Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 149 KếT LUậN Phẫu thuật nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt lới prolen ngoài phúc mạc áp dụng điều trị TVB là phơng pháp an toàn, hiệu quả. Không có tử vong, biến chứng sớm sau mổ là 18,7%. Thời gian phẫu thuật ngắn (54,22 18,93 phút), ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (5,38 2,5 ngày) (3 - 8 ngày) tính thẩm mỹ cao. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Liễu (2004), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 2004. 2. Trịnh Văn Thảo (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ y khoa, Hà Nội 2010 3. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công (2004), Kết quả phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Tập san Hội nghị nội soi và PTNS- TP HCM (10); tr.204- 09 4. Cheah W. K., So J. B., Lomanto D. (2004)Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair , Singapore Med J, Vol 45 (6), pp. 267-270. 5. Ger R., Monroe K., Duvivier R. (1990), Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac, Am J Sur, 159, pp. 370- 3. 6. Huai Ching Tai, MD et al (2011) Laparoendoscopic Single site: Adult Herinia Mesh Repair With Homemade Single Port. Surg lapaosc Endosc percutan Tech. 7. Koch C., Grinberg G., Farley D. (2006), Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair, The American Journal of Surgery, Volume 191, Issue 3, pp. 381-385. 8. Lau H., Lee F., Patil N. G.(2002), Two hundred endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasties: cost containment by reusable instruments,115(6), pp. 888- 891. 9. Palanivelu C. (2004), Totally extraperitoneal hernioplasty- Operative manual of laparoscopic hernia surgery, vol 1, pp. 99- 117. 10. Ramshaw B. J, Tucker J, Heithold D. (1996), The effect of previous lower abdominal surgery on performing the total extraperitoneal approach to laparoscopic Herniorrhaphy Am Surg, 62(4), pp. 292- 4. 11. Roy P, De A Single incision laparoscopic TAPP mesh hernioplasty using conventional instrument: An envolving technique. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1157 1160. GIá TRị CủA Tỉ Số TIểU CầU TRÊN KíCH THƯớC LáCH Và KíCH THƯớC GAN PHảI TRÊN ALBUMIN TRONG Dự ĐOáN GIãN TĩNH MạCH THựC QUảN ở BệNH NHÂN XƠ GAN Đỗ Sen Hồng TóM TắT Mục tiêu: Xác định giá của tỉ số của tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL) và kích thớc gan phải/albumin (KTGP/AlB) trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan. Phơng pháp: 69 bệnh nhân xơ gan đợc làm các xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa trên, siêu âm bụng. Tính các tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB. Tìm mối tơng quan giữa sự hiện diện giãn TMTQ với 2 tỉ số này và tính các giá trị dự đoán. Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ là 72,5%. Tại giá trị cắt 960: tỉ số TC/KTL dự đóan giãn TMTQ có độ nhạy 89,53%, độ chuyên 78,13%, giá trị tiên đoán dơng (GTTĐD) 82,46%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐA) 76,25%. Tại giá trị cắt 3,9: tỉ số KTGP/ALB dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy có độ nhạy 80,35%; độ chuyên 76,09%; GTTĐD 78.09%; GTTDA 79,26%. Kết luận: Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những cách khảo sát không xâm lấn hữu ích trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Từ khóa: xơ gan (XG), giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tỉ số tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL), tỉ số kích thớc gan phải trên albumin (KTGP/ALB). summary Objective: To evaluate the platelet count/spleen diameter (PC/SD) and right liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio in prediction of the presence of esophageal varices (EV) in cirrhotic patients. Methods: A total of 69 cirrhotic patients underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography. The PC/SD and RLLD/ALB ratio were calculated. To define the correlation between calculated ratios and the presence of EV and calculate the predictive values. Results: Prevalence of EV was 72,5%. At the cut- off value of 960: PC/SD ratio had predicting the presence of EV 89,53% sensitivity (sens), 78,13% specificity (spec), 82,46% positive predictive value (PPV), 76,25% negative predictive value (NPV). At the cut-off value of 3,9: RLLD/ALB ratio had predicting the presence of EV 80,35% sensitivity (sens), 70,06% specificity (spec), 78,09% positive predictive value (PPV), 79,26% negative predictive value (NPV). Conclution: The PC/SD and RLLD/ALB ratio were the useful non - invasive measures in prediction of the presence of EV in cirrhotic patients. Keywords: cirrhosis, esophageal varices (EV), the platelet count/spleen diameter (PC/SD) ratio, right liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio. ĐặT VấN Đề Xơ gan (XG) là một bệnh thờng gặp ở Việt Nam Y học thực hành (8 64 ) - số 3 /201 3 150 và trên thế giới, bệnh gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ. Tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Đồng Tháp năm 2010, số lợng bệnh nhân xơ gan nhập viện 127 ca/ năm. Xơ gan biểu hiện với 2 hội chứng là suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. ở giai đoạn mất bù, XG có nhiều biến chứng đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Giãn TMTQ hiện diện khoảng 40% ở bệnh nhân XG còn bù và 60% ở bệnh nhân XG mất bù. Nếu cha bị giãn TMTQ, có khoảng 5% bệnh nhân mỗi năm bắt đầu xuất hiện giãn TMTQ [1]. Một số nghiên cứu ở Bắc Mỹ cho thấy tỉ lệ vỡ búi giãn TMTQ là 30 - 50% số bệnh nhân. Mặc dù y học đã có nhiếu tiến bộ trong điều trị nhng tỉ lệ tử vong do XHTH do vỡ giãn TMTQ vẫn còn cao (17 - 57%). Hiện nay, ngời ta khuyến cáo nên nội soi tầm soát giãn TMTQ ở bệnh nhân XG để điều trị dự phòng XHTH [1]. Những khuyến cáo này rất hữu ích nhng đã gây quá tải cho khoa nội soi, tăng gánh nặng chi phí và làm cho bệnh nhân rất khó chịu khi nội soi. Hơn nữa do tỉ lệ TMTQ bị giãn lớn chỉ chiếm 9 - 36% ở những bệnh nhân cha có tiền căn XHTH, còn đa số các trờng hợp khác có kết quả nội soi âm tính, vì vậy cần có những biện pháp không xâm lấn để dự đoán sự hiện diện của giãn TMTQ. Do vậy chúng tôi tiến hành khảo sát giá trị của tỉ số tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL) và kích thớc gan phải trên albumin (KTGP/ALB) trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - Tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân 15 tuổi đến khám tại phòng khám nội và điều trị tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, đợc chẩn đoán xơ gan nhng cha đợc nội soi tầm soát giãn TMTQ và cha có tiền căn XHTH. Tiêu chuẩn loại trừ: bênh nhân từ chối nội soi, đang