Đảm bảo chất lượng xét nghiệm Hóa sinh TS.Nguyễn Gia Bình-Khoa Sinh hóa-Bệnh viện trung ương quân đội 108 LỜI MỞ ĐẦU - Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh, gắn liền với sự chính xác của chẩn đoán và chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN. - Đảm bảo chất lượng XN trong các phòng XN bao gồm: các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính toán báo cáo kết quả XN. Nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất kết quả đó. - Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi: Quản lý tốt phòng XN; Trình độ của cán bộ, kỹ thuật viên XN; KT phân tích XN được sử dụng đúng;Trang thiết bị máy móc phân tích hiện đại, chính xác. - Một kết quả XN được thực hiện tốt, cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả XN (thường là thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các XN → hạn chế hiệu quả của công tác XN. Các giai đoạn hoàn thiện một XN gồm: Giai đoạn trước xét nghiệm (preanalytical phase) + Bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm XN: chuẩn bị BN, lấy mẫu, thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị XN. + Các khoa LS chịu trách nhiệm chính trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu. + Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách. Nếu sai sót → sai trong kết quả XN. Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase) - Gồm tất cả những bước tiến hành XN, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính KQ XN. - KQ XN chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng. Phải tiêu chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc. Duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng. - Phải ghi KQ đúng trị số, đúng BN, đúng đơn vị và gửi trả kết quả kịp thời Sử dụng kết quả xét nghiệm: sau XN (post analytical phase) - Là giai đoạn sử dụng KQ XN của thầy thuốc để biện luận LS phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan, điều trị và tiên lượng bệnh. - Cần chú ý tới những điều kiện của BN như giới tính, tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới KQ XN. Các giai đoạn trên đều có những nguyên nhân dẫn đến các sai số cho KQ XN, nhất là giai đoạn XN. 1. Lấy mẫu máu xét nghiệm: - Lấy mẫu XN là công việc đầu tiên của công tác XN, lấy bệnh phẩm sai quy cách có thể gây ra những sai số lớn nhất cho KQ XN. Nguyên nhân phổ biến thường không phải là bản thân việc XN mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Để hạn chế, phòng XN cần có bảng hướng dẫn quy định lấy mẫu. - Máu XN có thể được lấy ở TM, MM và ít hơn là ở ĐM. Một số chất có thể có sự thay đổi giữa 3 vị trí do thay đổi chuyển hóa hoặc vì sự phân bố khác nhau giữa các khu vực của cơ thể. Ví dụ: nồng độ ôxy ở máu ĐM cao hơn ở TM, trái lại nồng độ CO2 ở máu TM lại cao hơn trong máu ĐM. - Nồng độ glucose máu ĐM cao hơn so với máu TM. - Nồng độ protein máu MM cao hơn so với máu TM. + Máu MM được lấy khi cần một thể tích nhỏ máu Lấy máu MM là một phương pháp đặc biệt cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho người lớn. Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên trước khi lấy máu. Vị trí lấy máu mao mạch: Dái tai (người lớn và TE); Đầu ngón tay ( ở TE và người lớn); Đầu ngón tay (ở trẻ sơ sinh); Ngón chân cái hoặc ở hai phía của gan bàn chân (trẻ sơ sinh). 2. Thời gian buộc garô: Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu TM để lấy máu. Sự cô máu ở thời gian 3 phút sau khi buộc garô cao hơn so với thời điểm 1 phút. Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactate. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. Tốt hơn hết là cởi garô ngay sau khi kim đã vào TM. 3. Tư thế của BN khi lấy máu: - Tư thế khác nhau của BN khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Để lấy máu của BN ngoại trú tốt nhất BN cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu. - Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế BN từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%. 4. Thời gian lấy máu: Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của một số chất trong máu, nồng độ một số chất có thể thay đổi theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Tương tự với sắt huyết thanh và với glucose. KQ dung nạp glucose cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. Bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp khi thức. 5. Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu Nhịn ăn kéo dài 48h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferring. Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng. 6. Chất chống đông và chất bảo quản: - Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết tương có thể được tách tức thì khỏi TB. Máu lấy để định lượng glucose không có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu. Chậm tách HC khỏi huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong HC thoát ra huyết thanh hoặc huyết tương (đặc biệt quan trọng khi XN kali máu). - Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, có thể khắc phục bằng cách đông khô heparin trong bơm tiêm. - Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt nhất là di- potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm XN huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm XN định lượng kali và canxi. Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu. EDTA là chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa 7. Lưu giữ máu: Thời gian lưu giữ máu làm thay đổi nồng độ chất của máu. Máu để đo khí máu, không được giữ trong nước đá sẽ giảm chất lượng trong vòng 15 phút. Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm pH, CO2 , và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%. Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ lạnh (0-40) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần. 8. Sự tan huyết: - Tan huyết do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali, phosphate…) trong huyết thanh hay huyết tương và làm tăng hemoglobin. - Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được được đo ở bước song gần với độ hấp thụ tối đa của oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm) 9. Tác dụng của tiêm truyền: Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. Vì vậy bao giờ máu cũng phải được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose SỬ DỤNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét nghiệm là điều thường xảy ra. Ngoài việc so sánh những kết quả XN của BN với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường gọi là giới hạn quy chiếu (reference range). Chỉ có thể biện luận đúng Kq sau khi đã xem xét cẩn thận từng BN, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn …) 1. Biến thiên cá thể: Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng thành, trạng thái dinh dưỡng. Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian. Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày. 2. Biến thiên quần thể: Trị số của một thông số sinh học ở những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến thiên càng lớn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng… thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên sinh học càng lớn. 3. Giới tính: Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường. Ví dụ nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam. Hay nồng độ các hormone sinh dục. Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ. Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm. Bảng 1. Nồng độ của một số chất và hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ ( trong máu hoặc trong huyết thanh) 4. Tuổi Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo tuổi. Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt. Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả XN. Trẻ sơ sinh có nồng độ: Bilirubin, phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn. Nhưng Urê, creatinin huyết tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn (do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng) Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi (creatinin và cholesterol). 5. Chế độ ăn và tập quán sinh hoạt: [...]... xét nghiệm (do lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến hành xét nghiệm Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị dưới dạng hệ số biến thiên Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật chấp nhận được là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 % - Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG... dõi, các phòng xét nghiệm quá trình cải thiện chất lượng XN của mình theo thời gian và so sánh với các phòng XN khác Nên nhớ công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra * Mục đích của ngoại kiểm tra: - Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả XN là chính xác và tin cậy - Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các... định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc - Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của BN:... đúng thời điểm kiểm tra Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung tâm này phân phối mẫu XN đồng nhất cho các phòng XN tham gia chương trình ngoại kiểm để làm xét nghiệm Sau đó thu thập số liệu kết quả XN để so sánh và đánh gía chất lượng của phòng xét nghiệm Trung tâm sẽ phân tích, phân loại mức độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật XN được sử... thống - Do chất lượng thuốc thử xấu - Chuẩn sai, không chính xác - Kỹ thuật XN không đặc hiệu Loại sai số này chỉ tránh được khi tìm được nguyên nhân Sai số này làm kết quả chuyển dịch theo cùng một hướng II NGUYÊN LIỆU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG 1 Mẫu chuẩn: Là một dd chứa một lượng nhất định chất chuẩn (thực ra là một hóa chất có độ tinh khiết xác định, biết trước thường trên 99%) dùng để chuẩn hóa một kỹ... nghĩa độ chính xác - Xét nghiệm được coi là chính xác khi những kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít xung quanh trị số trung bình - Sự phân tán của xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao - Sự thiếu chính xác có thể do sai số bất ngờ khó tránh do thao tác hoặc do máy móc Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm - Sai có thể... xác thực 6 Nội kiểm tra chất lượng Mỗi phòng XN cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên chất lượng của các XN Phải làm hàng ngày, đối với kiểm tra độ chính xác đặt một mẫu ở đầu loạt XN và một mẫu ở cuối loạt XN Với độ xác thực phải nằm trong khoảng tin cậy đã biết rõ nồng độ do một số labo quy chiếu xác định 7 Ngoại kiểm tra chất lượng Thực hiện với hàng loạt phòng xét nghiệm đặc biệt là nhằm so... được đơn giản hóa và rút ngắn đi nhiều Trong quá trình làm XN ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù người làm XN thao tác rất cẩn thận, nhất là trong 3 bước ban đầu khi đo thể tích Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng dựa vào... tăng acid uric huyết thanh - Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm: Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm; Salicylat ảnh hưởng đến màng điện cực chọn lọc ion Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước XN Tất cả những yếu tố trên được xếp vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh giá đúng khi nhận định kết... nghiệm khác như men là dưới 10 % - Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BẢN CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM Tiến hành làm một XN hóa sinh thường có những bước sau: - Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm - Đo thể tích mẫu bệnh phẩm - Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm XN - Trộn đều . Đảm bảo chất lượng xét nghiệm Hóa sinh TS.Nguyễn Gia Bình-Khoa Sinh hóa- Bệnh viện trung ương quân đội 108 LỜI MỞ ĐẦU - Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự. chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN. - Đảm bảo chất lượng XN trong các phòng XN bao gồm: các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, . nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm. Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải