BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương, người thầy đã hướng dẫn chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại Học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên ngành quý báu. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ban giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ công nhân viên Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu làm luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, phòng Sau Đại Học Trường Đại Học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo trường Trung Cấp Y Tế Hà Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, tháng năm Học viên Nguyễn Thị Phương Thuý MỤC LỤC Trang bìa phụ Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, đồ thị ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………… 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN…………………………………………… 3 1.1. Đại cương về bệnh VPMPCĐ……………………………………… 3 1.1.1. Dịch tễ học VPMPCĐ………………………………………………. 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………. 3 1.1.3. Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây VPMPCĐ……………… 5 1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán…………………………………………. . 8 1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 12 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ…………………… . 12 1.1.7. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh…. đặc hiệu 13 1.2. Hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ… 14 1.2.1. Nguyên tắc điều trị………………………………………………… 14 1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 14 1.3. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ………. 16 1.3.1. Nhóm β-lactam……………………………………………………… 17 1.3.2. Nhóm Aminosid…………………………………………………… 20 1.3.3. Các fluoroquinolon…………………………………………… …… 21 1.3.4. Nhóm Macrolid……………………………………………………… 23 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………… ……. 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………… 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………… 25 2.2. Phương pháp nghiên c ứ u……………………………… …. ……… … 2 5 2.2.1. Thi ế t k ế nghiên c ứ u …………… … ………… …………… … ……… 2 5 2.2.2. Phương pháp ch ọ n m ẫ u …………… … ………… …………… … …… 2 6 2.2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………… 26 2.2.4. Các tiêu chuẩn để phân tích kết quả………………………………… 27 2.3. Phương pháp xử lý số liệu…………………… ……………………. 30 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………… ………… 31 3.1.Đặc điểm của bệnh nhân VPMPCĐ………………………………… 31 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới…………………………………………… 31 3.1.2. Tháng nhập viện trong năm của bệnh nhân VPMPCĐ……………… 32 3.1.3. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện……………………………. 32 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh…………………… 33 3.1.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo……………………………. 34 3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện…………… 35 3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ… 36 3.2.1. Danh mục các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu………… 36 3.2.2. Kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị ở phác đồ khởi đầu……… 38 3.2.3. Số phác đồ sử dụng trong quá trình điều trị………………………… 41 3.3. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 43 3.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ…………. 43 3.3.2. Thay thế kháng sinh trong điều trị………………………………… 44 3.3.3. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc………………………………. 47 3.3.4. Hiệu quả điều trị…………………………………………………… 50 3.3.5. Vấn đề an toàn trong sử dụng kháng sinh…………………………… 52 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN……….……………………………………… 56 4.1. M ộ t s ố đ ặ c đi ể m c ủ a m ẫ u nghiên c ứ u……………………………… 5 6 4.1.1. Mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh………………… 56 4.1.2. Các tháng vào vi ệ n trong năm …………… … ………… ………… …. 5 6 4.1.3. Th ờ i gian b ị b ệ nh trư ớ c khi vào vi ệ n…………… …………… …… 5 7 4.1.4. Y ế u t ố nguy cơ và b ệ nh lý kèm theo…………… ………………… 5 7 4.1.5. Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi vào viện………………………… 59 4.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 60 4.2.1.Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ……………………… 60 4.2.2. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu……………… 61 4.3. Phân tích sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo hướng…. dẫn của Bộ Y Tế 63 4.4. Liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 63 4.5. Bàn luận hiều quả điều trị………………………………………… 65 4.6. Bàn luận về tính an toàn trong điều trị…………………………… 66 4.6.1. Về tác dụng không mong muốn…………………………………… 66 4.6.2. Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu……………………………… 66 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ……………………………………………… 68 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ● VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng ● VPMPBV: Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ● C. pneumoniae: Chlamydia pneumoniae ● H. influenzae: Hemophilus influenzae ● K. pneumoniae: Klebsiella pneumoniae ● M. pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae ● S. pneumoniae: Streptococus pneumoniae ● S. aureus: Streptococus aureus ● P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa ● P. carinii: Pneumocystis carinii ● L. pneumophila: Legionella pneumophila Danh mục các bảng Bảng 1.1. Liên quan giữa điều kiện dịch tễ và tác nhân gây bệnh Bảng 1.2. Thang điểm CURB65 Bảng 2.1. Thang điểm CURB65 Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ nặng Bảng 3.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo. Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Bảng 3.7. Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh và kháng sinh phối hợp Bảng 3.9. Các phác đồ sử dụng một kháng sinh Bảng 3.10. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh Bảng 3.11. Số phác đồ sử dụng điều trị VPMPCĐ Bảng 3.12. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ Bảng 3.13. Lựa chọn phác đồ ban đầu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Bảng 3.14. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc Bảng 3.15. Thay đổi phác đồ ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh phối hợp Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.17. Nhịp đưa thuốc của các kháng sinh so với khuyến cáo Bảng 3.18. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị VPMPCĐ Bảng 3.20. Tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong quá trình điều trị Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng các tương tác thuốc tra cứu được Bảng 3.22. Trình bày chi tiết về kết quả tra cứu tương tác thuốc Danh mục các hình vẽ, đồ thị Hình 3.1. Tháng nhập viện của bệnh nhân. Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở nước ta. Đây là một bệnh nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện do nhiều tác nhân gây ra, bao gồm vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [2]. Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn như : Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Staphylococcus aureus…[19],[20]. Năm 2001, sự kết hợp giữa cúm và viêm phổi là nguyên nhân đứng hàng thứ 7 gây tử vong tại Hoa Kỳ (giảm từ vị trí thứ 6 trong năm trước) với tỷ lệ 21,8/100000 bệnh nhân. Tuy nhiên, mỗi năm vẫn có khoảng 5-6 triệu người trưởng thành mắc VPMPCĐ với tổng chi phí dành cho điều trị lên tới 8,4 tỷ USD mỗi năm [4], [5] Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [2], [19], [26], [31]. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị hợp lý sẽ góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm chi phí, đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh gia tăng. Trong quá trình điều trị viêm phổi hiện nay, xu hướng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết luôn là điều quan ngại của các nhà lâm sàng, nhà vi khuẩn học và luôn gây nhiều bàn cãi [19], [21]. Ở nước ta đánh giá tình hình sử dụng kháng [...]... sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang" Với các mục tiêu chính: 1 Mô tả được đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều trị tại khoa nội – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang trong thời gian nghiên cứu 2 Khảo sát được việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa khoa. .. Danh mục kháng sinh dùng trong điều trị VPMPCĐ - Kiểu phối hợp kháng sinh trong phác đồ khởi đầu - Số phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị 2.2.3.3 Phân tích được tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 26 - Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị: theo điểm CURB65 - Thay thế phác đồ kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ - Phân tích liều... bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang 3 Phân tích được tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang 2 CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG VPMPCĐ là một hội chứng nhiễm trùng cấp thường là do vi khuẩn Tại Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng... Đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi mắc phải ở cộng đồng - Tuổi, giới - Tháng nhập viện, thời gian trước khi bị bệnh - Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 - Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân mắc VPMPCĐ - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện - Hình ảnh vi khuẩn hay gặp trong mẫu 2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng -... đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có - Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có 1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là do vi khuẩn, do vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị là cần thiết Có nhiều nhóm kháng sinh có hiệu quả trong. . .sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và điều trị viêm phổi nói riêng là một cấp thiết trên lâm sàng Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang là một bệnh viện tuyến cơ sở Tại đây, chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân mắc VPMPCĐ và định hướng việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị một cách hợp lý Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Phân tích tình hình. .. viêm phổi Do cấu trúc phổi P aeruginosa, Pseudomonas cepacia, hoặc S aureus Sử dụng và tiêm chích ma túy S aureus, vi khuẩn kị khí, lao, Pneumocystis carinii Gần đây có điều trị bằng kháng sinh Phế cầu kháng thuốc, P aeruginosa 13 1.2 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.2.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ [6] - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng - Điều trị triệu chứng - Điều. ..  Trong phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, macrolid thường được khuyến cáo sử dụng phối hợp với các β-lactam để bao trùm được các tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình Các macrolid không nên sử dụng đơn độc vì dễ gây nên kháng thuốc 24 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh án lưu trữ tại kho bệnh án – bệnh viện đa khoa. .. trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Tuy nhiên, 4 nhóm kháng sinh chính được sử dụng theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế [6], hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ [29], và hiệp hội lồng ngực Anh [33] là β-lactam, macrolid, aminosid và fluoroquinolon 16 1.3.1 NHÓM β- LACTAM Là nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ Thuốc có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh. .. khoa tỉnh Hà Giang, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau: 2.1.1 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN - Các bệnh án được xếp mã J18 (phân loại quốc tế ICD-10), theo chẩn đoán ra viện của bác sĩ - Thời gian nhập viện từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 tại khoa nội – Bệnh viên đa khoa Tỉnh Hà Giang 2.1.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ Những bệnh nhân có các đặc điểm sau đây - Bệnh nhân < 16 tuổi (Điều trị tại khoa . viện đa khoa tỉnh Hà Giang. 3. Phân tích được tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Giang. . DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG, TẠI KHOA NỘI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG. tại khoa nội – bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang trong thời gian nghiên cứu. 2. Khảo sát được việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội – bệnh viện đa