XHTH hoặc mới vừa XHTH, đang đợc điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ bằng thuốc ức chế beta có hoặc không kết hợp với nhóm nitrate, chích xơ hoặc thắt TMTQ. Tất cả bệnh nhân đợc xét nghiệm sinh hóa và công thức máu để đánh giá mức độ suy tế bào gan theo phân độ Child Pugh. Tiến hành siêu âm bụng khảo sát gan, lách, tính tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB, nội soi dạ dày để tìm giãn TMTQ và phân độ theo hiệp hội Nội soi Nhật Bản. Các số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0 chạy trên hệ điều hành Windows. KếT QUả NGHIÊN CứU Từ tháng 3/2012 đến tháng 9/2012 có 69 bệnh nhân đợc chọn với tuổi từ 35 -88, tuổi trung bình là 57,7512,25. Trong đó, 50 nam (72,5%) và 19 nữ (27,5%), tỉ lệ nam/nữ = 2,6. Nhóm tuổi thờng gặp là 50-59 (29%), kế đến nhóm tuổi 40-49 (20,3%) và ít gặp nhóm tuổi <30 tuổi. NHểM TUI 5,8% 26,1% 29% 20,3% 18,8% 0 5 10 15 20 25 30 35 30-39 40-49 50-59 60-69 70 Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu 59,4% 42% 15,9% 13% 5,7% 4,4% 0 10 20 30 40 50 60 RU SVB& RU SVC SVC& RU SVB KHễNG Rế NGUYấN NHN Biểu đồ 2: Phân bố nguyên nhân trong mẫu nghiên cứu Nhận xét: Nguyên nhân xơ gan thờng gặp là do rợu (59,4%), kến đến là siêu vi B và rợu (42%), siêu vi C (15,9%), ít gặp nhất là nhiễm siêu vi B đơn độc Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng trong mẫu nghiên Đặc điểm n % RLTH 69 100 Vàng da 67 97.1 Dấu sao mạch 49 71 Lòng bàn tay son 41 59.4 T HBH 48 69.5 Báng bụng độ I 25 36.2 Báng bụng độ II 28 40.6 Báng bụng độ III 16 23.2 Nhận xét: Rối loạn tiêu hóa là trệu chứng thờng gặp nhất (100%), kế đến vàng da (97,1%), dấu sao mạch (71%), THBH (69,5%) và báng bụng, trong đó báng bụng độ II chiếm tỉ lệ cao nhất (40.65%). Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Các giá trị Bilirubin tòan phần (mg%) 4.97 (1.0 23) Thời gian prthrombin (giây) 17.37 2.46 AST (U/I) 88.9 (14-318) ALT (U/I) 156 (16 - 480) Albumin (g/l) 27.50 4.64 (21- 39) Số lợng tiểu cầu (mm 3 ) 104889.1 34.35 (53000-213000) Kích thớc lách (mm) 124.13 15.08 Kích thớc gan P (mm) 122.04 28.98 Tiểu cầu/kích thớc lách 988.97 (365- 5615) Kích thớc gan P/albumin 4.6 1.04 (2.0-7.7) Điểm Child - Pugh 9 .14 1.96 (5 - 13) Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 151 PHN ễ X GAN THEO CHILD- PUGH 49,3% 13% 37,7% Child A Child B Child C Biểu đồ 3. Phân bố mức độ xơ gan theo Chid Pugh Nhận xét: Điểm Chid - Pugh trung bình 9.14 1.96, xơ gan child B chiếm tỉ lệ cao nhất (49,3%) kế đến child C (37,7%), ít nhất là chid A (27%). Số bệnh nhân giãn TMTQ là 50 (72.5%), không giãn TMTQ là 19 (27.5%). Trong đó giãn TMTQ độ I là 18 (26.15), giãn TMTQ độ II là 23 (33.3%) và giãn TMTQ độ III là 10 (14.5%). I II III S1 24,6% 33,4% 14,5% 0 5 10 15 20 25 30 35 PHN GIN TMTQ Biểu đồ 4. Phân bố mức độ giãn TMTQ Bảng 3. Giãn TMTQ theo phân độ Chid Pugh: Child- Pugh Giãn TMTQ n(%) Không giãn TMTQ n(%) p Child A 4 (8.0) 5(26.3) 0.059 Child B 25 (50.0) 9 (47.4) 0.021 Child C 21(42.0) 5 (26.3) 0.034 Tổng cộng 50 (100) 19 (100) 8% 26,3% 50% 47,7% 42% 26,3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 CHILD A CHILD B CHILD C GIN TMTQ THEO PHN CHILD-PUGH Khụng Gión Biểu đồ 5: Phân bố giãn TMTQ theo phân độ Child Pugh Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân xơ gan chid B và chid C chiếm tỉ lệ cao (50% và 42%) ở nhóm giãn TMTQ so nhóm không giãn TMTQ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Bảng 4. Phân bố giãn TMTQ theo mức độ báng bụng Báng bụng Giãn TMTQ n(%) Không giãn TMTQ n(%) p Độ I 16 (32.0) 9 (47.4) 0.089 Độ II 19 (38.0) 9 (47.4) Độ III 15(30.0) 1 (5.2) Tổng cộng 50 (100) 19 (100) Nhận xét: không có sự khác biệt giữa mức độ báng bụng với giãn TMTQ Bảng 5. Phân bố các yếu tố dự đoán giãn TMTQ (p, CI: 95%) Các yếu tố dự đoán Không giãn TMTQ Giãn TMTQ p Tuổi 55.74 58.62 0.403 Thời gian prothrombin 15.116 18.226 <0.001 Điểm Chid- pugh 6.53 8.38 0.001 Bilirubin 3.882 4.205 0.816 Tiểu cầu 142526.3 9058.0 <0.001 Kích thớc lách 114.263 127.880 <0.001 TC/KTL 1260.979 624.601 <0.001 Albumin/huyết thanh 31.158 26.120 <0.001 Kích thớc gan phải 130.042 119.012 <0.018 KTGP/ALB 4.542 4.757 <0.001 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm Child - Pugh, tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB ở bệnh nhân giãn TMTQ và không giãn TMTQ ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 6. Đờng cong ROC thể hiện độ nhạy và tỉ lệ dơng tính giả của tỉ số TC/KTL trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 7: Đờng cong ROC thể hiện độ nhạy và tỉ lệ dơng tính giả của tỉ số KTGP/ALB trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan p=0.05 p<0.05 p<0.05 AUROC=0.849 AUROC=0.8145 Y học thực hành (8 64 ) - số 3 /201 3 152 Bảng 6. Bảng giá trị các yếu tố dự đoán giãn TMTQ trong mẫu nghiên cứu Các yếu tố Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) GTTĐD (%) GTTDA (%) Giá trị cắt TC/KTL 89,53 78,13 82,46 76,25 960 KTGP/ALB 80,35 76.09 78,09 79,26 3.9 TC 83,17 74,38 75,78 81,03 106000 KTL 75,98 72,45 79,14 77,34 126.3 ABL 82,67 69,76 71,23 73,67 29.6 KTGP 78,48 67,45 74,03 66,49 101.6 PT 78,76 64,45 54,34 61,56 15.6 Bilirubin 72,34 78,56 66,29 63,56 2.6 Child- Pugh 69,34 59,49 68,23 61,29 7.1 Báng bụng độ II 64,89 67,45 59,34 55,12 Có Báng bụng độ III 79,40 72,77 64,09 65,23 Có Hệ số tơng quan Spearman giữa tỉ số TC/KTL và giãn TMTQ là -0,16176. Hệ số tơng quan Spearman giữa tỉ số KTGP/ALB và giãn TMTQ là 0,5281. Nhận xét: Với giá trị cắt của tỉ số TC/KTL là 960 thì độ nhạy: 89%; độ đặc hiệu: 78%; PPV: 82%; NPV: 76%, tơng ứng AUROC = 0,8490 (95% CI: 0,761 0,936) cho dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan [Biểu đồ 6]. Với giá trị cắt của tỉ số KTGP/ALB là3,9 thì độ nhạy: 80%; độ đặc hiệu: 88%; PPV: 78%; NPV: 79%, tơng ứng AUROC = 0,8145 (95% CI: 0,728 0,916) cho dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan [Biểu đồ 7]. BàN LUậN Qua nghiên cứu 69 bệnh nhân XG, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân hàng đầu của xơ gan tại Đồng tháp là rợu và rợu kèm theo nhiễm vi rút viêm gan B. Tỉ lệ giãn TMTQ gia tăng theo độ nặng của phân loại Child Pugh. Bệnh nhân xơ gan Chid B và C có tỉ lệ giãn TMTQ tăng gấp 5 lần so với nhóm XG Chid A. Khoảng >70% BN XG có giãn TMTQ khi nội soi. 1. Tỉ số tiểu cầu /kích thớc lách: Số lợng tiểu cầu và kích thớc lách là những thông số không xâm lấn đợc khảo sát nhiều nhất trong những nghiên cứu gần đây. Zaman ghi nhận những BN với số lợng tiểu cầu <88.000/mm 3 có nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 5 lần so với nhóm BN có số lợng tiểu cầu cao hơn. Ng. FH xác định mối tơng quan của báng bụng, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin máu và TMTQ giãn lớn trong dân số Trung Quốc. Tơng tự, Chalasani [3] cho rằng TMTQ giãn lớn có thể dự đoán ở những BN có giảm tiểu cầu lách to, trong khi đó số lợng tiểu cầu <88.000/mm 3 có nguy cơ cao bị vỡ giãn TMTQ. Lách to và cờng lách thờng gặp ở những BN xơ gan có tăng áp TM cửa. Giảm tiểu cầu là một biểu hiện có giá trị đặc hiệu cao và thờng gặp ở cờng lách, nhng có độ nhạy thấp trong việc đánh giá sự hiện diện của tăng áp TM cửa. Điều gợi ý đến cơ chế chính của giảm tiểu cầu là do bị bắt giữ ở lách. Madthora và cs đã báo cáo 32% BN có số lợng tiểu cầu<68.000mm3 không có lách to, có thể do giảm tổng hợp Thromboplastin. Số lợng TC và nồng độ Thromboplastin sẽ hồi phục sau khi ghép gan. Những cơ chế khác nh sự hiện diện của kháng thể kháng tiểu cầu và miễn dịch liên quan đến tiểu cầu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kích thớc lách tơng quan với độ lớn giãn TMTQ. Watanabe đã tính toán đợc chỉ số lách (chiều dài x chiều rộng x chiều cao của lách trên CT-Scan) >963cm 3 sẽ có giãn TMTQ và chỉ số này nếu cao hơn nữa có thể dự đoán xuất huyết do vỡ giãn TMTQ ở BN xơ gan. Nghiên cứu của Gianinni [7] kết hợp 2 chỉ số không xâm lấn là số lợng tiểu cầu và kích thớc lách dùng để dự đoán giãn TMTQ. Tỉ số TC/KTL dễ tính toán và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng. Gianinni và cs đã kết luận rằng tỉ lệ này nhạy cho việc chẩn đoán sự hiện diện và độ lớn của giãn TMTQ. Tại giá trị cắt 909: tỉ số TC/KTL dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy là 91,5%, độ chuyên là 67%. ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu dùng những chỉ số không xâm lấn để dự đoán giãn TMTQ trên BN XG. Trần ánh Tuyết cho rằng nhóm BN có số lợng tiểu cầu <100000/mm 3 và đờng kính TM cửa >13mm nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với BN có số lợng TC>100000/mm 3 và đờng kính TM cửa <13mm. Mã phớc Nguyên [11] đề nghị nội soi tầm soát giãn TMTQ cho tất cả BN XG có tỉ số TC/KTL<1.025 và nếu tỉ số này >1.025 sẽ đánh giá lại tỉ số này sau 6 tháng. Nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng và CS [2] đề nghị nếu tỉ số TC/ĐKL > 975 thì không nên nội soi và đánh giá lại tỉ số này sau 6 tháng; nếu tỉ số TC/ĐKL < 975 thì nên nội soi để phát hiện giãn TMTQ Kết quả của chúng tôi cho thấy tại giá trị cắt của tỉ số TC/KTL: 960 dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy 89,53% và độ chuyên là 78,13% và diện tích vùng dới đờng cong ROC (AUROC) là 0,8490. So với kết quả của Bùi Hữu Hoàng và Mã Phớc Nguyên, giá trị cắt trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn có lẽ do có sự khác biệt về cỡ mẫu (166 và 96 so với 69) nhng so sới nghiên cứu của Giannini, giá trị cắt của chúng tôi cao hơn (909 và 960). Giá trị trung bình của kích thớc lách ở nhóm giãn và không giãn TMTQ, trong nghiên cứu của Giannini lần lợt là 153mm và 123mm, của Bùi Hữu Hoàng lần lợt là 107mm và 134mm và của chúng tôi là 127mm và 114mm. Khi phân tích sự tơng quan của tỉ số TC/KTL với giãn TMTQ, chúng tôi thấy có sự tơng quan chặt chẽ và là tơng quan nghịch. Hệ số tơng quan Spearman có gía trị là -0,6176. 2. Tỉ số kích thớc gan phải/albumin. Gan là nơi duy nhất sản xuất albumin, vì vậy nồng độ albumin trong máu phản ánh trực tiếp tình trạng chức năng gan. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa albumin với giãn TMTQ trên BN XG. Fagundes [6] nghiên cứu trên 111BN tăng áp TMC trong đó có 85 BN XG, tác giả đề ngị chỉ định nội soi tầm soát giãn TMTQ ở BN có lách to và nống độ albumin thấp. Yeh JH. [19] cho rằng lách to, tiểu cầu thấp (<135/000mm 3 ) và nồng độ albumin thấp Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 153 (<35g/l) là những yếu tố dự đoán giãn TMTQ lớn ở BN ung th gan nguyên phát. Sarwar S [15] nghiên cứu trên 101 BN XG để dự đoán nguy cơ giãn TMTQ, tác giả kết luận những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <29,5g/l, số lợng tiểu cầu <88000/mm 3 và đờng kính tĩnh mạch cửa >11mm nguy cơ cao giãn TNTQ lớn. Torres. E [17] cũng cho rằng ở những BN XG báng bụng, sự hiện diện giãn TMTQ có liên quan đến độ chênh của albumin huyết thanh và albumin dịch báng. Khi dộ chênh này lớn hơn hoặc bằng 1,4350,015g/dl có giá trị tiên đoán giãn TMTQ ở BN XG có báng bụng. Bressler B [8] nghiên cứu trên 235 BN bệnh gan mạn đã kết luận rằng nhửng BN XG ứ mật nguyên phát viêm xơ đờng mật nguyên phát với số lợng TC <200.000/mm 3, albumin<40g/l và bilirubin >1,7mg% nên đợc nội soi tầm soát giãn TMTQ[19]. Tơng tự Giannini [7] và Tamara A. [16] dùng một chỉ số kết hợp giữa xét nghiệm chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số KTGP/ALB để dự đoán giãn TMTQ ở BN XG. Theo kết quả của Tamara có sự tơng quan thuận giữa tỉ số KTGP/ALB và giãn TMTQ với hệ số tơng quan là Spearman là 0,481. Tại giá trị cắt 4,425: tỉ số KTGP/ALB trong dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy là 83,1%, độ chuyên là 73,9%. Nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng trong nớc, ghi nhận giá trị trị cắt 4,0: tỉ số KTGP/ALB có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu là 94%, tác giả đề nghị nếu tỉ số KTGP/ALB > 4 nên nội soi để phát hiện giãn vỡ TMTQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại giá trị cắt 3,91: tỉ số KTGP/ALB có độ nhạy 80.35% và độ chuyên là 76,09% trong dự đoán giãn TMTQ và AUROC là 0.8145. So với Tamara và Bùi Hữu Hoàng, ngỡng cắt chúng tôi thấp hơn, điều này có thể giải thích là do sự khác biệt về cỡ mẫu, kích thớc gan phải và nồng độ albumin của các mẫu nghiên cứu. Theo Tamara, giá trị trung bình của KTGP là 157,71mm, của Bùi hữu Hoàng là 121,12mm và của chúng tôi là 101,60mm. Cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với Tamara và Bùi Hữu Hoàng (n=69 so n=94 và n=166) và nguyên nhân XG hàng đầu là do rợu kèm với VGVR B, trong nghiên cứu của Tamara là do nghiện rợu, của Bùi Hữu Hoàng là do VGVR B. Có lẽ do sự khác biệt về nguyên nhân nên sẽ có sự khác biệt vê cơ chế bệnh sinh và ảnh hởng đến nồng độ albumin trong mẫu nghiên cứu và hơn nữa ở BN XG do rợu thờng kèm theo tình trạng suy dinh dỡng. Mặc khác, ở Việt Nam đa số những BN XG thờng đến bệnh viện khi đã ở giai đoạn mất bù nên nồng độ albmin thờng giảm thấp, điều này lý giải cho nồng độ albumin và giá trị cắt của tỉ số KTGP/ALB trong nghiên cứu chúng tôi xấp xỉ nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng trong nớc. Khi phân tích sự tơng quan của tỉ số KTGP/ALB với giãn TMTQ, chúng tôi thấy có sự tơng quan chặt chẽ và là tơng quan thuận. Hệ số tơng quan Spearman có giá trị là 0,5281. KếT LUậN Tỉ số TC/KTL tơng quan nghịch với giãn