Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 55 mục đích khắc phục những nhược điểm của nội soi bóng kép như chuẩn bị và thao tác phức tạp(1-2). Tuy nhiên có quan điểm cho rằng do nội soi bóng đơn chỉ có một bóng gắn ở đầu overtube nên sẽ làm cho đầu máy soi dễ tuột ra trong quá trình đẩy overtube. Trên thực tế máy nội soi bóng kép có 2 bóng nhưng quả bóng gắn ở đầu overtube to hơn quả bóng ở đầu máy soi và việc giữ cố định máy chủ yếu do vai trò của bóng gắn ở overtube(7). Để máy có thể cố định trong khi đẩy overtube trong nội soi bóng đơn bằng cách up máy soi hết cỡ biến đầu máy soi thành móc cố định vào nếp ruột non để giữ máy không bị tụt ra trong khi đẩy overtube. Một số tác giả kết hợp up và hút liên tục để gia tăng lực bám của đầu máy soi. Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật dùng đoạn ống nhựa trong gắn vào đầu máy nội soi trong nội soi dạ dày vào nội soi bóng đơn trong một số bệnh nhân và thấy kỹ thuật này rất hữu ích trong việc cố định đầu máy soi cũng như tạo điều kiện tốt cho quan sát và làm thủ thuật. Qua một số bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật này chúng tôi thấy thời gian làm thủ thuật nhanh hơn, quảng đường đi được dài hơn. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân được làm theo kỹ thuật này còn ít và hy vọng có nghiên cứu về vấn đề này trong thời gian tới. Nội soi bóng đơn ngoài việc chuẩn bị và thao tác đơn giản còn rất hữu ích trong việc thu thập bệnh phẩm trong quá trình nội soi ruột non do máy soi có thể rút ra ngoài bệnh nhân và để nguyên overtube ở vị trí hiện tại, máy soi có thể đưa vào lại dễ dàng mà không tốn thời gian, điều này là không thể trong nội soi ruột non bóng kép. Cũng như nội soi ruột non bóng kép, trong nội soi ruột non bóng đơn nếu có màn tăng sáng sẽ hỗ trợ tốt hơn trong quá trình nội soi bởi lẽ bác sĩ có thể biết chính sác hình ảnh cuộn của máy soi qua đó có cách tháo cuộn hợp lý Với cấu tạo đầu máy soi đơn giản của nội soi ruột non bóng đơn cũng tạo điều kiện thuận lợi hơn cho quá trình rửa và khử khuẩn máy nội soi. KẾT LUẬN Qua kết quả thu được trên 82 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy kỹ thuật nội soi ruột non bóng đơn rất có hiệu quả và an toàn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý của ruột non. Để kỹ thuật này đạt được kết quả cao cần phải chọn bệnh nhân đúng bằng cách thăm khám lâm sàng kỹ kết hợp với các thăm dò khác như nội soi thường quy dạ dày, đại tràng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… Nội soi ruột non bóng đơn là kỹ thuật mới và tương đối khó do vậy kíp kỹ thuật làm nội soi cần có kinh nghiệm và cần sự giúp đỡ của bác sĩ gây mê cũng như màn tăng sáng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. David J, Evan S, et al “Single-balloon enteroscopy: results from an initial experience at a U.S. tertiary-care center”. Gatrointestinal Endoscopy 2010; vol 72; 422-426. 2. Kawamura T, Yasuda K, Tanaka K, Uno K, et al. “Clinical evaluation of a newly developed single-balloon enteroscope”. Gastrointestinal Endoscopy 2008; Vol 68; 1112-1116. 3. Pennazio M. “Small-bowel endoscopy”… Endoscopy 2010; 42: 926–933. 4. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. “Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences.” Endoscopy 2008;40:11-5. 5. May A, Nachbar L, Ell C. “Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease”. Gastrointest Endosc 2005;62:62-70. 6. Yamamoto H, Kita H, Sunada K et al. “Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases”. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010–1016. 7. Kiyonori Kobayashi, Tomoe Katsumata, and Katsunori Saigenji. Clinical Usefulness of Single-Balloon Enteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Small- Intestinal Diseases. QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2012 LÊ THỊ THANH HƯƠNG, PHÙNG XUÂN SƠN, TÔ THỊ LIÊN – Trường Đại học Y tế Công cộng NGUYỄN THỊ BÍCH TRANG – Khoa Y Dược - Trường Đại học Tây Nguyên TÓM TẮT Không thể phủ nhận những đóng góp của ngành Y tế cho công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của người dân. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của y tế, chất thải y tế đang là một vấn đề ‘nóng’ thu hút sự quan tâm từ chính phủ, các tổ chức, các ban ngành cũng như người dân do những tác động tiêu cực mà nó có thể gây ra cho môi trường tự nhiên và môi trường sống của con người. Những thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy khoảng 80% chất thải từ các bệnh viện là chất thải thông thường và chỉ khoảng 20% còn lại là chất thải y tế nguy hại. Hàng năm có khoảng 16.000 triệu bơm kim tiêm được sử dụng trên toàn thế giới nhưng không phải tất cả đều được xử lý đúng cách và đây là nguyên nhân gây ra 21 triệu trường hợp nhiễm viêm gan B, 2 triệu Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 56 trường hợp nhiễm viêm gan C cùng với hơn 200.000 người bị nhiễm HIV trong năm 2000. Không chỉ gây ra những tiêu cực về mặt sức khỏe cho con người, chất thải y tế còn gây ô nhiễm cho môi trường tự nhiên từ các hóa chất, chất phóng xạ trong điều trị nghiên cứu y tế và việc đốt chất thải. Có thể nói công tác quản lý chất thải đang trở nên cấp thiết, đặc biệt là ở các nước đang phát triển và các nước nghèo – nơi mà việc quản lý chất thải y tế và công nghệ xử lý còn hạn chế. Việt Nam cũng đang phải đối mặt với tình trạng tương tự và và cũng đang tìm những giải pháp thích hợp cho quản lý và xử lý chất thải y tế. Bài báo này sẽ đề cập tới những ảnh hưởng và thực trạng quản lý chất thải y tế ở Việt Nam; đồng thời sử dụng số liệu trong nghiên cứu về chất thải được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Đắk Lắk để đưa ra một số khuyến nghị cho công tác quản lý chất thải y tế tại bệnh viện. Từ khóa: quản lý chất thải rắn y tế, Việt Nam, nghiên cứu trường hợp. SUMMARY SOLID MEDICAL WASTE MANAGEMENT IN VIETNAM A CASE STUDY OF DAK LAK GENERAL HOSPITAL IN 2012 It is undeniable that the health sector has contributed enormously for medical examination and treatment. However, along with its development, medical waste is still a matter in medical waste management and is a concern of governments, organizations and agencies as well as local people. The negative impacts from medical waste is not only caused human health hazards but also the natural environmental risks. Statistics by the World Health Organization (WHO) show that 80% of waste from hospitals is common waste and only 20% is hazardous medical waste. Annually, there are about 16,000 million needles are used worldwide but not all of them disposed correctly and this was the cause of 21 million hepatitis B infections, 2 million hepatitis cases C along with more than 200,000 people infected with HIV in 2000. Moreover, medical waste can pollute the natural environment by its components such as chemicals, radioactive substances in medical treatment, research and waste burning process. Medical waste management becomes one of the most urgent problems, especially in developing and third world countries, where the management of medical waste and treatment technology is very limited. Vietnam is also facing similar problem and is now trying to find appropriate solutions for the handling of medical wastes. This paper will address the effects of of medical waste management and the situation of medical waste management in Vietnam as well as using the data on medical waste management in a study conducted in Dak Lak Hospital as a case study in medical waste management. Based on the results of the study, some recommendations for better management in medical waste in Dak Lak General Hospital were approached. Keywords: Solid medical waste management, Vietnam, case study. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, lượng chất thải rắn tại nhiều quốc gia trên thế giới đang gia tăng đáng kể, trong đó phải kể việc tăng lượng chất thải rắn y tế (CTRYT) mỗi năm. Tại Việt Nam, từ năm 2003 đến nay, tổng lượng CTRYT phát sinh hàng năm có sự gia tăng rất mạnh, từ 21.500 tấn (2003) tới khoảng 164.250 tấn (2012) (gấp 7,6 lần) [2], [7]. Năm 2012, cả nước ta có 1.361 cơ sở khám chữa bệnh, tăng 1,08 lần so với năm 2010 (1.263 cơ sở), nhưng chỉ có 50% trong số này thực hiện phân loại, thu gom CTRYT đạt yêu cầu của Quy chế quản lý chất thải y tế (CTYT) trong Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT. Nhiều bệnh viện (BV) tới nay vẫn sử dụng công nghệ thiêu đốt thủ công hoặc các lò đốt chưa đạt tiêu chuẩn, gây ô nhiễm môi trường và chưa đem lại hiệu quả cao trong xử lý chất thải. Phần lớn BV tuyến huyện và một số BV chuyên khoa các tỉnh miền núi còn sử dụng phương pháp chôn lấp không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật trong khuôn viên BV [2], [7]. Với thực trạng gia tăng số lượng BV như hiện nay, việc quản lý CTRYT đang là gánh nặng lớn của nước ta. Bài báo tổng quan này nhằm cung cấp các thông tin về ảnh hưởng của CTRYT tới sức khỏe con người và môi trường, đồng thời mô tả thực trạng quản lý CTRYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và liên hệ với thực trạng tại BV Đa khoa (BVĐK) Đắk Lắk. Dựa trên kết quả rà soát, bài báo sẽ chỉ ra những khó khăn, thuận lợi và đề xuất những khuyến nghị trong công tác quản lý chất thải tại BVĐK Đắk Lắk nói riêng và tại Việt Nam nói chung. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu tổng quan tài liệu được áp dụng để thực hiện bài báo này. Tài liệu được tìm kiếm từ các nguồn tại Việt Nam là các bài báo trên Tạp chí Y học dự phòng Việt Nam; báo cáo hàng năm của Bộ Tài nguyên & Môi trường, Bộ Y tế và các đơn vị trực thuộc (Cục Quản lý Môi trường Y tế, các Viện); các bài báo nước ngoài và các văn bản pháp quy liên quan. Kết quả đã có 23 tài liệu được sử dụng, trong đó có 6 văn bản pháp quy liên quan,10 báo cáo nghiên cứu khoa học, điều tra hàng năm của các đơn vị, 5 bài báo (tiếng Việt và tiếng Anh), 2 giáo trình liên quan. Ngoài ra, để phục vụ cho việc viết nghiên cứu trường hợp, bài báo có tham khảo và sử dụng kết quả luận văn thạc sỹ y tế công cộng của Nguyễn Thị Bích Trang: “Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại BVĐK tỉnh Đắk Lắk năm 2012”, nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng (quan sát, xem sổ sách) và định tính (phỏng vấn sâu), trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012. KẾT QUẢ 1. Khái niệm chất thải y tế, chất thải rắn y tế Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. CTRYT là CTYT ở dạng rắn mà không phải ở dạng nước thải và khí thải [3]. 2. Ảnh hưởng của chất thải rắn y tế Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 57 CTRYT, đặc biệt là các CTRYTNH, nếu không được quản lý chặt chẽ, không chỉ gây sức ép tới môi trường, gây ô nhiễm đất, nước và không khí cũng như mất mỹ quan đô thị [13]; mà còn có thể gây ra các tổn thương tới nhân viên y tế (NVYT) và nhân viên làm công tác quản lý CTYT khác [14]; tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây lan, nhiễm chéo các bệnh truyền nhiễm (tả, lỵ, nhiễm trùng da, viêm gan…) [13], tạo môi trường cho vi sinh vật gây bệnh kháng thuốc và ảnh hưởng tới sức khỏe cộng đồng [9], [19]. 2.1. Ảnh hưởng của chất thải rắn y tế tới môi trường Môi trường không khí trong BV hiện đang chịu sự tác động rất lớn của công tác quản lý CTRYT, khi các chất thải BV không được quản lý tốt gây rơi vãi, tồn đọng, thùng đựng không có nắp đậy, làm bốc mùi hôi thối [12]. Quan trọng hơn, công tác xử lý CTRYT không được thực hiện triệt để, đúng kỹ thuật; các lò đốt hầu hết không có bộ phận kiểm soát ô nhiễm không khí; thêm vào đó, do thiết kế, khả năng vận hành, bảo dưỡng kém [11] nên đã tạo ra các chất gây ô nhiễm không khí (bụi, NO 2 , SO 2 , các hợp chất hữu cơ bay hơi cũng như dioxin, furan…) [11]. Ngoài ra, các BV hiện nay không phân loại được đúng lượng rác thải khi đưa vào tiêu hủy, nhân viên vận hành thường bỏ qua giai đoạn sấy rác và đặt chế độ tiêu hủy rác ngay nên tình trạng khói đen khi vận hành xảy ra thường xuyên. Trong điều tra năm 2006 về đánh giá thực trạng tác động môi trường của Hệ thống lò đốt chất thải của bệnh viện một số tỉnh/thành phố nước ta thì 11/15 lò đốt không đạt yêu cầu kỹ thuật, thải ra lượng CO vượt quá tiêu chuẩn cho phép, gây ô nhiễm không khí [4]. Không chỉ vậy, các bãi chôn lấp CTRYT lộ thiên và các bãi chôn lấp rác không được xây dựng đúng tiêu chuẩn là nguồn tiềm tàng gây ô nhiễm nguồn nước, đặc biệt là nước ngầm do việc rò gỉ thủy ngân từ nhiệt kế hoặc ô nhiễm bạc từ phim chụp X-quang [15]. Cùng với đó, việc thu gom và tập kết chất thải không đảm bảo vệ sinh sẽ thu hút nhiều côn trùng, loài gặm nhấm (như chuột, ruồi, gián) xâm nhập, sinh sống đã mang vi khuẩn gây bệnh và gây ảnh hưởng đến môi trường trong và ngoài BV [12]. Các CTYT độc hại như gạc, bông, băng nhiễm khuẩn; hóa chất chưa xử lý được thu gom và đổ chung với rác sinh hoạt vào bãi chôn lấp không đảm bảo yêu cầu vệ sinh; chất tro trong lò đốt CTYTNH cũng như chất ô nhiễm từ các bãi rác không đạt chuẩn cũng có thể có trong môi trường đất, gây ô nhiễm nghiêm trọng nếu không được tiêu hủy và bảo đảm thiết kế an toàn [9]. Ô nhiễm trứng giun trong đất là kết quả thu được qua nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích, so sánh tại các bệnh viện huyện thuộc Hải Dương của Trần Thị Minh Tâm (2006) [12]. Số lượng trứng giun trong 1 kg đất tại bãi rác của các bệnh viện có xử lý chất thải y tế thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các bệnh viện chưa xử lý chất thải (giun đũa: 108 ± 18 và 220 ± 32; giun tóc: 20 ± 9 và 40 ± 6, p< 0,05) [12]. 2.2. Ảnh hưởng của chất thải rắn y tế tới sức khỏe con người Tất cả các cá nhân tiếp xúc với CTRYT nguy hại là những người có nguy cơ tiềm tàng. Trong đó, các nhóm người sau đây có nguy cơ cao hơn [10]: Cán bộ y tế (NVYT); nhân viên thu gom và xử lý chất thải (trong BV, nhân viên vận chuyển, nhân viên xử lý ở khâu cuối), lao công; bệnh nhân nội trú; người nhà, khách đến thăm bệnh nhân; những người bới rác thải. Các CTRYT sắc, nhọn được đánh giá là có nguy cơ gây tổn thương kép (gây chấn thương và truyền bệnh) nên được coi là rất nguy hại [12]. Nguy cơ từ loại này được quan tâm nhiều hơn đối với đội ngũ NVYT. Nghiên cứu của Helal và cộng sự (2011) tại Abu-Dhabi cho kết quả 7,4% chấn thương trong NVYT là do các vật sắc nhọn từ CTRYT. Sự tổn thương do vật sắc nhọn sử dụng trong y tế có khả năng lây truyền các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm như HIV, HBV và HCV (khoảng 80% nhiễm trùng HIV, HBV, HCV nghề nghiệp là do thương tích vì vật sắc nhọn và kim tiêm) [9]. Ngoài ra, tại một số nước đang phát triển, việc bán lại bơm kim tiêm đã sử dụng và các ống nhựa đem lại lợi nhuận kinh tế, do đó, một lượng lớn bơm kim tiêm bỏ đi đã được thu hồi và tái sử dụng bất hợp pháp, điều này tiềm ẩn những nguy cơ lớn cho sức khỏe cộng đồng. Các CTRYT lây nhiễm cao có chứa các vi sinh vật có hại có thể nhiễm sang các bệnh nhân, NVYT và những người dân khác qua nhiều đường khác nhau như vết thương, vết cắt trên da, niêm mạc, hệ thống hô hấp, tiêu hóa Tác giả Trần Thị Minh Tâm đã chứng minh việc tiếp xúc với CTYT làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm kẽ chân – tay, đau mắt, viêm mũi, tiêu chảy ở những người dân xung quanh khu vực bệnh viện [12]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu được tiến hành ở các nước phát triển cho thấy những người xử lý rác thải có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn 6 lần các đối tượng khác, nguy cơ mắc bệnh phổi dị ứng cao hơn 2,6 lần; bệnh viêm phế quản mãn tính gấp 2,5 lần và bệnh viêm gan là 1,2 lần [24]. Nguy hiểm hơn, chất thải loại này có thể làm lan rộng các vi sinh vật kháng thuốc từ trong các CSYT ra môi trường ngoài [5]. Không những vậy, việc rơi vãi các loại CTRYT này có thể làm lây lan mầm bệnh gây nên đợt bùng phát nhiễm trùng BV đối với cán bộ, NVYT; bệnh nhân, người nhà bệnh nhân. Đối với chất thải hóa học và dược phẩm, cũng như chất phóng xạ, con người nếu bị phơi nhiễm cấp tính hoặc mãn tính qua đường da, niêm mạc, hô hấp, tiêu hóa sẽ dẫn đến sự tổn thương ở da, mắt và niêm mạc đường hô hấp. Các loại thuốc điều trị ung thư có khả năng gây độc tế bào, kích thích hay gây tổn thương cục bộ, gây chóng mặt, buồn nôn, đau đầu và viêm da [9], [12]. Chất phóng xạ có khả năng gây ảnh hưởng đến chất liệu di truyền. Cách thức tiếp xúc và thời gian tiếp xúc với chất thải phóng xạ là các yếu tố quyết định, ảnh hưởng đối với sức khỏe được biểu hiện bằng các triệu chứng như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn cho đến các vấn đề bị đột biến về gen sau này [9]. 3. Thực trạng công tác quản lý chất thải rắn y Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 58 tế ở các bệnh viện Việt Nam 3.1. Thực trạng phát sinh CTRYT Khối lượng CTRYT phát sinh có sự thay đổi rất khác nhau tùy theo từng khu vực, điều kiện kinh tế, tùy theo từng cách phân loại BV hoặc quy mô BV, loại hình BV và các thủ thuật chuyên môn, số vật tư tiêu hao. Song, nhìn chung, lượng CTRYT phát sinh tại các BV Việt Nam ở mức cao và có xu hướng tăng hàng năm tại hầu hết các tỉnh trong cả nước [2]. Năm 2010, cả nước có 1.186 BV với công suất 187.843 giường, mỗi ngày phát sinh khoảng 350 tấn CTRYT/ngày, trong đó có 40 tấn CTRYT nguy hại/ngày [8]. Đến năm 2012, với 1.361 cơ sở khám, chữa bệnh thuộc các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, BV ngành, BV tư nhân, tổng lượng CTRYT phát sinh hàng ngày là 450 tấn, trong đó 47 tấn là CTRYT nguy hại [7]. Theo kết quả quan trắc 12 BV phía Nam năm 2007, khối lượng CTRYT tính trung bình dao động từ 0,1 – 0,4 kg/người/ngày. BV Chợ Rẫy trung bình một ngày thải ra khoảng 2.000 kg CTRYT (cao nhất trong 12 BV khảo sát), số liệu này trong quan trắc năm 2009 là 4.800 kg [19]. Tại BV Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, lượng chất thải phát sinh hàng ngày (tính trung bình 6 tháng đầu năm 2012) đang ở mức cao: 1552,5 kg, tương ứng với 2,07 kg/giường bệnh (biểu đồ 1) trong đó lượng CTRYTNH là: 0,64 kg/giường bệnh, chiếm 29% (biểu đồ 2) [16]. Biểu đồ 1: Khối lượng CTRYT/giường bệnh/ngày của BV Đa khoa Đắk Lắk trong 6 tháng đầu năm 2012 [16] Biểu đồ 2: Khối lượng CTRYTNH/giường bệnh/ngày của BVĐK Đắk Lắk trong 6 tháng đầu năm 2012 [16] 3.2. Công tác phân loại, thu gom CTRYT Ở nước ta, việc phân loại CTRYT từ lúc phát sinh chưa được thực hiện triệt để. Theo nghiên cứu của Ngô Kim Chi (2010), tiến hành tại 172 BV của 5 thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng và TP. Hồ Chí Minh, 100% BV đã tiến hành phân loại CTYT; hầu hết các BV đã chú trọng đến phân loại và cô lập vật sắc nhọn (loại A), sử dụng các thùng chứa, hộp đựng vật sắc nhọn, nhưng chỉ 30,1% BV sử dụng hộp theo quy định, 49,7% tận dụng các chai nhựa, hộp kim loại, 3,7% dùng hộp carton, 16,4% dùng các loại hộp; có 1,7% BV không sử dụng túi chứa rác lây nhiễm màu sắc theo quy định [6]. Đến nay vẫn còn hiện tượng phân loại nhầm chất thải gây tốn kém trong việc xử lý. Nhiều đơn vị chỉ ghi chất thải lây nhiễm (đưa đi đốt) và chất thải sinh hoạt thông thường [1], [6]. Toàn bộ 17 BV tại miền Bắc trong danh sách các cơ sở gây ô nhiễm tại Quyết định 64/2003/QĐ-TTg ngày 22/4/2003 đã thực hiện phân loại và thu gom ngay tại các khoa/ phòng. Tuy nhiên, túi và thùng đựng chất thải lây nhiễm không sắc nhọn là các thùng nhựa thông thường, chỉ đáp ứng màu sắc, nắp kín và không có biểu tượng hay vạch báo nào [17]. Thực trạng này tương tự ở BVĐK tỉnh Đắk Lắk. Hầu hết các khoa phòng đều có đầy đủ dụng cụ thu/phương tiện cho thu gom phân loại CTYT thu gom rác thải và tần suất thu gom là 1-2 lần/ngày, tùy theo khối lượng CTRYT phát sinh. Các tiêu chí như có túi/thùng thu gom chất thải riêng biệt, thể tích của túi và độ dày của túi đều đạt 100%, riêng chỉ tiêu về màu sắc cho dụng cụ thu gom thì chưa có túi mầu trắng cho chất thải tái chế tại nơi phát sinh (0%). Ngoài ra, không có vạch báo hiệu ở mức ¾ và dòng chữ: “không đựng quá vạch này” ở các dụng cụ thu gom (0%) [16]. 3.3. Công tác vận chuyển CTRYT Kết quả báo cáo tại cả 3 miền Bắc, Trung, Nam đều có chung điểm hạn chế là thiếu phương tiện vận chuyển CTRYT đúng quy định. Trong đó, khu vực miền Bắc và miền Nam, hơn một nửa BV sử dụng các thùng nhựa chứa rác thông thường, có 2 bánh xe và có nắp đậy. Một số BV sử dụng loại xe đẩy bằng kim loại và thường không có nắp đậy. Khu vực miền Trung, chỉ có 55,7% BV có phương tiện vận chuyển CTRYT, trong đó chỉ 75% có phương tiện riêng cho CTRYT lây nhiễm và chất thải thông thường, 77,3% không có nắp đậy và 55,7% có màu sắc riêng biệt [17], [20], [21]. Tại BVĐK tỉnh Đắk Lắk, việc vận chuyển CTRYT chưa đạt yêu cầu do không có phương tiện vận chuyển riêng CTRYT nguy hại và chất thải thông thường. Số xe chuyên dụng chỉ đáp ứng được 60% nhưng không đảm bảo yêu cầu như có nắp đậy, thùng kín. Đường vận chuyển chất thải không được quy hoạch riêng, không theo đúng hướng dẫn quyết định 43/2007/QĐ-BYT (Bảng 2) [16]. Bảng 1: Kết quả đánh giá công tác vận chuyển CTRYT tại BVĐK tỉnh Đắk Lắk (n=25) [16] Kg Kg Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 59 Nội dung đánh giá Kết quả đạt được Tần số Tỷ lệ (%) Túi đựng chất thải được buộc kín trên đường vận chuyển 25 100 CTYTNH và chất thải thông thường phải được vận chuyển riêng về nơi lưu trữ của bệnh viện 0 0 Có xe chuyên dụng cho việc vận chuy ển CTRYT 15 60 Có quy định giờ vận chuyển chất thải 25 100 Có quy định đường vận chuyển chất thải, tránh vận chuyển qua các khu vực sạch 0 0 Không làm rơi vãi chất thải trên đường vận chuyển 25 100 3.4. Công tác lưu trữ chất thải rắn y tế Trên cả nước, chỉ có 53% bệnh viện sử dụng xe có mái che để lưu trữ CTRYTNH [2]. Khâu lưu trữ còn thiếu thiết bị làm lạnh, lưu trữ trong thời gian quá quy định, trang thiết bị chưa đạt yêu cầu [2]. Nhà lưu trữ chất thải lây nhiễm chủ yếu chỉ đáp ứng tiêu chí xa buồng bệnh, có diện tích phù hợp, có mái che và hệ thống thoát nước riêng và khóa cửa, song 60% số BV không đảm bảo ngăn ngừa được các loài gặm nhấm thâm nhập. Ngoài ra, có rất ít BV có buồng lạnh (23,5% BV) và nếu có thì hầu như không sử dụng [22]. Khác với thực trạng chung của các BV trong cả nước, khâu lưu trữ CTRYT tại BVĐK tỉnh Đắk Lắk được thực hiện rất tốt. Ngoài các tiêu chí đánh giá trong bảng 2, kết quả quan sát trong nghiên cứu tại BV này còn cho thấy, nhà lưu giữ chất thải có mái che, có hàng rào bảo vệ, có cửa và có khóa; có đường để xe chuyên chở chất thải từ bên ngoài đến; có diện tích phù hợp với lượng chất thải, có hệ thống thoát nước, tường nền chống thấm, thông khí tốt. Điểm hạn chế duy nhất ở BV này là chưa có nhà bảo quản lạnh. Bảng 2: Kết quả về lưu giữ chất thải rắn y tế của BV Đa khoa tỉnh Đắk Lắk (n=25) [16] Nội dung đánh giá Kết quả đạt được Tần số Tỷ lệ (%) Thời gian lưu trữ chất thải tại khoa phòng không quá 24 giờ 25 100 Có phương tiện rửa tay, bảo hộ, dụng cụ, hóa chất làm vệ sinh cho nhân viên thu gom 25 100 Chất thải lây nhiễm, chất thải sinh hoạt, chất thải tái chế phải được lưu trữ riêng 25 100 Thời gian lưu trữ chất thải tại bệnh viện không quá 48 giờ 25 100 3.5. Hình thức xử lý CTRYT Hình thức xử lý CTRYT trong BV nước ta hiện nay rất đa dạng, phụ thuộc vào quy mô và điều kiện của từng BV; song, đa số còn lạc hậu. Tỷ lệ BV xử lý CTRYT bằng lò đốt 2 buồng hoặc sử dụng công nghệ vi sóng/ nhiệt ướt khử khuẩn CTRYTNH là 29,4%, số BV hợp đồng với công ty môi trường thuê xử lý là 39,8% và 30,8% BV xử lý bằng lò đốt 1 buồng/ thiêu đốt thủ công hoặc tự chôn lấp trong khuôn viện BV [7]. Theo Báo cáo Môi trường Quốc gia năm 2011, khối lượng CTRYTNH được xử lý mới chỉ đạt 68%, tổng khối lượng chất thải phát sinh. CTRYT xử lý không đạt chuẩn là 32%, là nguyên nhân gây ô nhiễm môi trường và ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng [2]. BVĐK tỉnh Đắk Lắk không gặp khó khăn trong việc xử lý CTRYT như tình hình chung của nhiều BV khác trong cả nước. BV hiện sử dụng công nghệ hấp tiệt trùng hơi nước ở nhiệt độ 150 0 C với công suất từ 100-150kg chất thải trong 90 phút, chi phí vận hành bình quân xử lý khoảng 3000 đồng/1kg rác, tình trạng hoạt động hiện tại của thiết bị hiện còn rất tốt, tình trạng khí thải, nguy cơ ô nhiễm môi trường khi hoạt động trong mức cho phép. Mỗi ngày bệnh viện vận hành hấp khoảng 4-5 mẻ rác, phát huy được công suất tối đa, không để tồn đọng rác quá 48 giờ [16]. 4. Thuận lợi và khó khăn trong công tác quản lý CTRYT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk Về thuận lợi, việc quản lý CTRYT tại bệnh viện được dựa trên cơ sở Quy chế quản lý chất thải y tế rất rõ ràng, chi tiết tại Quy định 43/2007, đây là thước đo kiểm tra việc thực hiện quy trình Quản lý chất thải y tế. Bên cạnh đó, BV đã xây dựng quy định riêng cho từng khâu trong quy trình, dựa theo tình hình thực tế nguồn lực và cách bố trí của BV. Công tác tập huấn phân loại, thu gom và vận chuyển CTRYT được thực hiện thường xuyên; kết hợp sự giám sát và kiểm tra của phòng Điều dưỡng BV và Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, nên việc thực hiện của nhân viên, nhìn chung, đã đáp ứng đúng quy chế. Ngoài ra, sự ủng hộ của ban lãnh đạo và nhân viên y tế là thuận lợi rất lớn cho công tác quản lý CTRYT của BVĐK Đắk Lắk. Đặc biệt, năm 2007, BV được đầu tư hệ thống xử lý chất thải bằng công nghệ hấp ướt và một máy nghiền nhỏ rác sau khi đã hấp xong. Với công nghệ này tình trạng khí thải gây nguy cơ ô nhiễm môi trường đã cơ bản được giải quyết [16]. Về khó khăn, với cách bố trí khoa/phòng chưa được hợp lý, kiến trúc cũ với số lượng giường bệnh chưa đáp ứng đủ với nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một tăng của nhân dân thì gánh nặng quản lý lượng chất thải phát sinh cũng như công tác phân loại, thu gom và vận chuyển là khó tránh khỏi. Các trang thiết bị phục vụ việc thu gom, vận chuyển của BV hiện nay đã có tương đối đủ nhưng bị xuống cấp nhiều, không đáp ứng được trong bối cảnh lưu lượng bệnh nhân ngày một tăng thì trong tương lai cần có sự đầu tư thêm, nếu không cơ sở trang thiết bị sẽ thiếu và xuống cấp [16]. Bên cạnh khó khăn cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, còn có sự hạn chế về nhân lực và tài chính. Nhân viên quản lý chất thải bệnh viện hiện nay là kiêm nhiệm nên hoạt động xử lý chất thải cũng gặp khó khăn. Như đã trình bày trong phần kết quả, bệnh viện còn thiếu kinh phí để mua mới các xe vận chuyển chất thải, việc in biểu tượng chất thải, vạch ¾, chữ Y HỌC THỰC HÀNH (899) - SỐ 12/2013 60 báo hiệu giới hạn không được thực hiện do làm tăng kinh phí mua túi đựng chất thải từ 5-10% [16]. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Chất thải rắn y tế không được quản lý tốt sẽ gây ô nhiễm môi trường và ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe con người. Trước thực trạng gia tăng cao lượng CTRYT hàng năm từ các BV, công tác quản lý CTRYT từ các BV của nước ta ngày càng được chú trọng cải thiện; tuy nhiên, vẫn còn nhiều bất cập từ khâu phát sinh, phân loại đến khâu xử lý cuối cùng. So với thực trạng tại nhiều bệnh viện được báo cáo bởi Cục Quản lý Môi trường y tế cũng như kết quả quan trắc của các Viện, BV Đa khoa tỉnh Đắk Lắk có những điểm làm tốt như việc thực hiện phân loại đồng bộ, thu gom, vận chuyển và lưu trữ thường xuyên, với các trang thiết bị tương đối đầy đủ; công nghệ xử lý an toàn môi trường, phát huy hiệu quả cao. Tuy nhiên, vẫn còn một số bất cập, như khâu phân loại mới chỉ phân được thành CTRYT lây nhiễm và chất thải thông thường, chưa phân loại chất thải tái chế; khâu thu gom còn để lẫn lộn rác sinh hoạt vào rác thải lây nhiễm, túi đựng không có vạch giới hạn ¾; khâu vận chuyển không có lối đi riêng và phương tiện, xe chuyên dụng chưa đạt yêu cầu; thiếu nhà lạnh lưu trữ CTRYTNH. Nguyên nhân của thực trạng này, qua kết quả điều tra, có nhiều nét tương đồng với các BV khác trong cả nước. Đó là sự hạn chế cơ sở hạ tầng, trang thiết bị; sự yếu kém về nhân lực phụ trách chuyên về quản lý CTRYT; sự thiếu thốn kinh phí vận hành hệ thống xử lý chất thải. Từ các kết quả phân tích ở trên, chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị dành cho ban lãnh đạo bệnh viện: 1. Tận dụng hệ thống xử lý CTRYT vào việc liên hệ đề xuất hỗ trợ các đơn vị khác xử lý chất thải, qua đó, tự túc được kinh phí vận hành và bảo quản hệ thống. 2. Dành kinh phí nhằm cung cấp đầy đủ các phương tiện vận chuyển (xe chuyên dụng, thùng đựng rác kín), thay thế các phương tiện thu gom không đạt yêu cầu (thiếu vạch kẻ). 3. Tập huấn và kiểm tra thường xuyên việc phân loại, thu gom CTRYT của NVYT các khoa/phòng, nhấn mạnh việc phân loại riêng biệt CTRYTNH, bổ sung việc phân loại chất thải tái chế tại nguồn. 4. Xây dựng đường vận chuyển CTRYT riêng, tránh tình trạng vận chuyển qua khu điều trị hoặc thang máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk (2011), Báo cáo việc thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế 2011, Đắk Lắk. 2. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2011), Báo cáo Môi trường Quốc gia 2011 - Chất thải rắn, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (2007), Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 về việc ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế. 4. Bộ Y tế (2008), Công văn số 7164/BYT-KCB ngày 20/10/2008 của Bộ trưởng BYT chỉ đạo tăng cường triển khai thực hiện quản lý và xử lý CTYT. 5. Bộ Y tế (2009), "Quyết định số 1873/QĐ-BYT ngày 28/5/2009 của Bộ Y tế về Kế hoạch bảo vệ môi trường ngành Y tế giai đoạn 2009-2015". 6. Ngô Kim Chi(2010), Nghiên cứu thực hành quản lý chất thải y tế và công nghệ xử lý tại Việt Nam, Viện Hóa học các Hợp chất thiên nhiên, Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam, chủ biên. 7. Cục Quản lý môi trường y tế (2012), Báo cáo chuyên đề về công tác quản lý chất thải y tế và định hướng hoạt động trong giai đoạn tới, Hội thảo chuyên đề về Công tác quản lý chất thải y tế. 8. Điều 39, Luật Bảo vệ Môi trường của nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam số 52/2005/QH11 ngày 29/11/2005. 9. Nguyễn Võ Hinh (2013), "Nguy cơ môi trường ô nhiễm ảnh hưởng sức khỏe do chất thải y tế". 10. Lê Thị Thanh Hương (2011), Bài giảng quản lý chất thải rắn và chất thải y tế, Bài giảng Sức khỏe môi trường, 2011. 11. Nguyễn Huy Nga (2005), "Nguy cơ từ khí thải của lò đốt chất thải y tế", Thông tin Làng văn hóa sức khỏe. 7 (3/2005), tr. 20-21. 12. Trần Thị Minh Tâm (2007), Thực trạng quản lý, ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường trong các bệnh viện huyện tỉnh Hải Dương, Luận án Tiến sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội. 13. Thủ tướng Chính phủ (2003), Quyết định số 256/2003/QĐ-TTg ngày 2/12/2003 về việc phê duyệt chiến lược bảo vệ môi trường quốc gia đến năm 2010 và định hướng đến năm 2020. 14. Thủ tướng Chính phủ (2008), Quyết định 30/2008/QĐ-TTG ngày 22/2/2008 về phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020. 15. Thủ tướng Chính phủ (2012), "Quyết định số 170/QĐ-TTg ngày 8/2/2012 về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể hệ thống xử lý chất thải rắn y tế nguy hại đến năm 2025". 16. Nguyễn thị Bích Trang (2012), Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, luận văn thạc sỹ Quản lý bệnh viện, Trường đại học Y tế công cộng. 17. Viện Pasteur Nha Trang, (2012), Báo cáo tình hình thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế tại các bệnh viện của các tỉnh duyên hải miền Trung, những tồn tại và giải pháp. 18. Viện Trang thiết bị và Công trình y tế (2006), Kết quả điều tra, đánh giá thực trạng tác động môi trường của hệ thống lò đốt chất thải bệnh viện và một số thiết bị phát xạ dùng trong y tế, Báo cáo một số chuyên đề về Bảo vệ môi trường ngành y tế giai đoạn 2006-2010, Hà Nội. 19. Viện Vệ sinh Y tế công cộng Tp. Hồ Chí Minh (2010), Báo cáo kết quả quan trắc môi trường y tế tại một số tỉnh/thành khu vực phía Nam từ năm 2007 - 2009, Báo cáo một số chuyên đề về bảo vệ môi trường ngành y tế giai đoạn 2006-2010, Hà Nội. 20. Viện Vệ sinh Y tế công cộng TP. Hồ Chí Minh, (2012), Báo cáo Thực trạng công tác quản lý chất thải trong các cơ sở y tế khu vực miền Nam qua kết quả quan trắc môi trường năm 2012. . thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Đắk Lắk để đưa ra một số khuyến nghị cho công tác quản lý chất thải y tế tại bệnh viện. Từ khóa: quản lý chất thải rắn y tế, Việt Nam, nghiên cứu trường hợp. SUMMARY. 1 /2012 đến tháng 8 /2012. KẾT QUẢ 1. Khái niệm chất thải y tế, chất thải rắn y tế Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy. RẮN Y TẾ Ở CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2012 LÊ THỊ THANH HƯƠNG, PHÙNG XUÂN SƠN, TÔ THỊ LIÊN – Trường Đại học Y tế Công cộng NGUYỄN