9/26/2014 1 Thông tin cơ bản về Chăm sóc Điều trị HIV/AIDS Nội dung 1. Thông tin cơ bản chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV: 1. Chăm sóc điều trị toàn diện 2. Chăm sóc điều trị liên tục 3. Điều trị ARV: 1. Khi nào bắt đầu điều trị 2. Chuẩn bị điều trị 3. Theo dõi điều trị 2. Khuyến cáo mới của WHO/UNAIDS về điều trị ARV Điều trị ARV hiện nay ở VN 500 2,670 7,818 15,273 25,597 36,008 46,824 57,663 68,883 77,867 81,643 16 42 428 939 1,462 1,987 2,668 3,261 3,828 4,204 4,290 - 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 5/2014 NL TE - Bắt đầu năm 2000, - Mở rộng từ năm 2005 -Hiện có trên 300 PKNT tại các tuyến đang điều trị ARV -Đến 5/2014: 85.933 đang ĐT ARV Mục tiêu về ĐT ARV tại Việt Nam • Chiến lược quốc gia PC HIV: – Đến 2015: 105.000 được điều trị ARV – Đến 2020: 80% người đủ tiêu chuẩn điều trị được điều trị ARV (tương đương 150.000 người). • Khuyến cáo UNAIDS 2014: 90 x 90 x 90: – 90% người nhiễm HIV được biết về tình trạng nhiễm HIV – 90% người biết về tình trạng nhiễm HIV được điều trị ARV – 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV ở ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) Chăm sóc điều trị toàn diện HIV/AIDS HIV dương tính Suy giảm miễn dịch Mắc bệnh NTCH, Tử vong Là người TCMT, người có QHTD Truyền HIV sang người khác, làm lan tràn dịch HIV Cần chăm sóc điều trị ARV toàn diện nhằm tăng đáp ứng miễn dịch và giảm lây truyền HIV sang người khác Các dịch vụ chăm sóc điều trị toàn diện HIV/AIDS 1. Dự phòng sớm một số bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp 2. Đánh giá sớm về tiêu chuẩn điều trị ARV và bắt đầu điều trị ARV kịp thời, điều trị kịp thời các bệnh đồng nhiễm khác như viêm gan C, lao. 3. Cần được tiếp cận với các dịch vụ can thiệp giảm hại khác như chương trình bao cao su, bơm kim tiêm, điều trị thay thế 4. Các dịch vụ hỗ trợ tâm lý và hỗ trợ xã hội khác 9/26/2014 2 Chuỗi Chăm sóc và điều trị liên tục HIV/AIDS Xét nghiệm và tư vấn HIV Kết nối với cơ sở chăm sóc HIV Chăm sóc trước điều trị ARV Bắt đầu điều trị ARV Theo dõi điều trị ARV CHUỖI CHĂM SÓC VÀ ĐiỀU TRỊ LIÊN TỤC Gói chăm sóc điều trị HIV/AIDS # Các can thiệp Khi chẩn đoán nhiễm HIV Khi đăng ký tại cơ sở điều trị Theo dõi tại cơ sở điều trị Chưa điều trị ARV Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV Theo dõi điều trị ARV 1 Tư vấn hỗ trợ tâm lý X X X x x 2 Tư vấn lợi ích của điều trị ARV và các can thiệp giảm hại (điều trị Methadone, bơm kim tiêm, bao cao su) X X X 3 Đánh giá tình trạng thai nghén X X X x X 4 Chuyển đến cơ sở điều trị HIV X 5 Phân giai đoạn lâm sàng X X x X 6 Đánh giá tình trạng miễn dịch X X X 7 Sàng lọc viêm gan B, C X 8 Sàng lọc lao X X X x X 9 Sàng lọc bệnh lây truyền qua đường tình dục và chuyển tiếp điều trị X X X 10 Dự phòng lao bằng INH X X x 11 Dự phòng Cotrimoxazole X X x 12 Tư vấn điều trị ARV X X x 13 Tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV x X 14 Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con x X x X 15 Đánh giá phát triển tinh thần, thể chất của trẻ x X X 16 Đánh giá thất bại điều trị lâm sàng, miễn dịch và vi rút X Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội chính 1. Dự phòng bằng thuốc Cotrimoxazole: 2. Chỉ định: 1. Người lớn: 1. TB TCD4 ≤350 tế bào/mm 3 2. Giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc TCD4 2. Trẻ em: tùy thuộc vào độ tuổi 3. Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV khi được 4- 6 tuần tuổi Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội chính 1. Dự phòng lao bằng INH: 1. Người lớn và trẻ em: Chỉ định dự phòng lao bằng INH khi người nhiễm HIV không có biểu hiện mắc lao tiến triển. 2. Phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhiễm lao: 1. Người lớn và trẻ vị thành niên: câu hỏi sàng lọc lao: 1. Có sốt không 2. Có sụt cân không 3. Có ra mồ hôi ban đêm không? 4. Hiện tại có ho không? Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội chính 2. Phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhiễm lao: 2. Trẻ em: câu hỏi sàng lọc lao: • Trọng lượng cơ thể (hay cân nặng) – Không lên cân, hoặc – Thiếu cân so với độ tuổi, hoặc – Sụt cân (từ >5%) so với lần kiểm tra gần đây nhất • Sốt; • Hiện tại có ho • Có tiếp xúc với người bệnh lao Nếu người nhiễm HIV (trẻ em và người lớn) không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào ở trên, có thể loại trừ mắc bệnh lao tiến triển, thực hiện điều trị dự phòng bằng INH Tiêm chủng cho trẻ nhiễm/phơi nhiễm với HIV Vắc xine Trẻ phơi nhiễm * Trẻ nhiễm HIV giai đoạn ls 1, 2 và 3 Trẻ nhiễm HIV giai đoạn ls 4 Vac xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng BCG 1 Theo lịch Không tiêm Không tiêm Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván Theo lịch Theo lịch Theo lịch Bại liệt uống Theo lịch Theo lịch Chỉ dùng vaccin tiêm, nếu có. Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch Sởi Theo lịch Theo lịch Không tiêm Viêm não Nhật bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch Vaccine tự chọn Haemophilus influenzae B Theo lịch Theo lịch Theo lịch Thủy đậu Theo lịch Theo lịch Không tiêm Quai bị Theo lịch Theo lịch Không tiêm Rubella Theo lịch Theo lịch Không tiêm 9/26/2014 3 Điều trị ARV Cơ chế tác động và các loại thuốc ARV Nhóm thuốc ức chế sát nhập nhân tế báo Các nhóm thuốc ARV 1. Nhóm thuốc ức chế hòa màng 2. Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotit (NRTI) 3. Nhóm ức chế men sao chép ngược non-nucleotit (NNRTI). 4. Nhóm thuốc ức chế sát nhập vào nhân tế bào đích 5. Nhóm thuốc ức chế men protease (PI) cần cho sự trưởng thành của HIV trước khi nảy chồi để tiếp tục xâm nhập vào tế bào khác Hiện ở Việt Nam có 3 nhóm chính gồm: Nhóm NRTI, NNRTI và nhóm PI Các thuốc ARV hiện có tại VN Nhóm thuốc Cá c thuốc Lưu ý NRTI Zidovudine (ZDV) Tenofovir (TDF) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABC) Phác đồ ARV bậc 1: 2NRTI + 1NNRTI Nhóm NNRTI Nevirapine (NVP) Efaviren (EFV) Nhóm PI Lopinavir (LPv) Ritonavir (RTv) Antazanavir (ATV) Chủ yếu dùng cho phác đồ ARV bậc 2 Lợi ích điều trị ARV 1. Ức chế sự nhân lên của HIV và duy trì lượng HIV trong máu ở mức thấp nhất Do đó điều trị bằng thuốc ARV hiệu quả sẽ làm giảm khả năng truyền HIV sang người khác. 2. Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. 3. Cải thiện chất lượng sống, giảm tình trạng bệnh tật và giảm tử vong ở người nhiễm HIV Nguyên tắc điều trị ARV 1. Điều trị ARV là điều trị suốt đời, đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối. 2. Cần có sự kết hợp hợp lý của ít nhất 3 loại thuốc ARV (HAART). 3. Điều trị ARV vẫn cần áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV cho người khác. 4. Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội 9/26/2014 4 Tại sao phải luôn dùng ba thứ thuốc Thời gian 1987–1991: Một loại Nucleoside 1991–1995: Hai loại nucleoside 1996–đến nay: HAART Thay đổi log HIV RNA so với giá trị cơ sở HAART + tuân thủ tốt Chuẩn bị cho điều trị ARV 1. Đánh giá sự sẵn sàng điều trị ARV của BN 2. Thảo luận về phác đồ ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp 3. Thảo luận về yêu cầu tuân thủ điều trị, lich tái khám và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị 4. Rà soát các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, xét nghiệm cơ bản. Chuẩn bị cho điều trị ARV 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh lý đang mắc khác 2. Đánh giá khả năng tương tác thuốc. 3. Tư vấn về tình dục an toàn và các can thiệp giảm hại khác 4. ỗ trợ thực hiện, chuyển gửi người nhiễm HIV thuộc các nhóm nguy cơ đến các cơ sở điều trị Methadone, bơm kim tiêm. 5. Tư vấn về lợi ích các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu người nhiễm HIV mang thai. Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở người lớn và trẻ vị thành niên? • Nếu có XN TCD4: – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 không phụ thuộc số lượng TB TCD4 – Giai đoạn lâm sàng 1,2 có TCD4 ≤350 tế bào/mm 3 • Không có tế bào TCD4: – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ em? • Với trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV (trẻ ≥18 tháng tuổi): – Điều trị ARV ngay cho trẻ nhiễm HIV dưới 24 tháng tuổi – Trẻ từ 24 đến dưới 60 tháng tuổi: 1) có tỷ lệ TCD4% dưới 25% hoặc số lượng TCD4 ≤750 tế bào/mm 3 ; 2) trẻ ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4. – Trẻ ≥ 60 tháng tuổi: Tiêu chuẩn như người trưởng thành. • Với trẻ có xét nghiệm chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) lần 1 dương tính: tiến hành điều trị ARV ngay khi PCR lần 1 dương tính Điều trị ARV cho trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi: • Ngay khi PCR lần 1 (+) đồng thời lấy máu lần 2 XN PCR khẳng định. • Có kháng thể kháng HIV (+) và chẩn đoán lâm sàng nhiễm HIV nặng, đồng thời XN PCR Những điểm quan trọng trước khi điều trị ARV • Xét nghiệm khẳng định HIV (+) • Đánh giá giai ®o¹n lâm sàng và xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội • Xét nghiệm cơ bản cần thiết • Xét nghiệm lựa chọn phác đồ: CTM, Hb, men gan (ALT)… • Làm xét nghiệm CD4 (nếu có thể) • Điều trị ARV không phải là khẩn cấp, do vậy: – Điều trị dự phòng Cotrimoxazole ngay nếu đủ tiêu chuẩn điều trị ARV. – Sàng lọc và điều trị các NTCH cấp tính, đặc biệt là lao – Chuẩn bị BN sẵn sàng điều trị, đặc biệt là tuân thủ điều trị (Các bước trong Quy trình điều