BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THÚY LAN PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC S Ĩ DƯ ỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THÚY LAN PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC S Ĩ D Ư ỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền ThS. Lê Vân Anh HÀ NỘI 2013 Lời cảm ơn Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Lê Vân Anh - Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, đ ã t ận tình h ư ớng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các bác s ĩ, dư ợc s ĩ, cán b ộ công nhân viên tại khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp đ ã giúp đ ỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi c ũng xin chân th ành c ảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lý và D ư ợc lâm sàng - trường Đại học Dược Hà Nội - là những người thầy đ ã chia s ẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Tôi c ũng xin đ ư ợc gửi lời cảm ơn tới tất cả các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đ ã dìu d ắt tôi trong suốt 2 năm qua. Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đ ình, b ạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc đến chị tôi, người luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2013 Học viên Lương Thúy Lan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1 Vài nét về vancomycin 3 1.1.1 Lịch sử ra đời 3 1.1.2 Tình hình sử dụng vancomycin trên thế giới và Việt Nam 3 1.1.3. Tình hình kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam 5 1.2 Đặc tính dược lý của vancomycin 8 1.2.1 Cấu trúc hóa học 8 1.2.2 Đặc tính dược lực học 9 1.2.3 Đặc tính dược động học 13 1.2.4 Vai trò chỉ số PK/PD trong điều trị với vancomycin 14 1.3 Hướng dẫn về việc sử dụng vancomycin trong điều trị 16 1.3.1 Chỉ định điều trị 16 1.3.2 Liều dùng 17 1.3.3 Cách dùng 19 1.3.4 Giám sát điều trị khi sử dụng vancomycin 20 1.3.5 Phối hợp kháng sinh 22 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Phương pháp lấy mẫu 24 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 25 2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 31 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 31 3.1.2. Đặc điểm chức năng thận 32 3.1.3. Các loại nhiễm khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu 33 3.1.4. Đặc điểm vi khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu 34 3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 40 3.2.1 Vị trí vancomycin trong phác đồ điều trị 40 3.2.2 Phác đồ phối hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 41 3.2.3 Chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu 44 3.2.4 Đường dùng và cách dùng trong mẫu nghiên cứu 44 3.2.5 Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 46 3.2.6 Tác dụng không mong muốn trong mẫu nghiên cứu 47 3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 49 3.3.1 Chỉ định 49 3.3.2 Liều dùng theo hệ số thanh thải creatinin 51 3.3.3 Đường dùng và cách dùng 54 3.3.4 Giám sát điều trị 55 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 58 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 58 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 58 4.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 59 4.2 Về đặc điểm sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu 60 4.2.1 Chỉ định điều trị 60 4.2.2 Về vancomycin trong phác đồ điều trị 61 4.2.3 Về liều dùng 62 4.2.4 Về đường dùng và cách dùng 63 4.2.5 Về giám sát điều trị 64 4.2.6 Về tác dụng không mong muốn 65 4.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 I. Kết luận 67 II. Kiến nghị 69 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACEIs Angiotensin converting enzyme inhibitors (Thuốc ức chế men chuyển) ADR Adverse drug reaction (Tác dụng không mong muốn) ARB Angiotensin receptor blocking (Thuốc ức chế thụ thể) ASHP American Society of Health-System Pharmacists (Hiệp hội Dược s ĩ M ỹ) AUC 0-24 Area under the curve 24h (Diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian trong 24h) CDC Centers for Disease Control ( Trung tâm kiểm soát bệnh) Cl Cr Clearance creatinine (Độ thanh thải creatinin) C peak Peak concentration (Nồng độ đỉnh) C trough Trough concentration (Nồng độ đáy) EARS European Antimicrobial resistance surveillance GARP Global Antibiotic Resistance Partnership (Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh) HICPAC Hospital Infection control practices advisory committee (Ủy ban tư vấn thực hành kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện) hVISA Heteroresistant vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng vancomycin không đồng nhất) IDSA Infectionous diseases society of America (Hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) MIC Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MRSA Methicilin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin) MSSA Methicilin sensitive Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng nhạy với methicillin) NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs PD Pharmacodynamic (Dược lực học) PK Pharmacokinetic (Dược động học) S.aureus Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) S Cr Nồng độ creatinin huyết thanh SIDP Society of Infectious Diseases Pharmacists (Hội dược s ĩ các b ệnh nhiễm khuẩn Mỹ) VISA Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus VRE Vancomycin resistant Enterococcus VRSA Vancomycin resistant Staphylococcus aureus DANH MỤC BẢNG STT Ký hiệu Tên bảng 1 Bảng 1.1 Đích nồng độ vancomycin khuyến cáo theo một số tài liệu 2 Bảng 1.2 Chế độ liều dùng vancomycin khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình th ư ờng theo một số tài liệu 3 Bảng 1.3 Chế độ liều dùng vancomycin khuyến cáo trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận bình th ư ờng theo một số tài liệu 4 Bảng 2.1 Phân loại nồng độ creatinin theo phiếu xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Bạch Mai 5 Bảng 2.2 Phân loại các mức độ suy thận 6 Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá và cơ sở xây dựng tiêu chí 7 Bảng 