Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 397 XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO SỚM (XUẤT HUYẾT TRONG VÀ QUANH NÃO THẤT) I/-Đại cương: Xảy ra ở trẻ <15 ngày tuổi. Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu càng non tháng. Tần suất: 20 - 40% ở trẻ nhẹ cân, cân nặng dưới 1500g. 50% xảy ra vào ngày đầu. 90% xảy ra trước ngày thứ tư sau sinh. II/-Chẩn đoán: 50% không có triệu chứng lâm sàng. 1/. Công việc chẩn đoán: a) Hỏi: Bỏ bú / bú kém. Co giật. Tiền sử sanh non/ nhẹ cân. b) Khám: Kích thích, li bì, hôn mê. Xanh xao. Thóp phồng. Giảm trương lực cơ. Mất phản xạ nguyên phát. Dấu thần kinh khu trú. c) Đề nghị xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu PT, aPTT, Fibrinogen, INR Siêu âm xuyên thóp, CT Scan não. Chọc dịch não tủy: chỉ nên chọc khi siêu âm xuyên thóp bình thường. 2/. Chẩn đoán xác định: Triệu chứng thần kinh + siêu âm xuyên thóp (hoặc CT Scan não) có xuất huyết hoặc chọc dò dịch não tủy ra máu không đông. III/- Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: . Vitamine K. . Nâng đỡ tổng trạng. . Hạn chế sự lan rộng nơi xuất huyết. 2. Vitamine K: Vitamine K 1 5mg TB. 3. Điều trị hổ trợ: .Truyền máu tươi 10 - 20 ml/kg nếu Hct thấp. . Hoặc tính theo công thức sau: Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 398 Trong đó: - Hct 40 : 40% - W: Cân nặng trẻ (Kg) . Phenobarbital nếu co giật. Liều đầu là 20mg/kg TM. Nếu nửa giờ sau còn co giật cho thêm phenobarbital 10mg/kg TM. Có thể tiếp tục nếu còn co giật. . Vitamine E 25 đơn vị / ngày đến khi trẻ cân nặng trên 2500g. . Biện pháp hỗ trợ khác: + Nằm nghỉ tuyệt đối. + Nằm đầu cao 30 o . + Cho ăn qua ống thông dạ dày: sữa mẹ hoặc sữa công nghiệp. + Tránh thăm khám không bắt buộc. 4/.Phòng ngừa: tránh truyền quá nhanh các dịch truyền có tính thẩm thấu cao. (Hct 40 - Hct đo được ) V = 80 x W x 40 Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 399 XUẤT HUYẾT NÃO - MÀNG NÃO MUỘN DO THIẾU VITAMINE K I/-ĐẠI CƯƠNG: Xảy ra ở trẻ từ 15 ngày tuổi đến 6 tháng tuổi và nhiều nhất là ở trong khoảng từ 1 đến 2 tháng tuổi. Thường các triệu chứng xảy ra đột ngột và nhanh khiến khiến cho bệnh nhân được đưa vào bệnh viện trong tình trạng nặng. Đa số các trẻ đều đưọc bú sữa mẹ hoàn toàn Xuất huyết não màng não muộn xảy ra ở trẻ không chích ngừa vitamin K lúc sanh và các trẻ có lượng PIVKA cao (Proteins induced by vitamin K absence). II/-CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: Hỏi:  Bú kém hoặc bỏ bú.  Khóc thét.  Co giật. Khám tìm các dấu hiệu:  Lơ mơ hoặc hôn mê.  Xanh xao  vàng da.  Thóp phồng căng.  Dấu thần kinh khu trú: sụp mí mắt. Đề nghị xét nghiệm:  Tổng phân tích tế bào máu  PT, aPTT, Fibrinogen, INR  Siêu âm xuyên thóp, CT scan não  Chọc dò tủy sống: chỉ thực hiện khi siêu âm xuyên thóp bình thường, cần phân biệt giữa viêm màng não và xuất huyết não màng não Chẩn đoán xác định: Bú kém / bỏ bú, thóp phồng, xanh xao + siêu âm xuyên thóp (hoặc CT Scan não) có xuất huyết hoặc chọc dò dịch não tủy ra máu không đông và PT, aPTT kéo dài. Chẩn đoán có thể: Bú kém / bỏ bú + thóp phồng + xanh xao. Chẩn đoán phân biệt: Viêm màng não: khi có tiền căn nhiễm trùng(sốt cao và hoặc có ổ nhiễm trùng) III/- Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị:  Điều trị đặc hiệu: Vitamin K  Năng đở tổng trạng.  Làm chổ chảy máu không lan rộng và thành lập sang thương mới. 2. Điều trị đặc hiệu: Vitamin K 1 5mg TB 3. Điều trị triệu chứng: Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 400  Truyền máu tươi cùng nhóm và lượng máu truyền được tính theo công thức: V = cân nặng (kg) x 80 x (Hct muốn đạt - Hct đo đưọc ) /Hct chai máu Hoặc: 10 - 20 ml/ kg  Huyết tương tươi đông lạnh(Fresh Frozen Plasma): 10-20 ml/kg trong trường hợp: - Xuất huyết não nhưng Hct không giảm - Xuất huyết nặng, khi đó truyền đồng thời huyết tương tươi đông lạnh và hồng cầu lắng  Nếu co giật: Phenobarbital liều đầu (Loading dose)= 20 mg/kg TM và sau nửa giờ còn co giật 10mg/kg TM, có thể tiếp tục nữa khi còn co giật.  Nếu không co giật: phenobarbital 5mg/kg TB.  Nếu không có Phenobarbital, có thể dùng Diazepam: 0,3 - 0,5 mg/kg TM chậm và chú ý vấn đề hô hấp.  Vitamin E: 50 đơn vị/ ngày (uống) đến khi xuất viện (ít nhất 7 ngày)  Các lưu ý chăm sóc: - Nằm nghỉ tuyệt đối. - Nằm đầu cao 30 o . - Cho ăn qua ống thông dạ dày: sữa mẹ hoặc sữa công nghiệp. - Tránh thăm khám không bắt buộc. IV/- THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: 1. Theo dõi:  Đo vòng đầu mỗi ngày.  Sự phát triển vận động tâm thần.  Siêu âm não. 2. Tái khám: Mỗi 3 tháng đến 2 năm (có điều kiện thì tái khám đến 4- 7 năm) để phát hiện các di chứng não: teo não, não úng thủy, bại não, chậm phát triển vận động tâm thần. Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 401 VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH I. Định nghĩa: Vàng da sơ sinh là tình trạng tăng bilirubin gián tiếp do hồng cầu thai nhi bị phá hủy để thay thế bằng hồng cầu trưởng thành, giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và tăng chu trình ruột gan. Đa số các trường hợp vàng da thường nhẹ, tự khỏi sau 7-10 ngày. Tuy nhiên một số trường hợp vàng da có thể diễn biến nặng đến vàng da nhân, biến chứng này còn tùy huộc vào nhiều yếu tố: non tháng hay đủ tháng, trẻ khỏe hay bệnh lý,bất đồng nhóm máu… II. Chẩn đoán: a. Hỏi: - Thời gian xuất hiện vàng da . Sớm (1-2 ngày) : vàng da huyết tán do bất đồng nhóm máu mẹ con ( bất đồng ABO,Rh). . Từ 3-10 ngày:phổ biến, có biến chứng hoặc không biến chứng. . Muộn(ngày 14 trở đi)vàng da do sữa mẹ,vàng da tăng bilirubin trực tiếp. - Triệu chứng đi kèm: bỏ bú, co giật. - Sanh non tháng hay đủ tháng, bú mẹ hay sữa công thức, tiền căn gia đình có anh chị vàng da khi sanh… b. Khám: . Đánh giá mức độ vàng da: nguyên tắc Kramer Vùng 1 2 3 4 5 Bilirubin/máu (mg/dl) 5-7 8-10 11-13 13-15 >15 Bilirubin/máu (mmol/l) 85-119 136-170 187-221 221-255 >255 .Biến chứng vàng da nhân: Li bì, mất phản xạ bú, gồng ưỡn người. .Các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn: Non tháng, máu tụ, bướu huyết thanh, da ửng đỏ do đa hồng cầu, nhiễm trùng,chướng bụng do chậm tiêu phân su, tắc ruột c. Xét nghiệm: Bilirubin máu: tăng bilirubin gián tiếp Các xét nghiệm khác: . Tổng phân tích tế bào máu . Nhóm máu ABO; Rh mẹ-con, . Test Combs trực tiếp, gián tiếp. . Albumin máu 2. Chẩn đoán: a. Độ nặng vàng da: Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 402 . Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ ngày 3-10, bú tốt, không kèm các yếu tố guy cơ, mức bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp . Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng da nặng, kèm các yếu tố nguy cơ, mức bilirubin vượt ngưỡng can thiệp. . Vàng da nhân: Vàng da sậm + bilirubin gián tiếp tăng cao > 20mg % Biểu hiện thần kinh. b. Chẩn đoán nguyên nhân: ( thường gặp ) - Bất đồng nhóm máu ABO: . Nghĩ đến khi mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B . Chẩn đoán đoán xác định: mẹ O, con A hoặc B + test coombs trực tiếp (+). - Nhiễm trùng: Vàng da + ổ nhiễm trùng ; biểu hiện nhiễm trùng lâm sàng + xét nghiệm - Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh, bướu huyết xương sọ hoặc máu tụ nơi khác. III. Điều trị: Nguyên tắc diều trị: . Đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu . Điều trị hỗ trợ Chiếu đèn: Chỉ định: Lâm sàng: vàng da sớm,vàng da lan rộng đến tay, chân ( vùng 3,4,5),hoặc mức bilirubin máu tăng theo sơ đồ: Bilirubin gián tiếp (mg%) Cân nặng ( g ) 5-6 7-9 10-12 12-15 15-20 >20 < 1.000 Chiếu đèn Thay máu 1.000-1.500 Chiếu đèn Thay máu 1.500-2.000 Chiếu đèn Thay máu >2.000 Chiếu đèn Thay máu b. Nguyên tắc: . Chiếu đèn liên tục, chỉ ngưng khi cho bú. . Vàng da nặng: Chiếu đèn Led, đèn ánh sáng xanh, nếu không có ánh sáng xanh thì sử dụng ánh sáng trắng với hệ thống đèn 2 mặt . Tăng lượng dịch nhập 10-20% nhu cầu 3. Thay máu: a. Chỉ định: . Lâm sàng: vàng da sậm đến lòng bàn tay, bàn chân ( < 1 tuần ), bắt đầu có triệu chứng thần kinh hoặc . Mức bilirubin gián tiếp máu cao > 20mg% + hoặc bắt đầu có biểu hiện thần kinh như: li bì, bú kém. Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 403 b. Không thể thay máu vì: . Đang suy hô hấp nặng hoặc sốc . Không đặt được catheter TM rốn . Không có máu thích hợp và máu tươi (< 7 ngày) .Biện pháp điều trị thay thế: chiếu đèn 2 mặt liên tục 4. Điều trị hỗ trợ: a.Cung cấp đủ dịch ( tăng 10-20% nhu cầu b. Chống co giật bằng phenobarbital c. Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua ống sond dạ dày sớm d. Trẻ non tháng chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ = Nacl 0,9% e. Nếu do nguyên nhân nhiễm trùng: điều trị kháng sinh thích hợp f. Vật lý trị liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm. 5. Điều trị khác: Albumin xem xét truyền tỉnh mạch trong các trường hợp nặng 6.Theo dõi: a. Trong thời gian nằm viện: . Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ nếu vàng da nặng, mỗi 24 giờ nếu vàng da nhẹ. . Lượng nước xuất nhập, cân nặng mỗi ngày . Nếu mức độ vàng da nặng hoặc đáp ứng kém với chiếu đèn xn bilirubin mỗi ngày, trường hợp nhẹ không cần xn lại hoặc xn lại bilirubin sau 2-3 ngày chiếu đèn nếu bình thường cho xuất viện. b. Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động va có kế hoạch phục hồi chức năng kịp thời. ** Công thức chuyển đổi: Bilirubin (mg%) = Biliruin(mmol/l) x 0,0585 Hoặc Bilirubin(mmol) = Bilirubin(mg%) x 17,1 Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 404 NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH I.ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng cuống rốn trẻ sơ sinh sau khi sinh làm mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, gây rỉ dịch hôi và đôi khi có mủ. Nhiễm trùng rốn có thể khu trú quanh cuống rốn hay phù nề lan rộng ra thành bụng xung quanh gây nhiễm trùng rốn nặng. Vi khuẩn gây nhiễm trùng rốn thường do tụ cầu, kế đến có thể do vi khuẩn gram âm như e.coli II.CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán Hỏi những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dễ bị nhiễm trùng rốn, cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tĩnh mạch rốn vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh… Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn Rốn ướt hôi, rỉ dịch mũ, rốn tấy đỏ. Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn. Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như: sốt, lừ đừ, bỏ bú Đề nghị xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ. CRP Cấy dịch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ. Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dịch rốn (+). Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới): . Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu. . Nhiễm trùng rốn nặng: Nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính ≥ 2 cm. Tiêu chuẩn nhập viện Nhiễm trùng rốn nặng. Hoặc trẻ có kèm biểu hiện nhiễm trùng toàn thân (sốt cao, lừ đừ, bỏ bú) III – Điều trị Nguyên tắc điều trị Điều trị nhiễm trùng Giúp rốn mau rụng và khô. Kháng sinh điều trị: Nhiễm trùng rốn khu trú: Oxacilin uống x 5-7 ngày Nhiễm trùng rốn nặng: Oxacillin (TM) + Gentamycin (TB) ± Cefotaxime ( TM). Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 405 Săn sóc rốn:  Rửa rốn mỗi ngày với cồn 70 o .  Để rốn hở. Săn sóc tại nhà và phòng ngừa: Hướng dẫn săn sóc tại nhà: thân nhân cần được hướng dẫn cách chăm sóc rốn tại nhà mỗi ngày 1 - 2 lần và dặn dò trẻ trở lại tái khám nếu rốn còn chảy mủ hay dịch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng nặng hơn. Phòng ngừa: Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh. Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng. Rửa tay trước khi chăm sóc trẻ. Để rốn hở và khô, tránh đắp hóa chất hay vật lạ vào rốn. Thân nhân cần phải quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày để phát hiện sớm nhiễm trùng. Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 406 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở TRẺ EM I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh nhiễm trùng tiểu (NTT) là 1 trong 3 bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Triệu chứng NTT biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bệnh cảnh từ nhẹ không triệu chứng đến các trường hợp bệnh nặng bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thừơng không có triệu chứng lâm sàng và rất thay đổi - Trẻ sơ sinh thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh sinh nhiễm trùng huyết - Trẻ từ 2 tháng – 2 tuổi . NTT trên: viêm đài bể thận có triệu chứng sốt cao – nôn ói – bỏ bú . NTT dưới: viêm bàng quang, sốt nhẹ hoặc không sốt, tiểu gắt tiểu nhiều lần - Trẻ từ 2 tuổi – 6 tuổi . NTT trên viêm đài bể thận trẻ sốt cao kích thích đau bụng - đau vùng hông lưng . NTT dưới viêm bàng quang trẻ có triệu chứng tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, tiểu lắc nhắc – tiểu đục. - NTT không triệu chứng: Lâm sàng thường không triệu chứng chỉ khi cấy nước tiểu có vi khuẩn. III. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH Đối với trẻ nhiễm trùng tiểu lần đầu: 80 – 90% là E.Coli, kế tiếp là Klebsiella, Proteus và Staphylocaus Saprophyticus. NTT dưới trẻ trai có 30% do Proteus Ở tuổi dậy thì thường gặp Staphylococaus Saproplyticus Ở trẻ bị dị dạng bất thường ở đường tiểu thường do vi trùng Enterococci, Pseudomonas, Staphylococus Aureus, Hemophilus Influenzase, Streptococus nhóm B Viêm bàng quang xuất huyết cấp ở trẻ em thường do Adenovirus type 11 gây ra IV. CẬN LÂM SÀNG 1. XN nước tiểu - Cấy nước tiểu là XN quan trọng để chẩn đoán xác định . Cách lấy nước tiểu + Lấy nước tiểu giữa dòng + Túi hứng vô trùng. Ở trẻ nhỏ hoặc tiểu không tự chủ + Sone tiểu thực hiện trong trường hợp không lấy được nước tiểu giữa dòng + Chọc hút trên xương mu: Chỉ định khi không thực hiện các cách trên được Chú ý: Nước tiểu lấy xong phải gởi ngay. Nếu không cấy ngay thì phải giữ tủ lạnh ở 4 0 C - Tổng phân tích nước tiểu - Nhuộm Gram nước tiểu [...]... Ure, creatinin, ion đồ máu Siêu âm bụng  Chẩn đoán xác định: - Phù - Đạm niệu > 50 mg/kg/ngày Hoặc Đạm niệu/Creatinin niệu > 0,5 ở trẻ < 2 tuổi, > 0,2 ở trẻ > 2 tuổi - Albumin máu < 25 g/l - Cholesterol > 200 mg% III ĐIỀU TRỊ: 1 Nguyên tắc điều trị: - Điều trị đặc hiệu: dùng thuốc ức chế miễn dịch - Điều trị triệu chứng - Điều trị biến chứng 2 Điều trị đặc hiệu: a Điều trị ban đầu: - 4 tuần đầu: prednisone... Dùng buồng đếm: - Trẻ nam > 10 bc / µl - Trẻ nữ > 50 bc / µl - Nhuộm gram nước tiểu có vi trùng - Các XN khác: - CTM: bc tăng - CRP tăng VI ĐIỀU TRỊ - Cần nhập viện và dùng kháng sinh chích đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi, bệnh có nhi m trùng nặng và có dị tật đường tiết niệu kèm theo - Nếu tổng trạng tốt có thể điều trị ngoại trú hay điều trị thuốc kháng sinh uống 1 Điều trị kháng sinh: Điều trị theo kết quả... - Thải sắt - Điều trị hổ trợ - Cắt lách khi có chỉ định - Chủng ngừa 1/ Truyền máu: - Chỉ định truyền máu khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dl - Số lượng truyền: 10 - 20 ml/ kg hồng cầu lắng / lần, truyền chậm 3 - 4 ml/ kg / giờ - Nếu có suy tim, truyền  2ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu Lasix 0,5 mg/kg/TM chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 424 Phác đồ điều trị năm 2015. .. li bì, rối loạn tri giác hoặc - Bỏ bú hoặc - Co lõm ngực nặng - Thở không đều (có cơn ngưng thở), thường ở trẻ < 3 tháng - Thở rên - Tím Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 430 Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi - SpO2 20.000 / mm 3 Điều trị: Theo dõi - Tiểu cầu < 20.000/mm 3 Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 420 Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Điều trị: Prednison 2mg / kg / ngày(tối đa: 60 - 80 mg/ngày), uống trong 14 ngày, sau đó giảm trong 7 ngày (Tổng thời gian dung 21 ngày).(Cách điều trị khác: Prednison 4 mg/kg/ ngày trong 7 ngày, sau đó giảm liều dần sau . ASO tăng. III. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc: - Điều trị nhi m trùng do streptococcus. - Điều trị triệu chứng. - Điều trị biến chứng. 2. Điều trị nhi m trùng do Streptococcus: - Penicillin V. g/l. - Cholesterol > 200 mg%. III. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị: - Điều trị đặc hiệu: dùng thuốc ức chế miễn dịch. - Điều trị triệu chứng. - Điều trị biến chứng. 2. Điều trị đặc. 4 0 C - Tổng phân tích nước tiểu - Nhuộm Gram nước tiểu Phác đồ điều trị năm 2015 Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 407 2. XN Máu - Tổng phân tích tế bào máu - CRP - Cấy máu - Chức