Y học thực hành (8 73 ) - số 6 /201 3 70 PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị VIÊM TúI THừA CủA RUộT Có BIếN CHứNG Nguyễn Văn Qui, Phạm Văn Năng Trờng ĐHYD Cần Thơ TóM TắT ở các nớc phơng Tây, viêm túi thừa của ruột non-ruột già xảy ra từ 10 đến 25% những bệnh nhân có bệnh túi thừa. Tuy nhiên, ở các nớc phơng Đông, viêm túi thừa có biến chứng là cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo 17 trờng hợp viêm túi thừa của ruột có biến chứng đợc mổ nội soi trong khoảng thời gian gần 3 năm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ơng Cần Thơ. Không có trờng hợp tử vong và có 3 ca biến chứng bao gồm 1 ca nhiễm trùng nhẹ vết mổ và 2 ca tụ dịch túi cùng Douglas. Cả 3 ca đều đợc điều trị bảo tồn thành công. Kết luận, xử trí viêm túi thừa của ruột có biến chứng đến sớm bằng phẫu thuật nội soi là phơng pháp an toàn trong thực hành ngoại khoa. SUMMARY Diverticulitis refers to inflammation and infection associated with a diverticulum and is estimated to occur in 10 to 25% of people with diverticulosis in Western countries. However, complicated diverticulitis is a rare surgical emergency in Oriental countries. We reported 17 cases of complicated diverticulitis during nearly 3- year period of time in Can Tho Central General Hospital. All patients underwent completely laparoscopic intervention. No mortality and postoperative morbidity included 1 case of minor wound infection and 2 cases of fluid collection in Douglas pouch. All the complications were conservatively treated. In conclusion, laparoscopic management for early complicated intestinal diverticulitis is a safe procedure in surgical practice. ĐặT VấN Đề Trong cấp cứu ngoại khoa, viêm ruột thừa là một trong những bệnh thờng gặp nhất. Mặc dù có sự tiến bộ của cận lâm sàng mà đặc biệt là các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn còn sai tới 15,3% các trờng hợp 1 . Một trong những chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa là viêm túi thừa. Việc chẩn đoán xác định viêm túi thừa có thể còn khó hơn chẩn đoán viêm ruột thừa. Bài báo này nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình huống chẩn đoán và phơng pháp xử trí cấp cứu 17 trờng hợp viêm túi thừa của ruột non và ruột già tại BV ĐK Trung Ương Cần Thơ trong gần 3 năm. PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU Hồi cứu tất cả các trờng hợp đợc xử trí cấp cứu với chẩn đoán của giải phẫu bệnh là viêm túi thừa của hồi tràng và đại tràng trong thời gian trên. KếT QUả Có 17 bệnh nhân bị viêm túi thừa đợc xử trí cấp cứu trong gần 3 năm từ 9-9-2008 đến 26-8-2011. Giới tính: 7 nam (41,2%) và 10 nữ (58,8%) Tuổi trẻ nhất là 20, lớn nhất là 69 và trung bình là 42 tuổi. Lý do vào viện là đau bụng (100% các trờng hợp) Tiêu chảy một vài lần gặp trong 6/17 trờng hợp, chiếm 35,3%. Nôn ói gặp trong 8/17 trờng hợp, chiếm 47,1%. Sốt gặp trong 10/17 trờng hợp, chiếm 58,8%, đa số chỉ sốt nhẹ và sốt vừa. Có 1 trờng hợp sốt cao 39,5 0 C. Khám thực thể: có 11/17 trờng hợp ấn đau hố chậu phải rõ, chiếm 64,7%, kế đó là ấn đau vùng quanh rốn 4/17 trờng hợp, chiếm 23,5%, 1 trờng hợp ấn đau nửa bụng phải và một trờng hợp