Đang tải... (xem toàn văn)
Chia sẻ kiến thức về ngoại khoa bụng.
BỤNG NGOẠI KHOA TS BS Lâm Việt Trung Bụng ngoại khoa tình cấp cứu bụng mà xử trí địi hỏi cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu Cấp cứu bụng ngoại khoa cấp cứu thường gặp khoa cấp cứu tất bệnh viện cấp, trung tâm y tế sở y tế Việc phát chẩn đốn bụng ngoại khoa có ý nghĩa quan trọng cấp thiết liên quan đến tiên lượng bệnh chí mạng sống bệnh nhân Do bác sĩ lâm sàng đặc biệt bác sĩ thực hành cấp cứu cần trang bị kiến thức đầy đủ để phát xử trí kịp thời cấp cứu bụng ngoại khoa CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP Chấn thương: - Vỡ lách - Vỡ gan - Vỡ ruột non, đại tràng, dày - Vết thương thấu bụng - Vết thương hậu môn, tầng sinh môn Bệnh lý: - Viêm ruột thừa - Thủng dày tá tràng - Tắc ruột, xoắn ruột - Viêm phúc mạc - Tắc mạch mạc treo - Xuất huyết nội thai tử cung - U nang buồng trứng xoắn - Viêm túi mật hoại tử, sỏi kẹt cổ túi mật CÁC NGUYÊN NHÂN GIẢ BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP - Tim mạch: Nhồi máu tim, viêm màng tim - Phổi: Viêm đáy phổi, nhồi máu phổi - Tiêu hóa: Viêm tụy cấp, viêm dày cấp, viêm gan cấp - Niệu dục: Cầu bàng quang, viêm đài bể thận, viêm tai vòi, rụng trứng kỳ kinh - Huyết học: Bệnh hồng cầu liềm (sickle cell crisis) - Cơ: Tụ máu thẳng bụng (do chấn thương, dùng thuốc kháng đông) - Nội tiết: Nhiễm keton acid, suy tuyến thượng thận cấp - … TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng hay triệu chứng bật Để dễ theo dõi, xem xét: A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Đau bụng Đau bụng triệu chứng thường gặp đưa bệnh nhân tới bệnh viện Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ nhiều tới sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, bệnh niệu khoa, thủng dày, viêm tụy cấp Vì đau triệu chứng nhiều bệnh nên vào có mặt đau mà chẩn đốn Muốn chẩn đốn phải dựa vào tính chất đau 1.1 Vị trí đau, – Đau khơng có vị trí định, lúc đau chỗ lúc đau chỗ khác, đau tắc ruột – Đau toàn thể bụng viêm phúc mạc toàn thể, thủng dày – Đau khu trú điểm hay vùng định Đau điểm McBurney viêm ruột thừa đến sớm Đau bờ sườn phải nghĩ đến bệnh gan mật Đau vùng hố chậu hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai tử cung vỡ – Nhưng có nơi đau khơng tương ứng với nơi có thương tổn Đau hố chậu trái vỡ lách hay vỡ gan, đau hố chậu phải thủng dày – Vị trí đau thay đổi Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau vùng thượng vị, sau nhiều không đau thượng vị mà đau hố chậu phải Những bệnh nhân thường bị chẩn đoán lầm đau viêm loét dày tá tràng 1.2 Mức độ đau Đau có nhiều mức độ Thường chia thành mức độ sau: – Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ… – Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ tắc ruột, tắc mật … – Đau dội: đau xé ruột, xé gan, dao đâm thủng dày, xoắn ruột… Mức độ đau thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống cách nhanh chóng hay chậm chạp 1.3 Kiểu đau – Đau cơn, ngồi đau hồn tồn bình thường, bệnh nhân biết đau chấm dứt lại biết đau trở lại, tắc ruột học – Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng Làm bớt đau Gặp đau sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản … – Đau bắt bệnh nhân nằm im khơng dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay trở người, lại Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ từ chậm chạp đau viêm phúc mạc, áp xe gan, áp xe hoành, áp xe ruột thừa … 1.4 Cách bắt đầu đau – Bắt đầu đột ngột, thường ví "tiếng sét trời quang mây tạnh", thấy thủng dày… – Lúc bắt đầu đau ít, sau đau lúc tăng, thấy viêm ruột thừa, viêm phần phụ, áp xe gan … 1.5 Thời gian đến bệnh viện – Vừa đau, đau nhiều giờ, hay vài ngày Nếu hàng tuần lại thường bệnh mãn tính – Trên sở mãn tính bệnh bị biến chứng Lt dày tá tràng bệnh mãn tính, đau nhiều tháng, nhiều năm Vài trước tới bệnh viện ổ loét thủng gây đau dội Túi mật viêm mãn tính đau ít, diễn biến cấp tính đau nhiều 1.6 Hướng lan – Đau khu trú vùng – Đau lan tới vùng khác Cơn đau sỏi niệu quản lan xuống bìu, viêm tụy cấp lan sau lưng, vỡ lách lan lên vai trái 1.7 Hoàn cảnh thuận lợi – Cơn đau xuất lúc – Nhưng nhiều xuất hoàn cảnh Cơn đau viêm tụy cấp xuất sau bữa ăn thịnh soạn Cơn đau loét dày tá tràng xuất thay đổi thời tiết Cơn đau sỏi niệu quản xuất chạy nhảy … 1.8 Tác dụng thuốc Trên lâm sàng, người ta thường dùng thuốc chống co thắt để phân biệt thương tổn thực thể với tình trạng co thắt Dưới tác dụng thuốc chống co thắt – Cơn đau dịu hay hẳn, thường tượng co thắt – Cơn đau tồn trước dùng thuốc thường đau thương tổn thực thể Nơn Nơn ói nhiều nguyên nhân – Phản xạ sinh lý nôn ói say tầu xe, thai nghén – Triệu chứng bệnh ngồi đường tiêu hóa tăng áp lực sọ: chấn thương sọ não, áp xe não, u não … – Triệu chứng bệnh nội khoa thuộc đường tiêu hóa ngộ độc đồ ăn – Triệu chứng bệnh ngoại khoa thuộc đường tiêu hóa phúc mạc bị kích thích viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp, sỏi ống mật chủ, u nang buồng trứng xoắn … – Tắc nghẽn đường tiêu hóa hẹp mơn vị, tắc ruột … Vì vậy, khơng thể vào diện nơn để làm chẩn đốn Để chẩn đốn phải tính chất Khi muốn phân biệt hẹp môn vị tắc ruột, phải vào chất nôn Trong hẹp môn vị chất nôn có màu xanh đen, tắc ruột chất nơn có màu vàng mật Nôn máu Trước hết phải phân biệt nơn máu với khạc máu Chẩn đốn ngun nhân nơn máu có dễ nhiều khó Để xác định chẩn đốn, vào hình thức nơn, tính chất máu triệu chứng kèm, có – Hình thức nơn máu Nơn ít, nôn nhiều, nôn dội Số lần nôn ngày, số ngày nơn – Khối lượng máu hay nhiều – Tính chất máu: lỗng hay cục; đỏ tươi, đỏ thẫm hay đen – Các triệu chứng bệnh nguyên nhân Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng báng, gan xơ, lách to, tuần hoàn bàng hệ … Hội chứng loét dày tá tràng: tiền sử đau có chu kỳ … Hội chứng vàng da tắc mật: tam chứng Charcot Bí trung đại tiện Bí trung tiện bệnh nhân đau bụng, cảm thấy trung tiện hết đau, khơng thể Bí trung tiện phúc mạc bị kích thích gây liệt ruột có máu tụ sau phúc mạc, có tình trạng viêm phúc mạc Tiêu phân đen Phân có màu đen ánh, sền sệt khơng đóng khn, mùi khắm Múi khắm đặc hiệu, không giống loại mùi Màu đen máu chảy từ phía đường tiêu hóa, xuống, qua chiều dài ruột, tác dụng dịch tiêu hoá, màu đỏ biến