Y học thực hành (859) - số 2/2013 31 4. Lê Huy Liệu (1991), Bệnh Basedow. Bách khoa th bệnh học, Nhà xuất bản Y học, 1, tr. 32 - 38. 5. Vũ Bích Nga, Lê Huy Liệu (2000), "Bớc đầu tìm hiểu sự liên quan giữa bệnh lý mắt và Basedow, một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khác của bệnh Basedow". Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Đại hội Nội tiết- Đái tháo đờng Việt Nam, lần thứ nhất, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 320 - 325. 6. Nguyễn Chiến Thắng (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả bớc đầu điều trị ngoại khoa bệnh mắt Basedow. Luận văn Thạc sĩ y học, Học viện Quân y. 7. Vanghetuwe O., Ducasse A., Vaudrey C. (1992), "Prevalence of eye diseases in Basedow disease. Apropos of a prospective study with 85 cases". Fr . J. ophtamol, 15 (8- 9), pp. 469 - 473. 8. Wiersinga W. M. (1997), "Graves ophthalmopathy". Thyroid International, 3, pp.1-15. TầN SUấT MANG VIRUS VIÊM GAN C (HCV) CAO TRÊN CáC BệNH NHÂN ĐA U TủY XƯƠNG NHậP VIệN ĐIềU TRị Nguyễn Anh Trí, Vũ Đức Bình, Phạm Văn Linh Tóm tắt Nghiên cứu mô tả này nhằm có đợc thêm những hiểu biết về bệnh đa u tủy xơng, đặc biệt trên những bệnh nhân nhập viện để chẩn đoán và điều trị. Dữ liệu để phân tích lấy từ hồ sơ bệnh nhân nhập viện tại khoa H5 của Viện Huyết học và Truyền máu trung ơng trớc khi thu thập dữ liệu 5 ngày hoặc sớm hơn. Bệnh nhân trong nghiên cứu này nhập viện và đợc chẩn đoán đa u tủy xơng theo các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành. Các đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm của bệnh đợc thu thập, phân loại và phân tích bằng các phơng pháp thống kê đơn giản. Bên cạnh các kết quả dự kiến, nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ cao bệnh nhân đa u tủy xơng có kháng thể chống viêm gan C, cao hơn nhiều lần so với tần suất nhiễm HCV trong cộng đồng theo các báo cáo dịch tễ gần đây và cũng cao hơn nhiều so với tần suất mang HCV ở ngời bệnh mang một bệnh máu khác. Tỷ lệ mang HCV cũng cao hơn nhiều so với mang kháng nguyên HBsAg trên cùng nhóm đối tợng. Hiện tại, cha có yếu tố nguy cơ nào đợc xác định liên quan trực tiếp đến sự hình thành các bệnh lý tăng sinh lympho. Trớc khi sự kết hợp giữa đa u tủy xơng và viêm gan C mãn tính có thể đợc xác nhận, dữ liệu nghiên cứu này của chúng tôi gợi ý HCV có thể là nguyên nhân hay có liên quan tới bệnh sinh đa u tủy xơng. summary This descriptive study aims to get more insights into the multiple myeloma disease, especially those in patients hospitalized for diagnostic and therapeutic approaches. Data for analysis come from medical records of patients hospitalized in H5 Department of National Institute of Hematology and Blood Transfusion 5 days or earlier prior to the data collecting. All of patients involved were admitted and diagnosed with multiple myeloma according the current classification criteria. The clinical features and laboratory findings of disease are collected, classified and analysed using simple statistic methods. Beside anticipated results, our present study reports the remarkably high prevalence of HCV infection in patients hospitalized with multiple myeloma comparing to those of general