Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương [FULL]

157 920 5
Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương [FULL]

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NộI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NộI - 2014 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc độ cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong trong chấn thương là do tổn thương bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129] và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhân chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách. Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ [64], [81]. Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thương gan trên 85%. Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ 2 thành công cao. Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng được với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu: 1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật…) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng. Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] 1.1.1. Các phương tiện cố định gan 1.1.1.1. Các dây chằng a. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ hoành. Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II [8], [14]. Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp. b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách 4 bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám. c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành… khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu. 1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15] Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2 cuống: cuống phải và cuống trái [155]: a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước. * Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII. 5 * Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14], [22]. b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó nằm mặt trước thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hpt II [22], [57]. Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan. Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn. Các nhánh đường mật khi gan chấn thương khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ. 1.1.1.3. Tĩnh mạch gan a. Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [8], [14]. b. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước [8], [14]. 6 c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này được tạo nên do sự hợp lại của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạch từ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này [8], [14]. Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]) d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14]. e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155]. Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội. Tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan giữa Tĩnh mạch gan phải 7 1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn, khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải được chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian. Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan, trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam. 1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới. Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi. Phân thuỳ gan theo đường mật của Healey và Schroy cũng được một số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam). Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86] 8 1.1.2.2. Theo các tác giả Pháp Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng. Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud tương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2 phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Như vậy theo quan điểm của Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ. So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái. Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61] [...]... gan, bóc tách thành m ch 1.2.1.6 Ch p c t l p vi tính gan a Gi i ph u c t l p vi tính gan m t bình thư ng * Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan trên c t l p vi tính S phân chia thuỳ và h phân thuỳ gan trên c t l p vi tính cũng d a trên các m c m ch máu ó là các tĩnh m ch gan và các nhánh ph i và trái c a tĩnh m ch c a, các m t ph ng tư ng tư ng i qua các m ch máu trên giúp phân bi t v trí các thuỳ và phân. .. các thuỳ và phân thuỳ gan M t ph ng qua tĩnh m ch gan ph i chia gan ph i thành phân thuỳ trư c và sau M t ph ng qua tĩnh m ch gan gi a chia gan thành gan ph i và trái M t ph ng qua tĩnh m ch gan trái chia gan trái thành thuỳ vuông và thuỳ uôi M t ph ng ngang i qua nhánh ph i và trái phân chia các h phân thùy trên g m II, IVa, VII, VIII v i các h phân thùy dư i g m III, IVb, V, VI [6] 16 Hình 1.13:... p nào là dương tính gi hay âm tính gi Năm 1986 Little J.M [101] ánh giá vai trò c a ch p c t l p vi tính trong ch n oán và i u tr ch n thương gan trong s 97 b nh nhân ch n thương gan t năm 1979 n năm 1985 có 19 b nh nhân ư c ch p c t l p vi tính ưa ra k t lu n c t l p vi tính là phương pháp ch n oán hình nh r t có giá tr trong ch n thương gan c bi t trong i u tr b o t n ch n thương gan Năm 1987 Foley... vai trò ch p c t l p vi tính trong ch n oán ch n thương b ng lách th y r ng c t l p vi tính có 300 b nh nhân ch n thương gan và nh y 99%, c hi u 96,8%, chính xác 97,6% trong ch n oán t n thương gan Năm 2005 trong bài vi t c a mình các tác gi Hàn Qu c (Woong Yoon và c ng s ) [162] ánh giá r t cao vai trò c a ch p c t l p vi tính trong ch n thương gan, theo các tác gi này c t l p vi tính là phương pháp... hay >3 h phân thuỳ trong 1 thuỳ gan - T n thương m ch máu (tĩnh m ch gan/ tĩnh m ch ch dư i) VI: - t r i cu ng gan 1.2.2 Tình hình nghiên c u c t l p vi tính trong ch n ðoán ch n thýõng gan 1.2.2.1 Trên th gi i Năm 1982 Federle MP [69] nghiên c u giá tr c a ch p c t l p vi tính trong ch n thương b ng kín v i 200 b nh nhân th y r ng c t l p vi tính r t có giá tr trong phát hi n t n thương trong và sau... xác 94,8%, giá tr d báo dương tính 94,8% C t l p vi tính ánh giá m c t n thương gan do ch n thương úng 84,6%, 77,8% II, 71,4% t 100% các I,IV,V, III Tóm l i, ch p c t l p vi tính là phương pháp ngày càng ư c áp d ng r ng rãi Vi t Nam và bư c u kh ng nh ư c vai trò quan tr ng trong ch n oán ch n thương b ng kín nói chung và ch n thương gan nói riêng [6] 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP I U TR CH N THƯƠNG GAN 1.3.1... vi tính mà tình tr ng huy t ng n nh Cùng năm 1996 Becker C.D [36] nghiên c u tương quan gi a thương trên phim ch p c t l p vi tính v i ph u thu t thương gan th y r ng nh nh ng b nh nhân ch n t n thương trên c t l p vi tính ph n ánh úng m c t n thương c a nhu mô gan nhưng ph i là ch t n t n thương trên c t l p vi tính không ph u thu t hay tiên lư ng kh năng bi n ch ng Theo dõi b ng ch p c t l p vi tính. .. ghép gan: Ghép gan ã ư c báo cáo trong y văn trong trư ng h pt n thương gan ph c t p, nghiêm tr ng Ch nh ghép gan trong các trư ng h p ch y máu không ki m soát ư c và gan sau ph u thu t không th tích gan Ghép gan là gi i pháp cu i cùng cho nh ng thương t n gan không th s a ch a ư c [66], [87], [132], [163] i Các phương pháp c t gan: Ch nh c t gan trong các trư ng h p thương t n gan IV, V Có th c t gan. .. sau ó t tr ng này gi m xu ng m t cách nhanh chóng b Phân lo i m c t n thương gan trên c t l p vi tính ã có nh ng h th ng phân lo i t n thương khác nhau ư c ưa ra [110] Năm 1994, d a trên c t l p vi tính và nh ng t n thương trong ph u thu t Moore và H i Ph u Thu t Ch n Thương M (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) ã chia t n thương gan thành 6 trong b ng dư i ây [6], [103], [115], [117],... phát hi n nh ng trư ng h p t n thương gan n ng 1.2.2.2 Trong nư c Nh ng năm trư c ây ã có nh ng nghiên c u v chân thương gan ch y u c a các nhà ngo i khoa như Nguy n Văn Mão (1978) ã nêu ch n oán và x trí 30 ca ch n thương gan, Tr nh H ng Sơn và c ng s ã t ng k t v lâm sàng, các k thu t x trí cũng như bi n ch ng sau m c a 198 trư ng h p ch n thương gan và v t thương gan trong 6 năm [20] nư c ta ch . thuật điều trị vỡ gan chấn thương với hai mục tiêu: 1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan. kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật. Y NGUYỄN HẢI NAM ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại

Ngày đăng: 13/07/2015, 09:26

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan