BỘ Y TÊ TRƯÒNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐỖ TUẤN IVHNH (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 2001 - 2006) Giáo viên hướng dẫn: 1. PGS.TS. Đào Kim Chi 2. Ths. Nguyễn Quang Nghĩa Nơi thực hiện; 1. Khoa phẫu thuật tiêu hoá, Bệnh viện Việt Đức 2. Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức 3. Labo MDDT Viện Huyết học và Truyền máu TW 4. Khoa giải phẫu bệnh tế bào, Bệnh viện K Thời gian thực hiện: Tháng 2 năm 2005 - Tháng 5 năm 2006 ỉ , \,.1 W Hà Nội tháng 5-2006 : ,v LỜI CẢM ƠN Em xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đấn PGS.T5 Đào K.im Chi, Ths. Nguyấn Quang Nghĩa và Ths. Nguyấn Hoàng Anh những người thây ¿íẩ luôn theo sát và tận tình hướng dẩn em trong suốt c^uá trình thực hiện luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn và hể trợ kỹ thuật của T5. Bạch Khánh Hòa cùng các cán bộ, kỹ thuật viên tại Khoa Miễn ¿lịch - Di truyển viện Huyết học và Truyền máu Trung ương. Em xin cảm ơn 0ự giúp đỡ và tạo điều kiện của G5.T5 Đỗ Đúc vân. tập thể các bác sĩ và y tá Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, các bác sĩ và y tá Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức. Em cũng xin được cảm ơn TS. Nguyễn Phi Hùng cùng tập thể bác ỔĨvà y tá Khoa Giải phẫu bệnh tế bào - Bệnh viện K Hà Nội. Cuối cùng em xin được 0 ỞÍ lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cắc phòng ban, bộ môn trường Fại học Dược Hà Nội đã tạo mọi áiểu kiện thuận lợí cho em trong suốt ũ^uá trình học tập và thực hiện khốa luận tại trường. Hà Nội tháng 0 năm 2006 ĐấTuân Minh MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỂ 1 PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1. Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 3 1.1.1. Kháng nguyên ung thư đại trực tràng 3 1.1.2. Các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 5 1.1.3. Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm lympho vào khối u 7 1.2. Miễn dịch trị liệu trong ung thư đại trực tràng 9 1.2.1. Các liệu pháp kích thích miễn dịch không đặc hiệu 9 1.2.2. Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu chủ động 13 1.2.3. Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu thụ động 15 1.3. Hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng 16 1.3.1. Các Auoropyrimidin 16 1.3.2. Các thuốc ức chế thymidylat synthase 19 1.3.3. Các chất ức chế topoisomerase-1 20 1.3.4. Các dẫn chất của platin 21 1.3.5. Vai trò của hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng 22 1.4. Chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu Aslem 24 1.4.1. Nguồn gốc của Aslem 24 1.4.2. Tác dụng dược lý và các nghiên cứu tiền lâm sàng 25 1.4.3. Những thử nghiệm lâm sàng 27 PHẦN II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Các bước lựa chọn bệnh nhân 29 2.2.3 Phác đồ điều trị 30 2.2.4 Miễn dịch máu ngoại vi 30 2.2.5 Miễn dịch tại mô ung thư 32 2.2.6 Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ 33 2.2.7 Xử lý số liệu 33 PHẦN III. KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u 34 3.1 Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân 34 3.2 Kết quả đánh giá các số thông số miễn dịch máu ngoại vi 35 3.3 Kết quả đánh giá các thông số miễn dịch tại mô ung thư 41 3.4 Kết quả đánh giá tác dụng phụ của phác đồ 43 PHẦN IV. BÀN LUẬN 45 4.1 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng chuyển dạng lympho bào 46 4.2 Ảnh hưởng của Aslem trên các thông số miễn dịch máu ngoại vi 48 4.3 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng miễn dịch tại tổ chức ung thư 52 4.4 Tác dụng phụ của phác đồ Fufol + Aslem 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT ADCC APC BCG BYT CD CDHP CMI CTL cs DC DHFR DPD ĐTB ĐTT ĐƯMD EGF FPGS 5-FU GF HLA HSP IL INF KH và CN KNUT KTMD LEV TẮT Phản ứng gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể (Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity) Tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen presenting cells) Bacillus Calmette-Guerin Bộ Y tế Cụm biệt hóa (Cluster of differentiation) 5-chloro-2,4-dihydroxypyridin Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (Cell-mediated immune response) Tế bào T gây độc (Cytotoxic T lymphocyte) Cộng sự Tế bào tua gai (Dendritic cells) Dihydrofolat reductase Dihydropyrimidin dehydrogenase Đại thực bào Đại trực tràng Đáp ứng miễn dịch Yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial growth factor) Folylpolyglutamat synthetase 5-fluorouracil Glycyl funtumin Kháng nguyên bạch cầu ngưòfi (Human leucocyte antigen) Protein sốc nhiệt (Heat shock protein) Interleukin Interferon Khoa học và Công nghệ Kháng nguyên ung thư Kích thích miễn dịch Levamisol MHC NK Cục QLDVN RFC TAA Tc Th TIL TS TSA VEGF Phức họfp hòa hợp tổ chức (Major histocompatibility complex) Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell) Cục Quản lý Dược Việt Nam Reduced folat carrier Kháng nguyên liên kết khối u (Tumor-associated antigens) Tế bào T gây độc (Cytotoxic lymphocyte) hay CTL, T CDS"^ Tế bào T trợ giúp (Helper T cells) hay T €04"^ Tế bào lympho thâm nhiễm vào khối u (Tumor infiltrating lymphocyte) Thymidylat synthetase Kháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor-specific antigens) Yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular endothelial growth factor) ĐẶT VẤN ĐỂ ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng (ĐTT) là bệnh lý có tỷ lệ mắc và tử vong rất cao, đứng hàng thứ ba trong số các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư phổi phế quản, ung thư tiền liệt tuyến (ở nam) và ung thư vú (ở nữ). Theo số liệu thống kê của Hoa Kỳ, năm 2004, nước này có khoảng 146900 ca ung thư ĐTT mới được phát hiện và khoảng 56700 người tử vong [50]. ở Việt Nam, cùng với sự cải thiện điều kiện sống của người dân, tỷ lệ mắc ung thư ĐTT có xu hướng ngày càng gia tăng. Nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh (2001) tiến hành tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh cho thấy, ung thư ĐTT xếp hàng thứ tư trong số các bệnh ung thư thường gặp ở cả nam và nữ [3]. Cho đến nay, những biện pháp chính được sử dụng trong điều trị ung thư nói chung và ung thư ĐTT nói riêng vẫn là phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn II sau phẫu thuật đơn thuần đạt 72- 90%, trong khi ở bệnh nhân ung thư giai đoạn III chỉ đạt 50-60% [50]. Việc sử dụng hóa chất và xạ trị có thể giúp tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển của khối u song cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch vốn có ở bệnh nhân, điều này đồng nghĩa với nguy cơ tái phát và di căn sau điều trị. Từ năm 1980, miễn dịch trị liệu đã bắt đầu được phối hợp cùng hóa chất với mục đích bổ trợ sau phẫu thuật ung thư ĐTT nhằm phục hồi các thông số miễn dịch, tăng cường khả năng tiêu diệt tế bào ung thư và các vi di căn, giảm nguy cơ tái phát, kéo dài thời gian và chất lượng sống của bệnh nhân. Sự thành công của các phác đồ kết hợp PSK, OK-432 với 5-FU trong những thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ung thư ĐTT đã khích lệ hướng điều trị mới mẻ này. ở nước ta, Aslem (glycyl funtumin) một aminoacyl steroid tổng hçfp đã được sử dụng trong lâm sàng ung thư từ hơn 30 năm qua với tác dụng kích thích miễn dịch không đặc hiệu. Các thử nghiệm ban đầu với Aslem của Tôn Thất Tùng (1975), Nguyễn Hoàng Anh (2004) trên ung thư gan, của Hoàng Đình Cầu (1986) trên ung thư thực quản đã cho những kết quả đáng khích lệ [1], [4], [63]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một thử nghiệm lâm sàng hoàn thiện nào được tiến hành để đánh giá tác dụng của Aslem trên bệnh nhân ung thư ĐTT. Xuất phát từ thực tế đó, thử nghiệm lâm sàng cấp bộ: "Nghiên cứu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung thư Đại trực tràng" đã được Trường ĐH Dược Hà Nội cùng bệnh viện Việt Đức phối hợp tiến hành tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005, nhằm đánh giá hiệu quả của phác đồ Fufol + Aslem dựa trên hai tiêu chí là lâm sàng và miễn dịch. Nằm trong khuôn khổ của thử nghiệm lâm sàng, đề tài của chúng tôi: "Bước đầu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung thư Đại trực tràng" được thực hiện để tổng kết lại những kết quả đã đạt được trong giai đoạn đầu của nghiên cứu với các mục tiêu chính như sau: + Đánh giá khả năng phục hồi các thông số miễn dịch qua trung gian tế bào trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư ĐTT. + Đánh giá ảnh hưởng của Aslem lên sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u. + Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ FUFOL+ASLEM. PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 1.1.1. Kháng nguyên ung thư đại trực tràng Từ lâu người ta đã chứng minh được khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch (ĐƯMD) của tế bào ung thư thông qua nhiều nghiên cứu trên người và động vật. ĐƯMD được hình thành nhờ sự bộc lộ của các kháng nguyên lạ với cơ thể (kháng nguyên ung thư_KNUT) trên bề mặt các tế bào ung thư. Dựa vào cách thức bộc lộ, KNUT được chia làm hai loại: + Kháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor Specific Antigens_TSAs); là loại kháng nguyên chỉ có trên bề mặt các tế bào ung thư mà không có ở các tế bào bình thường. Những kháng nguyên này đặc hiệu cho một hoặc nhiều loại ung thư khác nhau. + Kháng nguyên liên kết khối u (Tumor Associated Antigens_TAAs): là những kháng nguyên có trên màng tế bào ung thư nhưng cũng có ở các tế bào bình thường với hàm lượng ít hơn. Hiện nay, việc phân loại kháng nguyên ung thư được căn cứ chủ yếu vào cấu trúc phân tử và nguồn gốc phát sinh kháng nguyên [17]. • Kháng nguyên đặc hiệu khối u hình thành do đột biến gen Sự đột biến gen (đột biến điểm, đột biến mất đoạn ) đặc biệt là các gen tiền ung thư và các gen ức chế khối u là nguồn gốc của nhiều KNUT khác nhau. > P53 P53 là gen ức chế khối u, mã hóa một phosphoprotein có trọng lượng phân tử 53 kD, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát quá trình phân chia của tế bào. Sự đột biến hoặc biểu hiện quá mức của p53 gặp trong ung thư ĐTT với tần số khá cao (60%) vì vậy gen này trở thành mục tiêu nghiên cứu quan trọng của miễn dịch trị liệu [17]. > K-Ras Đột biến điểm của tiền ung thư gen K-ras xảy ra với tần số 50% trong ung thư ĐTT. Protein p21 ras do gen này mã hóa có khả năng kích thích lympho B sản xuất kháng thể và hoạt hóa lympho T đặc hiệu. Hướng nghiên hiện nay là xác định các peptid của p21 ras được trình diện bỏi HLA I và II (human leukocyte antigen) [ m [22], > Transforming growth factor-P receptor II (TGF-ị3R-II) TGF-PR-II là một receptor tham gia vào quá trình truyền tin tế bào và tồn tại trên bề mặt của các tế bào biểu mô. Dạng đột biến của TGF-PR-II chỉ có ở các tổ chức ung thư, đặc biệt là ung thư ĐTT. Linnebacher (2001) đã chứng minh được các peptid bắt nguồn từ gen TGF-ị3R-II đột biến có khả năng kích thích lympho T gây độc đặc hiệu khối u. Những kết quả thu được cho thấy, TGF-PR-II đột biến là đích tác dụng đầy tiềm năng của miễn dịch đặc hiệu chống ung thư [37]. • Kháng nguyên ung thư hình thành đo sự biểu hiện sai lệnh protein bình thường Một số kháng nguyên ung thư có nguồn gốc từ các gen không bị đột biến và chỉ bộc lộ ở tế bào bình thường trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển, ở tế bào ung thư, chúng được bộc lộ vói mức độ cao và có khả năng phát động đáp ứng miễn dịch của cơ thể. > Ep-Cam (17-lA, GA733-2, EGP-2) Ep-Cam là một phân tử kết dính tế bào có bản chất glycoprotein. Trong ung thư ĐTT, protein này được bộc lộ với tần số rất cao (trên 90%) và kháng thể kháng Ep-Cam có thể được phát hiện trong huyết thanh của khoảng 15% bệnh nhân. Edrecolomab, kháng thể đơn dòng kháng Ep-Cam đã được FDA cấp giấy phép sử dụng trong điều trị ung thư ĐTT [22]. > Her-2/neu (erbB-2, pl85) Her-2/neu là một phân tử thuộc họ các receptor của yếu tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptors), được bộc lộ trong ung thư ĐTT với tần số trên 80%. Kháng thể kháng her-2/neu có ở 14% bệnh nhân và các tế bào T đặc hiệu với her-2/neu đã được xác định bởi Nagorsen và cs (2000). Hiện nay, her-2/neu là một kháng nguyên có triển vọng trong sản xuất vaccin ung thư ĐTT [44], • Kháng nguyên ung thư phôi [...]... T l sng sau 12 thỏng nhúm bnh nhõn c phu thut + Aslem l 60,6%, trong khi nhúm phu thut n thun l 33,3% [2] Trong iu tr ung th ph qun nguyờn phỏt, Hong ỡnh Cu v cs ó s dng kt hp Aslem, tam tht v vitamin c 27 liu cao vi mc ớch iu tr b tr sau phu thut Kt qu theo dừi trờn 88 bnh nhõn (Vin Lao v Bnh phi trung ng) cho thy, thi gian sng thờm sau m 6 thỏng, 12 thỏng, 24 thỏng nhúm 31 bnh nhõn dựng Aslem cao... ci thin rừ rt thi gian sng thờm sau m ca bnh nhõn, th hin rừ nht nhúm bnh nhõn ct gan cú kt hp tiờm Aslem vo khi u C th: thi gian sng thờm trung bỡnh sau m ca 34 bnh nhõn ct gan cú tiờm Aslem vo khi u l 184 thỏng trong khi 45 bnh nhõn ct gan khụng tiờm Aslem vo khi u cú thi gian sng thờm trung bỡnh ch l 71 thỏng (p = 0,034) [1] Th nghim Aslem tin hnh trờn 26 bnh nhõn ung th vựng tõm v ti Bnh vin Vit... trng ca nú trong MD chng ung th Rt nhiu nghiờn cu tin hnh trờn cỏc loi ung th cmg tiờu húa, bao gm c ung th TT ó chng minh c ý ngha tiờn lng c lp ca T CDS"^ [19], [46], [55] Ngoi ra, vai trũ ca T CDS^thm nhim vo khi u cng c khng nh trong cỏc loi ung th khỏc ngoi ng tiờu húa nh ung th phi, ung th ni mc t cung [29], [34] Vai trũ tiờn lng ca thõm nhim T CDS"^ vo khi u c th hin mt cỏch rừ nột hn trong nhng... l sng sau 5 nm, LEV: levamisol, FA: acid folinic Húa tr liu trong iu tr b tr ung th i trc trng Dukes B Cho n nay, vic s dng húa tr liu b tr sau phu thut ung th TT Dukes B vn cũn l vn gõy tranh cói Nhng th nghim lõm sng qui mụ ln ó c tin hnh ch yu bao gm cỏc bnh nhõn ung th TT Dukes c, s lng bnh nhõn ung th Dukes B nh khin kt qu thng kờ trong di nhúm ny thng ớt cú ý ngha Hn na, vúi bnh nhõn ung th... trỡnh by trong (Bng 8 ) Bng 8 Kt qu theo dừi xa tỏc dng ca Aslem trờn ung th ph qun Nhúm dựng Aslem Nhúm chng p T l sng sau 3 nm (%) 70 (7/10) 33 (6/20) 0,056 T l sng sau 4 nm (%) 60 (6/10) 20 (4/20) 0,045 (Theo Hong ỡnh Cu -1986 [4]) Tụn c Lang v cs (1979) cng ó s dng phi hp Aslem (tỏc dng kớch thớch min dch khụng c hiu) cựng khỏng sinh trong iu tr v ngn nga nhim trựng ngoi khoa Kt qu Aslem lm tng... u ó c nhiu tỏc gi ỏnh giỏ trờn cỏc bnh ung th ng tiờu húa khỏc nhau Kt qu thu c t nghiờn cu ca Coca v cs cho thy: cú s khỏc bit ỏng k v t l sng sau 5 nm gia nhúm bnh nhõn ung th TT cú mc thõm nhim NK cao so vi nhúm cú mc thõm nhim trung bỡnh v thp (p < 0,01) Trong cỏc bnh ung th ng tiờu húa khỏc, nghiờn cu ca Ishigami (2000) trờn ung th d dy v Hsia (2005) trờn ung th thc qun cng cho nhng kt qu tng t... Maraveyas - 2005 [3 8])*FU : FUFOL, #11i: Irinotecan 1.3.4 Cõc dõn chat cỷa platin Trong hon 30 nõm trụ lai dõy, hng nghin dõn chat cựa platin dõ duoc tong hop Tuy nhiờn, cho dộn nay chợ c6 cisplatin, carboplatin v oxaliplatin l duoc dựng dộ dieu tri ung thu trong dụ oxaliplatin l thuoc duy nhõt duoc FDA cho phộp sự dung trong dieu tri ung thu DTT .Q "h a Q Q p Hinh 4 Cofchờ tac dung cỷa oxaliplatin (Thộo... [38], [58], 1.3.5 Vai trũ ca húa tr liu trong iu tr b tr ung th i trc trng Trong iu tr ung th TT, phu thut vn l liu phỏp úng vai trũ ch o Nhng tin b v k thut phu thut v s hiu bit ngy cng rừ v cỏc giai on tin trin ca bnh ó giỳp ci thin ỏng k thi gian sng ca bnh nhõn Mc dự vy, trong vũng 5 nm sau phu thut, khong 20-30% bnh nhõn ung th giai on II v 50-60% bnh nhõn ung th giai on III s cú cỏc biu hin tỏi... b tr sau phu thut c s dng tiờu dit cỏc t bo ung th v cỏc vi di cn nhm lm gim tỏi phỏt v kộo di thi gian sng sau m ca bnh nhõn Trờn thc t, cỏc phỏc ny cú hiu qu n õu v liu cú nờn c s dng cho tt c bnh nhõn hay khụng, vn l mt vn gõy nhiu tranh cói Húa tr liu trong iu tr b tr ung th i trc trng Dukes c Trong iu tr b tr ung th TT, húa tr liu cú vai trũ quan trng hng u v c s dng mt cỏch thng quy sau phu... húa cht b tr cú t l sng sau 5 nm cao hn 16% so vúi nhúm phu thut n thun Da trờn nhng kt qu thu c, 5-FU + FA liu thp dựng trong 6 thỏng ó tr thnh phỏc iu tr chun cho bnh nhõn ung th TT Dukes c sau phu thut trit cn Ngoi ra, Chõu u v M, phỏc iu tr chun cho bnh nhõn ung th TT Dukes c cũn bao gm c oxaliplatin [33], Bng 6 Mt sụ nghiờn cu ỏnh giỏ hiu qu ca húa tr liu b tr trờn ung th TT Dukes c Nghiờn . đánh giá tác dụng của Aslem trên bệnh nhân ung thư ĐTT. Xuất phát từ thực tế đó, thử nghiệm lâm sàng cấp bộ: "Nghiên cứu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ. quả của phác đồ Fufol + Aslem dựa trên hai tiêu chí là lâm sàng và miễn dịch. Nằm trong khuôn khổ của thử nghiệm lâm sàng, đề tài của chúng tôi: " ;Bước đầu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL. vào khối u. + Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ FUFOL+ ASLEM. PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 1.1.1. Kháng nguyên ung thư đại trực tràng Từ lâu người ta đã