BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH XUÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH XUÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Thạc sĩ Dược học này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII. Ngô Thị Tuyết Lan, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã có những hướng dẫn, nhận xét và góp ý quí báu về chuyên môn, giúp tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn BSCII. Đỗ Quang Thuần, Giám đốc bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã tạo điều kiện và khích lệ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nân g cao tri thức. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo của trường Đại Học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện Bắc Thăng Long đã tại điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoà n thành cuốn luận văn này. Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2013 Tác giả Nguyễn Thị Thanh Xuân DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Thứ tự Ký hiệu Nội dung 1. ASTS Chương trình giám sát mức độ nhậy cảm với kháng sinh 2. BTS Hiệp hội lồng ngực Anh 3. C1G Cephalosporin thế hệ 1 4. C2G Cephalosporin thế hệ 2 5. C3G Cephalosporin thế hệ 3 6. C4G Cephalosporin thế hệ 4 7. CRP Creactive protein 8. H. influenzae Hae mophilus influenzae 9. KS Kháng sinh 10. n Số lượng bệnh nhân 11. S. aureus Staphylococcus aureus 12. S. peumoniae Streptococcus peumoniae 13. T Tiêm 14. TB Tiêm bắp 15. TM Tiêm tĩnh mạch 16. U Uống 17. UNICEF Quĩ nhi đồng liên hợp quốc 18. VP Viêm phổi 19. VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 20. VPN Viêm phổi nặng 21. VPRN Viêm phổi rất nặng 22. WHO Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU STT Bảng Tên bảng Trang 1 1.1 Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em 10 2 1.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005 12 3 1.3 Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid 13 4 1.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 16 5 1.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae ở một số bệnh viện 17 6 1.6 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ 18 7 1.7 Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi 19 8 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em. 26 9 2.2 Liều dùng, số lần dùng trong ngày của KS của trẻ 28 10 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi theo lứa tuổi 31 11 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh 32 12 3.3 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 35 13 3.4 Các kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện 36 14 3.5 Các phác đồ điều trị tại khoa Nhi của bệnh viện 38 15 3.6 Đối tượng thay đổi phác đồ điều trị 40 16 3.7 Liên quan giữa các nhóm kháng sinh lựa chọn và sự thay đổi phác đồ 41 17 3.8 Lý do thay đổi phác đồ điều trị 42 18 3.9 Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị 42 19 3.10 Phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu, đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng1 44 20 3.11 Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi đến viện. 46 21 3.12 Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi dựa vào phân loại khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn hay không. 46 22 3.13 So sánh liều dùng kháng sinh sử dụng trong ngày theo khuyến cáo. 47 23 3.14 Tần số dùng kháng sinh 48 24 3.15 Thời gian điều trị KS tại bệnh viện 49 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ ĐỒ THỊ STT Biểu đồ Tên bảng Trang 1 1.1 Hình ảnh phế nang của bệnh nhân phổi 5 2 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo giới tính 31 3 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo mức độ nặng của bệnh 32 4 3.3 Tỷ lệ trẻ viêm phổi do vi khuẩn dựa vào triệu chứng trên lâm sàng. 33 5 3.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và độ nặng của bệnh 34 6 3.5 Các nhóm kháng sinh dùng trong điều trị 37 7 3.6 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng trong thay đổi phác đồ 39 8 3.7 Tỷ lệ giữa phác đồ dùng KS không thay đổi, thay đổi 1 lần, thay đổi 2 lần 40 9 3.8 Đường dùng kháng sinh ban đầu tại bệnh viện 43 10 3.9 Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên toàn thế giới, là nguyên nhân nhập viện và tử vong chủ yếu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi [1], [12]. Theo báo cáo của UNICEF và tổ chức y tế thế giới (WHO) viêm phổi đã giết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét và sởi cộng lại[43], [47]. Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [33]. Việt Nam theo thống kê của Bộ y tế, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[30]. Ước tính có khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi vong do viêm phổi mỗi năm[24]. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn, khác nhau tùy theo từng lứa tuổi. T rẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi là do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm Gram âm và Gram dương. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [1], [23], [47]. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên trong điều trị hiện nay, xu hướng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết, tự chẩn đoán và điều trị, m ua kháng sinh không cần đơn của thầy thuốc…làm tăng nhanh tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn và làm giảm hiệu quả điều trị trong các bệnh nhiễm khuẩn. Bệnh viện Bắc Thăng long là một Bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, với qui m ô 330 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận. Mỗi năm bệnh viên đón tiếp và điều trị cho khoảng 22.000 lượt bệnh nhân nội trú trong đó có khoảng 3.000 bệnh nhi. Do vậy, công tác khám và điều trị bệnh nhi rất được quan tâm tại Bệnh viện. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng si nh trong điều trị bệnh viêm phổi trẻ em và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này để từ đó có một cái nhìn chung về điều trị kháng sinh cho bệnh nhi tại bệnh 1 viện, đề xuất một số biện pháp nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long” với các mục ti êu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long. 3. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long. 2 PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh viêm phổi. 1.1.1. Tình hình dịch tễ. Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm[12]. Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35%, kế đến là tiêu chảy 22%. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong, theo thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) thì khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện dao động từ 10 – 20% và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như ở Can ada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Tần suất mắc bệnh viêm phổi thay đổi từ 2,6 đến 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm, tỷ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện[14]. Tỷ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế. Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 đến 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân, từ 5 – 65 tuổi là từ 1 – 5/1.000 dân, trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. Viêm phổi xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây, dịch tễ học của viêm phổi đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố khác nhau như: sự thay đổi của dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp[12], [14]. 3 [...]... viêm phổi 2.2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nhi - Các kháng sinh đã sử dụng điều trị cho bệnh nhi tại bệnh viện - Các phác đồ điều trị - Liên quan giữa thay đổi phác đồ điều trị và độ nặng của bệnh - Liên quan giữa các nhóm kháng sinh lựa chọn và sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu - Lý do thay đổi phác đồ điều trị - Số lượng kháng sinh sử dụng trong. .. khí phổi, máu, tràn dịch máu, viêm màng tràn não, màng phổi tràn khí màng dịch phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe màng phổi phổi, giãn phế quản X quang Đông đặc thùy Đông đặc một Thâm nhi m phổi và rải rác thùy từng đám, hơi nhu mô thùy phổi 1.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi: 1.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:[4] - Chỉ sử dụng. .. dụng trong đợt điều trị 2.2.3.3 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh - Lựa chọn đường dùng và KS theo mức độ nặng của bệnh - Lựa chọn kháng sinh theo tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi - So sánh liều KS dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện - Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 24 2.2.4... phác đồ điều trị nhi khoa * Bệnh viện Nhi Đồng 1 có bộ sách “e-book phác đồ điều trị Nhi Khoa hướng dẫn điều trị như sau[1]: a Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi Viêm phổi: Điều trị ngoại trú - Kháng sinh amoxicilin 15mmg/kg/lần x 3 lần/ ngày, hoặc cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazol x 2 lần/ngày) - Thời gian ít nhất 5 ngày - Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến... nguyên nhân vi sinh căn cứ vào lâm sàng, X quang - điều trị theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận[12], [15] Trên thế giới: Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm phổi ở trẻ em Việc điều trị viêm phổi tùy thuộc vào lứa tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh chủ yếu 11 Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005[48] Tuổi Nguyên nhân gây Điều trị bệnh chủ yếu... Thăng Long Từ tháng 01/04/2012 đến 30/09/2012 tính tại thời điểm nhập viện * Tiêu chuẩn lựa chọn + Những bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi và có chỉ định kháng sinh + Thời gian điều ≥ 5 ngày + Tuổi từ 01 tháng đến 5 tuổi * Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ đủ đợt điều trị tại bệnh viện + Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi mắc sau khi nhập viện 48h + Bệnh án của bệnh. .. được triển khai nhằm đánh giá tình hình nhi m Hib ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam từ các ca viêm màng não cho thấy trên toàn quốc, mỗi năm có 5,107 ca nhập viện vì viêm phổi do H influenzae ở trẻ dưới 5 tuổi[23] Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm chiến 68,4% trong đó Hemophilus influenza... khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao[1], [3], [12], [27] Hình 1.1 Hình ảnh bệnh nhân viêm phổi Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe phổi 1.1.3 Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi[1], [12] a Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu... triệu trường hợp viêm phổi mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi, và 20 triệu trường hợp nghiêm trọng tới mức phải nhập viện[ 8], [10] Ở Châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ viêm phổi hàng năm từ 34 – 40/1.000 trẻ dưới 5 tuổi, tại Mỹ tỷ lệ viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi là 228/100.000 trẻ em từ 6 -12 tháng tuổi[35], [37], [45] Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Từ năm 2002 -2003 trong 6 nguyên nhân... lý là:[4] - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhi m khuẩn - Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp 10 - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định - Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh 1.2.2 Các phác đồ diều trị Viêm phổi ở trẻ em do nhi u nguyên nhân gây ra trong đó nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-60% Việc điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi . sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long. 3. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. hiện đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long với các mục ti êu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên. HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH XUÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC