Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 147 ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG PHẫU THUậT NộI SOI SINGLEPOTE XUYÊN THàNH BụNG ĐặT LƯớI PROLEN NGOàI PHúC MạC TạI KHOA B15 BệNH VIệN TƯQĐ 108 Triệu Triều Dơng, Phạm Văn Thơng Tóm Tắt Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp không đối chứng 32 bệnh nhân (BN) nam, tuổi > 18, cho thấy mổ nội soi Singlepote xuyên thành bụng đặt lới prolen điều trị thoát vị bẹn là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Kết quả: tuổi trung bình của BN: 44,47 16,01.Phân loại tổn thơng theo Nyhus: hầu hết BN ở loại IIIa, IIIb và IV (84,38%) Thời gian mổ trung bình 54,22 18,9 phút, thời gian nằm viện 5,38 2,5 ngày. 81,25% BN có kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng sau mổ 18,75%. Không có tử vong. từ khóa: thoát vị bẹn. Summary A retrospective and prospective cross-sectional interventional study was performed on 32 male patients with age >18 years old. Laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia singlepote repair (TAPP) is safe, effective and easy to handle. Result: mean age was 44,47 16,01 years, with classification Nyhus IIIa, IIIb, IV: 84,38% Mean surgical time was 54,22 18,9 minutes, mean hospital stay was 5,38 2,5 days. 81,25% of patients had good result; complication rate was 18,75%; intraoperative mortality rate was 0%. Keywords: inguinal hernia. ĐặT VấN Đề Thoát vị bẹn(TVB) là bệnh thờng gặp, thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng 800.000 trờng hợp thoát vị vùng bẹn - đùi, trong đó, 770.000 thoát vị bẹn. Phẫu thuật(PT) là phơng pháp(PP) duy nhất điều trị bệnh này với mục đích che phủ ổ khuyết hổng, bằng cân cơ tự thân hoặc nhân tạo. Bassini thực hiện PT lần đầu tiên 1884, cho đến nay đã có khoảng 100 PP mổ khác nhau, nhng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn cao. PP dùng mô tự thân nhằm co kéo cân cơ che phủ chỗ khuyết hổng của lỗ bẹn có nhợc điểm làm căng giãn đờng khâu, chậm liền sẹo, đau sau mổ, thiểu dỡng, dễ tái phát sau mổ. Sử dụng mảnh ghép nhân tạo khắc phục đợc nhợc điểm về kích thớc, diện tích cần che phủ, căng kéo. PP mổ nội soi đợc Ger thử nghiệm 1982 và Bojagavalensky thực hiện trên ngời 1989 với u điểm vợt trội ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, giảm biến chứng, giá trị thẩm mỹ cao. Năm 2009 Kroh and Rosenblatt báo cáo 1 trờng hợp thành công PTNS một lỗ đặt lới Prolen tái tạo thành bụng. Xuất phát từ yêu cầu điều trị ngày càng cao, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị của phơng pháp PTNS Singlepote xuyên thành bụng đặt lới prolen điều trị thoát vị bẹn. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. 32 BN thoát vị bẹn, điều trị bằng PTNS một lỗ. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN nam > 18 tuổi, đợc chẩn đoán bệnh TVB, bao gồm: TVB trực tiếp, gián tiếp, phối hợp một hoặc hai bên , điều trị bằng kỹ thuật mổ nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt lới prolen ngoài phúc mạc tại Khoa B15, Bệnh viện T-QĐ 108 từ tháng 6 - 2011 đến 6 - 2012 * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN TVB mổ theo các phơng pháp khác. - BN có chống chỉ định với gây mê và PTNS ổ bụng. - BN không có đầy đủ hồ sơ bệnh án. 2. Phơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp không đối chứng. - Cỡ mẫu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học. * Thiết kế nghiên cứu: - BN đợc chẩn đoán và phân loại TVB theo Nyhus (1991). - Quy trình phẫu thuât định sẵn, do một kíp mổ duy nhất thực hiện. - Chẩn đoán xác định bằng kết quả nội soi khi PT, đo lỗ bẹn sâu bằng thớc dây. - Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale). - Đánh giá kết quả sớm sau mổ dựa trên tiêu chuẩn sau: + Tốt: không xuất hiện biến chứng sau mổ. + Khá: bí tiểu sau mổ, xuất huyết dới da vùng bẹn, tụ máu bìu tự hấp thu hoặc chọc hút không tái lập, sng tinh hoàn điều trị kháng viêm có hiệu quả. + Trung bình: tụ máu hoặc tụ thanh dịch vùng mổ, nhiễm khuẩn mảnh ghép, nhiễm khuẩn vết mổ. + Kém: tử vong. Sử dụng phiếu theo dõi lập sẵn kiểm tra kết quả trong và sau mổ. KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN 1. Đặc điểm giai đoạn bệnh. * Liên quan giữa tuổi và hình thái thoát vị bẹn. Tuổi trung bình của nghiên cứu là 44,47 16,01 tuổi. Tỷ lệ cao nhất 18 - 40 tuổi với 13BN (40,6%). Tuổi trung bình thấp hơn so với: Nguyễn Văn Liễu [1], của Cheah.W [4]. Nghiên cứu của chúng tôi tơng đơng với nghiên cứu của Khalid tuổi trung bình là 45 (30- 60), Trịnh Văn Thảo [2]. * Đặc điểm BN. Y học thực hành (8 64 ) - số 3 /201 3 148 Có 9 BN 28,1% gồm: 3BN(9,4%) phì đại tiền liệt tuyến, 1BN(3,1%) viêm phế quản mạn, 3BN(9,4%) táo bón, 6BN(6,3%) có bệnh lý tim mạch. Tơng đơng với Nguyễn Văn Liễu [1], Trịnh Văn Thảo [2].Các tác giả đều thừa nhận, TVB mắc phải hay gặp ở ngời trởng thành và ngời già. Do sự lão hóa làm suy yếu cân cơ và tăng áp lực ổ bụng do viêm phổi, táo bón, bí đái là yếu tố cơ hội xé rách cân cơ, gây thoát vị trực tiếp. Trớc đây nhiều tác giả cho rằng, BN có vết mổ cũ dới rốn là một chống chỉ định đối với PTNS TVB [10]. Ngày nay nhiều tài liệu đã chứng minh đợc rằng, PTNS TVB vẫn an toàn và hiệu quả ngay cả khi BN có vết mổ cũ dới rốn. Chúng tôi có 3BN (9,4%) sẹo mổ cũ vùng bụng dới là sẹo mổ viêm ruột thừa theo đờng Mac - Burney và sẹo mổ TVB. Các trờng hợp này chúng tôi vẫn thực hiện PTNS xuyên thành bụng điều trị TVB một cách an toàn. * Đặc điểm mức độ tổn thơng theo Nyhus: Phân loại TVB theo Nyhus (1991): loại I: 1 BN (3,12%); loại II: 4 BN (12,5%); loại IIIa: 8 BN (25%); loại IIIb: 14 BN (43,75%); loại IV: 5 BN (15,63%). Kết quả cho thấy, BN của chúng tôi không khác biệt với Phạm Hữu Thông [3]. Nh vậy, hầu hết BN đến viện sau khi có tiền sử bị bệnh kéo dài nhiều năm, họ chỉ chấp nhận PT khi khối thoát vị đã sa hoàn toàn khỏi thành bụng. * Đánh giá tổn thơng qua hình ảnh nội soi: Hầu hết đờng kính lỗ thoát vị chúng tôi ghi nhận đợc trong mổ là loại 1,5 - 3 cm có 18BN (56,2%), có 5BN (15,7%) lỗ thoát vị > 3 cm. Tơng tự Trịnh Văn Thảo[2]. PP cố định mảnh ghép của chúng tôi đợc khâu bằng chỉ vicryl 3.0 hoặc sử gim cố định lới. Không có trờng hợp nào khâu lỗ thoát vị trớc khi đặt lới, theo dõi trong thời gian nghiên cứu cha thấy trờng hợp nào có biến chứng tụt lới xuống vùng bẹn bìu 2. Kết quả phẫu thuật. * Thời gian phẫu thuật: Thời gian mổ chúng tôi 54,22 18,9 (phút), Huai Ching Tai, MD và cộng sự từ 52 - 150phút[6], MacDonald từ 40 đến 65phút. Roy từ 30 90phút[11]. Nh vậy thời gian mổ của chúng tối tơng đơng và ngắn hơn một số tác khác.Thời gian PT liên quan đến đặc điểm ngời bệnh béo hay gày, lỗ thoát vị lớn hay nhỏ và quan trọng hơn vẫn là kinh nghiệm PT viên. * Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS: Mức độ đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau: đau rất nhẹ (0-2 điểm): 4 BN (12,5%); đau nhẹ (2-4 điểm): 24 BN (75%); đau vừa (4-6 điểm): 4 BN (12,5%); đau nhiều (6-8 điểm): 0 BN; đau không thể chịu đựng đợc (8-10 điểm): 0 BN, phù hợp với Lau H [8]. Phạm Hữu Thông [3]. * Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật: Chúng tôi không gặp trờng hợp nào tai biến và biến chứng trong phẫu thuật có lẽ do số lợng BN trong nghiên cứu còn nhỏ lên chúng tôi cha gặp * Biến chứng sớm sau mổ: Tụ máu vùng bìu sau phẫu thuật. Chúng tôi có 1BN (3,1%), tụ máu vùng bìu gặp BN bị thoát vị gián tiếp, là một thoát vị bẹn bìu lớn bên phải, sau mổ 2 ngày thấy bìu bên phải to ra và mềm, chúng tôi chọc hút duy nhất 1 lần bằng kim số 18 đợc 30 ml dịch máu không đông, không thấy dịch máu tái lập trở lại. Theo Palanivelu, bằng chứng xuất hiện biến chứng này từ 0,2- 1,5%, nguyên nhân là do phẫu tích xung quanh thừng tinh quá thô bạo, hệ bạch huyết bị phá vỡ gây nên tràn dịch tinh mạc, máu hoặc dịch sẽ theo lỗ bẹn sâu chảy xuống bìu [9]. Để tránh hiện tợng này Ger và cộng sự khuyên nên đóng lại lỗ bẹn sâu trớc khi đặt mảnh ghép [5]. Theo các tác giả, không nên chọc hút dịch vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, dịch và máu sẽ hấp thu hết trong vòng từ 4- 6 tuần, sau thời gian này nếu không cải thiện sẽ tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ [9]. Bí tiểu thờng xảy ra trong PTNS TVB từ 1,3- 5,8%. Hay gặp ở các BN lớn tuổi có tiền căn phì đại tiền liệt tuyến. để tránh nhiễm trùng đờng tiểu, chúng tôi thực hiện rút thông tiểu ngay sau mổ. Đã có 4BN (12,5%) bí tiểu sau PT. Các BN này đợc đặt lại và rút sau 24 giờ, không có trờng hợp nào phải lu thông tiểu từ 2- 3 ngày. Lau H [8], tỷ lệ là 4%. Koch và cộng sự là 22,2%. Tác giả cho rằng, sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây nghiện sau PT và truyền nhiều dịch sau mổ sẽ làm tăng tỷ lệ bí tiểu sau PT [7]. Tỷ lệ bí tiểu sau mổ của chúng tôi khá cao do 100% các BN đợc truyền từ 2,5 đến 3 lít dịch/ 24 giờ sau mổ. Huai Ching Tai MD tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,5%[6]. Roy tỷ lệ biến chứng sau mổ là 15,4%[11]. Nh vậy trong nghiên cứu này biến chứng sau mổ thấp hơn so với các tác giả khác. * Đánh giá kết sau mổ: Theo dõi 32 BN trong thời gian sau mổ 30 ngày thu đợc kết quả: kết quả tốt có 26 BN (81,25%) đây là những trờng hợp không xuất hiện tai biến, biến chứng nào đáng kể. Kết quả khá có 6 BN(18,75%), bao gồm: tụ máu bìu 1BN (3,1%), bí tiểu 4BN (12,5%), đau dây thần kinh 1BN (3,1%). Không có kết quả trung bình và kết quả kém. Trịnh Văn Thảo trong mổ nội soi 3 lỗ [2] kết quả sau mổ là: loại tốt có 64 trờng hợp (83,1%). Loại khá có 12 trờng hợp (15,6%). Loại trung bình có 1 trờng hợp (1,3%). Loại kém 0%: không có trờng hợp nào. * Thời gian hậu phẫu: Nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện sau mổ nội soi một lỗ là 5,38 2,5 (ngày).Roy thời gian nằm viện 1 đến 2 ngày. MacDonald thời gian nằm viện là 1 ngày. Huai Chung MD thời gian nằm viện 1,5 ngày[6]. So với tác giả nớc ngoài, thời gian nằm viện sau mổ chúng tôi dài hơn. Nguyên nhân là do tâm lý của phẫu thuật viên khi lần đầu tiên tiếp cận phơng pháp mổ mới, nên cha dám cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn, và thói quen của bác sỹ, cũng nh thủ tục hành chính của bệnh viện. Y học thực hành (8 6 4 ) - số 3/2013 149 KếT LUậN Phẫu thuật nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt lới prolen ngoài phúc mạc áp dụng điều trị TVB là phơng pháp an toàn, hiệu quả. Không có tử vong, biến chứng sớm sau mổ là 18,7%. Thời gian phẫu thuật ngắn (54,22 18,93 phút), ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (5,38 2,5 ngày) (3 - 8 ngày) tính thẩm mỹ cao. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Liễu (2004), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 2004. 2. Trịnh Văn Thảo (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ y khoa, Hà Nội 2010 3. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công (2004), Kết quả phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Tập san Hội nghị nội soi và PTNS- TP HCM (10); tr.204- 09 4. Cheah W. K., So J. B., Lomanto D. (2004)Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair , Singapore Med J, Vol 45 (6), pp. 267-270. 5. Ger R., Monroe K., Duvivier R. (1990), Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac, Am J Sur, 159, pp. 370- 3. 6. Huai Ching Tai, MD et al (2011) Laparoendoscopic Single site: Adult Herinia Mesh Repair With Homemade Single Port. Surg lapaosc Endosc percutan Tech. 7. Koch C., Grinberg G., Farley D. (2006), Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair, The American Journal of Surgery, Volume 191, Issue 3, pp. 381-385. 8. Lau H., Lee F., Patil N. G.(2002), Two hundred endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasties: cost containment by reusable instruments,115(6), pp. 888- 891. 9. Palanivelu C. (2004), Totally extraperitoneal hernioplasty- Operative manual of laparoscopic hernia surgery, vol 1, pp. 99- 117. 10. Ramshaw B. J, Tucker J, Heithold D. (1996), The effect of previous lower abdominal surgery on performing the total extraperitoneal approach to laparoscopic Herniorrhaphy Am Surg, 62(4), pp. 292- 4. 11. Roy P, De A Single incision laparoscopic TAPP mesh hernioplasty using conventional instrument: An envolving technique. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1157 1160. GIá TRị CủA Tỉ Số TIểU CầU TRÊN KíCH THƯớC LáCH Và KíCH THƯớC GAN PHảI TRÊN ALBUMIN TRONG Dự ĐOáN GIãN TĩNH MạCH THựC QUảN ở BệNH NHÂN XƠ GAN Đỗ Sen Hồng TóM TắT Mục tiêu: Xác định giá của tỉ số của tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL) và kích thớc gan phải/albumin (KTGP/AlB) trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan. Phơng pháp: 69 bệnh nhân xơ gan đợc làm các xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa trên, siêu âm bụng. Tính các tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB. Tìm mối tơng quan giữa sự hiện diện giãn TMTQ với 2 tỉ số này và tính các giá trị dự đoán. Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ là 72,5%. Tại giá trị cắt 960: tỉ số TC/KTL dự đóan giãn TMTQ có độ nhạy 89,53%, độ chuyên 78,13%, giá trị tiên đoán dơng (GTTĐD) 82,46%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐA) 76,25%. Tại giá trị cắt 3,9: tỉ số KTGP/ALB dự đoán giãn TMTQ có độ nhạy có độ nhạy 80,35%; độ chuyên 76,09%; GTTĐD 78.09%; GTTDA 79,26%. Kết luận: Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những cách khảo sát không xâm lấn hữu ích trong dự đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Từ khóa: xơ gan (XG), giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tỉ số tiểu cầu trên kích thớc lách (TC/KTL), tỉ số kích thớc gan phải trên albumin (KTGP/ALB). summary Objective: To evaluate the platelet count/spleen diameter (PC/SD) and right liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio in prediction of the presence of esophageal varices (EV) in cirrhotic patients. Methods: A total of 69 cirrhotic patients underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography. The PC/SD and RLLD/ALB ratio were calculated. To define the correlation between calculated ratios and the presence of EV and calculate the predictive values. Results: Prevalence of EV was 72,5%. At the cut- off value of 960: PC/SD ratio had predicting the presence of EV 89,53% sensitivity (sens), 78,13% specificity (spec), 82,46% positive predictive value (PPV), 76,25% negative predictive value (NPV). At the cut-off value of 3,9: RLLD/ALB ratio had predicting the presence of EV 80,35% sensitivity (sens), 70,06% specificity (spec), 78,09% positive predictive value (PPV), 79,26% negative predictive value (NPV). Conclution: The PC/SD and RLLD/ALB ratio were the useful non - invasive measures in prediction of the presence of EV in cirrhotic patients. Keywords: cirrhosis, esophageal varices (EV), the platelet count/spleen diameter (PC/SD) ratio, right liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio. ĐặT VấN Đề Xơ gan (XG) là một bệnh thờng gặp ở Việt Nam . 147 ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG PHẫU THUậT NộI SOI SINGLEPOTE XUYÊN THàNH BụNG ĐặT LƯớI PROLEN NGOàI PHúC MạC TạI KHOA B15 BệNH VIệN TƯQĐ 108 Triệu Triều Dơng,. điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ y khoa, Hà Nội 2010 3. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công (2004), Kết quả phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, . đoán bệnh TVB, bao gồm: TVB trực tiếp, gián tiếp, phối hợp một hoặc hai bên , điều trị bằng kỹ thuật mổ nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt lới prolen ngoài phúc mạc tại Khoa B15, Bệnh viện