population recently reported or of patients with other hematologic disease in the same clinical setting. The prevalence of HCV carriage is also much higher than that of HbsAg bearing in these same subjects. There has been no risk factor identified directly related to the development of lymphoproliferative disorders. Before the possible association between multiple myeloma and chronic HCV infection is confirmed, our data suggest HCV as etiological factor or is involved in the pathogenesis of multiple myeloma. ĐặT VấN Đề Đa u tủy xơng hay bệnh Kahler là một bệnh ác tính đặc trng bởi sự phát triển mất kiểm soát của dòng tơng bào xâm nhập tủy tạo máu. Bệnh có thể biểu hiện trớc đó bởi một tình trạng gọi là tiền u tủy (premyelomatous). Đa u tủy thờng gặp ở ngời có tuổi với các biểu hiện ở xơng (đau, gãy xơng bệnh lý) là các biểu hiện lâm sàng tiêu biểu của bệnh. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của giữa tăng tơng bào tủy quá mức, globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh hoặc trong nớc tiểu và bằng chứng tổn thơng các cơ quan đích. Về tiên lợng, nồng độ -2 microglobulin huyết thanh, CRP, nồng độ calci máu, chức năng thận và một số bất thờng di truyền tế bào của các tơng bào ác tính, đáp ứng với điều trị ban đầu đợc xác định là các yếu tố tiên lợng chính của bệnh. Điều trị đa u tủy xơng cũng nh các bệnh lý ác tính nói chung bao gồm điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng, biến chứng (thiếu máu, suy thận, hủy xơng) và điều trị dòng tế bào biến đổi ác tính. Trong vòng 30 năm kể từ cuối những năm 60 khi Melphalan - Prednisone (MP) đa vào điều trị cho tới những năm cuối thế kỷ trớc, các tiến bộ có đợc về điều trị đa u tủy xơng có đợc với các phác đồ điều trị hóa chất phức tạp hơn (nh VCMP, VBAD, VAD) chỉ dừng lại ở sự cải thiện không đáng kể về tỷ lệ tái phát mà không có sự cải thiện đáng kể về thời gian sống thêm. Việc sử dụng melphalan liều cao kết hợp với ghép tế bào gốc tự thân đối với bệnh nhân đa u tủy trẻ tuổi đã mang lại sự cải thiện đáng kể về sống thêm nói chung cũng nh sống thêm không bệnh. Tuy nhiên phác đồ MP vẫn là điều trị tiêu chuẩn đối với bệnh nhân cao tuổi. Từ năm 2000, đã có một cuộc cách mạng trong điều trị đa u tủy xơng với sự bổ sung các thuốc với cơ chế tác động dựa trên sự Y học thực hành (859) - số 2/2013 32 điều biến miễn dịch (thalidomide và lenalidomide) hay ức chế proteasome (bortezomib). Các thuốc mới đang đợc thử trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm các hoạt chất chống lại thụ thể biểu lộ trên các dòng tơng bào biến đổi ác tính, các chất ức chế trực tiếp các con đờng truyền tín hiệu nội bào tiềm năng (farnesyltransferase, RAF, STAT3, mTOR và AKT) và các thuốc tơng tác với đáp ứng protein giữ cửa và biểu di truyền (các thuốc ức chế proteasome mới, các thuốc ức chế Hsp90, histone deacetylase). Tiếc rằng, những kỳ vọng vào các thuốc mới này cha có đợc các tín hiệu khả quan từ lâm sàng. Các cơ chế phân tử của sự chuyển biến ác tính vẫn cần tiếp tục đợc phát hiện, nghiên cứu xác định cho các điều trị đích tiềm năng mới [1;2] . Các hiểu biết về sinh lý bệnh đa u tủy xơng vẫn đang không ngừng đợc khám phá và tích lũy. Hiện đã có những hiểu biết tốt hơn về mối quan hệ giữa các tế bào ác tính và môi trờng tạo và duy trì khối u, các yếu tố liên quan đến việc tăng hoạt động hủy xơng của hủy cốt bào chịu trách nhiệm về các tổn thơng xơng hay các sự kiện dẫn đến sự hình thành hay tiến triển của khối u, tuy vậy, vẫn cha có nguyên nhân hay có yếu tố nguy cơ nào đợc xác định có liên quan trực tiếp đến sự hình thành hay tiến triển của bệnh. Từ một phân tích dữ liệu mang tính mô tả hệ thống hóa, nghiên cứu này ghi nhận một thực tế có khả năng có liên quan tới sự hình thành hay tiến triển (bệnh sinh) của bệnh lý đa u tủy xơng. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP Nghiên cứu mô tả cắt ngang với khách thể là các bệnh nhân khám, nhập viện tại khoa H5, Viện Huyết học và Truyền máu trung ơng. Đối tợng nghiên cứu là các thông tin ghi nhận khách quan từ bệnh án của tất cả bệnh nhân nhập viện trớc khi thu thập dữ liệu 5 ngày. Các dữ liệu đợc thu thập và mã hóa bao gồm các thông tin lâm sàng, xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng. Các phân tích tìm sự khác biệt giữa hai nhóm biến số không ghép cặp và có cỡ mẫu nhỏ đợc tiến hành với test 2 và test phi tham số Mann-Whitney U-test khi cần thiết. KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN Bảng 1. Đặc trng nhóm đối tợng nghiên cứu Đặc trng nhóm đối tợng nghiên cứu Trên 32 bệnh nhân Tuổi trung bình, năm (tuổi thấp nhất-cao nhất) Giới: nam (%) Thời gian từ khi chẩn đoán, tháng (gần nhất-xa nhất) Bệnh nhân cũ (%) Đau xơng khi vào viện (%) Mệt mỏi (%) Hoa mắt, chóng mặt (%) Xuất huyết (%) Sốt (%) Lợng huyết sắc tố, g/l (thấp nhất-cao nhất) Suy giảm chức năng thận (%) Trờng hợp đợc điện di protein huyết thanh (%) Đỉnh đơn dòng (/17 bệnh nhân) Nghi ngờ đỉnh đơn dòng (/17 bệnh nhân) Tăng gamma đa đỉnh (/17 bệnh nhân) Không rõ đỉnh đơn dòng (/17 bệnh nhân) Trờng hợp có định lợng các lớp Ig và các chuỗi nhẹ (%) Tăng IgG, IgA, IgG kết hợp IgA hay tăng chuỗi nhẹ (/27bệnh nhân) Tăng IgG (/27 bệnh nhân) Tăng IgA (/27) Tăng IgG kết hợp IgA (/27) Chỉ tăng chuỗi nhẹ Lamda (/27) Chỉ tăng chuỗi nhẹ Kappa (/27) Tăng chuỗi nhẹ Lamda hay Kappa cùng với tăng IgG hay IgA (/27) Trờng hợp có định lợng 2-microglobulin (%) 2-microglobulin thấp hơn 5,5 mg/dl (/10 bệnh nhân) Tăng canxi máu (%) Điều trị hóa chất bắt đầu hay tiếp tục (%) Phác đồ phối hợp Velcade và Dexamethasone (/26 bệnh nhân) Các phác đồ phối hợp Dexamethasone và thuốc khác (/26) Phác đồ sử dụng Dexamethasone đơn trị liệu (/26) Chỉ điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng (%) 61 14 16 28 14 12 16 2 2 105,7 8 17 6 4 1 6 27 22 14 3 2 1 2 14 10 7 0 26 20 2 4 6 (41-78) (43,8) (2-48) (87,5) (43,8) (37,5) (50) (6,3) (6,3) (52-136) (25) (53,1) (6/17) (4/17) (1/17) (6/17) (84,4) (22/27) (14/27) (3/27) (2/27) (1/27) (2/27) (14/27) (31,25) (7/12) (0/32) (81,3) (20/26) (2/26) (4/26) (18,7) Y học thực hành (859) - số 2/2013 33 Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu này là các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán, nhập viện để tiếp tục liệu trình điều trị. Trên nhóm bệnh nhân đợc định lợng các lớp immunoglobulin (Ig), kết quả trình bày ở hình 1 cho thấy một tỷ lệ đáng kể các trờng hợp vẫn còn tăng IgG (14/27) hay IgA (3/27) hay tăng kết hợp cả IgG và IgA (2/27) trong đó có các trờng hợp có mức độ tăng rất cao (trên 7000 mg/dl). Tơng tự, 17/27 trờng hợp vẫn thấy tình trạng tăng các chuỗi nhẹ Kappa và Lamda riêng rẽ (3/27) hay kết hợp với tăng các lớp IgG hoặc IgA (14/27). Kết hợp với theo dõi động học các chỉ số này cho phép đánh giá mức đáp ứng chung với các phác đồ điều trị hóa chất sử dụng. Có nhiều cách đánh giá giai đoạn đa u tủy xơng đợc sử dụng trên lâm sàng dựa trên các chỉ số sinh học liên quan đến bệnh sinh của bệnh. Theo một hệ thống quốc tế phân chia giai đoạn dựa trên chỉ số 2- microglobulin và albumin máu [2] , hầu hết các trờng hợp đợc làm các xét nghiệm định lợng các chỉ số này (10 trờng hợp) đợc xếp ở giai đoạn II (6/10 trờng hợp, các điểm trên nền xám) và III (3/10 trờng hợp, các điểm trên nền xanh), chỉ có 1/10 trờng hợp đợc xếp ở giai đoạn I (hình 2). 0 100 200 300 400 0 400 800 1200 1600 400 1300 2200 1600 4800 8000 IgA (mg/dl) IgG (mg/dl) Hình 1 và 2. Kết quả định lợng các lớp Ig, 2-microglobulin và albumin huyết thanh Trên 32 trờng hợp bệnh nhân đa u tủy xơng nhập viện chẩn đoán và điều trị, có 2 trờng hợp đợc biết có mang HCV khi vào viện. Xét nghiệm kiểm tra HbsAg, anti-HCV thờng qui trên nhóm đối tợng cho thấy một tỷ lệ cao (từ 31,25 đến 50%) các trờng hợp mang kháng thể kháng HCV (bảng 2). Trên thực tế tình trạng mang kháng thể kháng HCV đợc xem nh bệnh nhân đang mang virus do hiện tại cha có vaccin chủng ngừa đối với HCV, các test sử dụng hiện tại có độ đặc hiệu cao đồng thời các trờng hợp nhiễm trùng HCV đợc xác định có xu hớng diễn tiến âm thầm và chuyển sang tình trạng mang/nhiễm trùng mạn tính (>85%). Trên cùng nhóm đối tợng có tần suất mang HCV cao, tỷ lệ các trờng hợp có kết quả dơng tính với HbsAg thấp hơn khoảng 5 lần. Trên một tham chiếu khác, trên nhóm 22 bệnh nhân Thalassemia nhập viện và đợc làm xét nghiệm sàng lọc thờng qui với HbsAg và anti-HCV chỉ có 2/22 (9,1%) bệnh nhân có kết quả dơng tính (dữ liệu không trình bày). Bảng 2. Tần suất mang HBV, HCV trên nhóm bệnh nhân đa u tủy xơng Mang kháng nguyên HbsAg, kháng thể anti-HCV Trên 32 bệnh nhân Bệnh nhân đợc biết mang HCV khi nhập viện (%) Bệnh nhân đợc xét nghiệm HbsAg và anti-HCV (%) Bệnh nhân có anti-HCV dơng tính/số bệnh nhân làm xét nghiệm (%) Bệnh nhân có anti-HCV dơng tính/tổng số bệnh nhân nhập viện (%) Bệnh nhân có HbsAg dơng tính/tổng số bệnh nhân nhập viện (%) Đồng nhiễm HBV-HCV/tổng số bệnh nhân nhập viện (%) 2 20 10 10 2 1 (6,25) (62,5) (50) (31,25) (6,25) (3,125) Viêm gan C có thể lây qua các vật dụng bén nhọn sử dụng chung (kim tiêm, dao cạo râu), các dụng cụ điều trị, thăm dò chẩn đoán trong bệnh viện (nh dụng cụ chữa răng, máy nội soi) không đợc tiệt trùng đúng cách. Lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch là phơng thức lây truyền viêm gan C phổ biến nhất (60-90% ngời tiêm chích ma túy bị nhiễm HCV trong năm đầu tiên), trong khi nguy cơ lây qua quan hệ tình dục là rất thấp (nguy cơ lây truyền HCV từ ngời bị nhiễm sang vợ hoặc chồng hay bạn tình không dùng bao cao su của họ cả đời chỉ khoảng 1-4%). Sự áp dụng sàng lọc máu thờng qui với các xét nghiệm có độ nhậy cao hơn hoặc tơng