trị ARV) 9/26/2014 5 Phác đồ bậc 1 cho người lớn - 2011 • Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV Phác đồ thay thế: – TDF + 3TC + NVP – AZT + 3TC + NVP – AZT + 3TC + EFV – AZT + 3TC + TDF Phác đồ bậc 1 cho trẻ em- 2011 • <24 tháng tuổi: – Có tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+LVP/r – Không tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+NVP • 24 – 36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP • >36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP/EFV • Trong trường hợp không sử dụng được AZT thì thay thế bằng ABC Các phác đồ bậc 1 thay thế (tiếp) Phác đồ 3 thuốc NRTI : AZT + 3TC + TDF • Chỉ định: Để thay thế trong trường hợp: - Bệnh nhân không dung nạp với cả NVP và EFV - Bệnh nhân đang điều trị lao có rifampicin. - Phụ nữ có thai có số lượng CD4 từ 250-350 /mm 3 . - Không hiệu quả bằng phác đồ có NNTR Điều trị ARV cho bệnh nhân Lao/HIV Bắt đầu điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV  Khuyến cáo điều trị lao trước khi bắt đầu ARV  Điều trị ARV ngay sau khi dung nạp thuốc lao 2 tuần Tiêu chuẩn điều trị ARV ở BN lao: Người nhiễm HIV mắc lao được điều trị ARV không phụ thuộc số lượng TCD4 Phác đồ ARV bậc 1 cho người lớn nhiễm HIV mắc lao Nếu bệnh nhân đang điều trị lao có rifampicin: Lựa chọn phác đồ bậc 1 :  Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + EFV  Phác đồ thay thế:  AZT + 3TC + EFV  Phác đồ 3NRTI : TDF + 3TC + ABC Nếu bệnh nhân đang điều trị lao phác đồ không có rifampicin: Lựa chọn phác đồ bậc 1 Giống như bệnh nhân nhiễm HIV không mắc lao Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + EFV Phác đồ thay thế:  AZT + 3TC + EFV  AZT + 3TC + NVP  TDF + 3TC + NVP Liều lượng: Giống như bệnh nhân không mắc lao 9/26/2014 6 Lựa chọn phác đồ bậc 1 cho trẻ em Nếu trẻ đang điều trị lao có rifampicin: Trẻ đồng nhiễm lao/HIV > 3 tuổi • Lựa chọn 2 NRTIs với Efavirenz AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + ABC Trẻ đồng nhiễm lao/HIV < 3 tuổi AZT + 3TC +ABC hoặc AZT + 3TC + NVP • Khi sử dụng PĐ có NVP, bắt đầu với liều đủ (không cần bắt • đầu bằng 2 tuần NVP 1 viên/ ngày) Nếu trẻ đang điều trị lao phác đồ không có rifampicin: Trẻ đồng nhiễm lao/HIV > 3 tuổi Giống như bệnh nhân nhiễm HIV không mắc lao AZT + 3TC + EFV hoăc AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + ABC Trẻ đồng nhiễm lao/HIV < 3 tuổi AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + ABC Liều lượng: Giống như bệnh nhân không mắc lao Bệnh nhân đang điều trị ARV mắc lao • BN đang điều trị ARV mắc lao có thể do hội chứng phục hồi miễn dịch hoặc do nhiễm mới hoặc thất bại điều trị . • Điều trị lao theo Hướng dẫn Quốc gia • Tiếp tục điều trị ARV, thay NVP bằng EFV hoặc ABC (trẻ <3 tuổi) khi điều trị lao bằng phác đồ có rifamycin. • Ngừng tạm thời điều trị ARV khi BN nặng và không thể tiếp tục điều trị ARV để điều trị lao, đánh giá để bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc. • Nghi ngờ thất bại điều trị chuyển tuyến trên. Lựa chọn phác đồ điều trị bậc 1 khi bệnh nhân người lớn đang điều trị ARV mắc lao Phác đồ điều trị ARV bậc 1 hiện tại Phác đồ điều trị ARV khi bệnh nhân mắc lao, điều trị lao phác đồ có Rifampicin Phác đồ có EFV  TDF + 3 TC + EFV  AZT + 3 TC + EFV Tiếp tục phác đồ có EFV Phác đồ có NVP AZT + 3 TC + NVP  Thay NVP bằng EFV  Nếu không có EFV, hoặc BN có thai, hoặc không dung nạp EFV tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường, theo dõi st lâm sàng và men gan.  Phác đồ 3NRTI Lựa chọn phác đồ điều trị bậc 1 khi trẻ đang điều trị ARV mắc lao Nếu đang được điều trị ARV với phác đồ có không có Nevirapine trẻ được chẩn đoán và điều trị lao • Tiếp tục điều trị ARV bằng phác đồ hiện tại Nếu đang được điều trị ARV với phác đồ có NVP trẻ được chẩn đoán và điều trị lao • Thay NVP bằng EFV hoặc ABC (trẻ <3 tuổi ) • Trường hợp đang điều trị NVP 2 tuần tuần đầu, có thể tăng liều NVP (200mg/m 2 /ngày) Điều trị ARV cho các nhóm nghiện chích ma tuý Bắt đầu điều trị ARV cho người TCMT/HIV • Đáp ứng điều trị ARV ở người NCMT cũng giống như BN khác • Điều trị ARV cho NCMT đã được chứng minh là thành công, sự tuân thủ điều trị cao. • Tương tc giữa ARV với cc thuốc điều trị thay thế như methadone • Tăng độc tính và tác dụng không mong muốn, đặc biệt BN có viêm gan B, C • Tiêu chuẩn và phác đồ bắt đầu điều trị ARV cho ngườI NCMT giống như BN khác • Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho BN và người hỗ trợ điều trị bao gồm tuân thủ điều trị 9/26/2014 7 Điều trị ARV cho BN đồng nhiễm HIV với HBV/HCV Điều trị ARV trên bệnh nhân viêm gan • Viêm gan B làm tăng tiến triển của HIV và HIV làm tăng tiến triển của viêm gan B • Viêm gan C chưa thấy rõ làm tăng tiến triển của HIV nhưng HIV làm tăng tiến triển đến sơ gan do viêm gan C • Kiểm tra ALT trước khi điều trị ARV, nếu có điều kiện làm HBsAg, anti- HCV • Điều trị ARV trên BN viêm gan như các BN khác • Khi điều trị ARV, ALT tăng: - Có thể do Hội chứng phục hồI miễn dịch - Có thể do tác dụng phụ • Dự phòng viêm gan B bằng vaccine Điều trị ARV cho BN đồng nhiễm viêm gan B Viêm gan B TDF + 3TC + EFV Điều trị ARV bằng phác đồ có 3TC, TDF cũng có tác dụng điều trị viêm gan B Viêm gan C TDF + 3TC + EFV ARV không có tác dụng điều trị viêm gan C, tuy nhiên, điều trị ARV trên người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan C cũng làm chậm phát triển các bệnh gan do vi rút viêm gan C gây ra. Điều trị viêm gan C bằng interferone nếu có điều kiện Phần 3. Những khuyến cáo mới của WHO về điều trị ARV . 9/26/2014 1 Thông tin cơ bản về Chăm sóc Điều trị HIV/AIDS Nội dung 1. Thông tin cơ bản chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV: 1. Chăm sóc điều trị toàn diện 2. Chăm sóc điều trị liên tục 3. Điều trị. trước điều trị ARV Bắt đầu điều trị ARV Theo dõi điều trị ARV CHUỖI CHĂM SÓC VÀ ĐiỀU TRỊ LIÊN TỤC Gói chăm sóc điều trị HIV/AIDS # Các can thiệp Khi chẩn đoán nhiễm HIV Khi đăng ký tại cơ sở điều trị Theo dõi. đăng ký tại cơ sở điều trị Theo dõi tại cơ sở điều trị Chưa điều trị ARV Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV Theo dõi điều trị ARV 1 Tư vấn hỗ trợ tâm lý X X X x x 2 Tư vấn lợi ích của điều trị ARV và các can thiệp giảm hại (điều trị Methadone,