5 3 Chương 4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn. 2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X quang và siêu âm. 1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch 1.1. Kỹ thuật - Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt. - Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur). - Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản. - Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào. - Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển - Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim. - Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu. 1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang 1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung. Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già. + Cung dưới: Tâm nhĩ phải. Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung giữa: Động mạch phổi. + Cung dưới: Tâm thất trái. 1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung dưới: Tâm thất phải. Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên. + Tâm thất trái 2/3 dưới. + Cửa sổ chủ phổi. 1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim. 1.2.4. Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi. 5 4 Hình 1: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng Hình 2: Các bờ và các cung tim tư thế nghiêng trái T T ĩ ĩ n n h h m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ t t r r ê ê n n Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ N N h h ĩ ĩ p p h h ả ả i i T T h h ấ ấ t t p p h h ả ả i i Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h p p h h ổ ổ i i T T i i ể ể u u n n h h ĩ ĩ t t r r á á i i T T h h ấ ấ t t t t r r á á i i D D ạ ạ d d à à y y Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h p p h h ổ ổ i i T T h h ấ ấ t t p p h h ả ả i i N N h h ĩ ĩ t t r r á á i i T T h h ấ ấ t t t t r r á á i i C C ộ ộ t t s s ố ố n n g g n n g g ự ự c c T T ĩ ĩ n n h h m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ d d ư ư ớ ớ i i D D ạ ạ d d à à y y 5 5 Hình 3: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước phải Hình 4: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước trái 1.3. Các đường kính của tim 1.3.1. Đường kính dọc L: Đường kính từ D → G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L ≈ 13 - 14 cm). * L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng. - L làm một góc α với đường thẳng đứng. C C ộ ộ t t s s ố ố n n g g n n g g ự ự c c N N h h ĩ ĩ t t r r á á i i N N h h ĩ ĩ p p h h ả ả i i Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h p p h h ổ ổ i i T T h h ấ ấ t t p p h h ả ả i i D D ạ ạ d d à à y y T T ĩ ĩ n n h h m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ d d ư ư ớ ớ i i Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h c c h h ủ ủ Đ Đ ộ ộ n n g g m m ạ ạ c c h h p p h h ổ ổ i i T T i i ể ể u u n n h h ĩ ĩ p p h h ả ả i i T T h h ấ ấ t t p p h h ả ả i i C C ộ ộ t t s s ố ố n n g g n n g g ự ự c c N N h h ĩ ĩ t t r r á á i i T T h h ấ ấ t t t t r r á á i i D D ạ ạ d d à à y y 5 6 - Ở người bình thường α # 45 o . - Ở người gầy cao α < 45 o . - Ở phụ nữ mập thấp α >45 o. Hình 5: các đường kính của tim 1.3.2. Đường kính đáy B Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B ≈ 9,5 - 10,5 cm). 1.3.3. Đường kính ngang H Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực. ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th. Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%. 1.3.4. Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi 60 - 70 mm → 60 tuổi Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó. 2. Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch 2.1. Siêu âm tim Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ. Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm: 5 7 -Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56 mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm -Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm -Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42 -Kích thước của lổ van 2 lá >16mm. - Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm 2.2. Cắt lớp vi tính (CLVT) Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu vi ệt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent. 2.3. Cộng hưởng từ (CHT) Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển. Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật. 3. Các hình ảnh bất thường của bóng tim 3.1. Bất thường do tương quan - Đảo ngược phủ tạng: tim phải. - Tràn khí màng phổi (1) - U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2) - Gù vẹo cột sống (3) - Dày dính màng phổi (4) - Xơ phổi, xẹp phổi (5) - Bệnh béo phì (6) - Hơi nhiều trong ruột (7) - Cổ chướng (8) - Phụ nữ có thai (9) (1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống. (1), (2) : tim biến dạng. (3), (4), (5): tim bị kéo. (6), (7), (8), (9): tim bị đẩy. 3.2. Tim nhỏ 5 8 Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau : - Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau). - Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ. Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng 3.3. Tim to 3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique): - Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực. - Người uống nhiều bia. 3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ - Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính. - Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác. 3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định. 5 9 Hình 7. Bóng tim lớn toàn bộ II. Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch phổi Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to. 2. Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn. 1. Các buồng tim to 1.1. Thất trái to Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương lực động mạch hoặc tổn thương ở van động mạch chủ, hở van 2 lá. Phim ngực phổi thẳng: - Hình ảnh sớm là dày thất trái: Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành. Đường kính L kéo dài. Giai đoạn này thường do viêm cơ tim. - Hình ảnh muộn là giãn thất trái. Đường kính mG gia tăng. Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ. Gọi là hình tim của động mạch chủ. Chỉ số T/N > 0,6. Phim nghiêng hoặc chếch trước trái: 6 0 - Che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần) Đo trị số A: Từ vị trí trên chỗ giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống. Khi A > 1,8cm Æ Thất trái to. Đo trị số B: Từ vị trí giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất Trái ta kẻ 1 đường thẳng xuống vòm hoành Trái. Khi B < 0,75cm Æ Thất trái to. Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn. Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoác ngón tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà không cần dùng thước. 6 1 Bình thường AB/AC ≤ 0,42 1.2. Thất phải to Những nguyên nhân làm dày, giãn thất phải. Do ứ trệ tiểu tuần hoàn: hẹp van 2 lá, bệnh phổi mạn, thuyên tắc tĩnh mạch phổi, tổn thương van động mạch phổi đơn thuần. Thất phải (TP) ở phía trước và dưới, khi to khó nhận biết hơn là thất trái trên phim chụp thẳng vì bóng tim ít thay đổi. Ta có thể thấy được: - Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi TP giãn lớn, nó sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ. - Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái. - Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng. - Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart). - Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời. - Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh. - Dấu hiệu kèm theo: • Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá). • Vòm hoành phải nâng cao. 6 2 1.3. Nhĩ trái to Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn thì tâm thu. - Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa. - Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bóng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi. - Sau đó nhĩ trái to hơn, độ cản quang cao h ơn, nếu chụp với tia cứng ta có thể thấy một bóng hình tròn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ (độ I). - To hơn nữa nhĩ trái sẽ thấy được ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ phải (độ II) và giai đoạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải (độ III). - Cung giữa trái nỗi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm đẩy động mạch phổi và bản thân động mạch phổi cũng giãn ra. Ngoài ra tiểu nhĩ trái to còn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái. - Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị đẩy lùi ra sau càng lúc càng rõ hơn. Mở rộng góc chia đôi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường góc giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Phế quản trái bị đẩy lên cao tạo nên “dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng. - Ứ trệ tuần hoàn phổi. + Mờ vùng rốn hai bên (động mạch phổi giãn). Dấu hiệu Wood Johnson (+) khi thân động mạch phổi phải >14 mm. + Giai đoạn cuối có thể thấy hình ảnh mờ dạng nốt ở hai đáy. [...]... phối hợp vơí nhau Trên hình ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên - Bóng tim giãn cả 4 buồng Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái Bóng tim hình tam giác mang những nét dặc thù của tim hai lá : - Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải Ta cũng có thấy được hình ảnh đôi bờ xuyên qua bóng mờ của tim - Sự tăng áp của... thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá - Mõm tim nâng cao do giãn thất phải - Có khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra IV Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 1 Tứ chứng fallot Dị tật tim gồm : - Hẹp động mạch phổi - Thông liên thất - Đảo ngược quai động mạch chủ (quai động mạch chủ cởi ngưạ 1/3 ca) - Dày thất phải Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có hình hia” ở trên... trước phổi thấy được trên fim nghiêng 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 2.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 3.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004 4.Phạm Nguyễn Vinh, Bài giảng Tim mạch, Hồ Chí Minh, 2004 5.J.P Monnier Abreges d’lmagerie Medicale, Masson,... khi cả bóng tim bị biến dạng không điển hình - Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất, thân động mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra Hình 12 Hình ảnh X quang tứ chứng Fallot 2 Hẹp eo động mạch chủ Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát đông mạch dười đòn trái Lâm sàng chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi trên... khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG Tuy nhiên có lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách VI Tràn dịch màng tim Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và đọ đặc hiệu khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy : - Bóng tim tăng thể tích (≥ 400ml mới thấy được) - Bóng tim. .. thấy mạch máu phân bố - Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vô sản động mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc - Phổi sáng 2 bên do hẹp động mạch phổi đoạn phễu 2.3 Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp - Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp, - Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá - Tăng áp tiền mao mạch =... mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn - Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ - Cung giưã trái nỗi và đập Rốn phổi nhảy (đầu voi) Hình 14 Hình ảnh chụp mạch còn ống động mạch 73 V Phình động mạch chủ Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa tròn & đập Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ Tuy nhiên bản chất của nó có khi khó xác định... kính động mạch dưới đòn trái Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn và đẩy lệch thực quản Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng Trên siêu âm đặc biệt là siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết khối, các dị tật khác kèm theo, các buồng tim giãn phối hợp 72 Hình 13 Hình ảnh hẹp eo ĐMC, giãn động mạch liên sườn và các động mạch vú trên giải phẫu và trên ảnh chụp mạch cộng... dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình tròn Cuống tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi Góc sường hoành trái và rốn phổi khó thấy được Góc tâm hành rõ - Bóng tim không đập Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang Nhất là ở trẻ em lại khó hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn có tuyến ức phì đai củng làm bóng tim to... làm bóng tim to - Chụp cao KV có thể hình ảnh đôi bờ - Trên film nghiêng có baryt ở thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu đuôi chuột - Chọc rút dịch bơm hơi ta thấy hình ảnh mức hơi dịch Hậu quả của viêm màng tim: - Viêm màng tim có dính :bóng tim không tăng thể tích nhưng nhịp đập yếu.Nếu có xơ vôi hóa tá có thể thấy hình mảng vôi hóa một đường viền cản qua - Dính màng tim với các cơ quan lân cận : + Dính . 5 3 Chương 4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn màu để chẩn đoán xác định. 5 9 Hình 7. Bóng tim lớn toàn bộ II. Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch phổi Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được. mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp - Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp, - Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá. - Tăng áp tiền mao mạch