BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh 2. TS. Vũ Trường Khanh Nơi thực hiện: 1. Bệnh viện Bạch Mai 2. Trường Đại học Dược Hà nội HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Hoàng Anh- Phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc TS. Vũ Trường Khanh- Phó Trưởng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch mai Hai người thầy đã luôn tận tình dìu dắt và kiên nhẫn hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã giảng dạy và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt các bạn đồng nghiệp tổ Dược lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai – nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt những năm công tác vừa qua và cả trong quá trình học tập, thực hiện luận văn. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2014 Học viên Nguyễn Thu Minh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về viêm tụy cấp 3 1.1.1. Dịch tễ học viêm tụy cấp 3 1.1.2. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp 4 1.1.3. Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp 5 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp 5 1.1.3.2. Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp 5 1.1.4. Điều trị viêm tụy cấp 8 1.2. Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp 9 1.2.1. Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp 9 1.2.2. Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp 11 1.2.3. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong viêm tụy cấp 14 1.2.3.1. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 14 1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 14 1.2.4. Lựa chọn công thức nuôi dưỡng 16 1.2.5. Theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp ở bệnh nhân được nuôi dưỡng 16 1.3. Hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2009) 17 1.3.1. Khuyến cáo về cung cấp protid 18 1.3.2. Khuyến cáo về cung cấp carbonhydrat 18 1.3.3. Khuyến cáo về cung cấp lipid 18 1.3.4. Khuyến cáo về cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng 19 1.3.5. Khuyến cáo chung của ESPEN 19 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu 21 2.2.2. Chỉ tiêu đánh giá 24 2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa 24 2.2.2.2. Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 27 2.2.2.3. Đánh giá về hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 28 2.3. Xử lý số liệu 30 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1.Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp 33 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 33 3.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân 35 3.1.3. Thực trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp 36 3.1.3.1. Thời điểm bệnh nhân bắt đầu được nuôi dưỡng, hình thức nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 36 3.1.3.2. Nguồn cung cấp dinh dưỡng (protid, glucid, lipid) 37 3.2. Phân tích tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng 39 3.2.1. Phân tích lượng protid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 39 3.2.2. Phân tích lượng glucid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 42 3.2.3. Phân tích lượng lipid được cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 43 3.2.4. Phân tích năng lượng cung cấp từ nguồn phi protein so với khuyến cáo của ESPEN 44 3.3. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 45 3.3.1. Năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng 45 3.3.2. Đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng 46 3.3.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho 47 Chương 4. BÀN LUẬN 48 4.1. Đặc điểm và nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu 48 4.2. Thực trạng nuôi dưỡng 50 4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng trong viêm tụy cấp 55 4.4. Tuân thủ hướng dẫn điều trị 57 KẾT LUẬN 59 ĐỀ XUẤT 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TĂT BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BN: Bệnh nhân CRP: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) EN: Enteral nutrition (Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa) ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu) NL: Năng lượng PN: Parenteral nutrition (Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch) SDD: Suy dinh dưỡng SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) TB: Trung bình TEE: Total Energy Expenditure (tổng năng lượng tiêu hao) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng nhân tạo của bệnh nhân viêm tụy cấp tính theo các chỉ số khối cơ thể, hóa sinh và huyết học 35 Bảng 3.3: Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng 36 Bảng 3.4: Các dung dịch cung cấp dinh dưỡng 38 Bảng 3.5: Khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân 39 Bảng 3.6: Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 40 Bảng 3.7: Thực trạng cung cấp glutamin cho bệnh nhân trong đợt điều trị 41 Bảng 3.8: Thực trạng cung cấp glucid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 42 Bảng 3.9: Thực trạng cung cấp lipid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 44 Bảng 3.10: Thực trạng cung cấp năng lượng từ nguồn phi protein cho bệnh nhân trong đợt điều trị 45 Bảng 3.11: Thực trạng cung cấp năng lượng trong đợt điều trị 45 Bảng 3.12: Khả năng đáp ứng năng lượng theo nhu cầu năng lượng cơ bản và theo ESPEN 2009 46 Bảng 3.13: So sánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI, hóa