thành màu đen Phân đen khác với máu cục, với thỏi phân có màu đen táo bón Phân đen triêu chứng chảy máu đường tiêu hóa Trường hợp máu chảy nhiều phải thải nhanh, phân cịn tương đối đỏ Tiêu máu – Máu đỏ tươi, chảy từ chỗ niêm mạc búi trĩ bị trầy loét – Máu chảy thành tia, bệnh nhân thường ví máu chảy cắt tiết gà, từ tĩnh mạch trĩ vỡ rặn mạnh – Máu có màu đỏ lờ lờ, chảy từ khối u mặt xùi loét ung thư hậu môn trực tràng – Máu cục, chảy từ búi trĩ hay từ u đại tràng đọng lại lịng trực tràng nhiều sau thải Đái máu Đái máu triệu chứng hệ niệu – Đái máu tồn dịng bệnh thận, niệu quản, bàng quang – Đái máu đầu dòng từ niệu đạo, tuyến tiền liệt – Đái máu cuối dòng từ bàng quang Chảy máu lỗ sáo Chảy máu lỗ sáo lỗ sáo có vài giọt máu, triệu chứng chấn thương vỡ niệu đạo Tiểu bất thường 9.1 Vơ niệu: bàng quang khơng có nước tiểu suy thận cấp tính, huyết áp ngưỡng tiết 9.2 Khơng tiểu: bàng quang khơng có nước tiểu bị vỡ, nước tiểu chảy vào ổ bụng Triệu chứng viêm phúc mạc nước tiểu không rõ rệt viêm phúc mạc nguyên nhân khác 9.3 Bí tiểu – Bí tiểu hồn tồn: bàng quang chứa đầy nước tiểu mà bệnh nhân dù cố rặn tiểu Rất đau tức Khám thấy có cầu bàng quang Nguyên nhân sỏi bàng quang kẹt lỗ niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt, liệt bàng quang chấn thông cột sống, sau mổ … – Bí tiểu khơng hồn tồn: bệnh nhân tiểu tiểu khơng hết Sau tiểu, cịn nước tiểu sót lại bàng quang Đặt thơng bàng quang có nước tiểu chảy Siêu âm thấy cịn nước tiểu Nguyên nhân sót nước tiểu thường u xơ tuyến tiền liệt hay bệnh cổ bàng quang 9.4 Tắc tiểu: bệnh nhân đái dưng dòng nước tiểu tắc hoàn toàn hay nước tiểu chảy nhỏ giọt xuống chân Nguyên nhân sỏi bàng quang 9.5 Tiểu dắt: tiểu nhiều lần, lần Nguyên nhân viêm bàng quang, viêm niệu đạo 10 Chảy máu âm hộ Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt Phân biệt tính chất máu thời kỳ kinh nguyệt Chảy máu âm hộ gặp thai ngồi tử cung vỡ Máu có màu đỏ lờ lờ, giống máu cá Máu chảy thời kỳ kinh nguyệt Bệnh nhân thường có trễ kinh vài tuần lễ B TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, triệu chứng thực thể thường định chẩn đốn B1 Nhìn Bụng chướng Bụng chướng tích tụ lại lịng đường tiêu hóa 80% ruột nuốt vào Cần phân biệt bụng chướng với bụng báng – Bụng chướng khu trú vùng Chướng ỏ bụng hẹp môn vị… – Bụng chướng lệch xoắn đại tràng chậu hơng – Bụng chướng tồn liệt ruột, tắc ruột ung thư đại trực tràng Quai ruột Nhìn hay vuốt nhẹ thành bụng thấy hay nhiều quai ruột Quai ruột dấu hiệu tắc ruột, học lẫn Quai ruột nơi nằm im lìm dấu hiệu Von Wahl, thấy tắc ruột kín Dấu rắn bò Một hay hai ba quai ruột lúc lên lại đi, di chuyển thành bụng, giống rắn bò Dấu rắn bò triệu chứng đặc hiệu tắc ruột học Đặc hiệu có dấu rắn bị chắn có tắc ruột học, ngồi tắc ruột học khơng có bệnh có dấu rắn bị Bụng khơng thở Bình thường thành bụng di động theo nhịp thở Bụng không thở thành bụng co cứng Gặp viêm phúc mạc, rõ thủng dày Cơ hằn Nhìn thành bụng thấy hằn Giữa thẳng bụng, hai bên chéo Cơ hằn co cứng mạnh, phúc mạc bị kích thích gặp viêm phúc mạc, đặc biệt thủng dày tính acid dịch vị kích thích phúc mạc mạnh Da phù nề tấy đỏ Da phù nề tấy đỏ dấu hiệu khối tụ mủ ổ bụng áp xe gan amíp, áp xe ruột thừa, tìm cách mủ ngồi Vết bầm máu Vết bầm máu vùng hông (dấu hiệu Gray-Turner), vết bầm máu quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gặp viêm tụy cấp thể xuất huyết Khối u Thời gian xuất khối u giúp ích nhiều cho chẩn đoán Mới xuất nhiều hay vài ngày, có có từ lâu thay đổi tính chất Ở phụ nữ, u hố chậu to nhanh, tròn căng, ấn đau nang buồng trứng xoắn U sườn phải hình lê, căng đau túi mật căng to U nằm dọc khung đại tràng ung thư đại tràng hay khối lồng ruột U nằm vùng bẹn thoát vị bẹn nghẹt Sẹo mổ Sự diện sẹo mổ tính chất vị trí, to nhỏ, sẹo ống dẫn lưu … giúp thêm cho chẩn đoán, chẩn đoán tắc ruột sau mổ 10 Vết trầy sát Vị trí vết trầy sát thành bụng điểm tạng bị tổn thương, có Vết trầy sát mạng sườn phải nghĩ tới vỡ gan, mạng sườn trái nghĩ tới vỡ lách, sau lưng nghĩ tới dập thận … 11 Vết thương thành bụng Vết thương chột hay đâm xuyên, hay nhiều, bụng hay bụng dưới, bên phải hay bên trái, to hay nhỏ … Tính chất vết thương giúp dự đoán thương tổn tạng bụng 12 Dị vật Có mạc nối lớn, ruột có rách phúc mạc Có đồ ăn, nước vàng, phân có thủng đường tiêu hóa Có nhiều máu có vỡ gan, vỡ lách hay đứt mạch máu B2 Sờ nắn thành bụng Co cứng Co cứng toàn hay co cứng vùng thành bụng co cứng nhiều vùng vùng lại cứng Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co Sờ nắn nhẹ thấy thành bụng cứng Yêu cầu bệnh nhân thở sâu, thành bụng mềm Cứng liên tục với nhiều mức độ Khi cứng nhiều, nhân định dễ dàng Khi cứng ít, nhận định khó khăn, phải bàn tay thầy thuốc kinh nghiệm khẳng định Bụng cứng đau triệu chứng quan trọng viêm phúc mạc Co cứng toàn thành bụng viêm phúc mạc toàn thể Co cứng cục viêm phúc mạc khu trú Cứng rõ rệt thủng dày, gọi cứng gỗ Phản ứng thành bụng Phản ứng thành bụng khác với co cứng Trong phản ứng thành bụng có đáp ứng bệnh nhân Khi bàn tay sờ nhẹ vào thành bụng thấy mềm, ấn sâu hơn, đè thành bụng mạnh đến mức đó, bệnh nhân phản ứng lại cách gồng bụng lên không cho thầy thuốc ấn sâu ấn sau đau nhiều Có phản ứng thành bụng có thương tổn quan ổ bụng viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, ổ áp xe … Cảm ứng phúc mạc Cảm ứng phúc mạc ấn đầu ngón tay lên thành bụng, thành bụng lõm xuống đè vào phúc mạc, bệnh nhân đau Đau phúc mạc tăng cảm giác bị viêm, bị nhiễm trùng Cảm ứng phúc mạc kèm với chướng bụng thường có co cứng kèm theo mức độ nhẹ Cũng co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc triệu chứng viêm phúc mạc Co cứng thành bụng thường có trước cảm ứng phúc mạc Thủng dày đến sớm biểu bật co cứng thành bụng đến muộn co cứng bớt dần thay vào cảm ứng phúc mạc Viêm phúc mạc người gìa yếu thường thể triệu chứng cảm ứng phúc mạc Phản ứng dội Phản ứng dội đặt tay lên thành bụng, ấn sâu dần, bệnh nhân không đau rõ rệt đột ngột nhấc tay đau chói Phản ứng dội có ý nghĩa cảm ứng phúc mạc mức độ nhẹ Các điểm đau vùng đau – Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau ruột thừa viêm sung huyết Vùng hố chậu phải đau ruột thừa viêm mủ – Điểm túi mật đau viêm túi mật cấp Vùng sườn phải có phản ứng túi mật viêm hoại tử hay nhiễm trùng đường mật nặng – Điểm mũi ức đau gặp giun chui ống mật.Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau triệu chứng bệnh đường mật hay tụy – Điểm sườn thắt lưng phải đau viêm tụy cấp – Điểm niệu quản đau có đau quặn thận 6 Các dấu hiệu – Dấu hiệu Rovsing dương tính viêm ruột thừa Ấn hố chậu trái để đẩy ruột non chuyển sang vùng hố chậu phải Ruột non chạm vào ruột thừa, bệnh nhân đau – Dấu hiệu thăn dương tính viêm ruột thừa sau manh tràng Bệnh nhân nằm ngửa, chân phải co, đè vào đầu gối để duỗi thẳng chân lưng ưỡn cong lên – Dấu hiệu bịt dương tính viêm ruột thừa tiểu khung Đè để dạng đùi ngoài, bệnh nhân đau mặt đùi – Nghiệm pháp Murphy dương tính viêm túi mật mãn Đặt đầu ngón tay vào vùng túi mật, động tác hít vào bàn tay ấn sâu hơn, tới lúc bệnh nhân ngưng thở đau – Nghiệm pháp rung gan dương tính áp xe gan Đặt ngón tay 2, 3, 4, bàn tay trái lên khoang liên sườn tương ứng với vùng gan Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái, bệnh nhân đau chói, nín thở B3 Gõ Gõ để phát vùng vùng đục bất thường Mất vùng đục trước gan Gan tạng đặc nên gõ vào vùng mạng sườn phải trước gan nghe tiếng đục Trường hợp ổ bụng có hơi, xen thành bụng gan Để bệnh nhân nằm đầu cao, gõ vào vùng gan nghe tiếng Dấu hiệu có giá trị tương đối có q khó nhận biết Khi bụng chướng, ruột xen vào gan thành bụng, gõ nghe tiếng Đục vùng thấp Bụng có ruột, ruột có hơi, gõ nghe tiếng Khi ổ bụng có dịch có máu, chúng đọng lại vùng thấp nên gõ bụng nghe tiếng đục Nếu ổ bụng khơng có nhiều dịch, nhiều máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng để dịch, máu dồn vùng thấp Khi nghi ngờ vỡ gan để bệnh nhân nằm nghiêng phải Khi nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm nghiêng trái Trong chấn thương bụng kín, vỡ tạng đặc, ổ bụng có máu, máu kích thích phúc mạc khơng nhiều nên thành bụng khơng bị kích thích nhiều, thành bụng khơng co cứng mãnh liệt nên gõ đục vùng thấp có giá trị chẩn đoán Trong viêm phúc mạc, mủ hay dịch tiêu hóa, nhiều trường hợp khơng có nhiều nên gõ không thấy rõ tiếng đục Tuy mủ dịch khơng nhiều kích thích phúc mạc mạnh nên bụng co cứng rõ rệt triệu chứng co cứng thành bụng có giá trị B4 Nghe Đặt ống nghe nhiều nơi thành bụng nghe tiếng nhu động ruột Trong tắc ruột học, ruột co bóp nhiều hơn, mạnh để cố tống chất chứa đựng lòng ruột qua chỗ tắc xuống phía nên nghe thấy tiếng réo ruột nhiều (tăng tần số), mạnh (tăng cường độ) âm sắc (tiếng kim loại) Nghe động tác bắt buộc chẩn đoán phân biệt tắc ruột học với tắc ruột Ngược với tắc ruột học, tắc ruột tiếng ruột thưa thớt yếu ớt B5 Thăm trực tràng âm đạo Trong trường hợp mà triệu chứng thành bụng rõ ràng bỏ qua động tác thăm khám Nhưng nghi ngờ có thương tổn bụng mà triệu chứng thành bụng không rõ rệt, đặc biệt với bệnh nhân mập có thành bụng dày thăm trực tràng hay âm đạo động tác bắt buộc Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay túi sau âm đạo bệnh nhân kêu đau Tiếng kêu Douglas triệu chứng viêm phúc mạc hay máu ổ bụng Túi Douglas căng phồng triệu chứng áp xe Douglas Thành phải trực tràng hay túi phải âm