BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Tạ Mạnh Cường HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Tạ Mạnh Cường – người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu. Cảm ơn Thầy đã tận tình hướng dẫn em từ cách tìm tài liệu, định khung đề tài, xây dựng phương pháp nghiên cứu… đến sửa đổi và hoàn thiện luận văn. Cảm ơn Thầy vì những lời động viên quý báu, kịp thời mỗi khi đề tài gặp khó khăn. Em xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và bộ phận lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện đề tài một cách thuận lợi nhất. Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội nói chung, các thầy cô bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng nói riêng – những người đã tận tâm giảng dạy, truyền kiến thức cho các thế hệ học viên như em. Kiến thức đó là nền tảng vững chắc để chúng em có thể thực hiện đề tài cũng như giúp ích rất nhiều cho chúng em trong quá trình học tập, công tác tiếp sau. Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã động viên, giúp đỡ em về mặt tinh thần và tạo điều kiện tốt nhất để em có thời gian chuyên tâm thực hiện đề tài. Em xin chân thành cảm ơn! DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐMC Động mạch chủ ECG Echocardiogram Điện tâm đồ ESC European Society of Cardiology Hiệp hội tim mạch châu Âu HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu HATT Huyết áp tâm thu Hb Hemoglobin HoC Hở van động mạch chủ JNC Joint National commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Uỷ ban quốc gia chung về phòng ngừa, theo dõi, đánh giá và điều trị tăng huyết áp. TIA transient ischemic attack Nhồi máu não thoáng qua YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH 1. Danh mục các Bảng STT Tên Bảng Trang 1. Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và Stanford 4 2. Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC Stanford B 10 3. Bảng 1.3: Chỉ định đặt Stent graft cấp trong phình tách động mạch chủ cấp Stanford B 11 4. Bảng 2.1. Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Cl cr 24 5. Bảng 2.2. Liên quan giữa hệ số thanh thải và nồng độ creatinin huyết thanh 24 6. Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 29 7. Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý mạch máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30 8. Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 9. Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 10. Bảng 3.5. Đặc điểm vị trí phình tách và đặc điểm lòng giả trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 11. Bảng 3.6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi nhập viện 34 12. Bảng 3.7: Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 13. Bảng 3.8. Phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu 38 14. Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc cho phác đồ điều trị khởi đầu 39 15. Bảng 3.10. Các kiểu phối hợp trong phác đồ khởi đầu 40 16. Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ khởi đầu 42 17. Bảng 3.12. Liều dùng cho các thuốc ở phác đồ khởi đầu 43 18. Bảng 3.13 Tỷ lệ đổi phác đồ trong quá trình điều trị 44 19. Bảng 3.14 Cách thức đổi phác đồ trong quá trình điều trị 45 20. Bảng 3.15 Tỷ lệ các thuốc được lựa chọn cho phác đồ thay thế 46 21. Bảng 3.16 Kiểu phối hợp thuốc trong phác đồ thay thế 48 22. Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 50 23. Bảng 3.18 Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu 51 24. Bảng 3.19 Sự biến đổi chức năng thận và đặc điểm đầu ra trên các nhóm bệnh nhân 52 25. Bảng 3.20 Đánh giá hiệu quả hạ áp theo từng phác đồ 54 26. Bảng 3.21 Liên quan giữa sự thay đổi chức năng thận và phác đồ hạ áp sử dụng 55 27. Bảng 3.22 Liên quan giữa thời gian nằm viện và phác đồ hạ áp sử dụng 56 28. Bảng 3.23 Liên quan giữa biến chứng tại viện, tỉ lệ không khỏi và tử vong và phác đồ hạ áp sử dụng 56 29. Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa Amlodipine và không chứa Amlodipine 57 2. Danh mục các biểu đồ STT Tên biểu đồ Trang 1. Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ 4 hoạt chất được dùng nhiều nhất trong từng nhóm nghiên cứu. 37 2. Biểu đồ 3.2. Phác đồ đơn trị liệu trong điều trị khởi đầu 42 3. Biểu đồ 3.3. Xu hướng liều dùng của Metoprolol 44 3. Danh mục các Hình STT Tên Hình Trang 1. Hình 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-bakey và Stanford 5 1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1. Phình tách động mạch chủ 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Nguyên nhân 3 1.1.3. Phân loại 3 1.1.3.1. Phân loại kinh điển 3 1.1.3.2. Phân loại dựa vào thời gian tiến triển 5 1.1.4. Chẩn đoán 5 1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng 5 1.1.4.2. Khám lâm sàng 6 1.1.4.3. Thăm dò cận lâm sàng 8 1.1.5. Các biến chứng thƣờng gặp 9 1.2. Phƣơng pháp điều trị Phình tách động mạch chủ Stanford B 9 1.2.1. Khái quát phƣơng pháp điều trị 9 1.2.2. Xử trí ban đầu 11 1.2.3. Điều trị nội khoa 13 1.2.4. Theo dõi và điều trị lâu dài 15 1.3. Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ 15 1.3.1. Các thuốc chẹn thụ thể beta 15 1.3.2. Nhóm chẹn kênh calci 17 1.3.3. Các thuốc giãn mạch trực tiếp 18 1.3.4. Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể 19 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………… 21 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 21 2.3. Tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… ……….22 2.3.1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………… 23 2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ………………… 24 2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 25 2 2.3.4. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu 26 2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 27 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 28 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. Đặc điểm nghiên cứu 29 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29 3.1.2.Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng phình tách động mạch chủ 31 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp …………………………………………… 35 3.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu 38 3.2.2. Phác đồ điều trị thay thế 44 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 50 3.3.1. Đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 50 3.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 54 3.3.3. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên bệnh nhân 55 Chƣơng IV: BÀN LUẬN 59 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp 61 4.2.1. Các nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 61 4.2.2. Phác đồ điều trị khởi đầu 62 4.2.3. Phác đồ điều trị thay thế. 65 4.3. Hiệu quả điều trị 68 4.3.1 Hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 68 4.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 70 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………. 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 81 PHỤ LỤC 2 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 86 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình tách động mạch chủ là sự bóc tách lớp áo trong của thành động mạch chủ, cho phép máu thoát mạch đi vào trong lớp giữa và dọc theo lớp áo giữa của thành động mạch chủ. Phình tách động mạch chủ rất nguy hiểm, biến chứng nghiêm trọng nhất là vỡ thành đông mạch chủ và có thể dẫn tới tử vong. Ngoài ra, phình tách động mạch chủ có thể gây thiếu máu nghiêm trọng tới các cơ quan dẫn tới nhồi máu cơ tim cấp, suy thận cấp, thiếu máu tủy sống đẫn đến liệt nửa người… Phình tách động mạch chủ thường ít gặp, song có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây. Đặc biệt, các bệnh nhân có phình tách động mạch chủ giai đoạn đầu thường không có biểu hiện gì, rất khó phát hiện. Bệnh nhân chỉ được phát hiện khi đã có những dấu hiệu nghiêm trong của bệnh như đau thắt ngực, tăng huyết áp đột ngột… Hoặc phát hiện tình cờ khi chụp X quang tim phổi, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực… Khi nhập viện, đa phần bệnh nhân đã ở trong tình trạng nguy kịch, nếu không được chữa trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ đầu [9][16]. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính, chiếm đến hơn 70% các trường hợp phình tách động mạch chủ [2][4][5][28]. Vấn đề kiểm soát huyết áp sớm, nhanh và hiệu quả được đặt lên hàng đầu nhằm giảm thiểu nguy cơ vỡ khối phình mạch. Việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ hiện nay khá đa dạng. Nhiều tổ chức uy tín trên thế giới như Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) hay trường môn tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) đã đưa ra các guideline bao gồm các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho bênh nhân phình tách động mạch chủ và được áp dụng thống nhất tại nhiều bệnh viện trên thế giới [8]. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, vấn đề kiểm soát huyết áp vẫn dựa vào kinh nghiệm và không áp dụng theo một Guideline [...]... cảnh về sử < /b> dụng < /b> các thuốc < /b> hạ huyết < /b> áp < /b> trên b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> cũng như hiệu quả của từng phác đồ điều < /b> trị < /b> Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá < /b> việc < /b> sử < /b> dụng < /b> thuốc < /b> điều < /b> trị < /b> tăng < /b> huyết < /b> áp < /b> trong < /b> giai < /b> đoạn < /b> cấp < /b> ở < /b> b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B ở < /b> viện Tim mạch < /b> Quốc Gia Việt Nam Với hai mục tiêu: 1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở < /b> b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Standford... sàng ở < /b> b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Standford B giai < /b> đoạn < /b> cấp < /b> tại viện Tim mạch < /b> quốc gia Việt Nam - Đánh giá < /b> đặc điểm và hiệu quả sử < /b> dụng < /b> thuốc < /b> trong < /b> điều < /b> trị < /b> tăng < /b> huyết < /b> áp < /b> ở < /b> b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B giai < /b> đoạn < /b> cấp < /b> nói trên 2.3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu - Các đặc điểm nhân < /b> chủng học của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, tiền sử < /b> b nh < /b> lý mạch < /b> máu, các yếu tố nguy cơ phình.< /b> .. nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Standford B giai < /b> đoạn < /b> cấp < /b> tại viện Tim mạch < /b> quốc gia Việt Nam 2 Đánh giá < /b> đặc điểm và hiệu quả sử < /b> dụng < /b> thuốc < /b> trong < /b> điều < /b> trị < /b> tăng < /b> huyết < /b> áp < /b> ở < /b> b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B giai < /b> đoạn < /b> cấp < /b> nói trên” Qua đó chúng tôi hy vọng góp phần định hướng việc < /b> lựa chọn thuốc < /b> điều < /b> trị < /b> tăng < /b> huyết < /b> áp < /b> trên b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> sao cho an toàn, hợp lý và đạt được... những b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B được cấp < /b> cứu tại viện Tim mạch < /b> Quốc gia Việt Nam, trong < /b> thời gian từ 01/01/2011 đến 30/05/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các b nh < /b> án có mã b nh < /b> I71.0, thời điểm nhập viện từ 01/01/2011 – 30/05/2013 - B nh < /b> nhân < /b> được chẩn đoán xác định: Phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> cấp,< /b> phân loại hình thái tổn thương Stanford < /b> B - B nh < /b> nhân < /b> có tăng < /b> huyết < /b> áp < /b> Huyết < /b> áp < /b> tâm... đoán và điều < /b> trị < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> của hiệp hội tim mạch < /b> châu Âu [19] điều < /b> trị < /b> nội khoa cho b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B là khuyến cáo nhóm I (ưu tiên lựa chọn) Phẫu thuật thay thế động < /b> mạch < /b> chủ < /b> chỉ nên được chỉ định cho các b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B có đau dai dẳng hoặc tái phát, mở rộng vị trí tách < /b> thành động < /b> mạch < /b> chủ,< /b> biến chứng thiếu máu cục b ngoại biên... pháp điều < /b> trị < /b> Phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> cấp < /b> là một cấp < /b> cứu đòi hỏi b nh < /b> nhân < /b> cần được nhanh chóng nhập viện tại khoa hồi sức tim mạch < /b> Mặc dù phương pháp điều < /b> trị < /b> là khác nhau giữa phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> A và Stanford < /b> B, xong nhiều tài liệu đều thống nhất cần điều < /b> trị < /b> cấp < /b> cứu ban đầu với mục tiêu: Kiểm soát huyết < /b> áp < /b> và nhịp tim, nhằm làm giảm sức căng động < /b> mạch < /b> chủ < /b> (do giảm vận tốc co b p của... màng tế b o, làm giãn động < /b> mạch,< /b> ít giãn tĩnh mạch < /b> Thuốc < /b> gây giãn mạch < /b> ngoại vi và giãn mạch < /b> vành Thuốc < /b> gây ức chế cơ tim và ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất Sử < /b> dụng < /b> trên b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B - Theo hội tim mạch < /b> học Việt Nam (2010): Ở b nh < /b> nhân < /b> có chống chỉ định rõ ràng với thuốc < /b> chẹn beta, có thể sử < /b> dụng < /b> thay thế b ng thuốc < /b> chẹn kênh calci loại non-DHP để kiểm soát nhịp tim [5]... tế đoạn < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> lên có b tổn thương hay không B ng 1.1: Phân loại phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> theo De-Bakey và Stanford < /b> Typ De- Typ Bakey Stanford < /b> I A Dấu hiệu Rách ở < /b> đoạn < /b> lên của ĐMC gần van ĐMC và b c tách < /b> lan dọc ĐMC xuống, có thể đến tận các động < /b> mạch < /b> chậu ngoài II A Rách ở < /b> đoạn < /b> lên của động < /b> mạch < /b> chủ < /b> gần van động < /b> mạch < /b> chủ < /b> và được giới hạn chỉ ở < /b> đoạn < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> lên IIIA B Rách xa sau động < /b> mạch.< /b> .. huyết < /b> áp:< /b> do khối phình < /b> chèn ép vào động < /b> mạch < /b> dưới đòn Hở van động < /b> mạch < /b> chủ < /b> - 18-50% các trường hợp tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> đoạn < /b> gần có hở van động < /b> mạch < /b> chủ < /b> từ nhẹ đến nặng, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van động < /b> mạch < /b> chủ < /b> - Hở van động < /b> mạch < /b> chủ < /b> nặng, cấp < /b> tính là nguyên nhân < /b> gây tử vong đứng hàng thứ 2 (sau vỡ phình < /b> động < /b> mạch < /b> chủ)< /b> thường biểu hiện lâm sàng trong < /b> tình trạng trụy tim mạch < /b> cấp.< /b> .. (dP/dt), giảm tần suất co b p 9 thất trái và hạ huyết < /b> áp)< /b> , từ đó ổn định vết tách < /b> nội mạc phòng vỡ phình < /b> và các biến chứng khác Sau giai < /b> đoạn < /b> điều < /b> trị < /b> cấp < /b> cứu ban đầu, b nh < /b> nhân < /b> phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B chủ < /b> yếu được điều < /b> trị < /b> nội khoa, nhằm khống chế huyết < /b> áp < /b> tối đa, không vượt quá 120mmHg Một số trường hợp phình < /b> tách < /b> động < /b> mạch < /b> chủ < /b> Stanford < /b> B có thể có chỉ định can thiệp động < /b> mạch < /b> hoặc phẫu thuật . Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam. 2. Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở b nh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp. NGUYỄN LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở B NH NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM LUẬN VĂN. đoạn cấp ở b nh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B ở viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam Với hai mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở b nh nhân phình tách động mạch chủ Standford