BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG GẤM ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG GẤM ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng ThS.NCS. Lê Vân Anh HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Lê Vân Anh – Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ công nhân viên tại khoa Vi sinh, khoa Hoá sinh, các khoa Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới DSCKII. Nguyễn Thị Hồng Thủy – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai cùng Ban lãnh đạo và các đồng nghiệp trong khoa Dược đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo ở bộ môn Dược lâm sàng, bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Sau đại học, thầy cô và các bạn cùng khóa Cao học 17, Trường đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường. Lời cảm ơn đặc biệt, tôi xin dành cho bố mẹ, gia đình, người thân – những người luôn ở bên giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống & học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014 Dược sĩ Đỗ Thị Hồng Gấm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1.TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN 3 1.1.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học 3 1.1.2. Đặc tính dược lực học 4 1.1.3. Đặc tính dược động học của vancomycin 7 1.1.4. Phản ứng có hại của thuốc 8 1.1.5. Giám sát nồng độ thuốc trong điều trị và giám sát nồng độ vancomycin 10 1.2. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG BỆNH VIỆN 13 1.2.1. Lịch sử ra đời và quá trình phát triển hoạt động dược lâm sàng 13 1.2.2. Nhiệm vụ và ảnh hưởng của hoạt động dược lâm sàng 15 1.2.3. Can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin 21 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU 27 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 32 2.3.3. Phương pháp xử lí số liệu 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 34 3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TRƢỚC KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 34 3.1.1. Đặc điểm mẫu khảo sát 34 3.1.2. Đánh giá tỉ lệ tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình TDM 36 3.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN 40 3.2.1. Đặc điểm mẫu can thiệp 40 3.2.2. Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng đến việc sử dụng vancomycin 42 3.2.3. Hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin 47 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 50 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 50 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 50 4.1.2. Bàn luận về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ 51 4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TRƢỚC KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 52 4.2.1. Mục tiêu nghiên cứu của mẫu khảo sát 52 4.2.2. Bàn luận về liều dùng 53 4.2.3. Bàn luận về cách dùng 54 4.2.4. Bàn luận về thực trạng tuân thủ TDM và hiệu chỉnh liều theo TDM 55 4.2.5. Bàn luận về thực trạng tuân thủ giám sát chức năng thận 56 4.2.6. Bàn luận về phản ứng có hại của thuốc 57 4.3. BÀN LUẬN VỀ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN 58 4.3.1. Mục tiêu nghiên cứu của mẫu can thiệp 58 4.3.2. Bàn luận về các lí do cần can thiệp dược lâm sàng 59 4.3.3. Bàn luận về hiệu quả can thiệp dược lâm sàng 59 4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 63 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) ASHP American Society of Health-System Pharmacists (Hội dược sĩ Mỹ) AUC 0-24 Area under the curve 24h (Diện tích dưới đường cong trong 24h) BYT Bộ Y tế BVBM Bệnh viện Bạch Mai CDC Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật) Clcr Clearance creatinine (Độ thanh thải creatinin) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa kì) Cpeak Peak concentration (Nồng độ đỉnh) Ctrough Trough concentration (Nồng độ đáy) CXK Cơ xương khớp DLS Dược lâm sàng DRPs Drug related problems (Các vấn đề liên quan đến thuốc) DSLS Dược sĩ lâm sàng FDA Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mĩ) GISA Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng trung gian glycopeptid) HICPAC Hospital infection control practices advisory committee (Ủy ban kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện) HDSD Hướng dẫn sử dụng HIV Human immunodeficiency virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) hVISA heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus (Dị chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin) hGISA heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus (Dị chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm glycopeptid) HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive care unit (Khoa Hồi sức tích cực) IDSA Infectionous diseases society of America (Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) MIC Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MRSA Methicilin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin) MSSA Methicilin sensitive Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng nhạy với methicillin) NA None available (Không có thông tin) NATDMC North American Therapeutic Drug Monitoring Consensus (Đồng thuận về giám sát nồng độ thuốc điều trị của Bắc Mỹ) TDM Therapeutic Drug Mornitoring (Giám sát nồng độ thuốc điều trị) TM Tim mạch TLTK Tài liệu tham khảo TTT Tương tác thuốc TPN Total parenteral nutrition (Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần) TTCĐ Trung tâm chống độc S.aureus Tụ cầu vàng VISA Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin) VRSA Vancomycin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng vancomycin) VRE Vancomycin resistant Enterococcus (Liên cầu đường ruột kháng vancomycin) DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Một số nghiên cứu về hoạt động DLS tại bệnh phòng 17 Bảng 1. 2. Một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin 23 Bảng 1. 3. Một số nghiên cứu về can thiệp của DSLS đến sử dụng vancomycin 25 [ Bảng 3. 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu khảo sát 34 Bảng 3. 2. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu khảo sát 35 Bảng 3. 3. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu khảo sát 35 Bảng 3. 4. Cách dùng vancomycin trong mẫu khảo sát 37 Bảng 3. 5. Đánh giá tính phù hợp về liều khởi đầu theo HDSD của mẫu khảo sát 38 Bảng 3. 6. Đánh giá tính phù hợp về cách dùng theo HDSD của mẫu khảo sát 38 Bảng 3. 7. Tỉ lệ giám sát nồng độ vancomycin phù hợp HDSD của mẫu khảo sát 39 Bảng 3. 8. Tỉ lệ giám sát chức năng thận phù hợp HDSD của mẫu khảo sát 39 Bảng 3. 9. Đặc điểm chung của bệnh nhân mẫu can thiệp 40 Bảng 3. 10. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu can thiệp 41 Bảng 3. 11. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu can thiệp 41 Bảng 3. 12. Đặc điểm MIC các chủng S.aureus trong mẫu can thiệp 42 Bảng 3. 13. Thời điểm và lí do can thiệp sử dụng vancomycin 43 Bảng 3. 14. Lí do và nội dung can thiệp đến sử dụng vancomycin 44 Bảng 3. 15. Can thiệp về chỉ định kháng sinh 44 Bảng 3. 16. Can thiệp về liều khởi đầu 45 Bảng 3. 17. Can thiệp về cách dùng 45 Bảng 3. 18. Can thiệp về giám sát nồng độ thuốc trong máu 46 Bảng 3. 19. Nội dung can thiệp DLS đến sử dụng vancomycin 47 Bảng 3. 20. Sử dụng vancomycin phù hợp HDSD trước và khi có can thiệp DLS 48 DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ Hình 1. 1.Cấu trúc hóa học của vancomycin 3 Hình 1. 2. Cơ chế tác dụng và đề kháng vancomycin 4 ơ Hình 2. 1. Sơ đồ tiến trình nghiên cứu 27 Hình 2. 2. Sơ đồ can thiệp 31 Hình 3. 1. Liều khởi đầu vancomycin trong mẫu khảo sát 36 Hình 3. 2. Phân bố liều dùng vancomycin theo Clcr 37 Hình 3. 3. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp 42 Hình 3. 4. Phân bố nồng độ đáy theo MIC sau can thiệp DLS về liều và TDM 48 Hình 3. 5. Tỉ lệ đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo sau can thiệp DLS 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khoẻ, trong đó người dược sỹ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc giúp tối ưu hoá phác đồ điều trị, đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và người bệnh. Mặc dù hoạt động dược lâm sàng trên thế giới đã bắt đầu phát triển từ những năm 1960 nhưng tại Việt Nam, hoạt động này mới được bắt đầu một vài năm gần đây và chỉ chính thức được pháp lý hóa sau khi có thông tư 31/2012/TT - BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện ra đời [4] Tại Bệnh viện Bạch Mai hoạt động dược lâm sàng được đưa vào thử nghiệm từ đầu năm 2006 và đã triển khai được hầu hết các đầu việc theo thông tư 31/2012/TT – BYT bao gồm các hoạt động chung, hoạt động trên từng bệnh nhân tại các khoa lâm sàng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ ảnh hưởng cũng như hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phạm vi toàn bệnh viện. Vancomycin là một kháng sinh đòi hỏi cần quản lí sử dụng, giám sát nồng độ thuốc để nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế đề kháng và độc tính [68]. Tháng 5/2013, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã phê duyệt hướng dẫn sử dụng vancomycin (HDSD) và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu là tài liệu nội bộ giúp các bác sĩ sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả [3]. Mặc dù có nhiều hình thức thông tin để HDSD vancomycin đến được với bác sĩ nhưng mức độ tuân thủ HDSD vancomycin trong thực hành lâm sàng đến đâu, ảnh hưởng của hoạt động dược lâm sàng đến tỉ lệ tuân thủ HDSD như thế nào còn là câu hỏi lớn. Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu cụ thể: [...]... HDSD vancomycin và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu trước khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng 2 Đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin trong việc tuân thủ HDSD của bệnh viện Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định vai trò của hoạt động dược lâm sàng trong sử dụng thuốc hợp lý cũng như đưa ra các đóng góp nhằm nâng cao chất lượng chung của hoạt động dược lâm sàng. .. trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu khi chưa có can thiệp trực tiếp của dược sĩ lâm sàng Tiêu chí khảo sát bao gồm tỉ lệ phù hợp HDSD về liều dùng, cách dùng, giám sát nồng độ thuốc trong máu, giám sát chức năng thận - Giai đoạn tiến cứu (mẫu can thiệp) nhằm đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin dựa trên các lí do dược sĩ cần can thiệp, tỉ lệ chấp nhận can thiệp của. .. thuốc cần can thiệp Mô tả và đánh giá các can thiệp của DSLS Tỉ lệ chấp nhận can thiệp 4,2% can thiệp được đánh giá rất quan trọng 31% can thiệp do sử dụng liều không hợp lí, 20% can thiệp tương tác thuốc 6% can thiệp có ý nghĩa phòng ngừa các tổn thương lớn vĩnh viễn, bệnh mắc kèm 34% can thiệp có ý nghĩa trung bình 39% can thiệp có lợi về kinh tế Nghiên cứu Tác giả (năm) Liều dùng Chi tiết can thiệp. .. khi thuốc đến với bệnh nhân; đánh giá sử dụng thuốc 1.2.2 Nhiệm vụ và ảnh hƣởng của hoạt động dƣợc lâm sàng 1.2.2.1 Nhiệm vụ của dược lâm sàng Nhiệm vụ của dược lâm sàng có thể chia thành 2 nhóm chính: - Nhiệm vụ chung là các hoạt động nhằm hỗ trợ chính sách thuốc của bệnh viện/ quốc gia, bao gồm: đánh giá sử dụng thuốc, phê duyệt thuốc mới, xây dựng hướng dẫn và phác đồ điều trị, đánh giá các liệu pháp... có có Stemer (2012) có có Khác Số can thiệp có 149 can thiệp/ 48 bệnh nhân 48/300 bệnh nhân cần can thiệp 68,4% Chỉ ra 478 DRPs/ 138 lần đi buồng 54,7% Trước can thiệp: 23% Trong can thiệp: 53% 89% 82% Các loại can thiệp & Tỉ lệ chấp nhận can thiệp 48% các can thiệp có ý nghĩa lâm sàng 95,0% 28,6% can thiệp phòng ngừa các ADR nghiêm trọng, tái nhập viện … 68,3% can thiệp ở mức trung bình Liều thấp hơn... cứu Hiệu quả can thiệp dược lâm sàng Lí do can thiệp, tỉ lệ chấp nhận can thiệp 2,2% can thiệp giải quyết các tình huống ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân 14,3% can thiệp phòng ngừa các ADR nghiêm trọng, ảnh hưởng chức năng các cơ quan 64,6% can thiệp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân Các yếu tố ảnh hưởng đến can thiệp kê đơn của dược sĩ Tỉ lệ các loại can thiệp, tỉ lệ chấp nhận can thiệp, các... lập dược lâm sàng tại một số bệnh viện (chủ yếu tập trung ở các nơi thí điểm thực hiện Chính sách Quốc gia thuốc) Cuối năm 2012, sự ra đời của thông tư 31/2012/TT-BYT hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành là cơ sở để các bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị mình Đến nay, các bệnh viện đã triển khai hoạt động DLS tùy theo quy mô giường bệnh, ... nồng độ vancomycin đã được thực hiện từ năm 2011, đến năm 2013 Hội đồng thuốc & Điều trị của bệnh viện đã thông qua và trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu [1], [3], [6] 1.2 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG BỆNH VIỆN 1.2.1 Lịch sử ra đời và quá trình phát triển hoạt động dƣợc lâm sàng 1.2.1.1 Trên thế giới Dược lâm sàng. .. độ thuốc trong máu, tham gia đi buồng, cung cấp thông tin thuốc cho nhân viên y tế, quản lí các tác dụng không mong muốn của thuốc (ADRs) [4], [22], [72] 1.2.2.2 Tác động của hoạt động dược lâm sàng Dược lâm sàng được định nghĩa là hoạt động chăm sóc dược hướng tới người bệnh với mục tiêu tối ưu hóa hiệu quả điều trị của thuốc và đảm bảo an toàn trong điều trị Trong bệnh viện, dược sĩ lâm sàng làm... lực và trình độ dược sĩ Tại Bệnh viện Bạch Mai, ngay từ những năm 1990 khoa Dược đã xây dựng và tổ chức hoạt động dược lâm sàng sau khi có văn bản chỉ đạo của Bộ y tế Tuy nhiên các hoạt động dược lâm sàng tập trung vào người bệnh chỉ được thực sự bắt đầu triển khai vào cuối những năm 2006 Khoa Dược đã triển khai thử nghiệm hoạt động dược lâm sàng với 2 dược sĩ được phân công làm việc tại các khoa Nội . 3.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN 40 3.2.1. Đặc điểm mẫu can thiệp 40 3.2.2. Các can thiệp của dược. nồng độ thuốc trong máu trước khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng. 2. Đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin trong việc tuân thủ HDSD của bệnh viện. Kết quả. Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu cụ thể: 2 1. Khảo sát thực trạng tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình giám