đạo ấn đau triệu chứng viêm ruột thừa tiểu khung Thăm trực tràng cần thiết bệnh nhân đến triệu chứng tắc ruột Nếu tắc ruột trực tràng khơng có phân Nếu tắc ruột ung thư đoạn thấp bóng trực tràng hay ống hậu mơn ngón tay chạm khối u sần sùi có làm hẹp làm tắc lòng trực tràng, rút tay có máu theo găng Ở nhũ nhi, cấp cứu ngoại khoa hay gặp lồng ruột cấp tính Có máu dính găng triệu chứng có giá trị chẩn đoán Thăm âm đạo cần thiết chẩn đoán bệnh sản phụ khoa Túi hai bên đau kèm theo nhiều khí hư triệu chứng viêm phần phụ Túi âm đạo đau, có phồng, rút tay có máu theo găng triệu chứng thai tử cung vỡ B6 Chọc dò ổ bụng Khi triệu chứng lâm sàng khơng rõ rệt, chọc dị ổ bụng Chọc qua thành bụng hay chọc qua túi sau âm đạo Phương pháp ngày sử dụng có siêu âm thay Khi chọc phải tn thủ qui định sau: – Tuyệt đối vô trùng, không làm nhiễm trùng ổ phúc mạc – Chọc nơi có dịch, có máu Vì chọc chỗ mà chưa thấy máu, thấy dịch phải chọc nhiều chỗ Chọc nơi trước dẫn lâm sàng – Kim chọc dò phải đủ dài để đầu kim vào tới chỗ dịch, máu đọng, đủ to để hút dễ dàng Tỉ lệ âm tính giả cao Âm tính giả ổ bụng có dịch, máu mà hút khơng Ngun nhân âm tính giả sai sót kỹ thuật Thường lượng dịch ít, 200ml Vì chọc khơng gì, trường hợp nghi có máu ổ bụng, người ta bơm thêm nước vào để tăng thêm khối lượng dịch (chọc rửa ổ bụng) Có thời gian phương pháp chọc rửa ổ bụng sử dụng nhiều Vì tỉ lệ âm tính giả cao, tới 20% nên trường hợp mà chọc hút không khơng loại trừ chẩn đốn chảy máu ổ bụng Vì tỉ lệ dương tính giả (trong ổ bụng khơng có máu chọc hút có máu) thấp nên chọc hút có máu gần chắn có chảy máu B7 Soi ổ bụng Ngày nay, ống soi mềm với ánh sáng lạnh, nhìn thấy rõ dịch, máu ổ bụng Còn cho thấy thương tổn gan, lách Được dùng nhiều nghi ngờ có chấn thương tạng đặc C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN Tư bệnh nhân Mỗi bệnh có tư riêng – Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, thấy thủng dày, viêm phúc mạc… – Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường tư sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật … – Nằm nghiêng phải, không dám cử động mạnh, không dám ho mạnh, khơng dám nói to, lần xoay trở phải nhẹ nhàng tư áp xe gan phải … Tổng trạng – Môi khô, lưỡi dơ, thở có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, thấy viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm phần phụ… – Mặt mày hốc hác, mắt trũng, da khơ biểu tình trạng nước, thấy tắc ruột – Tình trạng nhiễm trùng kèm theo thở nhanh nông bụng đau chướng, thấy viêm phúc mạc – Da tái xanh, niêm mạc nhợt kèm theo vật vã hốt hoảng hay ngược lại nằm im lìm, thờ bệnh cảnh tình trạng thiếu máu Bệnh nhân thường kêu khát nước, đòi uống – Tình trạng lơ mơ, trả lời khơng xác có nhiễm độc, thấy viêm phúc mạc đến trễ, sốc nhiễm trùng Lúc có thiểu niệu vô niệu Dấu hiệu sinh tồn – Mạch nhanh, rõ thấy tình trạng nhiễm trùng Mạch nhanh, yếu thấy máu – Huyết áp tụt máu, có giá trị chẩn đốn nghi ngờ có vỡ lách, vỡ gan, vỡ thai ngồi tử cung Nhưng nhiều trường hợp ổ bụng nhiều máu mà mạch huyết áp không thay đổi Mạch nhanh huyết áp hạ triệu chứng muộn chảy máu ổ bụng Huyết áp thấp gặp tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc đến trễ – Thân nhiệt cao có nhiễm trùng, có giá trị chẩn đoán trường hợp mà triệu chứng thực thể rõ rệt chẩn đốn viêm ruột thừa thể sung huyết Thường thân nhiệt tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn Nhiệt độ viêm ruột thừa thể sung huyết, viêm ruột thừa thể mưng mủ, áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa không giống Cần nhớ, sốt triệu chứng thường gặp nhiều bệnh khác nên chẩn đốn khơng thể đơn vào sốt mà trường hợp triệu chứng trợ giúp Khi phân vân viêm ruột thừa hay thủng dày thân nhiệt giúp ích cho chẩn đốn phân biệt – Số lượng nước tiểu kiện tốt việc đánh giá tình trạng bệnh nhân Thiểu niệu vô niệu triệu chứng nhiễm độc, thấy trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng Trong nhiều trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa, triệu chứng lâm sàng kể đầy đủ rõ rệt, làm chẩn đốn, khơng cần thêm phương tiện khác khơng cần thiết tính chất cấp cứu chúng Nhưng nhiều trường hợp để có chẩn đoán cần phải nhờ vào phương tiện cận lâm sàng siêu âm, X quang, nội soi, xét nghiệm máu, nước tiểu … Mức độ cần thiết, thứ tự cần thiết phương tiện cận lâm sàng khác tùy theo thương tổn tùy theo bệnh nhân Thầy thuốc cần phải biết giá trị phương tiện, bất lợi phương tiện mà sử dụng ưu tiên hợp lý LÂM SÀNG Chẩn đoán xác định Nghi ngờ Cận lâm sàng Nghi ngờ Chẩn đoán xác định Cận lâm sàng Nghi ngờ Chẩn đoán xác định Cận lâm sàng Chẩn đoán nghi ngờ Cận lâm sàng v.v… Chẩn đoán xác định MỘT SỐ PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu đòi hỏi bắt buộc cho tất bệnh nhân cấp cứu xét nghiệm cơng thức máu tồn Bạch cầu cao kèm chuyển trái (tăng tỉ lệ bạch cầu trung tính) gợi ý tình trạng nhiễm trùng viêm cấp tính Tình trạng thiếu máu cấp tính hay mạn tính thể qua số Hồng cầu, Hematocrite, hemoglobin số hình dạng hồng cầu Xét nghiệm đơng cầm máu giúp đánh giá tình trạng đơng máu bệnh nhân gợi ý nguyên nhân gây rối loạn động máu nội sinh hay ngoại sinh Với bệnh nhân có dấu hiệu nước, nơn ói nhiều, tiêu chảy … cần xét nghiệm điện giải đồ, BUN, creatinin, glucose máu …Những xét nghiệm giúp chẩn đoán cá c bệnh lý tiểu đường, suy thận, số bệnh hệ thống khác Xét nghiệm Amylase máu nước tiểu cao giúp gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp Tuy nhiên cần nên nhớ amylase cao cịn có số bệnh lý khác thủng dày, nhồi máu ruột … Với trường hợp nghi ngờ tắc mật hay tổn thương gan, xét nghiệm Bilirubin máu, alkaline phosphatase hay transaminase máu giúp gợi ý chẩn đoán Nước tiểu: Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thể tình trạng nhiễm trùng đường tiểu cấp, gợi ý tổn thương đường niệu bệnh lý cầu thận Siêu âm bụng: Siêu âm bụng phương tiện chẩn đoán phổ biến, rẻ tiền mà hữu hiệu cấp cứu bụng ngoại khoa Nó đặc biệt nhạy việc phát dịch ổ bụng, dịch màng phổi, sỏi túi mật, tổn thương gan, lách, thận, bang quang, tử cung …Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán tùy thuộc vào người làm (operator depending), địi hỏi người thực hành siêu âm có kinh nghiệm tiến hành bệnh nhân tình trạng