đơng với kỹ thuật ELISA từ đầu những năm 90 và nhất là từ sau năm 2000 đã loại trừ căn bản việc lây truyền viêm gan C do truyền máu [3-5] . Có đến trên 85% ngời bị nhiễm viêm gan C có khởi bệnh cấp tính không có triệu chứng và diễn biến âm thầm sang viêm gan mạn tính, bệnh nhân không có triệu chứng 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 1.5 3.5 5.5 7.5 Albumin (g/dl) 2 -microglobulin (mg/dl) Giai đoạn III Giai đoạn II Giai đoạn I Y học thực hành (859) - số 2/2013 34 cho đến khi tiến triển đến có xơ gan. Đa số những ngời bị viêm gan C kinh niên không thấy có triệu chứng nào và vẫn có cuộc sống bình thờng trong một khoảng thời gian dài và khoảng 10-30% số ngời có viêm gan C mạn tính, bệnh tiến triển âm thầm trong khoảng 10-30 năm trớc khi gây các h hại gan trầm trọng, xơ gan hay ung th gan. [6] . Tại hội thảo khoa học về bệnh viêm gan siêu vi C tổ chức tại TP HCM cuối năm 2011, các chuyên gia cảnh báo về sự gia tăng tần suất nhiễm bệnh ở Việt Nam với con số ớc tính vào khoảng 5% ở những ngời trên 20 tuổi (năm 2004, con số này đợc ớc tính là 2%). Rối loạn tăng sinh lympho là nhóm bệnh lý ác tính bao gồm ung th hạch, đa u tủy xơng và bệnh bạch cầu, có thể xuất phát từ các mô bạch huyết nh trong trờng hợp của ung th hạch (u lympho) hoặc từ tủy xơng (nh bệnh bạch cầu dòng lympho và đa u tủy xơng). Virus viêm gan C có hớng tính với cả tế bào gan và các tế bào lympho [7] . Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy, sự kích thích các tế bào lympho kéo dài gây ra bởi HCV có thể gây tăng sinh các tế bào lympho, và có khả năng đa đến các bệnh lý ác tính dòng lympho B. HCV RNA và kháng thể HCV (anti- HCV) đã đợc tìm thấy trên 98% bệnh nhân có ngng kết tố lạnh hỗn hợp, và khoảng 36% bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính có ngng kết tố lạnh hỗn hợp. Sự giảm nhẹ tình trạng tăng sinh tế bào B và ngng kết tố lạnh hỗn hợp ở bệnh nhân viêm gan B đợc ghi nhận ở các bệnh nhân có đáp ứng với điều trị bằng interferon [7] . Sự kết hợp giữa đa u tủy xơng với viêm gan C đã đợc gợi ý bởi một số nghiên cứu dịch tễ [8;9] . Cơ chế qua đó HCV có thể kích thích các tế bào B có thể liên quan đến phân tử CD81. CD81 (TAPA-1) là một protein bề mặt, biểu lộ rộng trên bề mặt tế bào và tham gia vào một loạt đáp ứng sinh học đa dạng (kết dính, hoạt hóa, tăng sinh và biệt hóa các tế bào B, T và các tế bào khác). Trên tế bào B, CD81 là một phần của một phức hợp với CD21, CD19, và Leu13. Phức hợp này làm giảm ngỡng kích hoạt tế bào B thông qua thụ thể tế bào B (BCR) bằng cách bắc cầu cho sự nhận diện kháng nguyên qua trung gian CD21. CD81 cũng ảnh hởng đến tơng tác B-T vì kích thích CD81 bằng kháng thể đặc hiệu làm tăng tổng hợp IL-4 từ các tế bào T đáp ứng kháng nguyên trình diện bởi tế bào B [10] . Lớp vỏ thứ hai của HCV (protein E2) có ái tính với CD81, có thể có tơng tác với CD19 và CR2 cũng nh các phân tử MHC lớp II trên tế bào lympho B. Sự gắn của CD81 với protein E2 có thể đa đến hoạt hóa phức hợp có vai trò trong hoạt hóa tế bào B, làm giảm ngỡng kích thích kháng nguyên cần thiết cho kích thích tạo kháng thể, đa các tế bào B bào tình trạng đáp ứng quá mức. Kết quả ghi nhận từ thực tế quan sát kết hợp