ấn đau và có đề kháng khắp bụng. Bạch cầu tăng trong 15/17 trờng hợp, chiếm 88,2%. Số lợng bạch cầu chủ yếu tăng nhẹ từ 10.000 đến 15.000/mm 3 , chỉ có 2 trờng hợp tăng trên 15.000/mm 3 . X quang bụng đứng đợc thực hiện trên 9/17 bệnh nhân. Có 7 ca bình thờng và 2 ca có hình ảnh mực nớc - hơi của ruột non. Siêu âm trớc mổ (bảng 1): Bảng 1. Kết quả siêu âm trớc mổ Kết quả siêu âm Số trờng hợp Tỷ lệ % Viêm ruột thừa và áp - xe ruột thừa 6 35,3 Dịch quanh manh tràng, túi cùng 4 23,5 Theo dõi lồng ruột, VRT 2 11,75 Ruột non giãn to 1 5,9 Khối hạ vị 1 5,9 Viêm túi thừa manh tràng 1 5,9 Bình thờng 2 11,75 Chẩn đoán trớc mổ (bảng 2): Bảng 2. Chẩn đoán trớc mổ Chẩn đoán trớc mổ Số trờng hợp Tỷ lệ % Viêm ruột thừa 11 64,7 áp - xe ruột thừa 1 5,88 U manh tràng hoại tử 1 5,88 Lồng ruột : nội soi chẩn đoán 1 5,88 Bụng ngoại khoa: nội soi chẩn đoán 1 5,88 Tắc ruột 1 5,88 Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng 1 5,88 Thơng tổn đại thể lúc mổ (bảng 3): Hình 1. Túi thừa đại tràng lên Y học thực hành (8 73 ) - số 6/2013 71 Bảng 3. Thơng tổn ghi nhận lúc mổ Thơng tổn lúc mổ Số trờng hợp Tỷ lệ % Viêm túi thừa ĐT lên (1 abcès) 8 47,1 Viêm túi thừa manh tràng (1 abcès) 4 23,5 Viêm túi thừa ĐT sigma 1 5,88 Túi thừa Meckel Lồng ruột 1 5,88 Tắc ruột do dây dính 1 5,88 Tắc ruột do xoắn tú i thừa 1 5,88 Viêm & thủng 1 5,88 Phơng pháp xử trí: + 12/13 ca túi thừa đại tràng đợc cắt nội soi và 1 trờng hợp áp-xe túi thừa đại tràng lên chỉ dẫn lu vì không thể cắt đợc. Xử trí cổ túi thừa đều bằng cột chỉ vicryl 2.0. và 1.0. + 3/4 ca túi thừa Meckel đợc cắt dây dính và đa ra ngoài xoang bụng và cắt qua mở bụng nhỏ. Trờng hợp còn lại cắt và khâu nội soi. Thời gian mổ dao động từ 40-170 phút, trung bình là 90 phút. Thời gian trung tiện sau mổ: 2- 4 ngày. Thời gian nằm viện: 3-14 ngày, trung bình là 6 ngày. Biến chứng sau mổ: 3 trờng hợp có biến chứng bao gồm 1 ca nhiễm trùng vết mở bụng nhỏ và 2 ca tụ dịch túi cùng Douglas. Cả 3 trờng hợp này đều điều trị bảo tồn thành công. Giải phẫu bệnh: + Viêm túi thừa cấp: 14 + Viêm túi thừa cấp, hoại tử: 1 + Viêm túi thừa cấp, thủng: 1 + Ca áp-xe túi thừa ĐT lên chỉ dẫn lu, không sinh thiết. BàN LUậN Qua phân tích 17 trờng hợp viêm túi thừa gồm 4 ca túi thừa Meckel và 13 trờng hợp viêm túi thừa của manh tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có thể nói triệu chứng lâm sàng của viêm túi thừa nói chung không đặc hiệu nên không giúp chẩn đoán xác định. Cả 4 trờng hợp túi thừa Meckel đều có biến chứng, trong đó 1 túi thừa là đầu lồng (lead point) gây lồng ruột, 1 ca gây viêm phúc mạc do bị viêm và thủng, 1 ca còn dây dính từ đỉnh của túi thừa lên rốn hay còn gọi là dây xơ (fibrous band) 1 di tích của ống rốn ruột (omphalomesenteric duct), còn gọi là ống noãn hoàng (vitelline duct), làm xoắn túi thừa và đoạn ruột non, và 1 ca có dây xơ từ túi thừa đến mạc treo ruột non (mesodiverticular band) 2 làm chẹn ngang qua một quai ruột non gây tắc ruột (hình 1). Hình 2: A. Dây xơ mạc treo-túi thừa, B. Cơ chế gây tắc ruột non. Về xuất độ, túi thừa Meckel là dị dạng thờng gặp nhất của ống tiêu hóa, khoảng 2% dân số có túi thừa Meckel. Trong thực hành lâm sàng, túi thừa Meckel đợc chẩn đoán gián tiếp qua biến chứng của nó nh xuất huyết, tắc ruột hoặc viêm túi thừa. Ngoài ra, chỉ ghi nhận túi thừa Meckel tình cờ khi thám sát xoang bụng. Túi thừa Meckel có nguy cơ có triệu chứng trong 25% các trờng hợp 4 . Rõ ràng khó có thể chẩn đoán đợc viêm túi thừa Meckel nếu chỉ dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm bụng. Đối với các trờng hợp viêm túi thừa của manh tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có tới 12/13 ca đợc chẩn đoán trớc mổ là viêm ruột thừa và áp-xe ruột thừa và 1/13 còn lại có chẩn đoán là u manh tràng hoại tử. Về xuất độ của bệnh túi thừa đại tràng, túi thừa của đại tràng sigma là thờng gặp nhất 3 . Rất khó có thể chẩn đoán đợc viêm túi thừa của manh tràng và đại tràng. Nhờ đợc chỉ định nội soi ổ bụng cho các trờng hợp này mà chẩn đoán đợc xác định. Tại các nớc Âu Mỹ, viêm túi thừa đại tràng sigma là loại thờng gặp nhất, thờng là nhiều túi thừa và việc điều trị triệt để là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi và có thể lấy bệnh phẩm qua đờng hậu môn 5 . Việc xử lý qua phẫu thuật nội soi có thể đạt hiệu quả khá cao nếu phẫu tích tỉ mỉ và cột cổ túi thừa chắc chắn. 13/17 trờng hợp cắt túi thừa hoàn toàn bằng nội soi, 3 ca túi thừa Meckel còn lại sử dụng đờng mở bụng nhỏ và chỉ có 1 ca áp-xe túi thừa của đại tràng lên là không cắt đợc vì dính nhiều và có mủ khá nhiều. Những trờng hợp cổ túi thừa lớn, có thể cắt túi thừa và may mũi rời hoàn toàn bằng nội soi. KếT LUậN Vai trò của nội soi ổ bụng trong cấp cứu bụng ngoại khoa là rất quan trọng một khi chẩn đoán cha rõ ràng. Phẫu thuật nội soi có thể điều trị đợc đa số các trờng hợp bệnh lý của túi thừa Meckel và túi thừa đại tràng. TàI LIệU THAM KHảO 1. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. The appendix. Principles of Surgery, 9 th Ed. 2010: 1073-1091. 2. Ali Tavakkolixadeh, Edward E. Whang, Stanley W. Ashley, Michael J. Zinner. Meckels diverticulum. Principles of Surgery, 9 th Ed. 2010: 1002-1004. 3. Per-Olof Nystrom. Acute diverticulitis. Scheins common sense emergency abdominal surgery, 2 nd Ed. 2005: 229-237. 4. Patrick R. Fa-Si-Oen, Rudi M. H. Roumen, Fred A. A. M. Croiset van Uchelen. Complications and management of Meckels diverticulum- A review. Eur J Surg 1999, 165: 674-678. 5. J. leroy, F. Costantino, R. A. Cahill, J. DAgostino, A. Morales, D. Mutter, J. Marescaux. Laparoscopic resection with transanal specimen extraction for sigmoid diverticulitis. British Journal of Surgery, Vol. 98, Issue 9, September 2011. . 70 PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị VIÊM TúI THừA CủA RUộT Có BIếN CHứNG Nguyễn Văn Qui, Phạm Văn Năng Trờng ĐHYD Cần Thơ TóM TắT ở các nớc phơng Tây, viêm túi thừa của ruột non -ruột già. có bệnh túi thừa. Tuy nhiên, ở các nớc phơng Đông, viêm túi thừa có biến chứng là cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo 17 trờng hợp viêm túi thừa của ruột có biến chứng đợc mổ nội. dịch túi cùng Douglas. Cả 3 ca đều đợc điều trị bảo tồn thành công. Kết luận, xử trí viêm túi thừa của ruột có biến chứng đến sớm bằng phẫu thuật nội soi là phơng pháp an toàn trong thực hành