BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS. Chu Anh Tuấn 2. ThS. Phan Thị Tố Như Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Y học cơ sở 2. Viện Bỏng Quốc gia HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Trước hết tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai thầy cô đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết để tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này:  TS. Chu Anh Tuấn – Viện Bỏng Quốc gia  ThS. Phan Thị Tố Như – Trường Đại học Dược Hà Nội Tôi chân thành cảm ơn đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là bộ môn Y học cơ sở đã giúp đỡ và chỉ dạy cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ Phòng hành chính tổng hợp – Viện Bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Hương Giang MỤC LỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 3 1.1.1. Dịch tễ học 3 1.1.2. Tác nhân gây bỏng 4 1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng 4 1.1.4. Phân loại mức độ bỏng 6 1.1.5. Bệnh bỏng 7 1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 8 1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thường gặp 8 1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng 9 1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 11 1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng 11 1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng 12 1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng 15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 16 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 16 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu 16 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 16 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 18 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 18 3.1.2. Đặc điểm về tác nhân gây bỏng 18 3.1.3. Đặc điểm về tổn thương bỏng 19 3.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng 20 3.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 20 3.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20 3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 21 3.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 22 3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 26 3.3.1. Đặc điểm kháng sinh sử dụng 26 3.3.2. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 29 3.3.3. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh 30 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 33 4.1.2. Đặc điểm tác nhân gây bỏng 33 4.1.3. Đặc điểm tổn thương bỏng 34 4.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng 34 4.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 35 4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn 35 4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 36 4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 38 4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 43 4.3.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng 43 4.3.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị 44 4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh 45 4.3.4. Phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 I. KẾT LUẬN 47 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47 2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh 47 3. Tình hình sử dụng kháng sinh 48 II. ĐỀ XUẤT 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH ÁN KÍ HIỆU VIẾT TẮT BN: bệnh nhân DTCT: diện tích cơ thể KS: kháng sinh MRSA: methicillin resistance Staphylococcus aureus VRSA: vancomycin resistance Staphylococcus aureus VK: vi khuẩn UBS: unit burn standard DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Tác nhân gây bỏng ……………………………………… 19 Hình 3.2. Thời gian vào viện sau bỏng ……………………………… 20 Hình 3.3. Tình hình đề kháng của P.aeruginosa (n=33)…………….23 Hình 3.4. Tình hình đề kháng của S.aureus (n=19) …………………24 Hình 3.5. Tình hình đề kháng của A.baumannii (n=17)…………… 24 Hình 3.6. Kết quả nhạy cảm kháng sinh của các chủng kết hợp… 25 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ………………… … 10 Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng …………… … 15 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ……………………………………… 18 Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương bỏng ……………………………………19 Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm ………… 21 Bảng 3.4. Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm ………. 22 Bảng 3.5. Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương bỏng……………………………………………………………………… 25 Bảng 3.6. Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng…………… 26 Bảng 3.7. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh…………………………. 29 Bảng 3.8. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ………………………………. 30 Bảng 3.9. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính………………………………………………………………………. 31 Bảng 3.10. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính…………………………………………………………………… 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi con ngƣời biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm trƣớc Công nguyên) thì bỏng luôn là tai nạn song hành cùng với sự tồn tại và phát triển của xã hội loài ngƣời. Bỏng là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong cả thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung, bỏng chiếm 5 - 10% chấn thƣơng ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh tỷ lệ bỏng khoảng 5 - 10% tổng số thƣơng binh, đặc biệt khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt nhân thì tỷ lệ bỏng lên tới 70 - 89% [13]. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có hơn hai triệu trƣờng hợp bị bỏng, có khoảng 70.000 ngƣời phải nhập viện, trong đó khoảng 20.000 ngƣời bị bỏng nặng phải điều trị ở các đơn vị điều trị bỏng đặc biệt. Ƣớc tính bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% tổng dân số thế giới [10], [35]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị, nhƣng tỷ lệ tử vong do bỏng vẫn còn rất cao, chiếm 5,3% nguyên nhân tử vong trên thế giới [30]. Điều này là do tính chất và diễn biến phức tạp của bệnh bỏng, suy giảm miễn dịch, thiếu nguồn da che phủ vết bỏng và đặc biệt là nhiễm khuẩn bỏng. Hàng năm, khoảng 75% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân bỏng có liên quan đến nhiễm khuẩn [35], [21]. Có thể nói, nhiễm khuẩn bỏng là biến chứng nặng nhất của bệnh bỏng và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng [13]. Do đó công tác dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trong bỏng giữ một vị trí quan trọng trong thành công của điều trị bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn. Là một bệnh viện thực hành của Học viện quân y, Viện Bỏng Quốc Gia là viện đầu ngành bỏng của Việt Nam trong việc cấp cứu, thu dung và điều trị bệnh nhân bỏng. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bỏng, từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn bỏng [...]... tại Viện Bỏng Quốc Gia, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau: 1 Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia 2 Khảo sát tình hình. .. khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng  Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng dựa trên kết quả kháng sinh đồ 2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên BN bỏng nặng  Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện  Khảo sát danh mục các kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị  Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị... còn các kháng sinh khác đã bị kháng 75 - 100%  Cặp P.aeruginosa + A.baumannii kháng hầu hết các kháng sinh với tỷ lệ 100% và chỉ còn nhạy cảm với colistin 100% 3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 3.3.1 Đặc điểm kháng sinh sử dụng 3.3.1.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Trong số 117 bệnh nhân nhập viện, có 51 trƣờng hợp đã đƣợc sử dụng kháng sinh ở tuyến... Enterococci kháng vancomycin, Pseudomonas đa kháng trở thành những tác nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện [13], [21], [23], [31] 1.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện hẹp: sử dụng kháng sinh đƣờng uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn bỏng Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện rộng, bỏng sâu... hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 1.1.1 Dịch tễ học Bỏng là tình trạng tổn thƣơng mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức nóng, luồng điện, hóa chất và tia bức xạ [13] Đây là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong cả thời bình và thời chiến Theo ƣớc tính, số bệnh. .. (28,6%) 3.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của mỗi chủng vi khuẩn đƣợc tính bằng tỷ số giữa số chủng đề kháng với tổng số chủng đƣợc thử kháng sinh đồ cho từng loại kháng sinh 23 Theo bảng 3.4, nhiễm khuẩn trong bỏng hay gặp chủ yếu có 3 loài P.aeruginosa, S.aureus, A.baumannii nên chúng tôi chỉ tập trung khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của 3 chủng... PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng quốc gia từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2015 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân là ngƣời lớn: 16 - 65 tuổi  Thời gian vào viện: trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng  Diện tích bỏng chung: 20 - 70% diện tích cơ thể  Diện tích bỏng sâu (độ IV,... tại các bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh Các trƣờng hợp nhiễm virus thƣờng hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [13], [21], [23], [29] Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng có thể thay đổi theo thời gian, khu vực và phƣơng pháp điều trị (nhƣ việc sử dụng kháng sinh tại chỗ hay toàn thân):  Trƣớc thời kỳ kháng sinh, S.pyogenes... Bỏng vừa: bỏng 10 - 20% DTCT, bỏng sâu 70% DTCT, bỏng sâu >50% 7 Dựa theo Bull và Fischer [10]: Số điểm = tổng diện tích % bỏng + diện bỏng sâu (% diện bỏng sâu  3 điểm) Số điểm gọi là đơn vị bỏng phổ biến (UBS: Unit Burn Standard)  Bỏng nhẹ: < 50 UBS  Bỏng vừa: 50 - 100 UBS  Bỏng nặng: > 100 UBS  Bỏng rất nặng: > 150... tuyến dƣới trƣớc khi nhập viện, chiếm 37.2% Tuy nhiên, trên hồ sơ chuyển viện của phần lớn các trƣờng hợp này không có ghi rõ kháng sinh sử dụng, liều lƣợng cụ thể 3.3.1.2 Danh mục kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu Danh mục các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu đƣợc thể hiện ở bảng 3.6 Bảng 3.6 Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng Số Tỷ lệ lƣợt (%) Unasyn 9 1,5 Viticalat 23 3,9 Nhóm . đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu -. tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh. được 36 4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 38 4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG 43 4.3.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng 43 4.3.2.