BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -  - TRẦN ĐỨC HẬU NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN CÔNG KHANH Hà Nội - 2014 LỜI CÁM ƠN Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nhà giáo Nhân dân Nguyễn Công Khanh, Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt nam, nguyên giám đốc bệnh viện Nhi trung ương, nguyên phó Chủ nhiệm bộ môn Nhi - trường Đại học Y Hà nội, người đã tận tình dạy dỗ, động viên giúp đỡ tôi trong nhiều năm qua, từ khi tôi bắt đầu làm việc trong lĩnh vực ung thư Nhi khoa cho đến nay. Tôi xin cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn với GS Henry Ekert, bệnh viện Nhi Hoàng gia, Melbourne, Australia; người đã dạy tôi rất nhiều về ung thư Nhi khoa và giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập chuyên ngành cũng như làm việc sau này. Tôi xin chân thành cám ơn các bạn đồng nghiệp tại các khoa Ung bướu, Giải phẫu bệnh, Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tham gia các hoạt động của nhóm u đặc, nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị các u đặc nói chung cũng như u nguyên bào thận nói riêng. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới Bộ môn Nhi, Phòng đào tạo sau đại học, Ban giám hiệu- trường Đại học Y Hà nội và Ban giám đốc Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cám ơn đến GS Norbert Graf, chủ tịch ủy ban nghiên cứu ung thư thận của SIOP về những giúp đỡ chuyên môn trong thời gian chúng tôi áp dụng phác đồ SIOP 2001. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình các cháu đã hợp tác, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài. Tôi xin chia sẻ kết quả nhỏ bé này với những người thân của tôi, những người đã luôn động viên giúp đỡ tôi để tôi thực hiện tốt luận án này. Hà nội ngày 20 tháng 4 năm 2014 Bác sĩ Trần Đức Hậu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà nội ngày 20-4-2014. NCS Trần Đức Hậu MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……………………………………………… 3 1.1. Dịch tễ học u nguyên bào thận………………………………………….3 1.2. Gen và sinh học phân tử trong u nguyên bào thận……………… 4 1.3.Chẩn đoán và phân loại u nguyên bào thận…………………………… 5 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………… 6 1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng…………………………………… 7 1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………………7 1.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh…………….……………………….9 1.3.5. Phân giai đoạn……………………………………………… 10 1.3.6. Phân loại mô bệnh học……………………………………… 12 1.4. Điều trị u nguyên bào thận…………………………………………….17 1.4.1. Lịch sử điều trị u nguyên bào thận……………………………17 1.4.2. Nguyên tắc điều trị u nguyên bào thận …………………….19 1.4.2.1. Nguyên tắc chung……………………………………19 1.4.2.2. Nguyên tắc và mục đích của SIOP……… 21 1.4.2.3. Nguyên tắc và mục đích của NWTS……………… 22 1.4.2.4. Dược lý học các thuốc sử dụng trong điều trị hóa chất……………………………………………………….22 1.4.3. Phác đồ sử dụng SIOP 2001………………………………….22 1.4.3.1. Bệnh nhân……………………………………………23 1.4.3.2. Điều trị……………………………………………….23 1.4.4. Điều trị u nguyên bào thận theo NWTS…………………… 26 1.4.5. Kết quả điều trị……………………………………………… 27 1.4.6. Tái phát, biến chứng………………………………………… 28 1.4.6.1. Tái phát………………………………………………28 1.4.6.2. Tai biến, biến chứng lâu dài do điều trị…………… 28 1.4.7. Các yếu tố tiên lượng…………………………………………29 1.5. Các vấn đề hiện tại và phương hướng trong điều trị u nguyên bào thận………………………………………………………………… 31 1.5.1. Các vấn đề hiện tại……………………………………………31 