186 Học viện quân y Bộ môn tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết bệnh học nội khoa Tập I.: Tim mạch - thận Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học Nhà xuất bản quân đội nhân dân Hà Nội - 2002 187 nhà xuất bản mong đợc bạn đọc góp ý kiến phê bình 355.661(N) QĐND - 2002 103 - 2002 hội đồng duyệt sách của học viện quân y Thiếu tớng gs.ts. Phạm Gia Khánh Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Đại tá bs. Hà Văn Tùy Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Đại tá gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá gs.ts. Vũ đức Mối Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá GS.TS. Lê Bách Quang Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên Đại tá PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá GS.TS. Nguyễn Văn Mùi Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên Đại tá BS. Trần Lu Việt Trởng phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng - ủy viên Trung tá BS. Nguyễn Văn CHính Trởng ban Biên tập - Th ký 188 Chủ biên: PGS.TS. NGuyễn Phú kháng . Chủ nhiệm bộ môn: tim mạch-thận-khớp-nội tiết (am 2 ) . bệnh viện 103 - học viện quân y Tác giả: 1. TS. Nguyễn Đức Công Phó chủ nhiệm khoa Nội 2 2. BS.CKII. Hoàng Đàn Giáo viên Bộ môn AM 2 3. TS. Đoàn Văn đệ Chủ nhiệm khoa Nội 2 4. PGS.TS. Vũ Đình Hùng Phó chỉ huy trởng cơ sở 2 - HVQY 5. PGS.TS. Nguyễn phú kháng Chủ nhiệm Bộ môn AM 2 6. TS. Hà Hoàng Kiệm Giáo viên Bộ môn AM 2 7. TS. Nguyễn Oanh Oanh Giáo viện Bộ môn AM 2 8. BS.CKII. Nguyễn Công Phang Giáo viên Bộ môn AM 2 9. TS. Đỗ Thị Minh Thìn Phó chủ nhiệm Bộ môn AM 2 10. TS. Hoàng Mai Trang Giáo viên Bộ môn AM 2 11. TS. Hoàng Trung Vinh Giáo vụ Bộ môn AM 2 12. BS.CKII. Nguyễn Hữu Xoan Giáo viên Bộ môn AM 2 189 Lời giới thiệu rong những năm gần đây, chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nớc đa nớc ta phát triển, hội nhập với khu vực và quốc tế. Cùng với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và công nghệ, ngành Y tế cũng phát triển và ứng dụng nhanh những thành tựu mới. Do vậy, đội ngũ cán bộ y tế phải có kiến thức chuyên sâu, nêu cao y đức để đảm bảo sức khoẻ cho bộ đội và nhân dân. Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, giáo trình đáp ứng đợc nhiệm vụ đào tạo trong từng thời kỳ. Cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học xuất bản lần này mang tính cơ bản, hệ thống, cập nhật những kiến thức mới đợc áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch, thận, khớp, nội tiết. Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc. Ngày 2 tháng 12 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng GS.TS. Phạm Gia Khánh T 190 Lời mở đầu ừ khi Hypocrat đặt nền móng cho khoa học y học đến nay, nền y học Việt Nam đã có những bớc phát triển không ngừng, với tốc độ ngày càng nhanh. Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của hầu hết các bệnh đã đợc xác định; lâm sàng, cận lâm sàng và phơng pháp điều trị mới đã đợc ứng dụng ngày càng nhiều. Vì vậy, để bắt kịp những kiến thức mới, tập thể giáo viên Bộ môn Tim mạch-Thận-Khớp-Nội tiết đã viết cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học Cuốn sách gồm có 2 tập: Tập 1: Bệnh tim mạch và thận học. Tập 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Cuốn sách này là tài liệu giảng dạy, học tập của học viên và là tài liệu tham khảo của các bác sĩ. Hy vọng rằng cuốn sách phần nào sẽ giúp các bạn đồng nghiệp chuẩn hóa kiến thức. Mặc dù có nhiều cố gắng nhng không tránh khỏi những thiếu sót. Kính mong bạn đọc góp ý để lần tái bản sau đợc tốt hơn. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y và Bệnh viện 103, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trờng và các cơ quan đã tận tình giúp đỡ xuất bản cuốn sách này. Hà Nội, Ngày 2 tháng 12 năm 2002 Chủ biên PGS. TS. Nguyễn Phú Kháng T 191 Các chữ viết tắt ADH : Hormon chống lợi tiểu. ANCA : Kháng thể kháng bào tơng của bạch cầu đa nhân trung tính. AVP : Nghiệm pháp tiêm arginin vasopresin. AT : Thụ cảm thể tiếp nhận angiotensin. BMI : Chỉ số khối cơ thể. Ck/phút : Chu kỳ/phút. COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. CVP : áp lực tĩnh mạch trung tâm. CW : Siêu âm Doppler liên tục. CPK : Creatinin phosphokinase. EDRF : Yếu tố của tế bào nội mạc gây giãn mạch. EDCF : Yếu tố của tế bào nội mạc gây co mạch. EDHF : Yếu tố tăng phân cực của tế bào nội mạc. EF% : Phân xuất tống máu. HCVCTC : Hội chứng viêm cầu thận cấp. HCVCTM : Hội chứng viêm cầu thận mạn. HCTH : Hội chứng thận h. HDL : Lipoprotein tỷ trọng cao. HSTT : Hệ số thanh thải. KN : Kháng nguyên. KT : Kháng thể. MNT : Màng ngoài tim. NCF : Yếu tố hóa ứng động bạch cầu. NO : Nitric oxide NMCT : Nhồi máu cơ tim. NYHA : Hội tim New-York. LMB : Lọc màng bụng. LDL : Lipoprotein tỷ trọng thấp. LDH : Lactat dehydrogenase. PGI 2 : Prostaglandin I 2 . 192 PGE 2 : Prostaglandin E 2 . PGH 2 : Prostaglandin H 2 . PHMD : Phức hợp miễn dịch. PW : Doppler xung. RAA : Renin-angiotensin-aldosterone. STGĐC : Suy thận giai đoạn cuối. STC : Suy thận cấp. THA : Tăng huyết áp. TDMNT : Tràn dịch màng ngoài tim. TM : Siêu âm kiểu TM. TIA : Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. TNT : Thận nhân tạo. UIV : Chụp thận thuốc tĩnh mạch. VLDL : Lipoprotein tỷ trọng rất thấp. VXĐM : Vữa xơ động mạch. 2D : Siêu âm 2 bình diện. 193 bệnh học nội khoa Tập I : Tim mạch thận Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học Mục lục Trang Chơng 1: Bệnh Tim Mạch 1. Triệu chứng học bệnh tim mạch PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng 15 2. Ngừng tuần hoàn TS. Nguyễn Oanh Oanh 21 3. Shock tim TS. Nguyễn Oanh Oanh 26 4. Ngất và lịm TS. Nguyễn Oanh Oanh 29 5. Loạn nhịp tim và điều trị PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng 34 6. Suy tim PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng 52 7. Viêm cơ tim TS. Nguyễn Đức Công 66 8. Cơn đau thắt ngực Th.S. Nguyễn Công Phang 73 9. Nhồi máu cơ tim cấp tính Th.S. Nguyễn Công Phang 78 10. Viêm màng ngoài tim TS. Nguyễn Oanh Oanh 84 11. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp TS. Nguyễn Đức Công 91 12. Thấp tim Th.S. Nguyễn Công Phang 103 13. Hẹp lỗ van 2 lá TS. Nguyễn Oanh Oanh 109 14. Hở van 2 lá TS. Nguyễn Oanh Oanh 116 15. Hở van động mạch chủ TS. Nguyễn Đức Công 121 16. Hẹp lỗ van động mạch chủ TS. Nguyễn Đức Công 128 17. Bệnh tim-phổi mạn tính TS. Nguyễn Đức Công 135 18. Phù phổi cấp Th.S. Nguyễn Công Phang 145 19. Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trởng thành TS. Nguyễn Đức Công 150 194 20. Tăng huyết áp hệ thống động mạch PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng 170 21. Vữa xơ động mạch PGS.TS. Nguyễn Phú Kháng 182 Trang Chơng 2: Bệnh thận - tiết niệu 22. Triệu chứng học bệnh của hệ thống thận-tiết niệu. TS. Hà Hoàng Kiệm 189 23. Viêm cầu thận cấp tính BS. Hoàng Đàn 213 24. Viêm cầu thận mạn tính BS. Hoàng Đàn 222 25. Hội chứng thận h TS. Hà Hoàng Kiệm 233 26. Viêm thận kẽ mạn tính TS. Hà Hoàng Kiệm 246 27. Viêm thận-bể thận mạn tính TS. Hoàng Mai Trang 250 28. Thận đa nang TS. Hoàng Mai Trang 257 29. Suy thận cấp TS. Hà Hoàng Kiệm 263 30. Suy thận mạn TS. Hà Hoàng Kiệm 278 31. Lọc máu ngoài thận TS. Vũ Đình Hùng 290 32. Lọc màng bụng TS. Vũ Đình Hùng 294 33. Sử dụng thuốc lợi tiểu TS. Hà Hoàng Kiệm 296 Tài liệu tham khảo 311 195 Ch¬ng 1 BÖnh tim m¹ch [...]... nhịp tim thực thể do tổn thương thực thể tại tim như: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh - Rối loạn nhịp tim do bệnh của các cơ quan khác Ví dụ: cường chức năng tuyến giáp, bệnh viêm phổi - phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối loạn thăng bằng kiềm - toan và điện giải, do thuốc 1.3 Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim: Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim. .. đoán thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim Có nhiều phương pháp ghi điện tim: lúc nghỉ, khi gắng sức, ghi điện tim từ xa, ghi điện tim điện cực qua thực quản, điện cực trong buồng tim, ghi điện tim liên tục trong 24 giờ (Holter) - Véc tơ tim đồ: ghi lại hướng khử cực và diện mặt phẳng khử cực của từng buồng tim, góp phần chẩn đoán phì đại các buồng tim, nhồi máu cơ tim - X quang