3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 8 Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 9 Bảng 3.3 Cơ cấu bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu 10 Bảng 3.4 Cơ cấu chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 11 Bảng 3.5 Kết quả kháng sinh đồ của chủng S.aureus với một số kháng sinh 12 Bảng 3.6 Kết quả kháng sinh đồ của chủng Enterococcus và Streptococcus với một số kháng sinh 13 Bảng 3.7 Kháng sinh phối hợp với vancomycin trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế 14 Bảng 3.8 Chế độ liều dùng vancomycin được sử dụng trong mẫu nghiên cứu DANH MỤC BẢNG STT Ký hiệu Tên bảng 15 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo cách dùng vancomycin 16 Bảng 3.10 Tỷ lệ phối hợp các thuốc có tương tác bất lợi với vancomycin 17 Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu 18 Bảng 3.12 Đặc điểm 13 bệnh nhân xuất hiện độc tính trên thận 19 Bảng 3:13 Phân tích chỉ định điều trị đặc hiệu 20 Bảng 3.14 Phân tích chỉ định điều trị theo kinh nghiệm 21 Bảng 3.15 Đánh giá tính hợp lý về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu 22 Bảng 3.16 Tỷ lệ giám sát điều trị của mẫu nghiên cứu [...]... bệnh nhân và vi khuẩngây bệnh phân lập được trong mẫu nghiên cứu 2 Khảo sátthực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai 3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai Từ đó đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng vancomycin 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Vài nét về vancomycin 1.1.1 Lịch sử ra đời Vào những năm 1950, Staphylococcus... khăn Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối có quy mô lớn nhất khu vực miền Bắc và cũng là nơi tập trung nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và lượng kháng sinh ở đây được sử dụng với số lượng và chủng loại rất lớn Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Phân tích tính hợp lý trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai với các mục tiêu sau: 1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩngây bệnh phân lập... thanh [15] Tại Việt Nam, nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin có nghiên cứu của Đỗ Thùy Liên năm 2007 “Đánh giá sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu tiến hành trên 188 bệnh nhân cho kết quả như sau: tỷ lệ sử dụng vancomycin không hợp lý là 6,9% và phần lớn bệnh nhân có cách dùng đúng (97,9%) Nghiên cứu đánh giá liều dùng trên 29 bệnh nhân xác định được ClCr cho thấy 62,1% bệnh nhân... tỷ lệ sử dụng không phù hợp trong 24h đầu và sau 72h lần lượt là 65,7% và 67% (theo chuẩn CDC); các yếu tố liên quan đến sử dụng không phù hợp là bệnh nhân dưới 60 tuổi, không là bệnh nhân khoa điều trị tích cực, không có giảm bạch cầu trung tính [52] Nghiên cứu của Daniela Olivera de Melo và Eliane Ribeiro tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện trường, Brazil cho thấy 80,5% sử dụng vancomycin hợp lý, chỉ... thuật  Bệnh nhân đang trong quá trình lọc máu, chạy thận nhân tạo  Bệnh nhân mắc kèm lao, HIV  Phụ nữ có thai và cho con bú 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp lấy mẫu Sử dụng phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện để lấy số liệu các bệnh nhân có sử dụng vancomycin Thông tin thu được bao gồm: tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, tên khoa, số lượng vancomycin sử dụng; từ đó tra mã bệnh án của bệnh. .. 3 tháng trên 34 bệnh nhân cho kết quả như sau: tỷ lệ sử dụng vancomycin hợp lý cải thiện từ 65% lên 91% [40] Để đánh giá sử dụng vancomycin trên bệnh nhân ghép tủy người lớn, Alireza Hayatshahi, Mohammadreza Javadi tiến hành nghiên cứu tại trung tâm ghép tủy, bệnh viện trường Shariati, Terhan, Iran trong 6 tháng trên 74 bệnh nhân Kết quả cho thấy có 59,5% chỉ định vancomycin hợp lý; trong số đó có 56,8%... gian sử dụng, tác dụng không mong muốn (ADR), kết quả cấy vi khuẩn, độ nhạy cảm của vi khuẩn, cho thấy 46% sử dụng vancomycin là hợp lý, 54% cần xem xét[41] Nghiên cứu của Moacyr S Junior, Luci Correa và cộng sự tiến hành năm 2002 trên 557 bệnh nhân nhằm đánh giá sử dụng vancomycin tại hai thời điểm (ngay bắt đầu điều trị và tiếp tục sau 72h) và các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc sử dụng không hợp lý. .. đầu không hợp lý [18] Nghiên cứu của Afsaneh Vazin, Aziz Japoni và cộng sự công bố năm 2011, tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân tai khoa ung thư máu, bệnh viện Nemazee, Shiraz, Iran, cho thấy: vancomycin được dử dụng hợp lý 68,63% trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính do sốt (theo hướng dẫn của IDSA), 50% không hợp lý trong tiếp tục dùng vancomycin và không có điều chỉnh liều đối với 50% bệnh nhân... gentamycin trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do MRSA 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Là bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại tất cả các khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2011 đến 30/12/2011 - Tiêu chuẩn lựa chọn:  Bệnh án người lớn  Bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin trên 3 ngày - Tiêu chuẩn loại trừ:  Bệnh nhân sử dụng vancomycin trong dự phòng... các khuyến cáo nhằm quản lý tốt việc sử dụng kháng sinh này tại cơ sở Nghiên cứu của Thomas G Fraser, Valentina Stosor và cộng sự tiến hành từ 1997 đến 2002 trên 296 bệnh nhân cho thấy 39,2% sử dụng vancomycin không hợp lý (theo hướng dẫn của HICPAC)[68] Nghiên cứu của Joyce H S You và cộng sự năm 2000 tại bệnh viện trường, Hồng Kông, tiến hành nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin về chỉ định, liều . viện Bạch Mai. 3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai. Từ đó đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng vancomycin. 3 CHƯƠNG. tại bệnh viện Bạch Mai với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩngây bệnh phân lập được trong mẫu nghiên cứu. 2. Khảo sátthực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai. 3 LAN PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC S Ĩ DƯ ỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THÚY LAN PHÂN TÍCH