BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI luËn VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên nghành : Dược lý - Dược lâm sàng Mã số : 627305 Nơi thực hiện : Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện : Từ 5/2013 đến 9/2013 Hướng dẫn khoa học : 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh 2. BSCK2. Đặng Thị Nga Hà Nội 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến: TS. Nguyễn Hoành Anh - Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội BSCK2. Đặng Thị Nga - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Hà Đông - Hà Nội những người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thày cô trong Bộ môn Dược lực, Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay. Hà Nội, Tháng 9 năm 2013 Nguyễn Thị Nga MỤC LỤC TRANG BÌA CHÍNH TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường 2 1.1.2. Phân loại đái tháo đường 2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 3 1.1.4. Chẩn đoán 3 1.1.5. Biến chứng 5 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính 5 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính 5 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 7 1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 7 1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 8 1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế 8 1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD 9 1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 10 1.2.3.1 Chế độ ăn uống 10 1.2.3.2 Luyện tập 12 1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 13 1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) 13 1.2.4.2. Các biguanid 16 1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) 18 1.2.4.4. Các thuốc ức chế α –glucosidase 20 1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides 21 1.2.4.6. Benfluorex 22 1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống 22 1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 24 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 24 2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24 2.2.2.2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống 25 2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 25 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu 25 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới 29 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân 29 3.1.3 Các chỉ số xét nghiệm máu 30 3.1.4. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm 33 3.2. KHẢO SÁT VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG . 34 3.2.1. Các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34 3.2.2. Các phác đồ được sử dụng 35 3.2.3. Liều lượng các thuốc được dùng 37 3.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 38 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 39 3.3.1. Sự thay đổi glucose huyết sau điều trị 39 3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) 39 3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả của từng phác đồ dựa trên chỉ số FPG 40 3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi thể trạng 42 3.3.3. Mức độ kiểm soát các bệnh mắc kèm 42 3.3.3.1. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 42 3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu 43 3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận 44 3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47 4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG 49 4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc 49 4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị 50 4.2.3. Bàn luận về liều dùng 50 4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) 51 4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ MẮC KÈM KHÁC 51 4.3.1. Về chỉ số glucose huyết 51 4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết 52 4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị 52 4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. 54 4.3.3. Về các chỉ số huyết áp 55 4.3.4. Về chức năng gan, thận 55 4.3.5. Tác dụng không mong muốn 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ PHỤ 1: PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN PHỤ PHỤ 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ) ALAT : Alanin Amino Transferase ASAT : Aspartat Amino Transferase BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường EASD : Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu FPG : Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose) FDA : Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ(Food and Drug Administration) HbA1c : Hemoglobin gắn glucose IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế(International Diabetes Federation) n : Số bệnh nhân Mean : Giá trị trung bình TZD : Các thuốc nhóm thiazolidinedion SU : Sulfonylure hay Sulfonylureas THA : Tăng huyết áp T 0 : Thời điểm ban đầu T 1 : Thời điểm sau 1 tháng điều trị T 2 : Thời điểm sau 2 tháng điều trị T 3 : Thời điểm sau3 tháng điều trị VN : Việt nam SD : Độ lệch chuẩn WHO : Tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) 4 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 7 Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn 11 Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ 12 Bảng 1.5. Chọn thuốc uống đái tháo đường typ 2: 23 Bảng 1.6. Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 23 Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 27 Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận 27 Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam 28 Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới 29 Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân 30 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân 31 Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân 32 Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân . 32 Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân 33 Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 37 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 38 Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân 39 Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân 40 Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị 42 Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng 42 Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị . 43 Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 44 Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure 45 Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] 8 Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường hiện nay đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới [26]. Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [24]. Trong số 4 loại chính của ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose huyết kéo dài, kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và tim mạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội [10]. Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị mới chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose huyết gây ra trên các cơ quan đích. Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị chuẩn dựa trên kinh nghiệm đúc kết từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã có, quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên việc áp dụng các phác đồ này như thế nào, mang lại hiệu quả ra sao trong điều kiện thực tế tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Bệnh viện đa khoa Hà Đông, một bệnh viện tuyến 1 trực thuộc Sở y tế Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư khoảng 380.000 dân ở phía tây thành phố đô thị hoá nhanh với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Việc khảo sát, đánh giá một cách hệ thống tình hình các thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện. 2. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông. 1 [...]... Tuổi/giới 24 – Thể trạng bệnh nhân – Các chỉ số liên quan tại thời điểm chẩn đoán – Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân 2. 2 .2. 2 Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống – Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có tại Bệnh viện – Các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu – Liều dùng của các thuốc –Lựa chọn thuốc dựa trên chức năng gan thận của bệnh nhân 2. 2 .2. 3 Đánh giá hiệu quả điều trị – Đánh... mmol/L – Dị ứng thuốc – Glucose huyết bất kỳ >16,5 mmol/L 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán điều trị lần đầu và bệnh nhân bỏ thuốc sau quay lại điều trị, đang được khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông từ ngày 1/1 /20 11 đến 30/10 /20 11 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn – BN đã được điều trị ngoại trú ít nhất 3... được ghi trong bệnh án điều trị đái tháo đường ngoại trú của bệnh nhân trong ba tháng liên tục Bệnh nhân khám lại hàng tháng Tổng cộng mỗi bệnh nhân được khám 4 lần trong thời gian nghiên cứu 2. 2.1 Phương pháp lấy mẫu Lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến hết tháng 10 năm 20 11 2. 2 .2 Nội dung nghiên cứu 2. 2 .2. 1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên... insulin và cho bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống, hoặc thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống kết hợp insulin 1 .2. 3 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc Trong điều trị ĐTĐ typ 2 cần có sự kết hợp giữa biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc theo hướng dẫn điều trị Biện pháp không dùng thuốc bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý 1 .2. 3.1 Chế độ ăn uống Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm... răng 6 1 .2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1 .2. 1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 Xuất phát từ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, mục tiêu điều trị không những dựa vào các chỉ số glucose huyết mà còn bao gồm nhiều chỉ tiêu khác Bảng 1 .2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Chỉ tiêu Hướng dẫn châu Á, Thái Bình Dương (20 05) [36] và Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (20 09) [27 ] Hiệp... BN điều trị liên tục 3 tháng trong thời gian nghiên cứu, có đầy đủ kết quá xét nghiệm cần lấy – BN có bảo hiểm y tế, điều trị bằng thuốc ĐTĐ dạng uống 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ – Bệnh án bệnh nhân chưa điều trị chưa đủ 3 tháng – Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng thuốc không đúng chỉ định – Bệnh nhân có dùng insulin trong phác đồ điều trị 2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên. .. huyết hàng ngày, hàng tuần cũng như các chỉ tiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu 12 1 .2. 4 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả typ 1 và typ 2 có hai nhóm cơ bản [1], [4], [ 42] , [54] + Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin và chế phẩm + Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylure, biguanid, glitazon, các thuốc ức chế α–glucosidase, benfluorex, glinid, gliptin… Nhóm bào chế dạng. .. chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế Theo tài liệu hướng dẫn về mục tiêu và chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2, do nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương, thuộc liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) xuất bản năm 20 05 [36], dựa trên cơ sở “Hướng dẫn toàn cầu về đái tháo đường typ 2 của IDF [45] Theo đó bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2, sau 3 – 6 tháng áp dụng biện pháp... chế dạng uống trên (trừ nhóm ức chế α–glucosidase) chỉ dùng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Insulin dùng được cho cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 1 .2. 4.1 Các sulfonylure (SU) Tác dụng hạ glucose huyết của các SU được Janbon cùng đồng nghiệp phát hiện năm 19 42, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng Và chúng trở thành nhóm thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ typ 2 từ cuối những năm 1970 [43], [44] ♦ Tác dụng và... mục tiêu điều trị Thêm insulin Không đạt mục tiêu điều trị Ghi chú: * không phối hợp sulfonylurea với glinid Thêm insulin ** một số nước không cho phép phối hợp insulin với thiazolidinedion Hình 1.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (20 05) [36], [45] 8 1 .2. 2 .2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo đồng . dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân. mẫu 24 2. 2 .2. Nội dung nghiên cứu 24 2. 2 .2. 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24 2. 2 .2. 2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống 25 2. 2 .2. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị 25 2. 2.3 HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI