BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH- BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ-DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:PGS.TS. ĐÀO THỊ VUI PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn vô hạn, em xin chân thành cảm ơn : PGS.TS. Đào Thị Vui PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Thầy cô là ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần em trong suốt quá trình em tiến hành đề tài. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Sơn Nam - Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ để em hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn các chị Kho lƣu trữ bệnh án – Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập dữ liệu để thực hiện đề tài này. Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho em trong suốt quá trình học tập tại trƣờng. Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, ngƣời thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới bạn bè tôi – những ngƣời luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi lời cảm ơn chân thành ! Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2013 Học viên Trần Lệ Quyên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Nguyên nhân THA 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 3 1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp 4 1.2. Các thuốc điều trị THA 6 1.2.1. Thuốc lợi tiểu 8 1.2.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin 11 1.2.3. Thuốc ức chế men chuyển 13 1.2.4. Thuốc chẹn beta giao cảm 14 1.2.5. Thuốc chẹn kênh calci 17 1.3. Điều trị THA 18 1.3.1. Mục tiêu điều trị 18 1.3.2. Các biện pháp điều trị 18 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 23 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 25 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chí đánh giá………………………………25 2.3.1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 25 2.3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị 26 2.4. Phƣơng pháp sử lý số liệu 28 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 29 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 29 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 32 3.1.4. Nguy cơ tim mạch 35 3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 36 3.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 36 3.2.2. Phác đồ điều trị 38 3.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 44 3.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 46 3.2.5. Tƣơng tác thuốc 47 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 50 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 50 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 50 4.1.2. Tiền sử bệnh và phân độ tăng huyết áp 50 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 51 4.1.4. Nguy cơ tim mạch 53 4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 53 4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 53 4.2.2. Phác đồ điều trị 55 4.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 58 4.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 59 4.2.5. Tƣơng tác thuốc 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ Lục DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT THA: Tăng huyết áp HA: Huyết áp BN: Bệnh nhân HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trƣơng TW: Trung ƣơng STT: Số thứ tự ƢCMC: Ức chế men chuyển ĐMV Động mạch vành NMCT Nhồi máu cơ tim ARB: Ức chế thụ thể angiotensin WHO: Tổ chức y tế thế giới JNC: Ủy ban quốc gia chung ESH: Hiệp hội tăng huyết áp châu âu ESC: Hiệp hội tim mạch châu âu HAPPY: Heart Attack Primary Prevention in Hypertension IPPPSH: International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension STOP-2: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 INVEST: International Verapamil-Trandolapril UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study ALLHAT: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial BMI Chỉ số khối cơ thể DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Phân loại mức độ THA theo JNC VII Bảng 1.2 Phân loại THA theo chỉ số của WHO/ISH Bảng 1.3 Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh Bảng 1.5 Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA Bảng 1.6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA Bảng 1.7 Các thuốc ức chế men chuyển Bảng 1.8 Các thụ thể của hệ Adrenergic Bảng 1.9 Các thuốc chẹn kênh Calci Bảng 1.10 Hƣớng dẫn lựa chọn phƣơng án điều trị cho bệnh nhân THA của ESH/ESC Bảng 1.11 Các chỉ định bắt buộc Bảng 2.1 Đích huyết áp cần đạt Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính Bảng 3.2 Phân bố về tiền sử THA Bảng 3.3 Phân độ tăng huyết áp Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ Bảng 3.5 Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo Bảng 3.6 Tỷ lệ tổn thƣơng cơ quan đích Bảng 3.7 Tỷ lệ các tổn thƣơng trên tim Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch Bảng 3.9 Danh mục các nhóm thuốc hạ áp Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị đơn trị, đa trị Bảng 3.11 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị Bảng 3.12 Kiểu phối hợp trong phác đồ đa trị Bảng 3.13 Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc Bảng 3.14 Các kiểu phối hợp không phù hợp với khuyến cáo Bảng 3.15 Đánh giá phác đồ điều trị trên từng cá thể Bảng 3.16 Phác đồ điều trị không phù hợp với bệnh lý Bảng 3.17 Đánh giá liều dùng thuốc Bảng 3.18 Các trƣờng hợp có liều dùng thuốc sai Bảng 3.19 Đánh giá nhịp đƣa thuốc Bảng 3.20 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp Bảng 3.21 Tỷ lệ tƣơng tác thuốc gặp phải Bảng 3.22 Các kiểu tƣơng tác thuốc gặp phải Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ 3.3 Phân bố tiền sử THA Biểu đồ 3.4 Phân độ tăng huyết áp Biểu đồ 3.5 Tần suất các yếu tố nguy cơ đi kèm Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tƣơng tác thuốc trong nhóm nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin - aldosteron Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức y tế thế giới tăng huyết áp là một trong 10 bệnh nguy hiểm nhất hành tinh. Bệnh chiếm 1/3 nguyên nhân gây tử vong trên thế giới và tỷ lệ thƣơng tật cao để lại gánh nặng vô cùng to lớn cho xã hội. Tỷ lệ mắc bệnh rất cao và có xu hƣớng ngày càng tăng nhanh không chỉ ở các nƣớc phát triển mà ở cả các nƣớc có nền kinh tế đang phát triển. Theo báo cáo năm 1987 tỷ lệ tăng huyết áp trên thế giới chiếm khoảng 10-15% dân số và dự tính đến năm 2025 tỷ lệ này sẽ tăng lên là 29% [18]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của viện tim mạch năm 2001-2002 tại thành phố Hà Nội tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời lớn là khoảng 23,2% cao gần ngang hàng với các nƣớc trên thế giới [14]. Việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tàn tật do các bệnh lý liên quan đến tăng huyết áp. Các thử nghiệm lâm sàng đều chỉ ra rằng việc điều trị tăng huyết áp liên quan tới việc giảm tỷ lệ đột quỵ 35 – 40%, nhồi máu cơ tim 20 – 25 %, suy tim giảm trên 50% [39]. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc huyết áp trên thế giới còn rất thấp. Một khảo sát của tổ chức y tế thế giới về đánh giá khả năng kiểm soát và điều trị tăng huyết áp cho thấy: trong 167 nƣớc đƣợc khảo sát có 61% chƣa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chƣa có huấn luyện điều trị cho cán bộ y tế, 25 % không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phƣơng tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [9]. Ở Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp vẫn còn thấp. Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía bắc cho thấy chỉ có 19,1% bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt [13]. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: ''Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 '' với mục tiêu: [...]... đổi lối sống +thuốc điều trị sống +thuốc điều trị Thay đổi lối sống +thuốc sống +thuốc điều trị điều trị Thay đổi Thay đổi Bệnh tim Thay đổi lối lối lối mạch sống +điều sống +thuốc sống +thuốc hoặc trị ngay lập điều trị điều trị ngay lập ngay lập tức thuốc tức thuốc bệnh thận tức thuốc Thay đổi lối sống +thuốc điều trị ngay lập tức thuốc Thay đổi lối sống +thuốc điều trị ngay lập tức thuốc 1.3.2.2 Điều chỉnh... mục thuốc điều trị THA:  Liệt kê các nhóm thuốc điều trị THA có trong khoa  So sánh với danh mục các nhóm thuốc trong khuyến cáo của hội tim mạch 26 Việt Nam 2008 * Các liệu pháp điều trị: Chỉ đánh giá phác đồ điều trị cuối Phân loại phác đồ điều trị thành hai loại: - Phác đồ đơn trị: chỉ sử dụng 1 nhóm thuốc hạ áp - Phác đồ đa trị: sử dụng từ 2 nhóm thuốc hạ áp trở lên Đối với phác đồ phối hợp đánh. .. 87,6%, phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ 12,4% Trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thì phác đồ phối hợp đƣợc lựa chọn là chủ yếu 89,0% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu [12] Mai Thị Thu Thủy khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu đánh giá trên 140 bệnh án cho thấy nhóm thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất... hợp 3 thuốc 95% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện [15] Phùng Thị Tân Hƣơng đã khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên 390 bệnh án tại đơn vị quản lý và điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp, khoa khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai Kết quả cho thấy 23 nhóm thuốc hạ áp đƣợc sử dụng nhiều nhất là nhóm lợi tiểu, chiếm tỷ lệ 57,8% Sau đó là đến nhóm thuốc chẹn kênh calci (52,1%),... đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa nội chung viện Y học hàng không Kết quả nghiên cứu trên 215 bệnh án cho thấy nhóm thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất là ức chế men chuyển và chẹn kênh calci Phần lớn sử dụng phác đồ đa trị liệu chiếm tỷ lệ 70,09%, phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ nhỏ 29,91% Trong những trƣờng hợp sử dụng phác đồ đa trị thì 56,29% phối hợp 2 thuốc, 13,8% phối hợp 3 thuốc 95% bệnh. .. 1.2.1.4 Đánh giá về hiệu quả của nhóm thuốc lơi tiểu trong điều trị THA Theo ESH/ESC và Heart foundation lợi tiểu hiệu quả cao trong điều trị THA với chi phí điều trị thấp, ngăn ngừa đƣợc các biến cố tim mạch nên lợi tiểu là lựa chọn đầu tay trong điều trị THA [31],[43] Trong điều trị THA thì lợi tiểu liều cao ít đƣợc sử dụng do nguy cơ của việc tăng kali, acid uric và glucose, hiệu quả giảm huyết áp đem... cơ tim mạch cao [21], [44] 1.3 Điều trị THA 1.3.1 Mục tiêu điều trị Mục tiêu của điều trị THA là giảm tối đa các biến cố tim mạch, tổn thƣơng thận và tử vong Đạt huyết áp mục tiêu là . '&apos ;Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 '' với mục tiêu: 2 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG. nhân. 2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1.1.1.