với các thông tin y văn gợi ý về vai trò của virus viêm gan C trong bệnh sinh đa u tủy xơng là cơ sở cho các nghiên cứu bệnh chứng qui mô lớn hơn để có thể khảng định mối liên quan này. Các hớng nghiên cứu khác giúp khảng định hay loại bỏ giả thuyết trên có thể nhằm vào việc ghi nhận sự xuất hiện cũng nh diễn biến bệnh trên đối tợng nhiễm viêm gan C, động học của các biến đổi theo các đáp ứng điều trị nhằm loại bỏ HCV. TàI LIệU THAM KHảO 1. Charlot-Lambrecht I, Salmon JH, Gagneux Lemoussu L (2012). Myélome multiple. EMC Elsevier Masson SAS (Paris), 14-140. 2. San Miguel J, Blade J (2011). Multiple Myeloma. In: Postgraduate Hematology. 6th Edition, 577-597. 3. Ho TD, Pham TTT, Nguyen TT et al (2006). Prevalence of HCV genotypes in Vietnam. 10(1): 28-34. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh; 10(1): 28-33 4. Lothar Thomas (1998). Clinical Laboratory Diagnostics: Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. In: Clinical Chemistry. 5. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C (2002). Hepatology; 36:S3-20. 6. Seeff LB (2002). Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology; 36:S35-S46. 7. Ferri C, Monti M, La CL, et al (1993). Infection of peripheral blood mononuclear cells by hepatitis C virus in mixed cryoglobulinemia. Blood; 82:3701-3704. 8. Gharagozloo S, Khoshnoodi J, Shokri F (2001). Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia, multiple myeloma and chronic lymphocytic leukemia. Pathol Oncol Res; 7:135-139. 9. Lakatos PL, Fekete S, Horanyi M, et al (2006). Development of multiple myeloma in a patient with chronic hepatitis C: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol; 12:2297-2300. 10. Levy S, Todd SC, Maecker HT (1998). CD81 (TAPA-1): a molecule involved in signal transduction and cell adhesion in the immune system. Annu Rev Immunol; 16:89-109. BIếN Cố BấT LợI CủA HóA TRị LIệU TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ Vú ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN K Và MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG Nguyễn Tuyết Mai - Bệnh viện K tóm tắt Mục tiêu: đánh giá biến cố bất lợi (ADE - Adverse Drug Event/Adverse Drug Experience) của hóa trị liệu trên bệnh nhân ung th vú (UTV) điều trị tại bệnh viện K và một số yếu tố ảnh hởng. Kết quả: 1.510 đợt truyền hóa chất (8 phác đồ) của 236 bệnh nhân ghi nhận 11.252 ADE. Trung bình 1 đợt truyền hóa chất của 1 bệnh nhân UTV ghi nhận đợc 7,5 ADE. Có 33 loại ADE đã ghi nhận. Tỷ lệ buồn nôn và nôn là 44,0% và 20,3%. Bệnh nhân <40 tuổi, không mắc bệnh phối hợp, tiền sử nghén nặng và bị say tàu xe khi điều trị . giữ c a và bi u di truyền (c c thu c c chế proteasome mới, c c thu c c chế Hsp90, histone deacetylase). Ti c rằng, những kỳ vọng vào c c thu c mới này cha c đ c c c tín hi u khả quan từ. động h c c c chỉ số này cho phép đánh giá m c đáp ứng chung với c c ph c đồ đi u trị hóa chất sử dụng. C nhi u c ch đánh giá giai đoạn đa u tủy xơng đ c sử dụng trên lâm sàng dựa trên c c chỉ. từ cuối những năm 60 khi Melphalan - Prednisone (MP) đa vào đi u trị cho tới những năm cuối thế kỷ tr c, c c tiến bộ c đ c về đi u trị đa u tủy xơng c đ c với c c ph c đồ đi u trị hóa chất