sinh và huyết học 47 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai 23 Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân viêm tụy cấp 30 Hình 3.1: Diễn biến thu thập và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu 32 Hình 3.2: Lượng protid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong mẫu nghiên cứu 40 Hình 3.3: Lượng glutamin thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp 41 Hình 3.4: Lượng glucid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong mẫu nghiên cứu 43 DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai (từ 01/11/2013 đến 30/03/2014) Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách BN viêm tụy cấp làm xét nghiệm tại khoa Tiêu hóa Phụ lục 4: Bảng ký hiệu chế độ ăn người lớn áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai từ 18/06/2012 [...]... Mai với trung bình 35 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện mỗi tháng Tại khoa, tuy đã triển khai hỗ trợ nuôi dưỡng trong điều trị viêm tụy cấp nhưng hiện chưa có tổng kết đánh giá thực trạng nuôi dưỡng và hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo trong điều trị bệnh lý Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh. .. dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm: + Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân + Hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp với mức độ nặng của bệnh + Xác định nhóm có yếu tố nguy có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt [37] 13 1.2.3 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong viêm tụy cấp 1.2.3.1 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa  Chỉ định nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa Trước đây nuôi dưỡng. .. độ nuôi dưỡng nhân tạo - Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn) - Thu thập thông tin về cân nặng của bệnh nhân trước khi ra viện - Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai 23 2.2.2 Chỉ tiêu đánh. .. 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo - Ghi nhận các chỉ số sinh hóa, huyết học trong ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo - Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa  Ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng - Ghi nhận cân nặng của bệnh nhân - Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa Các thông tin... bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa - Phân tích tính hợp lý của các công thức nuôi dưỡng và đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng thông qua sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm tụy cấp 1.1.1 Dịch tễ học viêm. .. kê sơ bộ tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch mai, từ năm 2001-2002, ghi nhận 292 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 7,3 % tổng số bệnh nhân nằm viện tại khoa [6] Từ đầu năm 1995 đến hết tháng 6 năm 2004, tại bệnh viện Bình dân, ghi nhận 820 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện [7] Từ tháng 01/2008 - 10/2012, 84 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp và điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh hòa... sàng Tại Việt Nam, dinh dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy còn chưa được nghiên cứu và quan tâm một cách đầy đủ Những kết quả bước đầu được đề cập đến trong nghiên cứu điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp của Trần Hoàng Thị Ái Châu tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa [60], của Nguyễn Thanh Long tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [5] nhưng chưa chú trọng đến đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch. .. tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng cần nuôi dưỡng đặc biệt [9], [36] Trong viêm tụy cấp, nghiên cứu của Erstad năm 2000 cho thấy nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa không làm nặng thêm tình trạng bệnh và có thể dùng thay thế nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [25] Năm 2009, Doley cũng công bố kết quả nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa cho hiệu quả tương đương như nuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [23]... nhân hết đau Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường hồi phục và bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sau 3-7 ngày, do đó không cần yêu cầu điều trị đặc biệt về dinh dưỡng (cả nuôi dưỡng qua tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa) trừ khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng do viêm tụy cấp hoặc do thời gian nhịn đói > 5-7 ngày Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên bắt đầu sớm nhất khi có chỉ định Việc chỉ định nuôi dưỡng qua... tiêu đánh giá 2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa  Đặc điểm bệnh nhân bao gồm 11 tiêu chí: tuổi, giới tính, ngày nằm viện, mức độ nặng của bệnh viêm tụy cấp được tính theo các tiêu chí Imrie, nồng độ CRP, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nồng độ triglycerid, amylase, glucose huyết thanh, tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng, nhu . Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI. đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng. Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với trung bình 35 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện mỗi tháng. Tại khoa, tuy đã triển khai hỗ trợ nuôi dưỡng trong điều trị viêm