TMTQ, tại giá trị cắt 960: tỉ số TC/KTL dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy: 89,53% và độ chuyên: 78,13%, GTTĐD: 82,46%, GTTĐA:76,25%. Tỉ số KTGP/ALB tơng quan thuận với giãn TMTQ, tại giá trị cắt 3,91: tỉ số KTGP/ALB dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy: 80,35% và độ chuyên: 76,09%, GTTĐD: 78.09%, GTTĐA:79,26%. Nh vậy, tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những phơng pháp không xâm hữu ích trong dự đoán giãn TMTQ. KIếN NGHị Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những thông số hữu ích để đánh giá nguy cơ giãn TMTQ, nên cần thực hiện cho các bệnh nhân xơ gan. Nếu tỉ số TC/KTL > 960: không nên nội soi và đánh lại tỉ số này sau 6 tháng. Nếu tỉ số TC/KTL < 960 và KTGP/ALB > 3,9 thì nên nội soi để phát hiện giãn TMTQ TàI LIệU THAM KHảO 1. Bressler B, Pinto R & EL-Ashry D (2005).Which patients with primary biliary cirrhosis or primary sclrosing cholangitis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Gut, 54(3), 407-410. 2. Bùi Hữu Hoàng và CS (2010): So sánh giá trị tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB trong dự đoán giãn TMTQ trên BN xơ gan BV Chợ Rẫy. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam Tập V (19), 1287-1293. 3. Chalasani N, Imperiale T, Ismail A & Sood G (1999). Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Gastroentrology, 10.1111/J.1572- 0241.1999.1539. 4. Đại Học Y Dợc Thành Phố Hồ Chí Minh (2009): Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y Học Thành Phố, 166- 175. 5. Fagundes ED, Ferreira AR & Roquete ML. (2008 Feb). Clinical and laboratory predictors of esophageal varices in children and adolescents with portal hypertension syndrom. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 46(2), 178-183. 6. Fagundes ED, Ferreia AR & Roquete ML. (2008 Feb). Clinical and laboratory predictors of esophageal varices in children and adolescants with portal hepertension syndrom. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 46(2), 178-183. 7. Gianni E., Zaman A., Kreil A. & Floerani A. (2006). Platelet count/pleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study. American Journal of Gastroenterology (101), 2511-2519. 8. Gudalup Garcia Tsao et al (2010) Manangement of varices and variceal hemorrhage in Cirrhosis Review article. The new England Journal of Medicine 362:9, pp: 823-832. 9. Hớng dẫn thực hành: Siêu âm bụng tồng quát (1998), khoa Nội Tiêu hóa- khoa Chẩn Đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy, JICA- CRH Technical Cooperation ProJect: 33-94. 10. Lê Quang Nghĩa Lê Quang Nhân (2005). Điều trị xơ gan và các biến chứng xơ gan. NXB Y học Chi nhánh TP Hồ Chí Minh. . GIá TRị CủA Tỉ Số TIểU CầU TRÊN KíCH THƯớC LáCH Và KíCH THƯớC GAN PHảI TRÊN ALBUMIN TRONG Dự ĐOáN GIãN TĩNH MạCH THựC QUảN ở BệNH NHÂN XƠ GAN Đỗ Sen Hồng TóM TắT Mục tiêu: Xác định giá. giá của tỉ số của tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL) và kích thớc gan phải/ albumin (KTGP/AlB) trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan. Phơng pháp: 69 bệnh nhân xơ. hữu ích trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Từ khóa: xơ gan (XG), giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tỉ số tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL), tỉ số kích thớc gan phải trên albumin