới Can thiệp cũ (hoặc dùng Placebo) Nhóm NC Tỷ lệ khỏi Nhóm chứng Tỷ lệ khỏi Sơ đồ thử nghiệm bắc cầu (crossover trial) Phân bổ tùy ý Tổng số bệnh nhân Can thiệp mới Can thiệp cũ (hoặc dùng Placebo) Tỷ lệ khỏi Lần điều trị thứ nhất Can thiệp mới Can thiệp cũ (hoặc dùng Placebo) Lần điều trị thứ hai Nhóm B Nhóm B Nhóm A Nhóm A Tỷ lệ khỏi Tỷ lệ khỏi Tỷ lệ khỏi Bảng 2 x 2 trong Nghiên cứu thử nghiệm bắc cầu (NC ghép cặp) Phác đồ cũ Tổng cộng Khỏi Không khỏi Phác đồ mới Khỏi a b a + b Không khỏi c d c + d Tổng cộng a + c b + d ; c b OR = cb cb + − = 2 2 )( χ Bài tập 1: 1.  Một giáo viên luyện thi đại học môn toán đã tổ chức thi đầu vào cho các học sinh mà ông ta nhận luyện thi:   Sinh viên A có điểm thi đầu vào môn toán là 7 điểm, khi thi đại học môn toán được 9 điểm Hỏi: Giáo viên luyện thi này có luyện thi giỏi hay không? Tại sao? 10 Bài tập 2: 1.  Học sinh A luyện thi giáo viên Y có điểm thi đầu vào môn toán là 7 điểm, khi thi đại học môn toán được 9 điểm 2.  Học sinh B luyện thi giáo viên X có điểm thi đầu vào môn toán là 4 điểm, khi thi đại học môn toán được 5,5 điểm Hỏi: Giáo viên nào luyện thi tốt hơn? Tại sao? Bài tập 3: 1.  Một nghiên cứu áp dụng thuốc điều trị cắt cơn hen cho kết quả sau dùng thuốc 30 phút như sau:  Tỷ lệ BN có dung tích sống BT trước dùng thuốc: 40%  Tỷ lệ BN có dung tích sống BT sau dùng thuốc: 70%  Anh/Chị có nhận xét gì về kết quả nghiên cứu này? Bài tập 4: 1.  Một nghiên cứu áp dụng thuốc điều trị cắt cơn hen có nhóm đối chứng cho kết quả sau dùng thuốc 30 phút như sau:  Nhóm can thiệp (dùng phác đồ mới)   Tỷ lệ BN có dung tích sống BT trước dùng thuốc: 40%   Tỷ lệ BN có dung tích sống BT sau dùng thuốc: 70%   Nhóm đối chứng (dùng phác đồ cũ):   Tỷ lệ BN có dung tích sống BT trước dùng thuốc: 30%   Tỷ lệ BN có dung tích sống BT sau dùng thuốc: 55%  Theo Anh/Chị phác đồ điều trị mới có tốt hơn phác đồ điều trị cũ hay không? Lỗi thường gặp trong NC can thiệp lâm sàng Không so sánh trước CT để xem hai nhóm có thể so sánh được không (p phải >0,05) Hoặc chỉ so sánh 2 nhóm sau can thiệp (p<0,05?) (Chỉ số hiệu lực?) Nhóm Can thiệp (trước can thiệp) Nhóm Can thiệp (sau can thiệp) Biến đổi do CT Nhóm Chứng (trước can thiệp) Nhóm Chứng (sau can thiệp) Biến đổi không do CT Không tính toán hiệu quả can thiệp Chỉ so sánh trước và sau CT [...]... thuần tập hồi cứu, tương lai hoặc kết hợp hồi cứu và tương lai vì cả yếu tố nguy cơ và bệnh đều đã xuất hiện Cú phi nhim Khụng phi nhim 3 D: Thích hợp để làm nghiên cứu bệnh chứng Tuy nhiên, sai số nhớ lại rất hay gặp trong trường hợp này Giỏ tr ca cỏc thit k NCKH áp dụng của các thiết kế quan sát Tương quan" Cắt ngang" Bệnh Chứng" Thuần tập" Điều tra bệnh hiếm ++++ - +++++ Điều tra các nguy cơ hiếm... chn oỏn; Loại thiết kế nào là phù hợp nhất với các vấn đề NC dưới đây? 1 .Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ coffee trung bình/đầu người/năm và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch của người dân tại các quốc gia khác nhau? 2.Thay đổi mô hình bệnh tật của các bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn giao thông vào BV Việt Đức trong vòng 10 năm qua 3.Những người hút thuốc lá có nguy cơ cao huyết áp hơn những... bao nhiêu? 8. Giải pháp nào là thích hợp nhất để hạn chế tỷ lệ nhiễm sán lá gan với người dân có thói quen ăn gỏi? 9. Thiết kế nào là thích hợp để NC tác hại của ô nhiễm không khí do khí thải của nhà máy xi măng đến khu dân cư ở cuối hướng gió chủ đạo so với nhà máy? 10.Đánh giá tác hại của môi trường lao động trong phân xưởng đúc lên sức khỏe của công nhân nhà máy A Loại thiết kế nào là phù hợp nhất?... không? 5. Nghiờn cu nh tớnh 4.Giáo dục các bà mẹ kiến thức nuôi con tốt có hiệu quả như thế nào trong việc giảm tỷ lệ SDD của trẻ? 6. NC s dng s liu th cp (cú h thng hoc khụng) 5.Hiệu quả của mổ đẻ bằng phương pháp mới Loại thiết kế nào là phù hợp nhất với các vấn đề NC dưới đây? 6. Làm thế nào để người bác sỹ có thể tư vấn tốt nhất cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS về cách họ thông báo bệnh tật của họ với... nguy cơ + ++ - +++++ Xem xét liên quan giữa bệnh, phơi nhiễm theo thời gian ++ - + +++++ Tính trực tiếp tỷ lệ mới mắc - - + +++++ Điều tra các bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài - - +++ - S dng s liu t Internet - C! B: Thích hợp với NC thuần tập khi chỉ có yếu tố nguy cơ xuất hiện Nhúm Bnh (132 tr) 2 Cú phi nhim A! Nghiờn cu ban u Phõn tớch gp (Meta-Analysis) Tng quan cú h thng (Systematic Review)... nghiờn cu ct ngang Cú phi nhim Khụng phi nhim Cú phi nhim Khụng phi nhim 3 Can thip d phũng tỏi phỏt sõu rng 13 u im lng ghộp nhiu loi thit k Nhúm can thip (130 tr) Tr khụng b sõu rng (< 962 tr) Nghiên cứu và mối liên quan với phơi nhiễm và bệnh tật Phơi nhiễm! Nhúm chng (130 tr) Bệnh! iu tr sõu rng Tr em ti Trng tiu hc c chn (1248 tr) 1 Nhúm can thip (130 tr) Tr b sõu rng ( 286 tr) Nhúm Chng (132 tr) Nhúm... tng quan, ca bnh, chựm bnh him, Nghiờn cu thc nghim trờn ng vt 14 Cõu hi Theo Anh/Ch cú nhng loi nghiờn cu no cú th trin khai c trong bnh vin? Cho vớ d tng loi 1. Mụ t ca bnh, chựm bnh, lot bnh, 2. Nghiờn cu bnh chng, thun tp trong bnh vin 3. Th nghim lõm sng So sỏnh trc sau So sỏnh vi nhúm chng lch s So sỏnh cú nhúm chng song song (ngu nhiờn hoc khụng) Th nghim bc cu 4. Th nghim test chn oỏn; Loại. .. (55%-30%)/30% = 83% ỏnh giỏ hiu qu can thip: = (CSHQ ca nhúm CT CSHQ ca nhúm chng) = 75% - 83% = - 8% Can thip khụng cú hiu qu? Hóy tớnh hiu qu can thip: 11 Tớnh hiu qu dy toỏn ca 2 giỏo viờn TK liờn quan n nghim phỏp chn oỏn CSHQ ca giỏo viờn A = (Psct - Ptct)/Ptct Tin s, Bnh s = (7 9)/7 = 2/7 Bnh nhõn CSHQ ca giỏo viờn B = (Psc - Ptc)/Ptc Hi Khỏm LS, Cn LS Chn oỏn Phi hp thuc Thy thuc Chm súc . 1 Tổng quan về các loại thiết kế nghiên cứu thường áp dụng bởi các nhà nghiên cứu lâm sàng PGS.TS. L!u Ngäc Ho¹t Viện YHDP và YTCC Trường ĐHY Hà Nội Mục tiêu bài học Kết thúc bài. loại thiết kế nghiên cứu thường được áp dụng trong lâm sàng và trong bệnh viện; 2.  Phân biệt và trình bày được ưu, nhược điểm, chỉ định áp dụng của một số loại thiết kế thường được áp dụng. dụng bởi các nhà nghiên cứu công tác trong lĩnh vực lâm sàng; 3.  Lựa chọn được loại thiết kế nghiên cứu thích hợp với một số đề tài nghiên cứu cụ thể. Câu hỏi Theo Anh/Chị có những loại nghiên