tim- phổi: chiếu... tiết nước tiểu 20 ml/giờ - Chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2 + Sốc tim là sốc do các nguyên nhân bệnh tim- mạch gây nên; được đặc trưng là giảm thể tích tim/ phút, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, giảm huyết áp 2 Các nguyên nhân sốc do tim - Nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc do tim - Nghẽn tắc động mạch phổi cấp - Chèn ép tim cấp tính (tamponade) - Vỡ phình... cung dưới trái ra ngoài liên sườn IV-V trên đường giữa đòn trái, mỏm tim xuống dưới - Diện tim to toàn bộ (tất cả các cung tim đều lớn hơn bình thường); gặp khi tim to toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim 2.4 Triệu chứng khi nghe tim: + Vị trí nghe tim (theo Luisada): - Vùng van 2 lá: nghe ở mỏm tim thấy tiếng thổi do bệnh van 2 lá; có 3 chiều lan: Lan ra nách trái Lan ra liên sườn IV cạnh ức phải Lan... tính (tamponade) - Vỡ phình bóc tách động mạch chủ - Rối loạn nhịp tim nặng (cơn nhanh thất, rung thất) - Suy tim nặng do nhiều nguyên nhân: hở van hai lá nặng, thủng đứt hoặc rách vách liên thất, hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh cơ tim - Chấn thương tim 3 Cơ chế bệnh sinh của sốc tim Sốc tim Sức bóp cơ tim giảm Tăng tiền gánh tăng Cung lượng tim giảm Thiếu oxy tổ chức Toan chuyển hóa Co mạch hoặc rối loạn... technetium sestamibi Phương pháp xạ hình tim cho phép đánh giá chức năng tim Phương pháp xạ tưới máu cơ tim cho phép đánh giá từng vùng cơ tim bị thiếu máu do thiểu năng động mạch vành - Chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ của tim: cho phép đánh giá độ dày thành tim, đo các thể tích tim, độ dày màng tim, xác định vùng cơ tim thiếu máu hay hoại tử, các khối u tim Chụp động mạch chủ chẩn đoán vữa xơ... các phương pháp mới như: ghi điện tim từ xa (Teleelectrocardiography), ghi điện tim liên tục trong 24 giờ (Holter); ghi điện tim điện cực thực quản, ghi điện tim điện cực trong buồng tim lập bản đồ điện tim (mapping ECG), ghi điện thế bó His 1.6 Phân loại rối loạn nhịp tim: + Dựa vào cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim, người ta chia thành 3 nhóm: - Rối loạn quá trình tạo thành xung động: nhịp xoang... 25% các trường hợp - Giảm rõ rệt đột ngột cung lượng tim: tắc động mạch phổi rộng, chèn ép tim cấp - Giảm đột ngột khả năng co bóp cơ tim: nhồi máu cơ tim cấp, hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, đợt cấp tính của suy tim mạn, viêm cơ tim toàn bộ + Ngừng tim do phản xạ: - Do hoạt hóa các phản xạ ức chế vận mạch: gây giảm huyết áp đột ngột và nhịp tim chậm Có thể xảy ra trong: tắc động mạch phổi rộng,... quá 100 chu kỳ/phút Có thể nghiên cứu đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn + Các bệnh van tim: hẹp lỗ van hai lá, hẹp lỗ van động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh có tím, tứ chứng Fallot, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, chèn ép tim cấp đều có thể gây ngất, đặc biệt là khi gắng sức Về điều trị: điều trị theo nguyên nhân cụ thể các bệnh tim gây ngất 4.5 Ngất do tăng cảm xoang động mạch cảnh... động mạch cánh tay, động mạch đùi để vào thất trái, nhĩ trái Những thông tin thu được giống như thông tim phải; ngoài ra còn góp phần để chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh của van 2 lá và van động mạch chủ - Sinh thiết cơ tim, màng trong tim qua ống thông để chẩn đoán bệnh cơ tim - Chụp động mạch vành tim: giúp chẩn đoán vữa xơ động mạch vành gây hẹp và/hoặc tắc động mạch vành, giúp chỉ định nong động . tập thể giáo viên Bộ môn Tim mạch -Thận- Khớp -Nội tiết đã viết cuốn giáo trình Bệnh học nội khoa dành cho bậc đại học và sau đại học Cuốn sách gồm có 2 tập: Tập 1: Bệnh tim mạch và thận học. Tập. 186 Học viện quân y Bộ môn tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết bệnh học nội khoa Tập I.: Tim mạch - thận Giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học . bộ đội và nhân dân. Bộ môn Tim mạch -Thận- Khớp -Nội tiết của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, giáo trình đáp ứng đợc nhiệm vụ đào tạo trong từng thời kỳ. Cuốn giáo trình Bệnh học