1.5.1.1. Kết quả điều trị………………………………………31 1.5.1.2. Cách tiếp cận điều trị……………………………… 31 1.5.2. Ưu điểm, nhược điểm chính của SIOP và NWTS… 32 1.5.3. Phương hướng nghiên cứu……………………………………35 1.5.4. Điều trị u nguyên bào thận ở các nước đang phát triển………36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………37 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………….37 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu………………… 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu………………………….37 2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………… 37 2.2.2. Phác đồ điều trị sử dụng SIOP 2001…………………… … 37 2.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh………………………………….37 2.2.2.2. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật………………… 38 2.2.2.3. Phẫu thuật……………………………………………39 2.2.2.4. Giải phẫu bệnh……………………………………….39 2.2.2.5. Điều trị hóa chất sau phẫu thuật…………………… 43 2.2.2.6. Xạ trị……………………………………….……… 47 2.2.2.7.Theo dõi các tác dụng không mong muốn do điều trị 48 2.2.3. Các kỹ thuật sử dụng……… …………………………….… 48 2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân… ……………….50 2.2.4.1. Sống khỏe mạnh không bệnh……………………… 50 2.2.4.2. Tái phát………………………………………………50 2.2.4.3. Sống thêm toàn bộ………………………………… 51 2.2.4.4. Tử vong………………………………………………51 2.2.5. Phương pháp theo dõi bệnh nhân……… ……………….… 51 2.2.5.1. Nội trú……………………………………………… 51 2.2.5.2. Ngoại trú…………………………………………… 51 2.2.5.3. Thời gian theo dõi……………………………………51 2.2.5.4. Nội dung theo dõi……………………………………52 2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………… 52 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng……………………….52 2.3.1.1. Dịch tễ lâm sàng…………………………………… 52 2.3.1.2. Lâm sàng….………………………………………….53 2.3.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ………………………53 2.3.1.4. Phân giai đoạn……………………………………….53 2.3.1.5. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học……………………53 2.3.2. Đánh giá kết quả điều trị…………………………………… 53 2.3.2.1. Sống khỏe mạnh, không bệnh…………………… …54 2.3.2.2. Tái phát………………………………………………54 2.3.2.3. Sống thêm toàn bộ……… …………………………54 2.3.2.4. Tử vong………………………………………………54 2.3.2.5. Các tai biến, tác dụng không mong muốn………… 54 2.3.3. Các yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị…….55 2.4. Xử lý số liệu………………………………………………………… 55 2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài………………………………………….56 Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu………………………………………………… 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………… 58 3. 1. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng………………………………….58 3.1.1. Số bệnh nhân nghiên cứu…………….……………………….58 3.1.2. Dịch tễ lâm sàng………………………………….………… 58 3.1.2.1. Tuổi, giới tính………………………………… ……58 3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………… …59 3.1.2.3. Vị trí khối u………………………………………… 60 3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh……………………………… ………….60 3.1.4. Phân giai đoạn……………………………………… ……….61 3.1.5. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học…………….………………62 3.1.6. Đáp ứng của khối u với điều trị hóa chất trước phẫu thuật ….68 3.1.7.Chế độ điều trị sau phẫu thuật ở các bệnh nhân nghiên cứu…. 71 3.2. Đánh giá kết quả điều trị………………………………………………72 3.2.1. Kết quả điều trị chung 73 3.2.2. Tái phát 74 3.2.3. Tử vong……….………………………………………………75 3.2.4. Các tai biến, tác dụng phụ liên quan đến điều trị.…………….75 3.2.4.1.Liên quan đến phẫu thuật…………………………….75 3.2.4.2. Liên quan đến điều trị nội khoa…………………… 75 3.3. Các yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị……….…… 77 3.3.1.Kết quả điều trị tính theo giai đoạn……………………………77 3.3.2.Kết quả điều trị tính theo nhóm nguy cơ mô bệnh học ……… 79 3.3.3. Kết quả điều trị theo can thiệp điều trị đầu tiên: điều trị hóa chất trước phẫu thuật và phẫu thuật ngay ………….…….…….81 3.3.4. Kết quả điều trị tính theo mức độ thay đổi thể tích khối u sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật ………………… … 82 3.3.5. Kết quả điều trị tính theo tuổi của bệnh nhân 84 3.3.6. Mối liên hệ giữa tỉ lệ giảm thể tích khối u và giai đoạn, nhóm nguy cơ mô bệnh học 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………… 86 4.1. Kết quả điều trị theo SIOP 2001………………………………………86 4.1.1.Dịch tễ lâm sàng: bệnh nhân, lứa tuổi, vị trí khối u, giới tính 86 4.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………87 4.1.3. Phân giai đoạn……………………………………………… 87 4.1.4. Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học……………………………89 4.1.5. Bàn luận về kết quả điều trị………………………………….92 4.1.6. Tai biến, biến chứng do điều trị…………………………… 95 4.2. Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị và ảnh hưởng đến chất lượng điều trị……………………… ……………………………97 4.2.1. Yếu tố tiên lượng……………………………………………97 4.2.1.1.Giai đoạn…… …………………………………….…97 4.2.1.2. Nhóm nguy cơ mô bệnh học…………………….….100 4.2.1.3. Đáp ứng với điều trị hóa chất trước phẫu thuật….…101 4.2.1.4. Các yếu tố tiên lượng khác…………………………104 4.2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng điều trị………………… 105 4.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh……………………………… 105 4.2.2.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh………………………… 108 4.2.2.3. Khả năng thực hiện đúng phác đồ SIOP 2001….… 111 4.3. Phân tích, đề xuất lựa chọn phác đồ điều trị…………………………112 4.3.1. Tính khả thi của các phác đồ SIOP và NWTS trong hoàn cảnh Việt nam………………………………… 112 4.3.1.1. Phác đồ của SIOP………………………………… 113 4.3.1.2. Phác đồ của NWTS…………………………………117 4.3.2. Đề xuất lựa chọn phác đồ……………………………………118 4.3.2.1.Về kết quả điều trị……………………………… …118 4.3.2.2. Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn phác đồ…… 119 4.3.2.3. Lựa chọn phác đồ điều trị………………………… 122 KẾT LUẬN……………………………………………………………….123 NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI…………………………………… 125 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………126 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC [...]... qu i u tr u nguyên bào th n khi s d ng phác SIOP 2001, tính ng d ng c a nó trong hoàn c nh Vi t Nam nào có th ưa ra k t lu n v s l a ch n phác ph n i u tr u nguyên bào th n tài “ Nghiên c u k t qu i u tr u nguyên bào th n theo phác SIOP 2001 t i B nh vi n Nhi Trung ương ư c chúng tôi th c hi n v i 2 m c ti u: - ánh giá k t qu i u tr u nguyên bào th n theo phác SIOP 2001 t i b nh vi n Nhi trung ương. .. xây d ng phác i u tr d a trên y u t này [14, 16] T t c u nguyên bào th n sau i u tr hóa ch t ư c SIOP chia làm 3 nhóm nguy cơ: th p, trung bình và cao [20, 55] Nguy cơ th p: có 2 d ng U nguyên bào th n d ng nang bi t hóa m t ph n U nguyên bào th n ho i t hoàn toàn Nguy cơ trung bình: có 5 d ng U nguyên bào th n d ng bi u mô U nguyên bào th n d ng mô m U nguyên bào th n d ng thoái tri n U nguyên bào th... nhóm nguy cơ cao [55] Các trư ng h p ư c ph u thu t ngay: có khác bi t v i các trư ng h p ã i u tr hóa ch t trư c ph u thu t là n u u có tr i dòng t bào m m thì v n thu c nguy cơ trung bình (trích d n phác SIOP 