cấp cứu X quang phổi: giúp chẩn đoán bệnh lý phổi, lồng ngực tràn dịch, tràn khí màng phổi Mặt khác giúp phát số bất thường khác hình ảnh ống tiêu hóa lồng ngực vị hoành chấn thương X quang bụng đứng: Giúp phát xuất bất thường ổ bụng liềm hoành thủng dày tá tràng, vỡ ruột, thủng ruột tự sau phúc mạc, quanh thận vỡ tá tràng sau phúc mạc, vỡ đại tràng sau phúc mạc …Với tư chụp bụng đứng phát tự hồnh có >1ml ổ bụng Nếu bệnh nhân khơng đứng được, chụp tư ngồi đầu cao 45 độ nằm nghiêng Với tư nằm nghiêng phát tự có từ -10 ml ổ bụng 75% trường hợp thủng dày tá tràng thấy liềm hồnh Phim bụng cịn giúp xác định nốt vơi hóa sỏi 10% sỏi túi mật 90% sỏi thận thấy phim X quang thường 5% viêm ruột thừa cấp thấy hình ảnh sỏi phân vơi hóa Mặt khác, phim bụng cịn cho thấy sỏi tụy, hình ảnh đóng vơi động mạch chủ bụng mạch máu mạch treo Phim bụng cho thấy hình ảnh tắc ruột với mực nước – hơi, hình ảnh quai đại tràng sigma xoắn đại tràng sigma hình ảnh dày giãn to ứ đọng hẹp mơn vị… Hình ảnh mực nước-hơi cịn thấy trường hợp liệt ruột viêm phúc mạc muộn nguyên nhân rối loạn điện giải chuyển hóa khác Trong trường hợp này, có tượng dãn ứ đọng dịch quai ruột từ dày đến ruột non ruột già Cần phối hợp với triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán xác định CT scan bụng: CT scan bụng cho đánh giá xác thay đổi giải phẫu bệnh lý so với phim X quang bụng thường Do nay, CT scan siêu âm đóng vai trị then chốt chẩn đốn cấp cứu bụng nói chung bụng ngoại khoa nói riêng CT scan cho thấy rõ tổn thương tạng phổi, gan, lách, tụy tạng, thận, mạch máu hệ chủ hệ cửa, số tổn thương xương….Phân độ Balthazar chấn thương gan lách dựa hình ảnh CT scan, từ thầy thuốc lâm sàng có thái độ xử trí thích hợp CT scan cịn cho thấy thương tổn huyết khối tắc động mạch tĩnh mạch mạc treo, tổn thương gián tiếp tắc mạch mạc treo ruột phù nề, dày vách ruột, vách ruột, hệ cửa gan … Trong nghiên cứu tiền cứu 40 bệnh nhân, khám lâm sàng phối hợp X quang bụng cho chẩn đốn xác 50%, CT scan bụng cho chẩn đốn xác 95% CT scan xác định vị trí thương tổn xác 57,5% khám lâm sàng X quang bụng cho tỉ lệ xác 17,5% Nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Chụp động mạch xóa (DSA): Gần chụp động mạch xóa đưa vào sử dụng cấp cứu nhằm chẩn đoán can thiệp số trường hợp chấn thương vỡ gan, thận, xuất huyết tiêu hóa phức tạp, chảy máu đường mật KẾT LUẬN: Phát chẩn đốn ngun nhân bụng ngoại khoa khơng phải lúc dễ dàng yêu cầu chẩn đoán phải xác định thời gian ngắn Mặt khác, việc chẩn đoán loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa đòi hỏi người bác sĩ lâm sàng cần có kiến thức chun mơn vững vàng phải có kinh nghiệm thực hành lâm sàng cấp cứu định Khai thác bệnh sử tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng đầy đủ biết ứng dụng phương tiện cận lâm sàng sẵn có giúp xác định chẩn đốn nhanh, xác giúp điều trị bệnh mang lại kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối (2004) Cấp cứu bụng ngoại khoa Bài giảng Điều trị học ngoại khoa Scott Jones R et Jeffrey A Claridge (2004) Acute Abdomen Sabiston’s Textbook of Surgery 17th Edition.pp 1219-1239