2001) Nguy cơ th p U nguyên bào th n d ng nang bi t hóa m t ph n Nguy cơ trung bình U nguyên bào th n không b t s n (t t c các d ng) U nguyên bào th n b t s n khu trú Nguy cơ cao U nguyên bào th... i u nguyên bào th n và u Wilms ư c s d ng trên toàn th gi i U nguyên bào th n phát sinh t nguyên bào h u th n nguyên thu , do các dòng t bào: m m (blastemal), m (stromal) và bi u mô (epithelial) v i các t l khác nhau t o thành [7, 20] U nguyên bào th n là m t trong nh ng u thư ng g p c tr em sau u h th n kinh trung ương, u lympho và u nguyên bào th n kinh [1] B nh b t nhưng nh ng nghiên c u l n, y u. .. cơ s bào th n c a SIOP sau này các nghiên c u i u tr u nguyên u có i u tr trư c ph u thu t (tuy m c ích c a SIOP hi n nay không ch là trư c ph u thu t b ng x tr làm kh i u nh l i) Sau ó vi c i u tr ư c áp d ng trong nh ng nghiên c u u tiên Khi phát hi n ra hoá ch t i u tr ung thư thì i u tr trư c ph u thu t chuy n t x tr sang i u tr hoá ch t, x tr i u tr sau ph u thu t cho các b nh nhân ư c chuy n... nguy cơ cũng xu t hi n u nguyên bào th n, c bi t là tr nh [31, 62, 63] 1.4 I U TR U NGUYÊN BÀO TH N 1.4.1 L CH S I U TR U NGUYÊN BÀO TH N Vi c i u tr u nguyên bào th n ã ư c b t v i nhi u phác u t hơn 100 năm trư c ã ư c áp d ng và có nhi u trung tâm tham gia u tiên vi c i u tr ch có ph u thu t, sau ó khi phát hi n ra phóng x thì x tr ư c áp d ng t năm 1935 do Wharton xư ng i u tr b ng hoá ch t ư c... nh trư c khi b t i u tr ư c xác nh b ng ch n u i u tr [21, 23] Vi c có i u tr trư c ph u thu t hay không ã ư c xu t và nghiên c u t r t s m Nh nh ng ti n b v k thu t ph u thu t và chăm sóc sau ph u thu t, t l t vong liên quan n ph u thu t u nguyên bào th n ã ư c gi m xu ng dư i 1% vào nh ng năm 40 th k trư c Khi ó i u tr u nguyên bào th n nói riêng và ung thư nói chung ch có ph u thu t [13] T năm 1949... các lo i u c thư ng g p tr em sau u não, u lympho và u nguyên bào th n kinh [1] V b n ch t mô b nh h c, u nguyên bào th n do các nguyên bào th n t o thành và chi m kho ng 85% -90% các trư ng h p ung thư th n tr em dư i 15 tu i theo th ng kê các nư c phát tri n [5-7] Trên th gi i vi c nghiên c u i u tr ung thư tr em nói chung và u nguyên bào th n nói riêng trong nhi u năm qua ã cho nh ng k t qu r t t... 67] Trong quá trình hoàn thi n các phác i u tr c a mình, c NWTS và SIOP tham kh o k t qu và các ti n b c a nhau u áp d ng vào nghiên c u c a mình, ng th i c p nh t các k t qu thu ư c t các nghiên c u trư c v k t qu i u tr , tai bi n, bi n ch ng, hi u qu ph i h p s d ng thu c 1.4.2 NGUYÊN T C I U TR U NGUYÊN BÀO TH N 1.4.2.1 Nguyên t c chung NWTS và SIOP s d ng thêm bi n nguy cơ và có ch u d a trên... bào th n d ng h n h p U nguyên bào th n d ng b t s n khu trú Nguy cơ cao: có 2 d ng U nguyên bào th n d ng t bào m m 15 U nguyên bào th n d ng b t s n lan t a M c dù các trư ng h p tr i dòng t bào m ho c bi u mô có k t qu i u tr r t t t trong nh ng nghiên c u trư c [59] nhưng v n ư c x p lo i nguy cơ trung bình trong phác th phân nhóm, c n xác SIOP 2001 V nguyên t c, nh t l % kh i u ho i t ho c bi n có . trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại Bệnh viện Nhi Trung ương được chúng tôi thực hiện với 2 mục ti u: - Đánh giá kết quả đi u trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại bệnh. TRẦN ĐỨC H U NGHIÊN C U KẾT QUẢ ĐI U TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SỸ. HÀ NỘI -  - TRẦN ĐỨC H U NGHIÊN C U KẾT QUẢ ĐI U TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC